Captulo

Cuidados

paliativos en geriatra

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Cuidados paliativos (CP) es la especialidad mdica que se dedica al estudio

y manejo de pacientes con una enfermedad avanzada de pronstico limitado y
su objetivo es mejorar la calidad de vida y la prevencin del sufrimiento (1).
Los principios de los CP son universales y se aplican en diferentes condiciones y enfermedades. El cncer es una enfermedad prevalente en el paciente anciano y requiere cuidados paliativos con enfoque multidisciplinario,
comprensin de sntomas y necesidades. Sin embargo, los CP en el paciente
anciano no deben ser enfocados slo al cncer. Otras enfermedades incurables como demencia, alteraciones neurodegenerativas y estado final de insuficiencia de rganos se benefician de los CP. La calidad de vida (CV) de un
paciente mayor con enfermedad terminal no tiene que ser pobre. Adems,
un anciano en su ltima etapa de la vida no tiene que tener una enfermedad
terminal para requerir CP. Tambin necesita de estos cuidados para mejorar la
CV de sus ltimos aos de vida.

Definicin
En 1987, el Royal College of Physicians en el Reino Unido reconoci la
medicina de los cuidados paliativos como una especialidad y la defini como
el estudio y manejo de pacientes con una enfermedad avanzada, con un pronstico limitado con el objetivo de mejorar la calidad de vida (1).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organization) los CP estn enfocados a mejorar la calidad de vida de los pacientes
y de sus familias, enfrentados a una enfermedad con riesgo de muerte, a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento, identificando y tratando el dolor
y otros problemas fsicos, psicolgicos y espirituales. Esta definicin de CP
de la OMS no incluye los cuidados de un paciente anciano en sus ltimos
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Captulo 11. Cuidados

paliativos en geriatra

aos. Sin embargo, se han desarrollado sistemas de CP para el anciano,

que enfatizan realizar un enfoque multidisciplinario, en el que participen mdicos geriatras, internistas, enfermeras, terapeutas ocupacionales, psiquiatras,
psiclogos, nutricionistas, trabajadores sociales etc., para entregar apoyo de
forma holstica, aunque no tenga una enfermedad incurable. En algunos pases
como Inglaterra existe la especialidad mdica de CP. En otros pases como
Blgica no existe un mdico especialista en CP, pero s hay una red organizada
que otorga los CP a toda la poblacin (2).
Los CP le ofrecen al paciente confort y ayuda para vivir sus ltimos das tan
activamente como sea posible, con dignidad, junto a la ayuda de sus familiares. No tienen como objetivo posponer la muerte, sino afirmar la vida y ver la
muerte como un proceso natural. Se trata de agregar vida a los aos cuando
no se pueden agregar aos a la vida (1).
Los CP se pueden entregar en un hospital, en el hogar o en casa de cuidados crnicos de enfermera, en el contexto de atencin multidisciplinaria.
No todas las personas requieren los mismos cuidados en sus ltimos das de
vida. Se debe evaluar la necesidad de calmar sntomas como dolor y disnea o
necesidad de confort espiritual y compaa. Se ha visto que el 60% al 80% de
estos pacientes no recibe apoyo en stos ltimos requerimientos (2).
Las personas en sus ltimos das de vida tienen necesidades complejas
de tratamiento y apoyo. La comunidad debe organizar servicios que se hagan
cargo de estas necesidades de manera responsable y profesional, con estrategias coordinadas de CP. En muchos pases desarrollados como Canad,
Holanda, Australia e Inglaterra se han desarrollado redes de CP. Estas redes
deben contar con recursos y polticas de desarrollo local para cumplir con sus
objetivos (2). Para elaborar un sistema de redes de CP se debe determinar un
marco conceptual que explique los objetivos a estudiar y las tareas a realizar.
Bainbridge desarroll una propuesta de Sistema de Cuidados Paliativos
que se muestra en la Figura 11-1. Este marco se centra en describir la naturaleza y extensin de la colaboracin interprofesional (2).
El sistema de Bainbridge se divide en estructura del sistema (S), procesos
de cuidados (P) y resultado en el paciente (outcome). El sistema se abrevia por
las siglas en ingls y se conoce internacionalmente como SPO.
Estructura. Es la disponibilidad de recursos materiales y humanos, caractersticas organizacionales y ambiente social y econmico.
Procesos. Se refiere a las actividades y transacciones que constituyen los cuidados de salud realizados al paciente por personal profesional y no profesional.
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Cuidados

quirrgicos en geriatra

Resultado u outcome. Se refiere a los cambios en los pacientes, atribuibles al

cuidado que reciben.
Estos tres niveles de actividades estn muy unidos en la estructura del
sistema que contribuye a los resultados logrados en el paciente a quien se le
otorga el cuidado (2).
Esta organizacin de cuidados paliativos, con la colaboracin de distintos
profesionales, se ha ganado un lugar en las terapias mdicas y ha generado
inters en los gobiernos encargados de entregar salud a la comunidad y ha
generado reformas en las polticas de salud. Algunos estudios ya han reportado los beneficios de los CP en los pacientes y sus familias. Con la organizacin de los CP se han logrado beneficios adicionales como una reduccin de
costos de hospitalizacin al realizar una atencin ms coordinada y experta al
paciente anciano terminal (2).

Caractersticas de la red
Historia/evolucin
Estructura de la red
Nmero de miembros
Grado de participacin en la
red entre los miembros
Polticas y procedimientos
Promocin de los ideales de
la red
Visin/cultura
Factores econmicos
Recursos de la red
Extensin del voluntariado
Incentivos financieros
Capacidad para atencin permanente

Resultados en los pacientes

Proceso de atencin

Estructura del sistema

Satisfaccin con la atencin realizada

Disponibilidad de atencin

Caractersticas del proveedor

Creencias y actitudes
Estilo interpersonal
Satisfaccin en el trabajo
Formacin y experiencia

Factores medioambientales
Densidad de la poblacin
Demografa
Sensibilizacin de la comunidad/percepcin del problema
de salud
Profesin/especialidad base

Grado de colaboracin entre los

proveedores
Trabajo en equipo
Objetivos
comunes/valores
compartidos
Percepcin de la interdependencia
Reciprocidad
Respeto
Compartir responsabilidades
Confianza
Intercambio de informacin
Comunicacin
Sistemas de informacin y materiales
Evaluacin de las necesidades del paciente
Factores de la organizacin
Composicin del equipo de
atencin
Oportunidades educativas
Incentivos para fomentar la
colaboracin/atencin centrada en el paciente
Liderazgo
Funcin de reconocimiento
Estndares de la prctica
Proceso de evaluacin y retroalimentacin

Libre circulacin y accesibilidad de la informacin

Cuidados fsicos
Manejo de dolor y otros sntomas
Atencin psicosocial
Manejo de la muerte esperada

Percepcin del paciente

Apropiada participacin de la
familia y amigos
Respeto de las necesidades
del paciente y sus preferencias
Sensibilidad a los aspectos
espirituales y no mdicos de
la atencin
Percepciones de la continuidad
de la atencin
Relacionales
Informativo
De gestin

Figura 11-1. Marco conceptual para la evaluacin de las redes integradas de cuidados paliativos
(Bainbridge y cols., 2010).
176

Captulo 11. Cuidados

paliativos en geriatra

Es importante que la comunidad participe de la organizacin de estos cuidados, as como tambin que capacite a un equipo para participar de la red
de soporte de CP.
Cuidado centrado en el cliente. Es el otorgamiento del cuidado centrado en
el paciente individual, en sus necesidades y preferencias, es decir, realizar
un cuidado desde la perspectiva del paciente, respetando sus valores y decisiones. Los CP requieren construir una relacin cercana con el paciente que
facilite conocer la informacin necesaria para dar el cuidado adecuado segn
los deseos de ste. El cuidado permite educar y apoyar al paciente fsica y
emocionalmente a medida que la enfermedad o su incapacidad avanzan, lo
que mejorar su calidad de vida (2).
La evaluacin y el feedback juegan un rol clave en desarrollar sistemas
de CP. La evaluacin puede determinar en qu medida los objetivos de un
programa de CP se cumplen y puede ayudar a planear polticas y desarrollo
de programas de CP en la comunidad. La entrega de CP necesita integracin
de recursos, profesionales, sistemas de salud, etc. para cubrir todas las necesidades del paciente (2).
Los pacientes ancianos que requerirn de CP sern principalmente los
que presenten mltiples enfermedades asociadas al envejecimiento, y en
especial el paciente anciano frgil.
Fragilidad. El concepto de fragilidad se refiere a la condicin de especial vulnerabilidad frente a agentes estresantes debido a alteraciones (frecuentemente interrelacionadas) en diferentes rganos y sistemas, que producen prdida
de reserva (energa, capacidad fsica, capacidades intelectuales y salud).
Se han usado diferentes estimadores o definiciones de la condicin de
fragilidad que se basan en la velocidad de la marcha, la disminucin de la
fuerza muscular, la prdida no intencionada de peso y la disminucin de la
actividad fsica. Para algunos la inestabilidad tambin forma parte de la definicin de fragilidad (3).
Sin embargo, fragilidad no tiene una definicin precisa y no es un diagnstico especfico. Es una condicin frecuente en el paciente anciano pero
no es una condicin inevitable del envejecimiento. Muchos ancianos no son
frgiles y muchos no llegan nunca a la fragilidad. La fragilidad se puede
presentar en una persona joven. No es sinnimo de discapacidad y muchos
discapacitados no son frgiles. Sin embargo, la fragilidad puede producir
discapacidad y usualmente seala a una persona con un aumentado riesgo
de morbimortalidad. La fragilidad es un estado del final de la vida y se asocia
a accidentes vasculares cerebrales, enfermedad de Alzheimer y otras de177

Cuidados

quirrgicos en geriatra

mencias, enfermedad de Parkinson, osteoporosis severa, fractura de cadera,

incontinencia de orina, neumona, deshidratacin, sncope, etctera.
La presencia de fragilidad es factor de riesgo de cadas, deterioro de
movilidad, hospitalizacin y muerte a tres aos. La fragilidad se presenta en
el 7% de la poblacin en los EE.UU. a la edad de 65 aos, aumenta cada 5
aos y es el doble en la mujer que en el hombre (3).
Fairhall realiz un estudio para intentar reducir la fragilidad con intervenciones especialmente enfocadas a la actividad fsica y a mejorar la nutricin.
Los resultados parecen favorables pese a la dificultad en definir la fragilidad.
La intervencin redujo la declinacin de funciones, cadas y la posibilidad de
hospitalizacin en unidades de cuidados crnicos. Adems, los pacientes
mejoraron su estado nutritivo, mejoraron su energa y disminuyeron su mortalidad (4).
Otra intervencin importante en la prevencin de la fragilidad es el tratamiento adecuado y oportuno de la osteoporosis. La osteoporosis afecta
aproximadamente a ocho millones de mujeres y a dos millones de hombres
en los EE.UU. Las fracturas asociadas a la osteoporosis son una causa prevenible de morbimortalidad en el 50% de las mujeres mayores. El tratamiento
de primera lnea de la osteoporosis es la prevencin de cadas, adecuada
ingesta de calcio (al menos 1.200 mg da) y vitamina D (al menos 700 a 800
IU da), y tratamiento con bifosfonato. Otras terapias con raloxifeno y calcitonina u hormonas se consideran para casos severos (5).
El paciente frgil tiene con ms frecuencia enfermedad respiratoria crnica (87%), insuficiencia cardaca (77%), hipertensin arterial (37%) y diabetes mellitus (35%), menos frecuente es la diarrea y las hemorragias. Los
sntomas presentes en estos pacientes son disnea, problemas de sueo
(60%), problemas emocionales (57%), prdida de apetito (60%), sordera e
inestabilidad (3).
Recientemente se ha publicado un metaanlisis en el que se demuestra
que los pacientes con diagnstico de insuficiencia cardaca (al igual que en
otras cardiopatas) presentan criterios de fragilidad con ms probabilidad que
los pacientes sin esta enfermedad. Adems, la fragilidad de los ancianos con
insuficiencia cardaca aumenta la mortalidad (a 12 meses) en el 62%, de manera independiente a los predictores pronsticos habituales. Se han implicado
diferentes alteraciones hemticas, endocrinas o inflamatorias en los pacientes
con fragilidad que podran mediar en el desarrollo de insuficiencia cardaca,
aun cuando estas alteraciones todava no se comprenden completamente
como para disear objetivos teraputicos. Sin embargo, debiera incorporarse
178

Captulo 11. Cuidados

paliativos en geriatra

la evaluacin del estado de fragilidad en los pacientes con insuficiencia cardaca para una mejor estratificacin de su pronstico (6).

Cncer en el paciente anciano

La edad por s sola es un factor de riesgo de desarrollar cncer por lo que
es muy frecuente en el paciente mayor. Los pacientes mayores no siempre
reciben todas las terapias disponibles para cada caso debido a que se considera que podran ser de mayor riesgo en el anciano, y en otros casos por
no tener acceso econmico a ellas.
El primer objetivo de la terapia debe ser aliviar los sntomas y mejorar la
calidad de vida, ms que realizar intervenciones invasivas de riesgo y que prolonguen el sufrimiento, especialmente si el cncer es avanzado e incurable (1).
Muchos sntomas pueden ser fcilmente aliviados, como la constipacin,
que puede causar vmitos y la candidiasis esofgica que puede producir
dispepsia o disfagia.
El dolor incorpora componentes fsicos, psicolgicos y espirituales. Puede
causar ansiedad, miedo, depresin, alterar la interaccin social, la actividad
fsica y limitar la independencia. Todos estos efectos agravan la percepcin
del dolor.
En la disnea, la sensacin de falta de aire produce ansiedad y miedo,
agravando el sntoma. Las nuseas y vmitos pueden tener un origen psicognico. Los sntomas son inherentes a la experiencia previa y se debe
ser muy cuidadoso en el tratamiento de cada uno de ellos por su naturaleza
multidimensional (1).

Dolor en el paciente anciano

El paciente mayor puede tener dificultades en expresar sus sntomas por
dificultades en su visin, habla, odo, o expresin de su cara, por lo que se debe
evaluar con ayuda de una persona que conozca al paciente y en forma detenida.
El dolor se presenta en el 50% de los pacientes y es el segundo sntoma ms
prevalente en el cncer despus de la fatiga. El dolor no canceroso tambin es
de alta frecuencia en el paciente anciano, lo que puede interferir con el normal
funcionamiento de otros sistemas.
Sin embargo, por causas variadas el dolor es insuficientemente tratado
en el paciente mayor. Influye la dificultad en expresarlo, el miedo de tole179

Cuidados

quirrgicos en geriatra

rancia y adiccin a la morfina y el temor a los efectos colaterales. Adems,

existe la creencia errada en algunos pacientes de que el dolor es inevitable
y tiene que ser aceptado. Actualmente existen ms conocimientos acerca
de la farmacologa de los opioides lo que permite realizar una terapia ms
adecuada del dolor.

Paso tres
Opioides potentes
no opioides
adyuvantes
Paso dos

(coadyuvantes)

Opioides dbiles
no opioides
adyuvantes
Paso uno

(coadyuvantes)

Frmacos no opioides
+? adyuvantes
(coadyuvantes)
Figura 11-2. Tres niveles de la escala analgsica (OMS) (Raimond SK y cols., 2000).

La OMS propone tres niveles para elegir la terapia segn la intensidad del
dolor (Figura 11-2). El primer nivel, dolor leve, se trata con frmacos no opioides como antiinflamatorios no esteroidales (AINE, paracetamol); el segundo
nivel, dolor moderado, se trata con AINE ms opioides dbiles; y el tercer nivel se trata con opioides ms coadyuvantes como AINE y otros medicamentos. Esa terapia puede ir de un nivel a otro, hacia arriba, abajo o viceversa,
segn el nivel del dolor o del progreso de la enfermedad (1). La ruta oral se
prefiere inicialmente, reservando la ruta parenteral para los pacientes que no
pueden deglutir o tienen vmitos severos. Para prevenir la constipacin que
producen los opioides se debe adicionar laxantes. Las nuseas producidas
180

Captulo 11. Cuidados

paliativos en geriatra

por los opiceos son transitorias las primeras 48 horas y responden bien
a antiemticos como dropenidol, 0,5 a 1 mg iv o a haloperidol, 0,5 a 1 mg
oral en la noche o a ondansetrn. La morfina oral se puede prescribir con
cautela en pacientes mayores, en bajas dosis, comenzando con 2,5 a 5 mg
y titulndola hasta 20 mg o ms si es necesario. Los pacientes mayores tienen un clearance reducido de opioides y aumento de la sensibilidad a ellos
(Captulo 3: Farmacologa en el paciente mayor), por lo que se debe aumentar el intervalo entre dosis, adems de adecuar las dosis a cada paciente.
Actualmente se recomienda rotar los opioides para manejo del dolor cuando
no hay respuesta adecuada o los efectos colaterales son molestos. Si hay
dolor neuroptico se debe consultar a un especialista en dolor crnico porque puede ser necesario adicionar otros medicamentos como pregabalina y
antidepresivos (7).

Calidad de vida
La CV no tiene que ser pobre en el paciente anciano con o sin una enfermedad terminal. Mejorar la CV es uno de los objetivos principales de los CP, sin
embargo, es difcil de medir. Puede ser la diferencia (gap) entre las expectativas del paciente y la realidad de la situacin. La calidad de vida del paciente
mayor es inversamente proporcional a esta diferencia. A menor gap mejor CV.
Por esto es importante tener en mente que las expectativas del paciente se
deben ajustar a la realidad, aceptando sus limitaciones funcionales. El grado
de aceptacin de una enfermedad o de un estado terminal depende de la
personalidad del paciente, de sus creencias religiosas y de su historia cultural, tanto como del apoyo y consejo de los profesionales de la salud y de su
cuidador o familiar ms cercano. La calidad de vida tambin est influenciada
por la cultura, valores y religin de la sociedad, por lo que se necesitan herramientas de valoracin cultural para ser aplicadas en todo el mundo. El cuidado
de la comunidad hacia el paciente terminal influye en su calidad de vida. La
medicina de CP y la geriatra enfatizan la importancia del soporte comunitario
continuo, con actividades recreativas y sociales diarias y alivio de sntomas en
el hospital o en la casa del paciente (1).
El paciente puede sentir temor del abandono, del dolor o de sufrimientos
fsicos, lo que alterar sus ltimos das de vida. Se debe poner atencin a los
miedos y angustias de cada paciente y dar soporte apropiado y oportuno.
Los sntomas principales que tienen los pacientes que requieren CP y que
deben ser tratados para mejorar su CV se muestran en la Tabla 11-1.

181

Cuidados

quirrgicos en geriatra

Tabla 11-1. Sntomas que deben tratarse para mejorar la calidad de vida
Sntomas al ingreso de una unidad

133 pacientes

de cuidados paliativos
Fatiga

52%

Dolor

50%

Disnea

32%

Tos

24%

Anorexia

20%

Constipacin

18%

Nuseas

11%

Insomnio

10%

Vmitos

7%

Disfagia

6%

Ascitis

6%

Diarrea

3%

Tomado de: Lo Raymond y cols., 2000.

Muchas enfermedades incurables como la enfermedad de Parkinson, las

demencias, las enfermedades de neurona motora y la enfermedad terminal de
rganos como insuficiencia cardaca, han tenido menos atencin de CP y son
enfermedades prevalentes en el anciano. Los sntomas ms molestos incluyen
disnea, nuseas, constipacin, dolor y depresin. Estos sntomas a menudo
estn subtratados. Los pacientes con accidentes cerebrales tambin tienen
necesidades no resueltas.
En enfermedades crnicas se puede utilizar opioides para tratar el dolor
ya que la adiccin no es un riesgo importante y se puede mejorar la calidad
de vida en forma sustancial. Los opioides tambin pueden dar alivio a sntomas como la disnea. La morfina reduce la sensacin de disnea por varios
mecanismos como sedacin central, reduccin de la ansiedad, reduccin de
la sensibilidad a la hipercapnia, mejora de la funcin cardaca por reduccin
de la poscarga, accin en receptores locales de va area y por sus efectos
analgsicos (1).
Los CP se deben ofrecer no slo a los pacientes con enfermedades terminales, sino tambin para mejorar el confort de pacientes con Parkinson, demencia y otros deterioros, eliminando la sensacin de abandono y de aislacin
social de los pacientes. Cmo se entrega el cuidado y cundo, depender de
182

Captulo 11. Cuidados

paliativos en geriatra

las condiciones locales de disponibilidad de organizacin, de profesionales y

voluntarios en cada lugar (1).

Consideraciones ticas
Los geriatras necesitan tomar decisiones respecto de la vida y la muerte en
un marco tico para cada paciente. Por ejemplo, se debe decidir suspender
algunas terapias como la de hipercalcemia recurrente cuando el paciente est
en una evidente declinacin de funciones, o suspender los antibiticos si no
provocarn ningn alivio de los sntomas. La transfusin de sangre se justifica
slo si alivia la debilidad, disnea u otro sntoma. La alimentacin artificial y la
hidratacin intravenosa pueden dar mnimos beneficios. Pequeas cantidades
de alimento de una apropiada consistencia, cuando el paciente lo desea, administrado por la boca con asistencia, puede ser todo lo que necesite. En general, para un paciente anciano en condicin terminal cerca del fin de su vida,
los tratamientos invasivos y excesivos son ftiles y causan ms sufrimiento que
beneficio. Las decisiones al final de la vida son difciles para todos y para los
profesionales de la salud tampoco es fcil dejar ir a un paciente sin alguna
terapia que podra ser til aunque invasiva.
Una clara comprensin de los principios ticos ayudar a tomar las decisiones junto a los familiares ms cercanos. Los principios bsicos ticos son:
respeto de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia (Captulo 10:
Biotica y el paciente mayor quirrgico).

Muerte acelerada
Un problema tico diferente se presenta cuando un paciente cansado de
su mala calidad de vida solicita a su mdico una muerte acelerada o dicho
de otra manera, un suicidio asistido por su mdico de cabecera. El mdico a
cargo responde que no puede hacerlo porque es ilegal. ste es un tema que
molesta a la familia del paciente y se evita discutir. Sin embargo, si se conversa
con el paciente se puede entender mejor la situacin y a menudo se puede
aliviar el sufrimiento sin pensar ms en el suicidio (8).
Hay mucho debate en qu es moralmente aceptable como parte de los
CP al final de la vida. Los puntos de vista varan entre los que piensan que
acortar la vida no es nunca aceptable y aqullos que encuentran aceptable y
a veces deseable acortar la vida cuando hay sufrimiento intratable y terminal.
La mayor parte de la discusin se centra en la eutanasia y en el suicidio asistido, legal en Blgica, solicitado por el paciente a un mdico. De acuerdo a la

183

Cuidados

quirrgicos en geriatra

Organizacin Mundial de la Salud, los CP nunca deben acelerar ni posponer

la muerte. Las guas ticas de la Asociacin Europea de Cuidados Paliativos
establecen que la eutanasia no es nunca parte de la responsabilidad de los
cuidados paliativos (9).
Ocasionalmente el paciente con una enfermedad avanzada expresa estar
listo para morir y solicita ayuda para una muerte asistida. El 10% al 20% de
los pacientes con enfermedad terminal desea morir, pero este deseo es fluctuante en el tiempo. Las razones que lo llevan a este requerimiento son variadas como por ejemplo, miedo a la muerte y a la prdida de control sobre s
mismo, dolor o sufrimiento, sentimiento de abandono por sus seres queridos,
depresin. En general el distrs psicolgico por sentirse una carga, carencia
de apoyo social, distrs espiritual y una pobre calidad de vida parecen ser los
factores principales para estos deseos de morir (8). El soporte para este paciente requiere tiempo, discutir con l las razones de sus sentimientos, tratar
los sntomas de sufrimiento y dar apoyo psicolgico y social lo antes posible.
Se debe preguntar al paciente sobre la razn que lo hace sentirse as, preguntar sobre miedos y sufrimientos (dolor, disnea, nuseas, fatiga, insomnio) y dar
soluciones para aliviar sus sntomas o temores. Preguntar sobre sntomas de
depresin y ansiedad. Los sntomas de depresin se pueden sobreponer con
la desesperanza y se pueden percibir como prdida de la dignidad y carencia
de significado de la vida. Se debe conversar con la familia y dar soporte en
conjunto con ella al paciente. Chochinov escribi un excelente artculo sobre
los problemas al final de la vida y como preservar la dignidad (9).

Conclusin
La medicina geritrica y la paliativa se han desarrollado durante las ltimas
dcadas y han contribuido en gran medida al bienestar de los pacientes. Ambas comparten un enfermo especial: el paciente anciano con enfermedades
crnicas y terminales. Ambas especialidades tienen el gran desafo que es
otorgar el mejor cuidado holstico a los pacientes geritricos y a su familia en
la ltima etapa de vida.

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Captulo 11. Cuidados

paliativos en geriatra

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