UNIV.

AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO

MATERIA: MEDICINA INTERNA I

N Historia Clnica:
Fecha de Internac.:

125197
11/06/12

HISTORIA CLINICA
FILIACION

Nombre:
Sexo:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Domic. Actual:
Ocupacin:
Telfono:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Grado de Instruccin:
Religin:

Jhonny Santa Cruz Garca

Masculino
45 aos
18/02/1966
Santa Cruz
Av. El Palmar
Pintor - Decorador
3-522402
Separado
Boliviano
Secundaria
Catlica

ANAMNESIS

Datos obtenidos del:

Confiabilidad de Datos:

Paciente
Si

MOTIVO DE CONSULTA

1. Hemoptisis

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente Jhonny de 45 aos de edad con un cuadro clnico de +/- 36 aos de evolucin caracterizado por
manifestar crisis asmticas. Hace 3 das a posteriori ingresa al Servicio de EMERGENCIA por una
Hemoptisis de reciente aparicin de gran cantidad 400ml de 2-3 repeticiones que se dan en su Cocina,
motivo por el cual acude a nuestro Hospital San Juan de Dios; donde recibe Tx para su patologa de
base, observndose leve mejora (basndonos clnicamente en la transicin de Hemoptisis a Tos
hemoptoica de mediana cantidad).
Actualmente el Paciente se encuentra con una evolucin moderadamente favorable, Glasgow 15/15,
recibiendo O2 por bigotera 2 lts/min, hemodinmicamente estable, afebril, piel y mucosas hidratadas
recibiendo Tx para su patologa.
ANTEC. PATOLOGICOS
Enf. de la Infancia:

Enf. de la Adolescencia:
Enf. de la Adultez:
Antec. Quirrgico:
Antec. Traumatlogo:
Antec. Clnicos:

ASMA BRONQUIAL desde sus 9 aos; afeccin con la cual conlleva

hasta el momento, nos comenta que sus sntomas como ser: DISNEA de
aparicin sbita de gran intensidad el cual se agravaba al realizar
sus actividades deportivas y laborales respectivas, motivo por lo cual
los evita hasta el punto de usar mascarilla durante sus labores
ocupacionales.
Parotiditis a sus 14 aos
No refiere
No refiere
No refiere
Shock Anafilctico a sus 20 aos

Antec. Hospitalario:
ANTEC. NO PATOLOGICOS

ANTEC. HEREDO-FAMILIAR

EPOC a sus 42 aos

Internada en varias ocasiones +/- 12 veces el Asma y el EPOC

Diuresis:
Catarsis:

Variada
No refiere
No refiere
Polvo, humo, perfumes y lana
Esquema Completo
Teofilina
3 veces x da desde sus 9 aos
Ambroxol
3 veces x da

Ketonal
2 veces x da

10 veces al da
2 deposiciones semipastosa da

Padres:
Hnos.:

Referentemente sanos
2, de los cuales uno es Alcohlico

Hijos:

2 (12-11), de los cuales uno tiene Rinitis

Dieta:
Tabaco:
Alcohol:
Alergias:
Vacunas:
Medicamento:

Alrgica
1 (4 aos) referentemente sana
ANTEC. PSICOSOCIALES

EXAMEN FISICO

Propia con 2 dormitorios, cocina y bao hecha de

material de construccin, vive con sus Padres
Servicios Bsicos: Luz y agua potable
Vivienda:

Estado Gral.: Regular

Actitud:
Activo
Posicin:
Semifowler
Piel y Muc.: Plidas y deshidratadas
Fascie:
Disneica

SIGNOS VITALES FC: 90

PA: 120/80 mmHg

Peso:
56 kg.
Talla:
1.56 cm.
IMC:
23
Constitucin: Pcnica
FR: 28
Temperat. Axilar: 36,4 C

CABEZA
CRANEO
Inspeccin: Normocfalo, lisotrico
Palpacin: Buena implantacin pilosa
Sin depresiones o protuberancias
Percusin: Signo de la Glabela (-)
Auscultac.: Arteria temporal sin soplo
CARA
OJOS
Simtricos con movilidad conservada
Pupilas isocoricas, fotoreactivas
NARIZ

Normocolorica, mucosa deshidratada

Tabique central con permeabilidad conservada

BOCA

Apertura bucal conservada

Normocolorica, mucosa oral deshidratada

Arcada dentaria incompleta con caries
Sin inflamacin de amgdalas
OIDO

Buena implantacin
Cond. Auditivo permeable

CUELLO
Inspeccin: Simtrico, cilndrico
Movilidad conservada
Sin ingurgitacin Yugular
Palpacin:

TORAX
ANTERIOR
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultac.:

Trquea y tiroides en posicin anatmica

Glndula Tiroides con consistencia blanda,
elstica e uniforme con movilidad conservada
Sin dolor a la palpacin, sin adenopatas palpables
Frmito vocal conservado
Pulso carotideo sin soplo

Simtrico con elasticidad y expansibilidad conservada

Choque de punta en 5to espacio intercostal lnea medioclavicular izq.
Matidez cardiaca conservada
Tonos cardiacos rtmicos, regulares, normofoneticos en 2 tiempos sin soplo

POSTERIOR
Inspeccin: Asimtrico con elasticidad y expansin disminuida
Columna vertebral centrada
Palpacin: Frmito disminuido
Percusin: Matidez en base pulmonar izquierda
Auscultac.: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
con predominio en campo pulmonar izquierdo
Crepitos Secos en ambos campos pulmonares
LATERAL
Inspeccin: Buen desarrollo velloso, sin irritacin alguna
Palpacin: Sin adenopata axilares
ABDOMEN

Inspeccin: Excavado con ombligo centralizado

Auscultac.: Ruidos hidroaereos (+), normoactivos
Percusin: Matidez heptica conservado
Timpanismo gstrico conservado
Palpacin: Blando, depresible
No dolorosa a la palpacin superficial y profunda

UROGENITAL
Inspeccin: Diuresis (+)
Genitales Ext. No explorados por peticin del paciente
Palpacin: Sin adenopatas

Percusin:
MIEMBROS

Puo percusin de Murphy (-)

Inspeccin: Simtrico con acropaquias en MMSS

Con leve cianosis distal en MMSS
Palpacin: Eutonicos, eutrficos, con pulso radial conservado
Motricidad y sensibilidad conservada
Sin edema, llenado capilar < 2 seg.

NEUROLOGICO
SISTEMA MOTOR
Fuerza:
maniobra de Barre (-)
Tono:
control de esfnteres conservados
Reflejos:
osteotendinosos profundos conservados
Cutneos superficiales conservados
SISTEMA SENSITIVO
Nivel de conciencia lucido
Orientado en tiempo, espacio y persona
O-4
Glasgow 15/15
V-5
M-6
I. Olfatorio
II. ptico
IV VI
III. Oculomotor

Olfacin conservada
Visin conservada
Motilidad ocular extrnseca conservada
Reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin conservado

V. Trigmino

Sensibilidad de la cara conservada

Motilidad masticatoria conservada
Reflejo corneal conservado

VII. Facial:

Movimientos de la mmica conservada

Sensibilidad gustativa de los 2/3 ant. de la lengua conservada

VIII. Auditivo

Audicin conservada
Prueba de Romberg (-)

IX. Glosofarngeo
X. Vago

Sensibilidad gustativa del 1/3 post. de la lengua conservada

Reflejo nauseoso conservado

XI. Espinal

Motilidad del ECM y trapecio conservado

XII. Hipogloso

Motilidad lingstica conservada

HIPOTESIS Dx

Sindr. Hemoptoico

EPOC
Asma bronquial

SIGNOS

SINTOMAS

Dr. William Lisme Flores

Elaboro la Historia Clnica

Dr. Toledo
Firma

Superviso

Firma y Sello