HISTORIA CLNICA

Buenas tardes, soy la Dra. Vidal. Le doy la mano. Cunteme, Cmo se

llama? Qu edad tiene? Y Qu le ha hecho acudir a urgencias? Motivo de
consulta. Mirar a los ojos.
ANTECEDENTES
Tiene alergia a algn medicamento?
Fuma? Bebe? Drogas?
FRCV: Tiene la tensin alta? El azcar alto? El colesterol alto?
Mdicos: Tiene alguna enfermedad? Ha acudido alguna vez al mdico de
los pulmones? Al del corazn? Al de la barriga? Al del rin? Al urlogo?
Quirrgicos: Le han operado alguna vez?
Tto habitual: Qu frmacos toma habitualmente?
Trabajo: En que trabaja o trabajaba?
Situacin social: independiente para labores de la vida diaria?:
usted sale de casa todos los das a caminar, hacer la compra, etc.? Con
quien vive? Tiene animales? Viajes recientes?
Antecedentes familiares: alguna enfermedad de inters en la familia?
Antecedentes especficos del caso: lo que ms cuenta. Si ha ingresado
alguna vez ya por eso, si ha sangrado ms veces, etc.
ENFERMEDAD ACTUAL
Qu le ocurre?
Desde cuando le ocurre?
A qu lo atribuye?
Se ha tomado algo para el dolor?

CARATERSTICAS DE LOS SNTOMAS especficos.

ANAMNESIS ESPECFICA.
Anamnesis por sistemas:
Dolor de cabeza, mareos.
Catarros previos.
Tos, expectoracin.
Molestias urinarias, sangre en orina.
Vmitos, diarrea, estreimiento.
Dolor abdominal.
Alteraciones cutneas.
Dolor articular.
Algo ms que le preocupe que me quiera contar?
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIN SSTEMTICA:
- Constantes vitales: TA, FC, FR, T, glucemia.
- BEG. Consiente, orientado, buena coloracin de piel y mucosas.
- Pupilas isocricas y normorreactivas. Pares craneales normales.
- No ganglios en territorios accesibles.
- Bocio.
- Auscultacin pulmonar: no roncus, no sibilancias. MVC.
- Auscultacin cardiaca: no soplos.

- Abdomen: blando y depresibles. No doloroso a la palpacin. Mc Burney

(apendicitis) no doloroso. Blumberg - . No masas ni megalias.
- MMI: no edema.
EXLPORACIN DIRIGIDA DE LA ENFERMEDAD.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Pruebas adecuadas y con juicio adecuada.
TRATAMIENTO

Hasta luego, doy la mano.

HISTORIA CLNICA PSIQUIATRA

ESTACIN 7
ENTREVISTA CLNICA EN 5 MINUTOS:
Buenas tardes, soy la Dra. Clara Vidal. Le doy la mano. Cunteme, Cmo se
llama? Qu edad tiene? Sabe donde estamos? Hacer nfasis en la
orientacin temporo-espacial y personal. Lo primero de todo comunicarle
que todo lo hablado en esta entrevista es confidencial y no debe
preocuparse. Qu le pasa? Motivo de consulta. Mirar a los ojos.
- Desde cundo le pasa?
- A qu lo atribuye?
- Alergias a medicamentos? Toma algn frmaco? Toma drogas?
- Ha pensado en suicidarse o en hacerse dao?
- Antecedentes mdicos personales (psiquitricos y no-psiquitricos)
y familiares (psiquitricos y no-psiquitricos).
- En casa como estn las cosas? Y en el trabajo?
- Cmo se describe usted? Si hay familiares: cmo le describiran?
- Cmo cree que le podemos ayudar?
- Preguntar por la psicopatologa.
- Se cree usted enfermo?

ESTACIN 8
Manifestar al paciente:
- Necesidad de realizar pruebas complementarias:
- Analtica: bioqumica general, hemograma, hormonas, FSH, o
neuroimagen, por ejemplo) y exploracin neurolgica bsica para
descartar organicidad (exploracin de focalizacin neurolgica, por
ejemplo).
- Un esbozo de formulacin diagnstica:
FACTORES DE VULNERABILIDAD:
Biolgicos: antecedentes familiares. Cambios fsicos pubertad.
Drogas.
Psicolgico: timidez, rasgos evitativos.
Social: relacin con la madre.
FACTORES DESENCADENANTES:
Biolgicos.
Psicolgico.
Social.
FACTORES MANTENIMIENTO:
Biolgicos.
Psicolgico.
Social.
- Un juicio diagnstico basado en los apartados anteriores.
- Un tratamiento:

FRMACOS.
PSICOTERAPIA CON PSICLOGO. Terapia en grupo.
TRABAJADORES SOCIALES: conseguir reintegrar al paciente psiquitrico
Dnde se va a realizar.
Si es voluntario o no.
- Prevencin de recadas:
- Buena adherencia teraputica.
- Estilo de vida con hbitos saludables: alimentacin, ejercicio,
eliminacin de txicos, descanso y sueo.
- Posible evolucin.
Despedirse dando la mano.