Acta Radiolgica Portuguesa, Vol.XXI, n 84, pg. 87-90, Out.-Dez.

, 2009

RM dos Tumores Uterinos

Teresa Margarida Cunha
Assistente Graduada de Radiologia
Servio de Radiologia - Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil

Carcinoma do Endomtrio
Indicaes
O carcinoma do endomtrio a quarta neoplasia maligna
mais frequente da mulher e o segundo tumor maligno
ginecolgico mais frequente em Portugal. As opes de
tratamento cirrgico dependem da extenso local da
doena. Nas doentes de baixo risco apenas a histerectomia
com ooforectomia bilateral efectuada enquanto que nas
doentes de alto risco esto tambm includas no tratamento
cirrgico a linfadenectomia e as bipsias do grande epiplon
e peritoneais. A seleco das doentes para linfadenectomia
a quando da histerectomia no entanto assunto de debate
actual em ginecologia oncolgica.
Nas doentes com carcinoma do endomtrio, os factores
de prognstico como o subtipo histolgico, o grau de
diferenciao do tumor, e a profundidade da invaso do
miomtrio esto fortemente relacionados com as
metstases ganglionares e a sobrevida das doentes. Por
esta razo as doentes so consideradas de alto risco quando
na bipsia do endomtrio diagnosticado alto grau de
diferenciao tumoral, os subtipos histolgicos seroso ou
papilar ou quando antes da cirurgia se identifica invaso
profunda do miomtrio. A identificao pr-operatria de
invaso profunda do miomtrio em doentes com carcinoma
do endomtrio melhor determinada na ressonncia
magntica plvica com contraste endovenoso com uma
acuidade de cerca de 91%. Contudo tm sido descritos
falsos positivos no diagnstico da extenso do carcinoma
do endomtrio com a ressonncia magntica quando existe
associada adenomiose, ou leiomiomas volumosos que
diminuem a avaliao exacta da profundidade de invaso
do miomtrio. Para reduzir potenciais erros de
interpretao ou achados falsos negativos ou falsos
positivos de invaso miometrial ou cervical, as imagens
de ressonncia magntica devem ser adquiridas com
qualidade tcnica suficiente que permita interpretao
adequada das imagens.
Tcnica
A orientao dos cortes nos planos sagital e axial oblquo
de acordo com o grande e pequeno eixo da cavidade
endometrial deve ser determinado sob superviso mdica
(Figs. 1 e 2). Para ptima qualidade da imagem as imagens

Fig. 1 Imagem no plano

sagital ponderada em T2 do
tero com leso do
endomtrio hiperintensa
evidenciando linhas de
marcao para aquisio
do plano axial oblquo
(perpendicular cavidade
endometrial).

Fig. 2 Imagem no plano axial oblquo ponderada em T2 do tero,

perpendicular direco da cavidade observada na figura 1, demonstra
heterogeneidade de sinal da zona juncional sem evidncia de invaso
profunda do miomtrio.

ponderadas em T2 que interessam a cavidade plvica

devem ser adquiridas com um FOV pequeno (20-25cm) e
uma matriz de 512x512. Uma espessura dos cortes de 4mm
nas imagens ponderadas em T2 deve evitar dificuldades
na anlise de um tero pequeno menopusico ou infraestimar a profundidade de invaso do miomtrio devido
ao adelgaamento do miomtrio por tumores volumosos.
A rotura do halo subendometrial na fase precoce do estudo
dinmico aps contraste a referncia para o diagnstico
de invaso do miomtrio. Nas mulheres na menopausa esta
captao pode estar diminuda pela resoluo espacial
baixa das imagens do estudo dinmico com contraste. Uma
ARPq87

espessura de corte de 2mm com suficiente resoluo

espacial s possvel nas sequncias de gradiente de eco
em 3D. Nas imagens 3D de gradiente de eco aps a
administrao de contraste endovenoso foi demonstrada a
melhor relao contraste/rudo entre o tumor do
endomtrio e o miomtrio aos 2min30 (Fig. 3). A sequncia
de eco de gradiente 3D de alta resoluo espacial est
indicada como a melhor sequncia aps contraste para o
diagnstico de invaso miometrial pelo carcinoma do
endomtrio A durao destas sequncias habitualmente
permite a saturao da gordura na aquisio da imagem e
uma matriz de 512x512 que dever aumentar a deteco
de invaso profunda do miomtrio e permitir o diagnstico
de invaso transmiometrial com maior confiana.
As indicaes para RM com o diagnstico de carcinoma
do endomtrio incluem: diferenciao tumoral G3,
adenocarcinoma seroso ou de clulas claras na bipsia;
Distino entre estdios IA do IB e do II como indicao
da realizao de linfadenectomia, na suspeita de doena
avanada (estdio II) e confirmao da doena no estdio
III e IV; deteco de gnglios aumentados de tamanho a
fim de orientar as bipsias ganglionares (Fig. 4);
contraindicao mdica para estadiamento cirrgico, e na
suspeita de carcinoma do endomtrio e impossibilidade
de curetagem (estenose cervical).

Fig. 3 Imagem no plano axial oblquo em ponderao T1 com

supresso de gordura adquirida 2 minutos aps administrao de
gadolneo evidenciando carcinoma do endomtrio com invaso
superficial do miomtrio.

Fig. 4 Imagem no plano axial em ponderao T2: adenomegalias

lombo-articas.

88q ARP

Objectivos de Aprendizagem:

Compreender em que que a informao do

estadiamento muda as opes de tratamento no

carcinoma do endomtrio
Como obter imagens de boa qualidade do utero na
ressonncia magntica da cavidade plvica e
particularmente no diagnstico de invaso profunda do
miomtrio
Aprender mais sobre condies de leitura ptimas e
critrios de interpretao para a classificao TNM do
carcinoma do endomtrio em ressonncia magntica
Como melhorar o relatrio da ressonncia magntica
no estadiamento do carcinoma do endomtrio

Carcinoma do Colo do tero

Indicaes
A RM em 2009 o melhor mtodo de imagem para o
estadiamento do carcinoma do colo do tero, especialmente
para tumores volumosos > 2 cm.
O estadiamento final ainda baseado no exame fsico, na
classificao da FIGO. O estadiamento segundo a
classificao da FIGO fornece dados epidemiolgicos e
de resposta ao tratamento universais. Contudo, no
planeamento da teraputica existem erros significativos
neste sistema de estadiamento. A RM (que este ano foi
includa na FIGO) hoje em dia aceite como mtodo
radiolgico excelente na avaliao de importantes factores
de prognstico como o volume tumoral em 3D, e o
envolvimento metasttico ganglionar plvico ou abdominal
o que ajuda a determinar o tratamento adequado. A
avaliao por RM deve ser efectuada em qualquer caso de
carcinoma do colo do tero, em estdio da FIGO superior
a IB.
A RM til na avaliao da resposta aps rdioquimioterapia. Ainda est em discusso a data da realizao
do exame, entre 4 a 12 semanas aps trminos do
tratamento. Aps 6 semanas pode reduzir as alteraes
inflamatrias e facilitar a leitura das imagens.
O risco de recidiva do carcinoma do colo do utero de
cerca de 3-4 %/ano no caso de tratamento conservador.
Ainda no h consenso para a realizao sistemtica de
RM de seguimento no carcinoma do colo do tero.
A RM deve ser realizada no caso de suspeita de recidiva
local: dilatao ureteral recente, suspeita clnica
observao, citologia anormal, etcA RM pode detectar
uma recidiva local, assim como determinar a sua
localizao central ou na parede plvica. Uma recidiva
central pode ser tratada cirurgicamente (exenterao)
enquanto que uma recidiva na parede plvica no passvel
de tratamento cirrgico.
Tcnica
Pelo menos dois planos perpendiculares em sequncias
T2 so necessrios para visualizar o tumor, que se traduz
por uma leso cervical hiperintensa comparativamente ao
miomtrio. As sequncias T2 devem ser adquiridas sem
saturao da gordura, porque o contraste da gordura
necessrio para estabelecer claramente os limites do tumor.

A sequncia em T2 oblqua, com cortes finos (4mm/0.4

mm) no plano perpendicular ao canal cervical, til para
detectar invaso dos paramtrios (Fig. 5). As sequncias
em T2 no plano axial devem cobrir a cavidade plvica e o
abdmen at veia renal esquerda. Consequentemente, a
sequncia em T1 praticamente desnecessria, e pode ser
evitada no estadiamento do carcinoma do colo do tero. A
quantidade de contraste relativo nas sequncias em T1 na
cavidade plvica pobre. Estas sequncias so
habitualmente teis na avaliao da captao de contraste
endovenoso, e podem no se realizar se a injeco no
necessria. Portanto, no recomendamos adquirir
sistematicamente imagens ponderadas em T1, se no for
administrado contraste endovenoso.
A injeco endovenosa de Gadolneo pode ser til nos
tumores pequenos ou aps o tratamento com rdioquimioterapia, mas no so to teis nos tumores
volumosos. No caso de aquisio dinmica, a captao de
contraste do tumor inferior do miomtrio na fase
precoce, sendo o sinal do tumor mais intenso que o
miomtrio, nas fases tardias. Por essa razo, a leitura das
imagens mais fcil nas fases precoces. Mas como a anlise
das imagens largamente baseada nas sequncias em T2,
a injeco de contraste pode no ser to precisa.
A preparao intestinal ou a opacificao vaginal so
opcionais.
Aps o tratamento, a maioria dos autores administram
contraste endovenoso, para diferenciar tumor residual (Fig.
6) ou uma recidiva de fibrose. O estudo dinmico
prefervel para detector leses subtis, que no so visveis
nas fases tardias.
Fig. 5 Imagem no
plano coronal oblquo
(perpendicular ao
canal cervical) em
ponderao T2 evidenciando o tumor
rompendo o estroma
cervical hipointenso e
invadindo o paramtrio esquerdo.

Fig. 6 Imagem no plano

sagital em ponderao T1
com supresso de gordura
aps contraste endovenoso estudo dinmico.
O tumor residual aps
tratamento com rdioquimioterapia detectado
devido captao de
contraste do tumor ser
inferior do miomtrio na
fase precoce.

Difuso
A difuso parece ser muito promissora na avaliao em
RM do carcinoma do colo do tero; estando ainda
disponveis poucas publicaes. O Coeficiente de Difuso
Aparente (ADC) diminui no caso de carcinoma do colo
comparado ao do colo normal e aumenta aps a rdioquimioterapia. A difuso pode ajudar a detector tumor
residual (Fig. 7) ou gnglios linfticos suspeitos (Fig. 8),
e pode ser competitiva com a PET. Recomendamos a
realizao de sequncias de difuso na cavidade plvica e
no abdmen opcionais, em estudos controlados a fim de
permitir uma melhor consistncia da tcnica.
Fig. 7 Imagem no plano
axial em difuso mostra
realce da persistncia
tumoral no colo aps
tratamento com rdioquimioterapia.

Fig. 8 Imagem no plano axial mostra recidiva ganglionar lombo-artica

esquerda em T2 a) e em difuso b).

Relatrio
A seguinte lista til para de forma fcil e compreensiva
ler um relatrio:
- Descrio das leses
O tamanho tumoral deve ser avaliado em pelo menos dois
planos perpendiculares; necessrio precisar se a leso
superior ou no a 4 cm, porque o tratamento pode ser
diferente para tumores maiores.
- Estadiamento local
Extenso vaginal: precisar se a extenso anterior ou
posterior. Se a leso atinge os 2/3 superiores da vagina,
trata-se dum estdio IIA da classificao da FIGO; se a
leso invade o 1/3 inferior da vagina, trata-se dum
estdio IIIA da classificao da FIGO.
- Invaso dos paramtrios:
O melhor parmetro para avaliar a invaso dos paramtrios
a interrupo da linha hipointensa que limita o colo,
na sequncia ponderada em T2 no plano perpendicular
ao canal cervical, com leso tumoral visvel no
ARPq89

paramtrio. A invaso do paramtrio segura se existir

dilatao ureteral. O lado da dilatao deve ser referido.
- Invaso do istmo:
Como no possvel clinicamente avaliar a invaso do
istmo, esta deve ser referida no relatrio.
- Estadiamento ganglionar
A classificao da FIGO no inclui a avaliao ganglionar,
porque uma classificao clnica. No entanto, a
metastizao ganglionar um dos mais importantes
factores de prognstico no carcinoma do colo do tero.
A acuidade da RM bastante baixa para o estadiamento
ganglionar, com uma sensibilidade variando entre 38 e
89 %, e uma especificidade de 78 a 99 % de acordo
com os estudos publicados. por isso que a PET-TC
deve ser realizada no caso de carcinoma do colo do
tero localmente avanado sem visualizao de gnglios
linfticos aumentados de tamanho na cavidade plvica
ou no abdmen. O critrio tamanho para um gnglio
linftico suspeito o menor eixo axial superior a 1 cm,
na cavidade plvica ou no abdmen. Como do nosso
conhecimento gnglios linfticos pequenos podem ser
malignos, especialmente na cavidade plvica,
importante descrever gnglios redondos, hiperintensos
mesmo que tenham um tamanho inferior a 1 cm.
Objectivos de Aprendizagem:

Compreender o papel da RM no estadiamento do

carcinoma do colo do tero

Saber que sequncias so necessrias no estadiamento

do carcinoma do colo

Saber como elaborar o relatrio da RM no estadiamento

do carcinoma do colo do tero

Conhecer as novas guidelines Europeias para o

estadiamento do carcinoma do colo do tero

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