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"PROXIMAClONES A LA PSICOTERAPIA

Mientras qLle estas dos primeras aproximaciones (la inicial y la histórica) conciben la psicoterapia como proceso genérico, mas allá de las particularidades o la concepción que de ésta tienen los distintos

modelos,

en

la aproximación

teórica

se explicitan

tales

modelos,

Hemos agrupado la gran diversidad de visiones acerca de la psicote­ rapia en cinco modelos: el psicodinámico, el humanístico-existencial, el conductual, el cognitivo y el sistémico. En cada uno de esros aparrados, se presenta la psicoterapia desde la perspectiva particular del modelo que la propone. En la aproximación metodológica abordamos la problemática de la investigación en psicoterapia. Si ya hemos enfatizado la compleji­ dad de la psicoterapia como proceso, su estudio empírico la incre­ menta exponencialmente. Por ello dedicamos un aparrado a describir las estrategias utilizadas para su estudio, y otro para exponer los resultados más relevantes. Las particularidades del estudio cualitati­ vo del proceso terapéutico las hemos considerado en un tercer aparta­ do, y en un cuarto hemos abordado la relevancia clínica de la investi­ gación psicorerapéurica, Para concluir estas aproximaciones a la psicoterapia hemos opta­ do por plantear el rero de la integración que nos formula este panora­ ma tan rico pero tan marcadamente diverso. El movimiento pata la integración aglutina en estos momentos los esfuerzos de psicotera­ peutas e investigadores de todas las orientaciones en pro de un avan­ ce del conocimiento. Se trata de aunar los esfuerzos y la experiencia acumulada desde los distintos enfoques para articular una compren­ sión más amplia del proceso psicorerapéurico en detrimento de la <ducha entre escuelas». Y esto lo entendemos como un componente fundamental de nuestra visión científica de la psicoterapia. En efecto, el hilo conductor que guía estas aproximaciones sucesivas es la idea de que si bien la separación de la psicología científica ha sido una

característica del pasado, el encuentro con ella se presenta corno el

futuro de la psicoterapia. Por ülrirno, conviene indicar que con la palabra «aproximacio­ nes» que figura en el título de este libro hemos querido referirnos no sólo al planteamiento metodológico que hemos seguido al escribirlo, sino también al carácter tentativo del producto final. La psicoterapia es una ciencia joven que esta sufriendo un desarrollo vertiginoso. Los

esfuerzos por sistematizar el área de los tratamientos psicológicos son

necesarios, pero no por ello dejan de tener un carácter tentativo.

CAPÍTULO I

LA APROXIMACIÓN INICIAL

En este capítulo vamos a centrar la arención en los elementos esenciales de roda psicoterapia, a saber, el cliente, el psicotcrapeura, la relación rerapéurica y el proceso rerapéurico. Esta Jproximación inicial intenta delimitar dichos elemenros de un modo genérico, es decir, no específico a un modelo psicorerapéunco concreto. Se trata, por tanto, de una primera aproximación a un fenómeno complejo, y que los diferenres modelos se han encargado de marizar, Peto antes de pasar a describir cada uno de los elementos de la Ipsicoterapia, co~vienei;ntroducir un comentario acerca del problema Ide su definí-

Clan.

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I. I. El pr'oblerna de li definición de la PSiCOteJaPia

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Hace ya más de rreinra años, el presrigioso psicólo~oclínico P. Meehl (1960) describía l~ psicoterapia como «el arre dI' aplicar una ciencia qUF todavía no existe». Esta paradójica definición de Meehl

servía par~ponerde, manifiesto un esrado de cosas tanto como una aspiración legítima. Desde entonces, el área de los tratamientos psi­ cológicos e ha desarrollado considerablemenre, sin que ello haya requerido lun consenso manifiesto en torno a una definición explícita del área. tIJa obstante, la búsqueda de una definición sisrernarica de la psicoter~piaha preocupado y sigue preocupando a 1~)Sinvestiga­ dores. Prufba de ello es el proyecto iniciado por la Fundación Milron Erickson, ¡. ue llevaba el significarivo tírulo de «¿Qué es psicotera­

pia'» (Zei total de 8

y Munion, 1990). En esre proyecro se preguntaba a un aurores, considerados psicorerapeuras ejemplares por sus

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APROXI.IAClONES A LA PSICOTERAPIA

contribuciones al .írca, preguntas como las siguientes: (Cónlü define

la psicoterapia' ~Cuáles son sus objetivos?

básicas y los supuestos subyacentes de su enfoque para facilirar el cambio? iCwiles son los beneficios y los límires de su enfoque' El resultado de este proyecto es un libro heterogéneo y dispar cuya lectura anima a aplicar a la psicoterapia ~ctualaquello que ya decía Aristóteles del ser: la psicoterapia sera una, pero hoy por hoy se dice de muchas maneras, La cuesrión reside en que exisre una pluralidad de enfoques psicorerapéuricos, y, en cO~lsonancia con ello, se da también una amplia g,una de definiciones de psicoterapia (Wolberg, 1977, llega hasta 36). En la actualidad.Ta cifra podría ser sin duda más elevada. Muchas de estas definiciones están vinculadas a la conceptualización que hace del proceso y los objetivos terapéuticos un modelo dererrni­ nado. Así, unas se basan en la resolución de la dinarnica inconsciente, otras en el cambio de conductas observables, etc. Hemos selecciona­

do en la tabla 1 algunas definiciones que pretenden ser más fotmales

o absrracras e incluir la actividad psicoterapéutica generada desde distintos modelos.

,Cuáles son las premisas

Tabla

l.

Un" selcccion ele definiciones generales de psicoterapia

Psicoterapia e; el uso de cualquier técnica en el rrararnienro de rrasrornos

mentales o inadapraciones

la duración o intensidad del rraramienro o la orienración teórica del rerapeura. Pero el término se reserva para el rracamicnro llevado a cabo por un profesio­ unl: psicólogo clínico, psiquiatra o rrabajador social psiquiátrico (Diccionario de términos psicologicos y psicoanaltticos de English y English, 1958). Dado que rodas las formas de influencia personal pueden afectar el sentido de bienestar de una persona, la definición de psicoterapia debe ser,

ncccsariameure, algo arbirraria. Consideraremos como psicoterapia sólo aque­ llos tipos de influencia caracrerizudos por:

El rérrnino no implica la gravedad del desorden,

l. Una persona que cuca, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o

por una parte irnportanre de él.

2. Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura.

3. Una serie de conraccos circunscritos, más o menos estructurados,

cnrre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales el que

cuta, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir cienos

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LA APROXIMACIÚN INICIAL

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cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos los implicados creen que esros cambios le ayudarán. Aun­ que pueden utilizarse accesorios físicos y químicos, la influencia curati­ va se ejerce principalmente por medio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre. el que cura yel grupo -si existe- participan conjunta­

mente (Frank,

1961).

Psicoterapia: término genérico para cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal o no verbal con el paciente, especí­ ficamen te distinto de los tratamientos elecrrofisicos, farmacológicos o quirúr­ gicos (Asociación Psiquiátrica Americana, 1969). Psicoterapia describe cualquier aplicación intencionada de técnicas psico­ lógicas por parre de un profesional clínico con el fin de llevar a cabo los

cambios de personalidad o conducta deseados (Korchin,

1(76).

Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, ~e problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece deliberada­ mente una relación profesional con el paciente con el objeto Ide 1) suprimir, modificar o paliar los síntomas existentes; 2) intervenir en las pautas distor­ sionadas de conducta y 3) promover el crecimiento y desarrollF positivos de la

personalidad (Wolberg, 1977).

,

La psicoterapia es un proceso inrerpersonal destinado a p~omoverel cam­ bio de sentimientos, cogniciones, acritudes y conductas, qu han resultado

lional entrenado

(Srrupp, 1978).' Psicoterapia. rraramienro de dificultades emocionales y ~e personalidad con medios psicológicos (Diccionario Enciclopédico de PJico'fg'a de Harré y

Lamb, 1(83).;

problemáticas para el individuo que busca ayuda de un pro fe

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La psicoterapia es un método científicamente fundamentado de trata­ miento d~ un paciente, una pareja, una familía o un grup~, y destinado a

detectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas, con el fin de ayudarla! o los pacientes.a alcanzar un conocimienro profurido de su estado

y mejorar ,I SU relación Con la: realidad (Diccionario de Psiquiatrta, Batregay et

al., 1984;.

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La ps,coterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el con­ texto de ura relación profesional, empádca, poderosa y contractual. Su razón de ser se cenrra explícita o implfciramente en la personalidad de los clientes, la técnica d la psicorerapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero en múltiples aspectos de las v'idas de los dientes. El proceso es 'idiosincrásico y está derer inado por las posiciones preconcebidas de los pacienres y terapeu­

tas (Zeig

Munion,

1990).

La ps corerapia es una relación especial culturalmenre relativa entre un

profesionl' de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando

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APROXWACIONES A LA PSICOTER •.l

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desde una plaraforma teórica que incluye supuestos básicos sobre la naturale­ za humana y el proceso de desarrollo psicológico, el psicorerapcura trabaja Con el ctienrc pan¡ crear una alianza segura, estable y cariñosa en la cual y

desde la cual el cliente

estandarizudos-r formas pasadas, presentes y posibles de cxperimenrarsc a sí mismo, al mundo y sus relaciones dinámi~asJMahoney, 1991). se entendcni por pJú:ole1'''pÚ¡ rodo rratamienro de naturaleza psicológi­ ca que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones, en el comportamiento, la adapracion al enromo, la salud física, y psíquica, l~ inrcgtidad de la identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos rales como la pareja o la familia. Comprende las actuaciones tn todos los niveles de edad de las personas, desde los niño:s y niñas mas peqyeilos hasta las personas de edad mas avanzada. El término psicoterapia no I1resupone una orientación o enfoque cienrífico definido, siendo considerado ~enominqrivo-de un amplio dominio ciennfico-profcsional especializado, que] se especifica en diversas y peculiares orientaciones teóricas, practicas y aplicadas (fEAP-Pederación Es­

de Psicorempeuras. 199 j).

puede explorar -r-a menudo por medio de rituales

pañola de Asociaciones

Sin entrar en un análisis minucioso, la mayoría de estas definicio­ nes concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional aurorizado que utiliza medios psicológi­ cos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal enrre cliente y terapeuta corno característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la modificación de la personalidad del diente, o de sus pautas de com­ portamiento, siendo en ello la de la FEAP bastante exhaustiva. No obstante, en la actualidad, más que una definición del cam­ 'i , po, los 'psicorerapeuras se plantean la necesidad de construir una merapcrspectiva de la personalidad y la intervención, que abarque todo lo que hemos aprendido hasta ahora y que promueva el creci­ miento y el desarrollo del área (Zeig y Munion, 1990). La construc­ I'! ción de esta meta perspectiva constituye lo que en este texto hemos denominado el reto de la integración, sobre el que volveremos en el . capítulo final. Peto antes de entrar en los problemas implicados en la '. construcción de semejante metaperspectiva, hay que COnocer los f principales elementos de la psicoterapia.

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1.2. El cliente

LA APROXIMAClON INICIAL

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En un sentido operativo, el diente o paciente' en psicoterapia es la persona que acude a los servicios psicoterapéuricos. Aunque resul­ ta arriesgado hablar de un modo genérico del usuario de los servicios psicotcrapéuricos dada su diversidad, con propósitos ilustrativos, se puede afirmar que lo que todas las personas que acuden a psicotera­ pia tienen en común es que experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo suficienternenre imporranre en sus vidas como para provocar un cleseo consciente de cambio. Por lo general, antes de acudir a un psicorerapeura, los individuos han intentado solucionar sus dificultades recurriendo a otras fuentes, ta­ les como amigos, médicos, sacerdotes, etc. Habitualmente, los dien­ tes expresan conflictos con otras personas y síntomas, tales como ansiedad, desesperanza, incomunicación con su cornpañero z'a, con­ ducta de evitación, insomnio, ideas obsesivas, amnesia, sentimientos de hostilidad, jaquecas, pérdida de apetito, falta de lconcentración, etc. Resulta común que estos sentimientos se expresen como algo «extraño a sí mismos», desconocido y que no puedeh controlar; en consecuencia, es frecuente que los dientes acudan aJla terapia Con expectativas poco 'realistas, es decir, buscando que el tfrapeura les dé <da» solución a sus problemas del mismo modo qut el médico les receta una pastilla par,a su catarro. En este sentidodes importante tener e1 cuenta que «el proceso de la terapia se iseña no para cambiar! a los pacientes sino para ayudar a los pacientes a que se cambien a sí mismos» (Strupp y Buder, 1990, págf 3).

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l. ~1 rérrnino «paciente. se utiliza más frecuentemente en el contexto asisten­ cial, y re~eja la visión del modelo médico. A nuesrro juicio, este término conlleva (incluso etimológicamente) ~a imagen implícita de un enfermo I que padece y un Profcsion11 que tiene medios para curar, con 10 <"Iue el «pacienre»] queda relegado a

una posic~ón pasiva, contraria a lo que es deseable en una psicoterapia. Hemos

optado P?f emplear el rérrnino «cliente» <-¡ue no implica esra idea de pasividad,

aunque n¡ acaba de resultamos sarisfacrorio por la imagen excesivamente mercantil que rrans uee. Por orro lado, el uso de uno u orro rérmino viene también determina­

do por el modelo terapéucifo del que se parre. Por ejemplo, el uso del rérrnino

«cliente» e asocia generalmente al enfoque de Cad Rogees (véase modelos humanís­ tico-exist nciales), aunque hoy en día rienc ya un uso menos vinculado a esre mode­

lo.

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APROXIMAGONCS A LA FSICOTERAPtA

Resumiendo, e! cliente o usuario de los servicios psicorerapéuri­ cos, desde e! punto de visra prácrico, es cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con e! mundo; cambios que no puede realizar por sí mismo, ni recurriendo a las fuentes narurales de ayuda existentes en la comu­ nidad, y que requieren la ayuda de una persona especialmente prepa­ rada.

Si nos siruamos en la pie! de la persona que riene dificulrades y se esrá cuesrionando acudir a la consulra de un psicorerapeura, vemos que se halla en una posición muy parricular. Por un lado, riene que poder admirir que ella no puede resolver latsiruación por sí sola, lo cual supone e! reconocimiento de un cierro frkcaso personal (o, por lo menos, un sentimiento de cierra incapacidad). Pero, por orro lado, va a ingresar en un proceso, el psicorerapéurico, en e! que lo que interesa es incremenrar e! sentimiento de competencia personal. Así pues, en e! mismo momento en que e! cliente pide ayuda se coloca en la posición opuesra que se quiere conseguir con la psicorerapia. Esra siruación, aunque puede no afecrar a algunas personas que ven el hecho de pedir ayuda como una forma aceprable de resolver su problema, para arras puede resulrar muy invalidante, hasra e! punro de no acudir a psicorerapia en un intento de preservar in extremis su auroimagen. Orro e!emenro a tener en cuenta respecro al rol de! cliente es la " ansiedad que puede desperrar el hecho de iniciar una psicorerapia.

Esra ansiedad puede relacionarse con la falra de referenres que exis­

ren en nuesrra culrura sobre lo que es una psicoterapia. Por ejemplo, . ~ ,i ~

los esquemas (o scripts, para urilizar un rérmino de la psicología

cogniriva) acerca de lo que sucede en la consulra de

mucho más conocidos que rodas los que se referieren a lo que sucede en la consulra de un psicorerapeura. Más aún, los indicadores culru­ rales disponibles a rravés de! cine o la lirerarura (o la experiencia de un amigo) son anecdóricos y, con frecuencia, despierran expecrarivas poco realisras. Teniendo en cuenta e! complejo proceso por e! cual una persona llega a converrirse en c1ienre de psicorerapia, hay varios enfoques

rerapéuricos que incorporan en su proceder un análisis de la deman­ da (Carli, 1987). Ésre incluye ranro e! proceso de decidirse a pedir ayuda como las expecrarivas iniciales y los procedimienros para ade-

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LA APROXIMACIÓN INICIAL

19

cuar estas expecrarivas a la consrrucción de una relación rerapéurica eficaz. '

Hasra e! momento hemos hablado del cliente como la persona que sufre un problema o dificulrad y que acude en demanda de ayuda. Sin embargo, exisren muchos casos en los que la persona que solicira la psicoterapia no es la que sufre e! síntoma, y orros en los que no se acude a psicorerapia por decisión e iniciariva propia sino por indicación o mandara de orros. Esros casos abarcan un amplio espec­ rro, desde niños, menores de edad o incapacirados hasra la psicorera­ pia en conrexros judiciales, pasanclo por las insriruciones cerradas de salud mental. Por ello parece conveniente disringuir entre deman­ dante, aquel que derermina que es necesaria la intervención de un profesional de la psicorerapia, y paciente identificado (PI), el porra­ dar del síntoma o problema. Cuando demandante y PI no coinciden, la psicorerapia resulta mucho más compleja, de manera que se hace casi inevirable un análisis más complero del sistema o triángulo que se crea entre demandante, PI y rerapeura. En muchos de esros casos,

el

modelo sisrémico (véase 3.5) propondría el rrabajo CIDn el sisrema familiar, para poder encarar direcramente las posibles ~isrorsionese interferencias que aparecerían en un trabajo esrrictarnenre individual.

demandante es un miembro de la familia del PI ~or lo que el

Corno se desprende de lo que acabamos de decir, Ila figura del

cliente no: se refiere únicamente a un individuo concreto sino que puede incluir rambién a I una pareja, una familia, un grupo o

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que escnciald eme se rrara de la: rrusma actividad, al hacer esra disrin IOn se reserva el

término «psicorerapia» para aquellos casos en los que la demanda in, luye la exisren­ da de algún problema o dificultad específica. El crecimiento personal se ha propues­

to, principa~meme,por parre i de autores provenientes del mode16 humanístico­ existencial (véase 3.2). Con este rérmino se ha intentado fomenta~ una visión no patológica dfl cliente, que riende a ser visco como un ser que posee: en sí mismo la capacidad para desarrollar sus potencialidades. Resulta difícil trazar una frontera precisa entre psicoterapia 'y crecimienro personal. Con frecuencia, una demanda de crecimiento ersonal esconde dificultades adaprarivas y problemas psicológicos rela­ rivamenre g ves. Otras veces, 'una vez terminada una psicoterapia cenrrada en un problema c ncreto, la persona desea seguir aumentando su autoconocimiento y realiza una emanda de crecimiento personal. En cualquier caso, la demanda de crecimiento .ersonal enrraña el peligro de mantener la relación terapéutica más allá de lo necesar o. Hay que recordar que el objerivo en psicorerapia nunca es perperuar la relación ~~rapéutica,sino ayudar al cliente a que pueda caminar sin muletas, y encuenrre lo I apoyos inrerpersonales necesarios en su ambienre natural.

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APROXH

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A 1.1\ P~I(OTI:.RAPIA

era en la aplicación de las técnicas ha podido aislarse como una variable del rcrapeuta que ha mostrado tener una relación positiva con variables de éxito terapéutico (Beurler, Crago y Atizmcndi. 1986). y el nivel de competencia no depende tanto de las cualidades personales del psicorcrapeura, como de su formación y practica en el InaoCJO de las técnicas psicoterapéuricas. Hasta el i.iornenro nos hemos referido al terapeuta en un sentido unipersonal; sin embargo, para ser estrictos nos deberíamos referir al

sistema terapéutico COI no entidad que puede incluir más elementos

que el terapeuta. Por ejemplo, muchas psicoterapias, especialmente de grupo o familiares, contemplan el rol d~l (O-terapeuta. Se trata de una figura que trabaja de forma coordinada con el rerapcura , pu­ diendo ser su relación muy variada: desde un trabajo paritario en el que los dos se sitúan al mismo nivel (hablarfarnos entonces de dos co-rerapeuras rmís que de rerapeura y co-rerapeura) hasta distintos grados de colaboración en los que el ce-terapeuta adopta un papel mas secundario (torna notas, se centra en tareas I11ás específicas y

limitadas, erc.).

Esto nos lleva a plantear un concepto más amplio, el de equipo terapéutico, que incluye una mayor gama de posibilidades. Esre equi­ po se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad retapéuri­

ca, bien asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca

del estado del caso (en lo que comúnmente se conoce COmo sesiones clínicas), bien observando el proceso directarnenre (a rravés de un vídeo o espejo unidireccional) y eventualmente participando de modo simultaneo en dicho proceso (mediante consultas con el rera­ peura durante la sesión o incluso con mensajes dirigidos directamente al cliente). Aunque han sido principalmente los terapeutas sistémicos los que han desarrollado estas modalidades, éstas consriruyen aporta­

ciones de un valor considerable para la psicoterapia en general. La figura del supervisor cuenta con mucha mtís tradición. Pero quizá, para decirlo con más propiedad, tendrfarnos que referirnos al conrcxro de supervisión, puesto que se realiza también en grupo. La supervisión del trabajo rerapéurico es un ingrediente necesario no sólo para los terapeutas principiantes sino que resulta un recurso importante a jo largo de la rrayecroria de un psicorerapeura. Consiste en" una consulta de un caso a un terapeuta considerado más experto, sea por su mayor experiencia, prestigio, o simplemente por la distan­

cia en la que se sitúa al no estar irnplicado directamente en el caso.

LA APROXIMACIÓN INICIAL

27

Generalmenre se distingue entre supervision directa, en la que el

supervisor observa desde un monitor o espejo unidireccional el traba­

jo del terapeuta, y supervisión indirecra, opción mucho más frecuen­

re en la que la consulta de supervisión se realiza con posterioridad y parte del relaro del terapeura.

En resumen, la caracrerfsrica más relevante del papel de terapeu­

m es que intenta ayudar al paciente. Como veremos en 4.3, dispone­

mos de algunos datos acerca de las caracreusricas del rerapeura efi­

caz. Sin embargo, no existe hoy por hoy un consenso c1aramenre establecido sobre qué es lo que el rerapeura tiene que hacer para resulrar útil, una pregunta quizás ingenua pero que, en realidad, encierra la complejidad de nuestra empresa. En un sentido general, independienrernenre de su orientación, es obvio que el terapeuta tiene que (a) formular alguna hipóresis acerca del problema del

clienre y (b) tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer después. Y tanto para (a) como I para (b), el J! rerapeura necesita funcionar a partir de algún modelo¡ rerapéurico. Esras cuestiones, por tanto, las trataremos en el marco de los modelos rerapéuricos. A continuación, abordamos el concepto <le la relación terapéurica y su encuadre.

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1.4. La relación terapéutica

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La relación entre rerapeura y cliente es uno de los elementos disrinrivos' esenciales de roda psicoterapia. Aunque existen muchos

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un amigo! un familiar, erc., el tipo de relación que se crea entre

rerapeura Ir cliente es distinto. De hecho, para que la [relación sea

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verdaderaTenre terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en :~ la vida dellclienre. La diferencia esencial reside en que se trata de una relación profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el

cliente, pd10 no forma parte de sus relaciones interpersonales coridia­ nas. De su carácrer profesional se desprenden arras caractensricas de la relación ~erapéutica,tales como su asimetría, su carácter retributi­ vo y su en¡'uadre. La rela ión terapéutica es asimétrica, porque se inicia a partir de la demand del cliente y se centra en sus necesidades. Además, al rerapeura s le retribuye por su trabajo. Este aspecto es importante,

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en sus necesidades. Además, al rerapeura s le retribuye por su trabajo. Este aspecto es importante,

2H

APROX\l\lAC\I)NES A LA PS1COTERM'lA

porque el ccntp.uniento en la persona del cliente no debe suponer uoa actitud abnegada, sacrificada y altruista por parte del terapeuta. Ésta podría generar en el cliente un sentimiento de deuda contrario a la

salud mental que espera obtener con la psicoterapia.

necesario y saludable que el cliente compense al terapeuta por su

.icdicación, bien sea mediante los honorarios que el profesional esta­

blezca de acuerdo con los baremos vigenees en el contexro profesio­

nal, bien sea mediante el sistema contributivo que sostienen los

servicios públicos. Asimismo, al ser una relación profesional, la relación terapéutica

Por ello es

n

zado la noción de encuadre terapéutico para hacer referencia al con­

Junto de reglas fijadas por el terapeuta paJa hacer viable la psicotera­ pia. Estas incluyen los honorarios (en I el contexto privado), la duración y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, las

otro detalle que afecte al desarrollo de

la psicoterapia. Al margen de arras consideraciones. la relación tera­ péutica resulta mas útil cuando se establece con un encuadre preciso

quictc

una csrruccuración específica. Trddicionaltnente, se ha utili­

vacaciones, así COlTIO ci

talquier

que contribuya a alejar la confusión de

roles.

También conviene

indicar que existe un consenso generalizado en reconleodar que tera­ peuta y cliente no mantengan ningún orro tipo de relación, ya sea

comercial, profesional o personal, fuera de las sesiones rerapéuticas. Así, a menudo resulta desaconsejable que el terapeuta acepte como

cliente a un farniliar , un amigo o un conocido, con quien mantiene

una relación previa. Independientenlente del encuadre (externo), desde el modelo

psicoanalítico se habla de encuadre interno, o de la actitud del analis­

ta. lo que nos llevaría a describir cuáles son las acritudes que este modelo considera nccesarias para una adecuada relación terapéutica,

como pueden ser actitudes neutrales y de

reserva que faciliten el

proceso irunstercncial (véase 3.1). Pero en este punto hay que desta­

car que los diferentes modelos terapéuticos sugieren visiones particu­ lares de lo que debe ser la relación terapéutica, lo que na es de

extrañar siendo éste un punto tan central ranto reórica como clmica­

mente. Así, por ejemplo, veremos que desde el modelo humanístico­

existencial se destaca la calidez personal nlcdiantc las actitudes de empatÍa, consideración positiva y autenticidad del terapeuta (véase

3.2); desde el modelo ronductual, aunque se enfatiza menos esta cuesriórl, se propone al terapeura como alojero de modelamiento y

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LA APROXIMACIÓN INICIAL

29

reforzador de las conductas apropiadas; desde el modelo cognitivo se propone una relación de guía orientador (véase 3.4); y el modelo

sistémico sugiere que el terapeuta se sitúe en una posición de equidis­

tancia con relación a las posturas de los distintos miembros de la familia (u otros implicados en el problema) (véase 3.5). Como pue­ de verse, la relación terapéutica es un tema de crucial imporrancia teórica en psicoterapia, desde sus múltiples perspectivas. Pero rruis allá de las particularidades propuesras por cada mode­ lo, Bordin (1979) ha sugerido que la noción de alianza terapéutica, originada en el seno del modelo psicoanalítico, resulta en la actuali­ dad ampliamente generalizable a los otros modelos. En efecto, este

autor defiende que el desarrollo de una adecuada alianza terapéutica

es un factor de cambio esencial en todas las formas de' psicoterapia,

aunque su naturaleza particular varíe según la modalidad de terapia.

Un primer componente de esta alianza es el umculo establecido entre

cliente y terapeuta, La calidad de este vínculo determina el tono

,

emocional de la vivencia que el diente tiene del terapeuta, que

influye en su colaboración en el proceso terapéutico. Pqr ejemplo. es

muy distinto que el cliente sienta que el terapeuta d alguien con quien puede compartir todos sus problemas, que le apoya y que le va ayudar, a! que sienta que es alguien que está juzgando su conduc­

fa.

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Un segundo componente es el grado de acuerdo en los objetivos

teraf"ia. Se rrara de si cliente y terapeuta orientan J.sus esfuerzos

de la

en la mis

más inrer ,sado en resolverlo que en entender sus orígenqs y causas. Si

la meta del terapeuta es un análisis profundo del problema y sus

orígenes, probablemente:la alianza terapéutica no seralrnuy buena.

Igualmente, si el cliente esrá más preocupado por entender con pro­ fundidad fu problema que por su resolución inrnediara.Íy el terapeu­

a dirección. Al veces, el cliente presenta un sinrorna y esta

ta insiste fn modificar úhicarnenre el síntoma, la alianza no estará

muy bien¡ establecida.

Finaltenre, el tercer componente. propuesto por Bordin (1979), es el acuer o en las tareas de la terapia, es decir, en el acuerdo acerca de los medio que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos. Ciertarnen¡te, si cliente y terapeuta concuerdan en que la finalidad de la terapia es resolver una depresión, pero el terapeuta cree que la forma

de hacerl~lesexplorando sus emociones yel cliente espera prescripcio­

nes ditectls, la alianza terapéutica na será muy positiva.

10

APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA

La visión af:tual de esta cuestión es que los tres aspectos, vínculo, acuerdo en losobjerivos y en las rareas, no son independientes sino que se influyen rnuruamenre. Si el terapeuta concuerda con el cliente acerca de los fines de la psicoterapia y con los medios de alcanzados, es mucho más probable que sienta que, el terapeuta puede serie de ayuda y le comprende. Dada su enorme importancia, los estudios empíricos en psicote­ rapia han intentado investigar la relación terapéutica. Las preguntas esenciales han girado aquí en torno a saber cuáles son las condiciones esenciales paca promover una relación verdaderamente terapéutica y cuál es la importancia de la relación rerapéurica en el proceso de cambio (véase capítulo 4)l Por ahora, para! resalrat la importancia de que la relación terapéurica sea positiva y respetuosa, mencionaremos la conclusión de una conocida revisión de] estudios del proceso tera­ péutico en relación con los resultados de la terapia, de Orlinsky y Howard (1986), en la que indican que

los estudios hechos hasta ahora sugieren que la cualidad positiva

del vínculo relacional, ejemplificado en las conductas inrerperso­ nales recíprocas de los parricipanres, está más claramente relacio­ nado con la mejora del paciente que cualquiera de las técnicas de

rrararnienro paniculares usadas por los terapeutas.

Aunque no deja de resultar arriesgado presentar esta conclusión

sm matizar su alcance, sirve para ilustrar el carácter esencial de la

relación

rerapéurira en la práctica.

1.5. El proceso terapéutico

Cuando hablamos de proceso terapéutico en sentido amplio, hacemos referencia al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. La concepción del proceso terapéutico depende, en gran medida, del modelo psicore­ rapéutico que se adopte. No obstante, existen algunos plantea­ mientos que abarcan el proceso psicorerapéurico en general, es de­ cir, independientemente de un modelo terapéutico especifico. Se trata de concepciones muy abstractas y generales de las fases del proceso rcrapéurico.

LA APROXIMACION INICIAL

11

Ya Rogers O 942) había propuesto un modelo general del pro­ ceso terapéutico que constaba de tres etapas básicas: catarsis, insig!Jt y acción. Carkhuff tomó este' mismo modelo como punto de partida, peto enfatizando el papel de la tercera fase más de lo que hizo Rogers, y sometiéndolo a investigación empírica (véase p.ej., Cark­ huff. 1969; Truax y Carkhuff, 1967). Según esta propuesta el clien­ te sigue las siguientes fases en el proceso rerapéurico:

a)

exploración de la situación;

b)

comprensión de, la situación en relación COn los objetivos; y

e)

actuación para conseguir los objetivos.

l.

(

f, ,'

"'''

Carkhuff (969) apunta que la terapia centrada en el cliente

tiene su foco de aplicación en la primera fase, el psicoanálisis en la

segunda y la modificación

de cond ucra en la tercera.

Esta propuesta es interesante en la medida en que puede tomarse como un anrecedenre.de la problemática introducida por los intentos de integración de las psicoterapias. Pero resulta difícil pe?sar que un

persona

mismo terapeuta pueda pasar de un enfoque centrado e~ la

a uno psicoanalítico.ty de ahí a la terapia de conducta.¡ En la actualidad, existen varios modelos secuenciales del proceso terapéutico' y a modo de ilustración expondremos el [modelo de Egan (1986), que resulta especialmente útil a la hora de ~rabajarcon problemas ~e ajuste, de falta de habilidades o con casos eh los que el objetivo terapéutico puede opetacionalizarse c1aramente

El modrlo de Egan (1986) constituye uno de los ma 1 uales siste­

matizados rás utilizados ~n los EE. UU. para formar p, ofesionales

de la asistencia psicológica;. Entre los aciertos del modelo figuran el

recoger los daros más sobresalientes de la investigación psicorerapeu­ tira, así cto las aportaciones de la teoría de la influencia social (Srrong y lairbon, 1982)y el esquema seguido en el esrudio de las habilidades de solución de problemas (D'Zurilla y' Goldfried, 1971). El odelo concibe la ayuda psicológica como un proceso

secuencial ~n tres etapas, cada una

tres pasos. lEn una representación esquemática. el modelo queda recogido e11a tabla 4.

de las cuales consta a su vez de

.

I

 

I

--

-------

-----------­

,2

APROXli\lAClONES A LA PSICOTERAPIA

Tabla 4.

Modelo de Eg.m de las fases del jJnKeso IO'apé1ltico (adaptado de

Egan,

1')86)

Pase 1:

idell(itlC<l~·iónYclarificación ue las situaciones problemáticas Yde las oportunidades no' utilizadas Primer paso l-A: ayudar a los clientes a contar su hisroria Sl'gundo paso l-B: cenrramicnro: la búsqueda de nivelación

Tercer paso }-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas

Fase 11:

esrablcc'unicnto de meras, y desarrollo y elección de escenarios

preferidos

Paso Il- A: ronscrucción de un I~uevoescenario Paso I1-B: ev\lluación de las metas ele un nuevo escenario

Paso Ir-e: elección y comprom~so

I

Fase III: acción, avance hacia el: escenario preferido Paso III-A: descubrir estrategias de acción Paso 11I-B: elección de estrategias y desarrollo de un plan de ac­

ción Paso III-e: implantación de planes y logro de ruecas

A partir de esta secuenciación de! proceso psicoterapéutico, Egan describe las habilidades que e! terapeuta debe utilizar en cada fase así como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes. Por ejemplo, en la primera fase, el rerapeura tiene que responder al c1ienre de modo que facilite la exploración de su problema. U na vez explorado el problema, el cliente debe comprender sus implicaciones hasta conseguir una valoración adecuada de su situación. Cuando esto se consigue, se pasa a planificar la acción, Esre esquema simple esrá pensado para compaginat dos estilos rerapéuricos, el directivo y el no direcrivo. El segundo, en general, resulta más útil en las fases explorarorias del problema, en las que el objetivo es revelar aquello que esrá oculto, para lo cual la habilidad empática del retape uta resulta apropiada. Sin embargo, a medida que e! proceso terapéutico avanza, el rerapeura necesita recurrir a habilidades de un nivel supe­ rior para facilitar la comprensión del problema en todas sus 'dimen­ '

siones y para planificar la acción. El rerapeuta totalmente directivo iniciaría la rerapia en la Fase 111. En cambio, el rerapeuta totalmenre no directivo terminaría la

LA APROXIMACiÓN INICIAL

.B

terapia al final de la Fase 1 Q a comienzos de la Fase 11. Egan cree que ninguno de los dos aprovechan al máximo las posibilidades, de la psicoterapia. El terapeuta exclusivamente no directivo olvida los pro­ blemas suscitados por la acción y las dificultades del cliente a la hora de conocerse a sí mismo. El terapeuta totalmente directivo, aunque se preocupa de organizar la acción, olvida que, frecuentemente, ésta sólo es posible cuando se ha visto Sil necesidad y se han comprendido todas sus implicaciones, Por tanto, puede resultar adecuado adoptar una estrategia que comience por una actuación poco directiva enca­ minada a rransrnirir unas actitudes ptofundas de respeto y compren­ sión y, una vez establecidas las bases de una relación rerapéurica implicada, proceder a una acción cada vez más directiva. Pero esta estrategia no debe seguirse de una manera rígida. El modelo, que Egan propone no es un fin en sí mismo, sino una orientación que puede ayudar sobre todo a los terapeutas poco expe­ rirnenrados. La realidad es mucho más compleja y variada de lo que los esquemas conceptuales intentan reflejar, En el caso de la terapia, no todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni I~ problemas son unitarios, Por ejemplo, no siempre el conocimiento ebe antece­ der a la acción, Hay casos en los que el conocimiento se deriva de la acción: un .esrudianre que Se siente rechazado porque n tiene amis­ tades puede estar más dispuesto a explorar esta idea te sí mismo después d1 salir en compañía de otros a resultas de una indicación terapéuticí' En este caso, el conocimiento de sí mismo calnbia dialéc­ ticamenre Fon la acción, ,

,.

',caciones. P¡or ejemplo, cuando el clienre está planificando su acción

;:(Fase II) ~uede descubrir nuevos problemas que ant~s no había ~i'I':',sospechadq. En este caso" el terapeuta deberá repetir el proceso de

I

Por ot~a parte, la orga,nización de las etapas puede sifrir modifi­

I(, :~<exploraci1n-comprensiór¡-res?lucióo»con relación a I este nuevo

problema, Iy esto puede repetirse muchas veces, !, rampi'O hay que seguir rígidamenre los marcos, temporales

~",',',',", :señalados or las distintas etapas. Las primeras etapas se subordinan

arta mental y, por tanto, no deben prolongarse indefini­ más, puede haber ocasiones (por ejemplo, problemas

"'.:", comporta ~entalesmuy específicos) en las que la exploración y corn­ f,:':, prensión r quieren poca atención.

La es.!? cifica~ión del contrato ter~péutico es un aspect? esencial

rerapeurico, que se siruana en la fase de arencron, pero a

e,; al, fin com iF: darnenre.

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