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PDF creado para la web el 15 de Marzo del 2003

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ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA:

INTERCURRENCIAS Y DESCOMPENSACIONES

Protocolo A: Actuacin ante una consulta por enfermedad intercurrente:

1- Solicitar el informe del enfermo
2- Comprobar: estado de conciencia, tolerancia digestiva, fiebre, ayuno
prolongado y cifras de amonio en plasma (adems de otros parmetros
solicitados segn sintomatologa).
3- Si mantiene tolerancia digestiva y el amonio es inferior a 80 mcg/dl: ALTA
con las medidas domiciliarias propuestas por su equipo mdico habitual
para estas situaciones (Anexo I-A).
4- Si se comprueba intolerancia digestiva con amonio normal iniciar
tratamiento diettico exclusivo especfico para estas situaciones (Anexo IB).
5- Si existe cierto grado de hiperamoniemia pasar al protocolo B
Protocolo B: Sntesis de actuacin ante un episodio de descompensacin
leve-moderada:

1-Recogida de datos: solicitar el historial y el informe clnico, interrogar sobre:

posibles trasgresiones dietticas, fiebre, ayuno, intolerancia digestiva o ingesta de
medicamentos.
2- Sntomas ms habituales: alteracin leve-moderada del estado de conciencia,
vmitos, mareo, ataxia.
3- Solicitar exmenes complementarios urgente: amonio, transaminasas,
gasometra, pruebas de coagulacin, bioqumica general y los necesarios para
investigar sntomas acompaantes. EEG si es posible.
4- Iniciar tratamiento diettico (Anexo I-B), tambin farmacolgico (Anexo I-B)
segn estado clnico y valoracin de la analtica urgente.

Supuesto clnico 1: estado de conciencia conservado + tolerancia digestiva +

amonio: 80-150 mcg/dl : tratamiento diettico exclusivo va oral y utilizar los
productos dietticos de suplementacin recomendados (los suele portar la
familia o pueden solicitarse en farmacia), tambin la medicacin si la hubiere a
las dosis recomendadas.
Supuesto clnico 2: estado de conciencia alterado y/o intolerancia digestiva +
amonio 80-150 mcg/dl:
a- tratamiento diettico mediante perfusin endovenosa con aporte calrico
suficiente. b- utilizar los productos de suplementacin habituales del paciente
(salvo los aminocidos si los hubiere que se suprimen) por va endovenosa
cuando ello sea posible (caso de la carnitina y la arginina), si no lo es (citrulina:
sustituirla por arginina).
c- utilizar los productos farmacolgicos habituales del paciente si los hubiere
por va endovenosa si ello es posible (benzoato sdico), si no lo es
(fenilbutirato: cambiar a benzoato sdico).
d- comprobar en 4h el nivel de amonio. Si descende, iniciar tolerancia oral. Si
se ha elevado pasar al:
Supuesto clnico 3: estado de conciencia alterado y/o intolerancia digestiva +
amonio 150-300 mcg/dl:
a- todas las medidas propuestas para el supuesto 2
b- comienzo de tratamiento farmacolgico
c- ingreso del paciente.
dSupuesto clnico 4: estado de conciencia alterado y/o intolerancia digestiva +
amonio > 300 mcg/dl.
a- Ingresar al paciente en la Unidad de Intensivos
b- Todas las medidas del supuesto 3
c- posibles medidas dialticas (Preferentemente hemodiafiltracin).
Protocolo C: Intervencin quirrgica:
Cuando un paciente con una ECU debe someterse a una intervencin quirrgica
ser conveniente recurrir a una serie de medidas dietticas. Das previos a la
intervencin (2-7 das segn ciruga menor o mayor), reducir 25-50% la ingesta
proteica aumentando ligeramente la calrica con preparado especial sin protenas.
Durante la intervencin se aportarn soluciones glucosadas (glucosa 10%)
suficientes para evitar el catabolismo. Es conveniente informar al anestesista del
beneficio de la utilizacin de frmacos no hepatotxicos y de acortar el perodo de
anestesia lo mximo posible.

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Anexo I: Tratamiento de las Enfermedades del Ciclo de la Urea
A.- Medidas Domiciliarias
La educacin nutricional y la informacin a los padres de las medidas dietticas
generales y las que pueden iniciar en diferentes situaciones se est mostrando de
gran utilidad para evitar las descompensaciones y la tendencia al hospitalismo de
estos pacientes y merece captulo aparte. En primer lugar es necesario recalcar
que la mejor medida domiciliaria es ajustarse a la dieta general propuesta y
suprimir la ingesta de productos de composicin desconocida. Se evitar que el
nio adquiera alimentos extradomiciliarios especialmente snacks y chucheras o
golosinas. El control del estreimiento (con probable aumento de produccin y
absorcin de amonio intestinal) suele realizarlo la propia dieta que es rica en fibra,
sin embargo en ciertos casos es necesario recurrir al empleo de lactulosa,
reservando para los casos severos el empleo de metronidazol para la disminucin
de la flora bacteriana intestinal amoniognica. En caso de comienzo de una
enfermedad intercurrente (fiebre, vmitos, rechazo de la alimentacin), se reducir
la ingesta proteica 50% y se mantendr la ingesta calrica utilizndo un preparado
especial energtico sin protenas (Mead Johnson 80056, Energivit). Se
suministrarn soluciones azucaradas (soluciones glucosadas, zumos, agua
azucarada), en pequeas cantidades (15-30 ml) en dosis muy frecuentes (cada 15
minutos) y se continuar la suplementacin con arginina/citrulina. Si no existe
tolerancia oral o empeora el estado general del nio se recomienda acudir al
Hospital de Referencia. Para los viajes y perodos vacacionales es importante
contar con la disponibilidad de los productos especiales (tanto de suplementacin
como energticos sin protenas) para el manejo de posibles enfermedades
intercurrentes. Deseable tambin contacto previo con un Hospital de Referencia
cercano al lugar de vacaciones o viaje.
B- Manejo diettico en situaciones especiales
Descompensacin Aguda/Crisis de Hiperamoniemia: el manejo diettico en esta
situacin depender del grado de hiperamoniemia y del estado clnico (sobre todo
de conciencia) del paciente. Para descompensaciones leves o moderadas (
amonio < 150 mcg/dl, no obnubilacin importante), las medidas dietticas deben
centrarse en la eliminacin temporal de la ingesta proteica (rgimen 0 de
protenas) y en aportar suficientes caloras en forma de soluciones glucosadas
para frenar el catabolismo y propiciar anabolismo. Segn los datos que se aportan
en la siguiente tabla:
Edad (aos)

Glucosa %

Kcal/100 ml

0-1
1-2
2-6
6-10
> 10

10
15
20
20
25

40
60
80
80
100

Volumen
(ml//da)
150-200/Kg
100/Kg
1200-1500
1500-2000
2000

Frecuencia
(horas)
1-2
1-2
2-3
3-4
3-4

As mismo, la suplementacin de arginina debe aumentarse 25-50%

(habitualmente vara entre 100 y 200 mg/Kg/da) y pasar a la va intravenosa . Si
la suplementacin habitual es la citrulina, esta puede mantenerse por va oral a
dosis similares: 170 mg/Kg/da (al no disponer de forma endovenosa), si la
situacin clnica del paciente lo permite.
La eliminacin de la ingesta proteica no debe prolongarse ms de 48 h puesto que
un rgimen prolongado de protenas 0, favorece la movilizacin de proteina
endgena. La reincorporacin de proteina exgena debe ser suave y escalonada,
con posibilidad de uso de un preparado de aminocidos esenciales (0,25 g/Kg/da
el 1 da, 0,5 g/Kg/da el 2 da, hasta alcanzar su mxima tolerancia cuando los
controles bioqumicos lo consientan) (Dialamine; Essential Amino Acid Mix).
Tolerancia proteica media en ECU
Edad
0-4 meses
5-12 meses
1-3 aos
4-10 aos

Proteinas (g/Kg/da)
1.6
1.4
1.2
1

Para descompensaciones ms severas las soluciones glucosadas endovenosas al

10% son habitualmente utilizadas para el aporte calrico a razn de 150-200
ml/Kg/da (sin embargo esta cantidad debe reducirse si existen datos clnicos de
edema cerebral). Puede ser necesaria la utilizacin de otra fuente energtica
como los lpidos combinados con las glucosa. Tambin la utilizacin de carnitina a
100mg/Kg/da endovenosa es necesaria en esta situacin.
Tratamiento Farmacolgico:
Inicialmente si existen vmitos incohercibles se ha mostrado de utilidad el uso de
Ondansetron: 0,15 mg/Kg/ dosis nica (dosis mxima 8 mg)
En este grupo de enfermedades contamos con la posibilidad de diversos frmacos
quelantes de amonio que representan vas alternativas de excrecin de nitrgeno
1
. Se utilizan distintas sustancias (benzoato, fenilacetato y fenilbutirato
(AMMONAPS)) que combinados con otras sustancias endgenas nitrogenadas (
glicina para el benzoato y glutamina2 para fenilactico / fenilpropinico), forman
compuestos conjugados de fcil eliminacin renal (cido hiprico y
fenilacetilglutamina, respectivamente).
Por cada mol de benzoato se excreta uno de nitrgeno y su dosificacin general
es de 250 mg/Kg/da repartido en 3-4 tomas, en situaciones agudas especficas su
dosificacin puede incrementarse hasta los 500 mg/Kg/da.
El fenilactico, tiene unas caractersticas organolpticas (olor desagradable) que le
hacen poco apropiado para su utilizacin oral de forma crnica. Por ello se utiliza
el fenilbutrico que es mejor tolerado. Por cada mol se excretan dos de nitrgeno y

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su dosificacin es de 250 mg/Kg/da (aunque se han manejado dosis de hasta 650
mg/Kg/da).
Se han descrito algunos efectos secundarios en el uso de estos frmacos tanto
clnicos como analticos 3 4 . Tendencia a vmitos, mucositis, acidosis/alcalosis,
hipoalbuminemia, hipernatremia, hipopotasemia, aumento de transaminasas,
deplecin de glicina (en el caso del benzoato).
Se han utilizado otros productos en el tratamiento de las ECU como el N-Acetilglutamato en el dficit de N-Acetilglutamato-sintetasa con un rango de dosis de
100-300 mg/Kg/da. Otro asunto de inters es la problemtica del manejo general
de los frmacos en estos pacientes. Se recomienda no utilizar frmacos
potencialmente hepatotxicos. En el caso de precisar medicacin
anticonvulsivante el valproico es un producto peligroso que puede inducir
descompensaciones (sobre todo en dficit de ornitin-trans-carbamilasa).
Pauta de tratamiento:
0-90 minutos
Glucosado al 10%: 25-35 ml/kg/IV 400-600 ml/M2
Ondansetron en los primeros 15 minutos: 0.15 mg/kg (dosis mxima 8 mg)
Benzoato sdico 0.250 g/Kg 5.5 mg/ M2 y/o Fenilbutirato 0.250 g/Kg 5.5 mg/
M2
Arginina 0.250 g/Kg 4 g/M2
> 90 minutos - 24 horas
Glucosado al 10%: perfusin de mantenimiento
Benzoato sdico 0.250 g/Kg/da 5.5 mg/ M2/da y/o Fenilbutirato 0.250 g/Kg/da
5.5 mg/ M2 /da
Arginina Citrulina: 0.250 g/Kg 4 g/M2/da

Bibliografia
1

Maestri N E, Hauser E, Bartholomew D, Brusilow SW. Prospective treatment of urea

cycle disorders. J Pediatr 1991;119: 923-928.
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Brusilow SW, Maestri EN. Urea Cycle Disorders: Diagnosis, Pathophisiology, and
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Feillet F and Leonard JV. Alternative pathway therapy for urea cycle disorders. J Inher
Met Dis 1998 (Suppl 1) 101-111.