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"/
Lugar Exacto :
Da de la Semana : LUNES
Residente de area:
Hora:
Turno: Desde
07:0( Hasta
MARCO ANTONIO GUTIERREZ HUAMAN
Supervisor de obra:
Capataz/Maesi.obra:
Superv_ Seguridad:
Prevencionista:
FELIX RAMIREZ
17:10 HORAS
18:30
CINTHYA CAMPOS
incidente
Incidente peligroso
TIPO DE EVENTO
09/05/2016 .
Fecha:
Accidente
Enfermedad
TIPO DE INCIDENTE
fll
Severidada leve
11
Probabilidad baia
o
o
Severidad moderaao
Severidad Qrave
Probabilidad media
Probabilidad alta
TIPO DE ATENCION:
D
Primeros Auxilios
DAccidente Fatal
48615726
DNI:
SOLDADOR3G
Cargo-Categoria:
Edad:
SOLDANDO
SI
5 MESES
Ingreso a Obra:
23
3AOS
Antigedad en el Cargo:
9:10 HORAS
A HORAS 16:00 HORAS DEL DIA SABADO EL SR LEODAN FLORES SE ENCONTRABA REALIZANDO TRABAJOS DE
SOLDE O SOBRE EL 5 CUERPO DE ANDAMIO SIN UTILIZAR EXTINTOR, BAJA DEL ANDAMIO A HACER USO DE LOS
SERVICIOS HIGIENICOS SIN INSPECCIONAR SU AREA, HABIENDO CAIDO ESQUIRLA DE SOLDADURA SOBRE LA
MANTA DE CUERO CROMO QUE SE UTILIZA PARA AISLAR EL AREA DE TRABAJO, PASADO 20 MINUTOS
REGRESA AL AREA DE TRABAJO Y SE ENCUENTRA CON ELEVENTO.
..
,_
Golpeado por :
Golpeado contra :
Contacto con :
,_ Contactado por :
Cada en un mismo nivel
,_ Cada a distinto nivel
Apresamiento en, sobre o entre :
Friccin, abrasin, perforacin, corte
t-Reaccin del cuerpo y sus movimientos
Esfuerzo excesivo
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente
,_ Contacto con un objeto/sustancia muy fra
Absorcin de Sustancia
Ingestin de Sustancia
Inhalacin de Sustancia
Exposicin a radiacin ionizante
Exposicin a radiacin No ionizante
Exposicin al ruido continuo
Exposicin a un ruido de impacto
Contaminacin del agua
Contaminacin del aire
Contaminacin del suelo
Exposicin a la energa elctrica
Otro:
NATURALEZA DE LESION
Herida
Contusin
,_ Quemadura
Fractura
,_ Inflamacin
Distensin
- Cuerpo Extrao en Ojo
,_
,_
Asfixia
Excoriacin
Luxacin
Electrocucin
Amputacin
Intoxicacin
Otro:
~e- ~~
Cuello
Tronco
Abdomen
Interno
Multiple
Brazo:
Pierna:
Pie:
Mano:
Otro:
Hora Atencin:
Diagnostico:
Medico:
Tiempo de Descanso:
INVOLUCRADOS EN EL EVENTO
Testigo de Accidente:
Supervisor Inmediato: WILFREDO ANGELES N.
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Es responsab/Udad del personal que usa el registro de cerciorarse que est utilizando la revisin vigente
GERENPRO
TESTIMONIOS
VER ANEXO DE TESTIMONIOS GP-FRM-MASS-65 DECLARACION DE OCURRENCIA DE INCIDENTE
HECHOS DEL INCIDENTE
1.- El soldador sube al quinto cuerpo de andamios a realizar trabajos de soldaduras
2.- Procede a soldar
3.4 .5.6.-
:l
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS:
CONDICIONES :
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:
Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada
Capacidad mental/psicolgica inadecuada
Tensin fsica
Tensin mental o psicolgica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivacin Incorrecta
Otros:
FACTORES DE TRABAJO:
Liderazgo y supervisin inadecuada
Ingeniera inadecuada
Compras inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Equipos y herramientas inadecuadas
Padrones de trabajo inadecuados
Uso y desgaste excesivo
Abuso o mal uso
GERENPRO
!,
'/
r-0
.,.,
12
10
0-
---
CAUSAS BASICAS
SUBYACENTE
CAUSAS INMEDIATAS
DIRECTAS
CONTACTO CON
ENERGIA O SUSTANCIA
PERDIDA
CHISPAS DE
SOLDADURA
AMAGO DE FUEGO
COMBUSTION DE
MANTA DE CUERO
CROMO
FACTORES PESONALES
ACTOS SUBESTANDAR /INSEGUROS
...
NO VERIFICA MANTA DE
CUERO CROMO EXPUESTA A
CHISPAS
NO SUBE
EXTINTOR A SU AREA DE
TRABAJO
FATIGA
INCUMPLIMIENTO DE
PROCEDIMIENTO DE
t--""":IFACTORES LABORALES
TRABAJOS EN
CALIENTE
LIDERAZGO: FALTA DE
SUPERVISION DEL
SUPERVISOR INMEDIATO
,_OMDICIONES SUBE:sTANDAR /
INSEGUROS
MATERIAL INFLAMABLE
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Nmero
NOMBRE RESPONSABLE
CINTHYA CAMPOS
MARCO GUTIERREZ HUAMAN
MARCO GUTIERREZ HUAMAN
MAR ;e GUTIERREZ HUAMAN
MARCu GUTIERREZ HUAMAN
FECHA
10/05/16
15/05/16
10/05/16
10/05/16
14/05/16
Participante:
Cargo:
RESIDENTE
Firma:
')rr/
Participante:
Cargo:
SUPERVISOR
Firma:
~U
Participante:
Cargo:
INVOLUCRADO
Participante:
CINTHYA CAMPOS
Cargo:
PREVENCIONISTA
Firma:
(l-a1/)_-11
Firma:
~--=:;;:;:..
Lugar:
Presidente:
Secretario:
1
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Es responsabllfdad del personal que usa el registro de cerciorarse que est. utilizando la revisin vigente