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CURSO de EMERGENTOLOGA U.D.A.

14-TRAUMATISMOS DE TORAX

Carlos Perinetti

Recomendacin: leer nuevamente los temas de TORAX del Curso de Ciruga

Se pueden reconocer 3 modalidades o perspectivas para estudiar y analizar los T. de T.:


IPor lesiones tipo de rganos afectados: Metodologa de anlisis que permite internalizacin
y sistematizacin en la deteccin de lesiones en un T. de T. reconocido.
IIIII-

Segn riesgo de vida en la emergencia: Clasificacin ATLS que recomienda sospechar y reconocer lesiones de
riesgo de vida en el manejo inicial o en la evaluacin 2
Por modalidad causal en cerrados o penetrantes: en los que se presentan lesiones tipo u rgano-especficas
ms frecuentes, (y por lo tanto lesiones tipo se pueden presumir) en uno u otro.

I - LESIONES TIPO ( POR RGANOS o SISTEMAS AFECTADOS)


Independiente de la patogenia es posible reconocer lesiones tipo a veces nicas o ms frecuentemente
asociadas, especficas de rgano o funcin, en la que es posible identificar en cada una de ellas una
sintomatologa propia, seguir una ruta diagnstica efectiva y un tratamiento adecuado para c/u de ellas.
Siendo as el tratamiento del traumatismo de trax ests determinado por la sumatoria del tratamiento
de c/u de las lesiones. Seguiremos la descripcin de las lesiones segn rganos y sistemas afectados,
las asociacione y en c/u de ellas la patogenia por frecuencia en abiertos y cerrados.
1- FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA:
a- Fx simple de costilla : nica o mltiple pero sin lesin pleural ni pulmonar ni vascular.
- Diag.: (Clnico + impor): Dolor en puntada de costado, + con ventilacin y a la compresin.
- Diag Radiolgico: Tele Rx: No siempre Fx costal se manifiesta. Pero es necesaria la Rx de
trax siempre x que descarta complicacin pleural (Neumotroax, hemotrax)
- Tratamiento:. del dolor
b- Fx de costillas asociadas a lesiones pleurales o pulmonares :
Trat. Del dolor cuando no se realiza toracotoma por otra causa
Trat: Fijacin mecnica en las que presentan desplazamiento, si se realiza toracotoma
por lesiones pleuro-pulmonares
2- NEMOTRAX : Puro o asociado a hemotrax, contusin u otras lesiones
Por lesin del pulmn por la costilla fracturada ( traumatismo cerrado) o por el
elemento penetrante (herida de bala o arma blanca)
Diag. : Alto ndice de presuncin en todo traumatismo de trax.
Examen fsico y Rx de Trax
Tratamiento: Siempre con drenaje pleural grueso, an en neumotorax parciales.
3- NEUMOTRAX (o hemoneumotrax) HIPERTENSIVO
Manifestaciones por
- Hipertensin VCS (Ingurgitacin yugular)
- Hipodiastlia
- Insuf. respiratoria
Evolucin, frecuentemente mortal en minutos u horas
Necesidad de diagnstico precoz, por sospecha clnica inicial (recepcin)
Diag. Rx en pac. poco o medianamente descompensado y acompaado de operador
Tratamiento: Transformarlo en neumotrax normotensivo: Puncin con aguja o trocar grueso.
4- HEMOTRAX
Diag.: Sospecha en Tr. de Trax y en hipovolmias traumticas
Rx: No es til en eval inicial. (Rx frente Acostado: Opacificacin leve difusa de todo el
Hemotrax. La ocupacin se ve tardamente)
Diag Inicial : x hipovolemia en shock room y Puncin con aguja y jeringa.

Tratamiento: Drenaje pleural (DPl) grueso inicial


Dbito alto x DPl (+200 ml por hora) toracotoma exploradora
Coagulado residual: Limpieza quirrgica o Decorticacin PRECOZ (toracotoma
o toracoscopa)
5- CONTUSIN PULMONAR
Concepto: - Zonas contundidas por traumatismos cerrados por la compresin directa de la parrilla
costal o en traumas penetrantes especialmente, en las heridas de bala con lesiones mas importantes
en la producidas por proyectiles de alta velocidad.
Interpretacin fisiopatolgica: Rodeando zona de laceracin, zonas de infiltracin y edematizacin
de expansin centrifuga con obstruccin bronquiolar que generan microatelectasias obstructivas
regionales que tienden a expandirse y progresar centrfugamente produciendo reas confluentes
(Distress Respiratorio progresivo) perfundidas sin entrada de aire (shunt A-V). Pueden generarse
nuevas reas de microatelectasias por la persistencia de sangre y secreciones diseminadas por la
presin positiva del respirador
Caracterizada por:
- Hemorragia y edema x exudacin en espacio intersticial y en la luz bronquial. (50% hemptisis)
- Frecuente evolucin al Distress Respiratorio del adulto con o sin infeccin respiratoria.
- En horas y das sucesivos tendencia al aumento de zonas consolidadas y aparicin de
insuficiencia respiratoria interpretadas como shunt generados por microatelectasias perifricas
obstructivas que progresan centrfugamente produciendo reas confluentes (Distress Respiratorio
progresivo)
Imagen radiolgica: Varan de Zonas exudativas mas o menos localizadas seudo nodulares o
irregulares hasta condensaciones difusas y homogneas sin distribucin anatmica segmentaria
Tratamiento: Evacuar y Aspirar sangre y secreciones de luz bronquial y disminuir zonas de shunt
Ventilando con respiracin mecnica zonas con circulacin sin ventilacin.
Borncoaspiracin frecuente por traqueostoma o fibrobroncospa.
De soporte: Hidratar, humidificar, antibiticos
Eventual y selectiva reseccin pulmonar segmentaria.
6- TRAX VOLANTE
Producido por traumatismo cerrado violento con fracturas mltiples de costillas, dejando un rea de
parrilla costal desprendida mecnicamente del resto de la caja torcica (movilizacin paradojal).
En mayor o menor grado se asocian: Neumotrax, Hemotrax , Contusin Pulmonar y Obstr. Ventilat.
Clnica: Manifestacines: Respiracin paradojal
Insuficiencia Respiratoria
Tratamiento: Drenaje pleural (x hemoneumotrax)
De la Contusin Pulmonar : Broncoaspiracin intensa - Respirador mecnico
La fijacin quirrgica no mejora necesariamente el distres propio de la Contusin pulmonar
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LESIN DE TRQUEA Y GRANDES BRONQUIOS


Enfisema mediastinal (supraesternal) o mas frecuentemente Neumotrax
Drenaje pleural: Fstula bronco pleural importante
Diagnstico endoscpico
Tratamiento quirrgico

8- LESIONES DE CORAZN Y GRANDES VASOS


A) Corazn
a- Hemopericardio
b- Contusin miocrdica
c- Herida miocrdica
B) Grandes vasos

a- Heridas penetrantes: Hemorragias intratorcicas


b- Rotura traumtica de Aorta (en dos tiempos). En traumatismo cerrado
- Sospecha: Rx: Ensanchamiento del mediastino y descenso del bronquio izq.
- Constatacin: Angiografa mandatoria
9- HERIDAS DE DIAFRAGAMA
a- Mayor incidencia izquierdas
b- Sangrantes (hemotrax o hemoperitoneo)
c- Manifestaciones de inicio: hemorragia (hemotrax) y eventracin aguda progresiva
d- Manifestaciones mediatas y tardas (eventracin sin saco)
e- Diag. Radiolgico: Rx de Trax F y P
Rx Contrastada estmago o colon
Neumoperitoneo
9- LESIONES DEL ESFAGO
Antecedentes: Traumtico (Propio del Tr. Penetrante, de excepcin en Tr. cerrado)
Intervencionista (Endoscopa o quirrgico)
Espontaneo: Vmitos previos (Boerhaver)
Evolucin: altamente peligroso en horas. Necesidad de tratamiento ultra precoz
Diag.: ndice de sospecha: Maniobras agresivas de diagnstico: Contraste con Bario.
Endoscopa
Tratamiento: Cierre precoz. Drenaje.
10- HIPXIA TISULAR
Causas:
- Hipovolemia determina disminucin del volumen de sangre circulante
- Obstruccin de va area
- Falla en mecanismos ventilatorios
- Contusin pulmonar que disminuye la relacin ventilacin perfusin
- Alteracin de las presiones en espacios pleurales (c/ o s/ desplazamiento de mediastino)
La hipoxia es una de las ms graves injurias en el politraumatizado y en el Traumatismo de trax y
desde el comienzo o manejo inicial se debe adminstrar oxigeno e intentar restablecer la relacin
ventilacin - perfusin
11- ENSIFEMA SUBCUTNEO:
Significacin : No es entidad nosolgica sino manifestacin que permite reconocer alguna lesin tipo:
a- Enfisema subcutneo Supraesternal y Mediastinal (Rx) : Sospecha lesin de traquea, bronquio
fuente o esfago!!!. Propio de traumatismos penetrantes. Menos frecuente en T. Cerrados.
Significacin: Altsimo riesgo por evolucin a mediastinitis aguda
a- Lateral que se generaliza : Relacionado con
- Traumatismo cerrado con Fx Costales (mas frecuente) o penetrante por lesin de pleura
parietal y visceral.
* Con neumotrax (Manejo del neumotrax traumtico)
* Sin neumotrax : Por snfisis pleural: drenaje pleural puede no ser necesario!!
- Aparicin despus de colocacin de tubo de drenaje pleural
* Por orificio de toracotoma muy amplio
* Por orificio del tubo en TCS
Tratamiento en un pac, con T de T: es el conjunto de los tratamientos de cada una de las lesiones
tipo.- Omitir el trat. precoz de una de las lesiones hace fracasar el manejo del paciente

II - FORMAS CLINICAS SEGN RIESGO DE VIDA - ATLS (A. Coll. of Surg.): A) Alto riesgo
de vida INICIAL y B) Se reconocen en la evaluacion secundaria
A Lesiones que comprometen (m/rpidamente) la vida, se manifiestan, y se deben reconocer en la
evaluacin clnica primaria o inicial:
1- Obstruccin de la va area.
2- Neumotrax Hipertensivo
3- Trax Abierto.
4- Hemotrax Masivo.
5- Trax Volante
6- Taponamiento Cardaco
B Lesiones que comprometen la vida (no en las primeras dos horas), se manifiestan, y se deben
reconocer en la evaluacin clnica secundaria
1- Contusin Pulmonar
2- Contusin Miocrdica.
3- Rotura de Aorta (o grandes vasos).
4- Hernia Traumtica del Diafragma
5- Rotura Traqueobronquial
6- Rotura Esofgica
III- MODALIDAD CAUSAL COMO FORMA CLNICA DE PRESENTACION
Se clasifican en Tr. cerrados y penetrantes. En ambos se pueden producir y reconocer las lesiones
tipo propuestas, aunque algunas lesiones tipo son mas frecuentes en los cerrados que en los abiertos
y viceversa:
A - Heridas o Traumatismos penetrantes: lesiones tipo mas frecuentes
1- Arma blanca:
-Hemoneumotrax
- Heridas de Pericardio y/o miocardio (Taponamiento Cardaco)
Grandes vasos
Diafragma
2- De arma de fuego:
- De bala de pequeo calibre: Lesiones graves no mortales en el inicio.
- Hemoneumotrax
- Lesin de grandes vasos, corazn y esfago
- De bala alta Velocidad: Lesiones tisulares extensas en el trayecto
Con perdida de sustancia
Contusin pulmonar muy severa
- De escopeta con perdigones: Depende la distancia
-Lesin mas frecuente que llega con vida: Perdidas de sustancia de pared
y parnquima
B Traumatismos Cerrados. lesiones tipo mas frecuentes
- Fx de costilla (nica o mltiple)
- Hemoneumotrax
- Trax volante
- Contusin Pulmonar
- Contusin Miocardica
- Lesin de Diafragma
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