Curso de tica mdica

para residentes
Universidad de Valparaso Hospital Carlos Van Buren
2011

ndice
1-Introduccin a la biotica

Pgina
3

2-Mtodo de la tica clnica

21

3-La dignidad humana

47

4-Relacin mdico-paciente y secreto profesional

70
5-Consentimiento informado
93
6-Limitacin de esfuerzo teraputico
7-Entrega de malas noticias en medicina

113

8-Equidad en salud

132

9-Investigacin en seres humanos

151

10-Muerte cerebral y trasplante rganos

168
193

INTRODUCCIN
A LA BIOTICA
Dra. Yerka Luksic
Becada Neuropediatria HCVB

 La Biotica es una capacitacin fundamental

para ejercer la

Medicina en todo pas desarrollado.

Es esencial, para incorporar el humanismo en el ejercicio

profesional.

En el pasado visin paternalista, sin participacin de pacientes.

Para decidir no basta el sentido comn.

Definicin de Biotica.
Estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito de las

ciencias de la vida y de la salud, analizadas a la luz de los valores y

principios morales. EncyclopediaofBioethics (1978).

Objetivo:
Asegurar el respeto, a travs de las innovaciones tecnolgicas, del ser
humano y de su entorno.

Finalidad:
El anlisis racional de los problemas morales ligados a la biomedicina
y su vinculacin con el mbito del derecho y de las ciencias humanas.

Se puede mantener que la biotica es una disciplina nueva y

verdaderamente emblemtica de nuestra era.

Finalidad de la Biotica
El anlisis racional de los problemas morales ligados
a la biomedicina y su vinculacin con el mbito
del derecho y de las ciencias humanas.

Podemos alcanzar con la razn verdades

universales?

 En 1972 Andr Hellegers crea el Instituto Kennedy de Biotica, en

la Universidad Georgetown (Washington DC), siendo esta la

primera vez que una institucin acadmica recurre al nuevo
trmino.
El objetivo de la biotica, tal como la "fundaron" el Hastings Center

(1969) y el Instituto Kennedy (1972) era animar al debate y al

dilogo interdisciplinar entre la medicina, la filosofa y la tica, y
supuso una notable renovacin de la tica mdica tradicional.
Pero qu acontecimientos intervinieron en este nacimiento de la

moderna biotica?
Paradojas" creadas por el propio avance de la medicina y la
tendencia a extender las prestaciones sanitarias

Para muchos autores, el nacimiento de la biotica (aunque todava no se le

daba ese nombre) ocurri en 1962, cuando en Seattle (estado de
Washington) se decidi crear un comit de legos (no mdicos) para decidir
qu pacientes tenan preferencia para beneficiarse de la entonces reciente
mquina de hemodilisis.

La pregunta subyacente era por qu un avance mdico debera crear una

nueva discriminacin mdica? Quin y cmo elega a los candidatos?

La novedad estribaba precisamente en que la respuesta a estos

interrogantes no recaa sobre los mdicos, sino sobre una representacin de
la comunidad.

Aunque el Cdigo de Nuremberg (1948) haba tratado por

primera vez el tema de la experimentacin en humanos,
en los aos 60 se tom conciencia de que incluso en una
sociedad democrtica, la misma investigacin biomdica
sobre sujetos humanos planteaba una gran cantidad de
problemas que haba que encarar adecuadamente.

En 1972 se divulga el llamado "caso Tuskegee", un estudio

hasta entonces secreto, en el que 400 individuos de raza
negra haban dejado de ser tratados contra la sfilis (a
pesar de que ya existan tratamientos eficaces) con objeto
de estudiar la evolucin "natural" de la enfermedad.

El congreso de los EE.UU. establece la "Comisin

Nacional para la Proteccin de los sujetos humanos en el
campo de las Ciencias Biomdicas y del
Comportamiento".

En 1978 esta Comisin publica el llamado "Informe Belmont", con directrices para la
proteccin de los individuos que participen como sujetos de experimentacin en
Biomedicina, basados en los principios de autonoma, beneficencia y justicia.

A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazn, se plantea el problema de

cmo definir la muerte clnica.

En 1968 la facultad de medicina de la Universidad de Harvard publica un artculo

donde plantea el nuevo criterio basado en la muerte cerebral.

A su vez esto conectaba con algunos dramticos casos de coma irreversible, lo que
anim el debate sobre la eutanasia y el derecho a la propia muerte

En 1975 Karen Ann Quinlan entra en coma irreversible y queda en estado vegetativo persistente. Los padres
piden que la desconecten del respirador artificial para que pueda morir en paz.

Tras una denegacin judicial, hay un recurso, en el que el Tribunal Supremo de Nueva Jersey autoriza la
desconexin sobre la base del "derecho a una muerte digna y en paz".

Se reconoca por primera vez que la propia tecnologa de soporte vital planteaba la cuestin sobre la eticidad
o no de mantener en estado vegetativo a individuos que nunca volveran a tener una vida consciente.

Una de las recomendaciones del Tribunal Supremo que intervino en el caso Quinlan fue la de que los
hospitales creasen "Comits de tica" capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos.

Surgieron directrices sobre la reanimacin, sobre el empleo o no de tratamientos costosos para mantener
con vida recin nacidos con graves anomalas, etc.

Uno de los factores principales en la transicin hacia la biotica fue la crisis del
concepto paternalista de beneficencia mdica heredado de la tradicin hipocrtica.

El mdico ya no puede imponerse (siquiera benevolentemente) al paciente, sino que

ste ha de ser informado, para que pueda ejercer sus irrenunciables derechos de
autonoma y pueda conceder el consentimiento a los tratamientos.

En 1972 se promulga en EE.UU. la Carta de los Derechos de los Enfermos.

Las necesidades y preferencias de los pacientes tenan que ser defendidas con fuerza,
sobre todo ante una poderosa tecnologa mirada a veces con suspicacia, y ante las
instituciones.

La universalizacin de los servicios sanitarios en gran parte de los pases

occidentales ha obligado a plantearse cmo financiar y distribuir
equitativamente unos recursos limitados, y cmo regular el acceso a
distintas tecnologas por parte de los ciudadanos.

Cmo se atienden las necesidades bsicas sanitarias de todos los

ciudadanos? Pero qu son necesidades bsicas? Cmo se diferencia
entre lo necesario y lo accesorio?

En los aos recientes, los avances en Gentica y el desarrollo del

Proyecto Genoma Humano, en conjuncin con las tecnologas
reproductivas.

Nuevos retos

Cuestiones sobre reproduccin humana asistida. Estatuto tico del

embrin y del feto. Existe un derecho individual a procrear?
Sondeos genticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias

Derechos a la intimidad gentica y a no saber, predisposiciones a

enfermedades incurables modificacin gentica de la lnea

germinal: es moral "mejorar" la naturaleza humana? Clonacin y
el concepto de singularidad individual.

Derechos a no ser producto del diseo de otros cuestiones

derivadas de la mercantilizacin de la vida (p. ej., patentes

biotecnolgicas)

La biotica no slo trata las cuestiones morales en el mbito de la

biomedicina, sino que adems incluye:

Cuestiones epistemolgicas

La biotica se desarrolla en el contexto de una sociedad pluralista,

ajena a los grandes relatos unificadores de tipo religioso o ideolgico.

 Es una tica laica, racional

Es una tica pluralista
Es una tica "mnima", es decir, el mnimo comn

denominador moral de una sociedad pluralista, que garantiza al

mismo tiempo la diversidad de proyectos humanos (culturales,
religiosos, etc.).

tica dinmica y enraizada en la historia.

En resumen, la actual biotica pretende ser universal,

alejada de los puros convencionalismos o preferencias

personales, consciente de las limitaciones de la razn
humana y atenta a los contextos culturales concretos.

Fundamentos de la biotica

Valor absoluto de la persona

Deriva de la idea kantiana de que las personas no son meros medios,

sino fines en s mismas.

Sin embargo, nos encontramos con problemas que no se han resuelto

de modo unnime: dependiendo del estatuto ontolgico que se conceda
a los no nacidos (embrin, feto), se hace hace necesaria o no la misma
consideracin que a la vida humana nacida.

El cielo estrellado sobre m, la ley moral en m

La determinacin del estatuto del embrin no depende solamente de

datos biolgicos, sino de consideraciones sociales y culturales no

compartidas por todos, aunque ello no debe dar pie al relativismo, sino
que debe animar a seguir buscando y debatiendo.

El valor de la persona humana es una intucin o "a priori" que sirve de

marco referencial para elaborar la biotica.

Por lo tanto, el ser humano tiene dignidad, y no precio.

De aqu se deriva el que todas las personas merecen la misma y absoluta

consideracin y respeto.

Los cuatro principios de la biotica

Principio de no maleficencia

Principio de beneficencia

Principio de autonoma o de libertad de decisin

Principio de justicia

Qu debera aportar la biotica?

Conocimiento interdisciplinario.

Metodologa en el planteamiento de los problemas.

Camino de dilogo interdisciplinario para el enriquecimiento mutuo.

Seguridad en el propio obrar.

MTODO DE LA
TICA CLNICA
Dra. Estebeni Baltra Eliorraga
Becada Neuropediatria HCVB

Introduccin
Mtodo.
(Del lat. methdus, y este del gr. ).
1. m. Modo de decir o hacer con orden.
2. m. Procedimiento que se sigue en las ciencias para hallar la verdad y
ensearla

tico1, ca.
(Del lat. ethcus, y este del gr. ).
1. adj. Recto, conforme a la moral.
2. f. Parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre.
3. f. Conjunto de normas morales que rigen la conducta humana. tica
profesional
Clnica.
(Del lat. clince, y este del gr. , de , lecho).
1. f. Ejercicio prctico de la medicina relacionado con la observacin directa
del paciente y con su tratamiento.
22

 Clnica y la tica comparten un mismo mtodo.

Lo principal de tener un mtodo para enfrentar los problemas es no
omitir ningn aspecto relevante.
El mtodo de la tica procede con toda probabilidad del mtodo de la
clnica, ms concretamente del mtodo de la clnica hipocrtica.

El autor de esa modificacin fue Aristteles. Hijo de mdico, muy

preocupado siempre por las cuestiones mdicas e investigador
incansable
de
problemas
biolgicos,
Aristteles
lleg muy
probablemente a la tica desde la medicina.

.
23

 Cuando en la tica a Nicmaco describe la lgica del

razonamiento prctico, no slo en la tica y la poltica
sino tambin, en la tcnica, especialmente en aquella
que en
su poca
se haba
convertido
en
paradigmtica, la tchneiatrik, la tcnica mdica, la
medicina.
Toda la teora de la deliberacin, la prudencia, el trmino
medio, el razonamiento probable, la toma de decisiones en
situacin de incertidumbre, etc., se aplica por igual a la
clnica y a la tica.
24

 Ya no hay claros lmites naturales a la accin tcnica

del ser humano. Por eso mismo se hacen an ms
necesarios los lmites morales.

Pero eso no significa que haya desaparecido todo control

tico. Muy al contrario, hoy resulta ms importante que
nunca.
De este modo, por una va distinta, tica y tcnica (clnica)
se encuentran de nuevo.

25

 Cmo clnica es la actividad que se realiza ante la cama

del enfermo, siempre va a ser una actividad concreta e
individual. De diagnosticar y tratar a un enfermo
determinado.

Se diferencia el estudio de una patologa a la de un

enfermo con una patologa. Ej No es lo mismo el estudio de
la TBC (universal) que la de un paciente tuberculoso.
El conocimiento de las esencias, por ser universal,
es por definicin cierto. Aqu no cabe el error. Por eso
Aristteles asigna a este tipo de conocimiento la categora
de epistme, ciencia.
Ciencia significa aqu conocimiento universal y
necesario; por tanto, cierto.
26

 Sobre los individuos concretos no cabe nunca ciencia ,

sino slo opinin (dxa). De ah que la lgica propia de
la patologa no coincida con la lgica de la clnica.

La lgica de
incertidumbre.

la

clnica

es

la

propia

de

la

Nunca seremos capaces de agotar la riqueza de una

realidad concreta, razn por la cual nuestros juicios sobre
ella sern como mximo probables.

27

 De ah que no pueda ni deba pretenderse que sus

decisiones sean ciertas, aunque s razonables.
Esta razonabilidad consiste siempre en la ponderacin
cuidadosa de los principales factores intervinientes, a
fin de disminuir en lo posible la incertidumbre.
Al proceso de ponderacin razonable lo llamaron
los griegos boleusis, deliberacin.
Y a la decisin razonable tomada tras prolongada
deliberacin se la llam prudente.
28

 La clnica y la tica comparten un tipo de

razonamiento
similar,
cuyas dos principales
caractersticas son la deliberacin y la prudencia,
frente a la demostracin y la ciencia.

Es ms, en clnica es posible que dos profesionales

sabios y experimentados, deliberando sobre un mismo
caso,
lleguen
a
decisiones
diagnsticas,
pronsticas o teraputicas distintas. Esto es propio
de la clnica, y tambin de la tica

29

 Deliberacin Proceso de ponderacin de los factores

que intervienen en una situacin concreta, a fin de buscar

su solucin ptima o, menos lesiva. Tras la deliberacin,
es posible que dos personas lleguen a conclusiones
distintas

Prudencia: Es la virtud intelectual que permite tomar

decisiones racionales, o al menos razonables, en

condiciones de incertidumbre. Han de ser el resultado de
un proceso de deliberacin.

La calidad de la prctica clnica no

ser buena, si la correccin tcnica
no va acompaada de una correcta
toma de decisiones morales por
parte del personal sanitario

1.

a. Historia clnica
b. Diagnsticos
c. Certeza diagnstica

32

2. a. Alternativas de tratamiento con

visin de futuro de cada una.

b. Beneficios/costos de cada una

33

3. Identificacin de los problemas

morales que presenta.

34

Principios ticos involucrados

No-Maleficencia:

Beneficencia:

Principio tico que obliga no slo a no hacer mal sino a hacer el bien.

Autonoma:

Primum non nocere. Este principio obliga a no hacer nada que no

pueda ser ms que perjudicial para el paciente o en el que la razn
riesgo/beneficio no sea adecuada.

Es el derecho que tiene el paciente en la toma de decisiones que le

afectan, principio que se recoge en el llamado consentimiento
informado Las preferencias del paciente son el ncleo tico y legal de
la relacin mdico-paciente.

Justicia:

Principal justicia social. Se trata de saber cules son las prestaciones

de asistencia sanitaria que deben estar cubiertas por igual para todos
los ciudadanos

4. Valores que estn en juego: vida,

calidad de vida

36

5. a. Preferencias del paciente y familia.

b. Preferencias del mdico

37

6. Deliberacin de acuerdo al principalismo

(Toma de decisiones por parte de los comits ticos
en el mbito sanitario y que podramos definir como
la asuncin de los principios de no maleficiencia,
beneficiencia, autonoma y justicia. )

38

7. Formular una solucin tica

39

Formular una solucin tica

De todo el esquema anterior, el punto ms complejo es

sin duda este.

Para evaluar la calidad tica de un curso de accin hay

que analizarlo siempre en dos fases, contrastndolo
con los principios en juego y con las consecuencias
previsibles

Contraste del curso de accin con los principios

morales:

Anlisis de los principios involucrados en el caso

Identifica los conflictos entre valores o principios

40

Formular una solucin tica

Revisar si se puede y debe hacer una excepcin a

los principios.

La excepcin se justifica siempre que tengamos razones

para pensar que la aplicacin de una norma o principio
resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano.

El deber primario es siempre cumplir con los principios

Ejemplo En medicina hay situaciones que justifican la

violacin del principio de veracidad. se es el origen de la
llamada mentira
piadosa, o de la excepcin al
consentimiento informado conocida con el nombre de
privilegio teraputico.

41

8. Consenso
b. Decisin y justificacin de la decisin.

Frente a la ley
Publicidad
Temporalidad

c. Recomendacin
42

La deliberacin puede ser

individual o colectiva.

43

Comit Asistencial de tica:

Ayudar a todo el que lo solicite en
la toma de decisiones complejas
desde el punto de vista moral.

Se trata de una deliberacin

conjunta de personas con
diferentes formaciones y
perspectivas, en orden a
enriquecer el anlisis del caso y
permitir la toma de decisiones
ms prudentes.

Los Comits de tica no tienen

carcter decisorio sino meramente
consultivo; ofrecen a quien les
consulta su punto de vista, en
orden a ayudarle en su proceso de
toma de decisiones.

44

LA DIGNIDAD
HUMANA
El paciente como ser
humano
Dra. Catalina Rojas Viada
Becada Neuropediatria HCVB

Cules son las razones de este nfasis en la

dignidad humana en Medicina?
La prctica biomdica est estrechamente relacionado con el ms

bsico los derechos humanos:

Derecho a la vida, a la integridad fsica, a la intimidad, al acceso a la

atencin bsica de salud, entre otros.

Si la dignidad humana es generalmente reconocido como la base

sobre la que los derechos humanos se basan, entonces no es

sorprendente que se invoque como la razn ltima de las normas
legales que rigen la prctica biomdica

Cules son las razones de este nfasis en la

dignidad humana en Medicina?
Tambin la nocin de la dignidad humana est

empezando a ser vista como la ltima barrera contra la

alteracin que podran resultar de las prcticas como la
clonacin reproductiva o la intervencin de lnea
germinal .

Por lo tanto
A la hora de establecer una base slida de las normas ticas
para el desarrollo de la investigacin cientfica y de los

cuidados de la salud, es fundamentar

sentido de la dignidad humana.

y ahondar en el

Dignidad
Deriva del adjetivo latino dignus y se traduce por valioso.

Hace referencia al valor inherente al ser humano en cuanto

ser racional, dotado de libertad y poder creador, pues las

personas pueden modelar y mejorar sus vidas mediante la
toma de decisiones y el ejercicio de su libertad.

El ser humano posee dignidad por s mismo, no viene dada

por factores o individuos externos

Dignidad
Era Pre-moderna, derivaba del parentesco uniendo el

hombre con Dios. El hombre era el nico ser valioso puesto

que Dios le otorg slo a l las capacidades ms nobles para
ejercer su predominio y perfeccionar su conocimiento.

Era Moderna, el concepto de dignidad fue reformulado: la

dignidad del hombre deriva de su naturaleza humana pero
dicha naturaleza se desvincula progresivamente de cualquier
origen divino.

 La dignidad se explica en buena medida por la autonoma

propia del ser humano, pues slo el que sabe y puede

gobernarse a s mismo, segn un principio racional, resulta
"seor de sus acciones" y en consecuencia, al menos
parcialmente, un sujeto libre.

 En los tiempos modernos, Kant fue probablemente el primer

filsofo importante para poner las ideas de "respeto" y

dignidad en el centro mismo de la teora moral

Siempre hay que tratar a las personas como un fin en s

mismos y nunca meramente como un medio para nuestros

fines.

 El requisito kantiano de

no instrumentalizacin de

personas.

La razn es que los seres humanos no son "cosas", sino

"personas" y por lo tanto no algo que se puede utilizar

slo como un medio.

La "dignidad" hace que una persona sea insustituible.

La opinin de que las personas tienen valor inherente juega un papel

importante en la vida cotidiana y en la prctica mdica y puede contribuir
enormemente a mejorar la calidad de la relacin mdico-paciente

Esta visin contribuye a mantener viva en la mente de los profesionales

de la salud, que cada paciente, no importa su diagnstico, no es un
"caso", una "enfermedad" o un "nmero de habitacin, sino una
persona que merece ser tratado con el mayor respeto y cuidado.

 A la vez, la investigacin cientfica y mdica, con ocasin de los

ms recientes adelantos en la investigacin, como la manipulacin

gentica o la fecundacin "in vitro", por ejemplo, puede tender a
considerar al ser humano, al paciente, como una "cosa", como un

"objeto", como un medio o instrumento para el beneficio de la

propia investigacin cientfica, del progreso general de la
humanidad o de la medicina, etc.

La referencia a la dignidad esta siempre presente en los

instrumentos fundacionales del derecho internacional de los
derechos humanos nacido luego de concluida la Segunda Guerra
Mundial.

Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948, que invoca

en su Prembulo la dignidad intrnseca (...) de todos los miembros
de la familia humana, para luego afirmar que todos los seres
humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.

Principios derivados de la
dignidad humana

Principio de Autonoma
El principio de autonoma exige el respeto a la capacidad

de decisin de las personas, y el derecho a que se

respete su voluntad, en aquellas cuestiones que se
refieren a ellas mismo

Ejemplo de esto, el Consentimiento Informado

Principio de Justicia
Tratar a los otros tal como les corresponde como seres

humanos; Es decir: tratando a cada uno de forma similar en

circunstancias similares.

Ivn Ilich sali con paso lento, se acomod abatido en el

trinco y se dirigi a casa. Durante todo el camino no ces de
dar vueltas a lo que el doctor haba dicho, tratando de
traducir sus confusas y nebulosas palabras cientficas al
lenguaje comn y leer en ellas la respuesta a la anterior
pregunta: Es grave , es muy grave lo mo, o no es nada
todava.
Le pareci que el sentido de cuanto el doctor
haba dicho era que lo suyo resultaba muy grave. En las calles todo le pareci
triste. El dolor, aquel dolor sordo que no cesaba ni un solo segundo pareca
adquirir, despus de las confusas palabras del doctor, un sentido distinto, ms
serio.

Len Tolstoi y La muerte de Ivn Ilich 1886

Preocupacin

Incertidumbre

Tristeza

Confusin

Durante todo el camino no ces de dar

vueltas a lo que el doctor haba dicho

Es grave , es muy grave lo mo, o no es nada

todava

En las calles todo le pareci triste.

El dolor, aquel dolor sordo que no cesaba ni

un solo segundo

Tratando de traducir sus confusas y nebulosas

palabras cientficas al lenguaje comn y leer
en ellas la respuesta

Que tipo de actitud queremos tener?

Se refugia en la objetividad

Intenta ponerse en el lugar del

paciente y habla en forma clara

Intenta calmarlo y mostrarle las

posibilidades a seguir

Le pregunta sus dudas

Comprende al paciente y su
reaccin, quizs el en su lugar
habra reaccionado de la misma
manera

cientfica

Se mantiene a distancia de la
persona del enfermo

Cerrarnos a percibir sus

expectativas profundas.

Negar a considerar el dolor y la

agona como realidades de un
hombre.

Conclusiones

El enfermo no puede ser indiferente a los sufrimientos de su cuerpo, a

la amenaza que la enfermedad supone para su futuro y el de su familia,
y pide al mdico que le ensee a vivir con su enfermedad y despus de
ella.

Es evidente que para el enfermo la vivencia profunda no es slo tener

una enfermedad, sino el ser enfermo, el hecho de pasar de sano a
enfermo con todas las repercusiones existenciales propias de cada caso.

El exceso de tecnologa nos ha hecho perder la consideracin que hay

que tener con el paciente como persona

Conclusiones

Resulta indispensable que mdicos y estudiantes de medicina

comprendan en profundidad lo que la enfermedad representa para el
enfermo.

Slo si se comprende bien el significado de la enfermedad para cada

paciente se podr indicar los tratamientos adecuados y proporcionados
a cada caso, planificar su cuidado de acuerdo a sus necesidades
personales y atender a las necesidades familiares.

De esta manera se estar aliviando el sufrimiento y, para los enfermos

terminales, favoreciendo su muerte en paz. En otras palabras, as se
estar respetando ntegramente su dignidad.

De curar a cuidar

Curar se refiere a la eliminacin de

una causa de molestia o
enfermedad, a la interrupcin

Cuidar expresa la implicacin con la

persona que sufre, mediante
compasin, premura y apoyo
emotivo.

radical y al cambio del proceso

natural de la enfermedad.

Al pasar de curar a cuidar, se supera el comportamiento

profesional basado slo en los derechos del enfermo y los
deberes de quienes les atienden, se da forma ms profundamente
a la propia identidad moral de las personas, es decir el paciente
como ser humano.

RELACIN
MEDICO-PACIENTE:
CONFIDENCIALIDAD
Y SECRETO PROFESIONAL

Dra. Paula Sottovia R.

Becada Pediatra HCVB

RELACION MEDICO PACIENTE

La relacin mdico-paciente origina un contrato tcito que en el lenguaje jurdico

se denomina cuasi-contrato ya que falta la expresin escrita.

Relacin de confianza. Se ha visto afectada y alterada en la actualidad por aspectos

legales y el aumento de procedimientos diagnsticos

Caractersticas: interpersonal, tica, tcnica, jurdica y sociocultural.

En esta situacin el deber del secreto profesional tiene como objetivo el bien
comn o de la sociedad, ya que su existencia crea un ambiente de pblica
confianza que facilita la apertura para que los pacientes den la informacin
necesaria.

PRINCIPIOS BIOETICA SON :

Respeto por la autonoma: las personas tienen derecho a decidir por ellas mismas.
(SIGLO XX)

Beneficencia : buscar el bien del paciente.

No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios.

Principio del doble efecto: cuando las acciones que el mdico realiza o indica
pueden tener buen y mal efecto, se acepta que se realicen si lo que desea es el
buen efecto.

Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atencin

mdica

Las normas morales bsicas involucradas:

Veracidad: sustenta la confianza, uno de los pilares de la alianza teraputica. Este

principio es nuevo en la historia de la medicina.

Confidencialidad.

II- MODELOS DE RELACIN MDICO-PACIENTE

II.1-MODELO DE LAN ENTRALGO

Encuentro entre dos personas, el enfermo que necesita ser ayudado y el mdico capacitado.

Binomio menester-amor. Forma en que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de
las circunstancias culturales, cientficas y tcnicas propias de cada poca y lugar.

Momentos de la relacin : cognoscitivo, operativo, afectivo y tico-religioso.

Cognoscitivo: se refiere a la etapa del diagnstico, que para este autor equivale al modo de
conocer del mdico.

Operativo: se refiere a la actividad teraputica del mdico.

Afectivo: comprende las emociones y los sentimientos, tanto del paciente como del mdico..

En realidad tanto lo afectivo como lo teraputico estn presentes desde el inicio del encuentro y
tambin la tica y la religiosidad (momento tico-religioso) tien esta relacin de un modo
singular, distinto para cada sujeto humano.

II.2-MODELO INTERACCIONAL

3 modalidades comunicacionales: intrapersonal, la interpersonal y la social.

Tipos de relaciones (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967) :

Complementarias: El control es desigual. Uno de los miembros ejerce ms control y el

otro menos. Modelo mdico clsico: control por mdico, el paciente se somete.

Simtricas: control por igual entre los participantes. Ante cada cambio de situacin debe
redefinirse quien tiene el control. En la Medicina , relaciones entre profesionales.

Paralelas: El control se transfiere permanentemente entre los participantes. Puede virar

entre ser complementaria y simtrica. Ej. relacin mdico-enfermera

II.3-Modelo de King (1970)

Cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro, que
dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que
finalmente culminarn en acciones , verbales y/o no verbales. Dichas acciones generan
nuevas percepciones, juicios y acciones.

Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.

II.4-MODELO DE LEARY

Leary desarroll un modelo de interaccin humana recproca en 1955, basado en acontecimientos que tenan lugar
durante los tratamientos psicoteraputicos que l efectuaba.

Modelo transaccional y multidimensional .

Plantea que en la interaccin las personas actan sobre dos ejes:

1-Dominacin Sometimiento: Una actitud determina en el otro la asuncin de la contraria.

2- Amor Odio: El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud.

II.5-Modelo de Hollender

Modelo centrado en las actitudes pasivas o activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden adoptar en el
transcurso de la enfermedad.

Actitudes: Actividad-Pasividad . Prototipo madre-lactante. Comas. Delirium.

Direccin-Cooperacin. Prototipo padre-hijo. Enfermedades agudas. Participacin mutua y recproca. Prototipo adultoadulto. Enfermedades crnicas.

LOS MODELOS DE ROBERT VEATCH (1972)

Este autor describe modelos de relacin Mdico-Paciente tomando de referencia las reglas y
principios que propone la Biotica.

El modelo de la ingeniera : El mdico mecnico

El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una mquina orgnica
y por lo tanto la formacin del mdico est dirigida a reparar el dao. El mdico diagnostica y
propone un tratamiento. El paciente toma la decisin.

El mdico no se siente responsable ni comprometido. Acta verazmente. El paciente tiene

derecho = Principio de Autonoma

El modelo sacerdotal : El mdico sacerdote

El Mdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese bien acta vulnerando
intencionadamente la autonoma de l si, segn su criterio, esto es necesario.

Diagnostica y decide el tratamiento mejor para el paciente, sobre la base de que l no est en
condiciones de hacerlo por s mismo. Beneficencia-No Maleficencia versus AutonomaVeracidad

El modelo de los colegas: El mdico socio

Cuando el mdico y el paciente se comportan como socios, sin asimetra

en el rol. Las decisiones son compartidas. La responsabilidad tambin se

comparte.

El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato establecido es una

concertacin o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro, o sea

la salud del paciente.
El diagnstico lo realiza el mdico y si bien el que decide es el paciente la

responsabilidad es compartida.

Existe respeto por la autonoma del paciente quien es informado para

que pueda decidir con fundamento.

RESUMEN

Relacin mdico-paciente puede definirse bsicamente como un encuentro entre

dos personas con necesidades complementarias:

una est disminuda por su situacin de enfermedad

la otra posee los recursos que atenuarn o harn desaparecer esa carencia.

Relacin es cuasi didica y asimtrica, regida por principios como el de no

maleficencia (primum non nocere) y el de beneficencia.

Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relacin. Ambos miembros poseen

derechos y tambin obligaciones.

Ambos merecen respeto (Autonoma, Justicia, Confidencialidad).

Dicha asimetra no puede ser excusa para ocultar informacin o tomar decisiones
por el paciente (Autonoma, Veracidad).

3 relaciones principales actualmente: paternalista, contractual y la ideal o

participativa.

CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO PROFESIONAL

Histricamente se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la

obligacin tica de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el
ejercicio de su profesin.

Con esta confianza el paciente se acerca a su mdico.

En nuestro tiempo se han planteado excepciones al deber de

confidencialidad, justificadas por evitar graves daos al propio paciente o 3ras
personas.

La confidencialidad es un derecho de los pacientes.

Medicina en la actualidad: informacin relativa a los pacientes expuesta a un

gran nmero de personas que pudieran hacer un uso indebido de ella.

SECRETO PROFESIONAL

Desde Hammurabi, 2500 aos a.C., las normas de tica mdica han hecho
referencia a la obligacin de guardar secreto.

Juramento Hipocrtico hace 24 siglos, recoga:

Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera de

ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no tenga que ser pblico,
manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar.

Incluso, varios aos despus Prcival en 1803 insista Los pacientes deben ser
interrogados en un tono de voz que no pueda ser odo ni por azar.

No sera hasta los siglos XVIII y XIX cuando se empezara a considerar el

cumplimiento del deber de secreto como un derecho de las personas.

CONCEPTOS
Confidencialidad

Significa lo que se hace o dice en confianza o con seguridad

recproca entre dos o ms personas.

As se denomina al derecho del paciente a que todos aquellos que

lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su
participacin directa o indirecta,respeten su intimidad y cumplan
con el deber de secreto.

La salvaguarda de la confidencialidad es un deber de la

institucin, responsable de garantizar la proteccin de los datos.

Confidente necesario:

Todo aquel que queda justificado para conocer datos

confidenciales de un paciente o usuario por ser su colaboracin
necesaria para asegurar la atencin sanitaria y los servicios
profesionales que hacen necesario recoger informacin
confidencial

Intimidad: Lo ms interior y reservado de la persona o grupo familiar

Privacidad: derecho de todo ser humano a determinar y controlar qu

informacin sobre s mismo es revelada, a quin y con qu motivo

Datos de carcter personal:

Cualquier informacin concerniente a personas fsicas identificadas o

identificables

Informacin clnica:

Cualquier dato que permita adquirir o ampliar conocimientos sobre el

estado fsico y la salud de una persona, o el modo de preservarla,
cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Estado de necesidad:

Caracterizacin jurdica de una determinada situacin, (artculo 20 del Cdigo

Penal), en la que una persona, para evitar un mal propio o ajeno, lesiona un
bien jurdico de otra o infringe un deber, siempre que:
a) el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar
b) la situacin de necesidad no haya sido provocada intencionalmente por

el sujeto
c) que el necesitado no tenga, por su oficio o su cargo, obligacin de

sacrificarse

Secreto mdico:

Compromiso que adquiere el mdico, ante el paciente y la sociedad, de

guardar silencio sobre toda informacin que llegue a conocer sobre el
paciente en el curso de su actuacin profesional.

La palabra secreto hace referencia a lo que debe mantenerse separado de la

vista y del conocimiento de los dems

ARGUMENTOS CONFIDENCIALIDAD

Las bases morales que sustentan el deber de confidencialidad del mdico

y, de manera compartida o derivada, se han apoyado tradicionalmente en
tres argumentaciones:

el respeto a la autonoma personal

la existencia de un pacto implcito en la relacin clnica

la confianza social en la reserva de la profesin mdica.

Respeto a la autonoma personal:

Muchos autores consideran es la premisa ms importante. Sin

confidencialidad no hay privacidad, y sin ella se pierde el control de la propia
vida.

Existe una relacin recproca entre el derecho del paciente a preservar su

intimidad y la obligacin de secreto por parte del mdico.

EXISTENCIA DE UN PACTO IMPLCITO EN LA RELACIN CLNICA

Segunda razn que justifica el deber de secreto. Esta promesa tcita de discrecin puede
entenderse como un autntico contrato segn el cual se intercambia informacin, propiedad
del paciente, con la condicin de que sea utilizada exclusivamente para su atencin sanitaria.

Este enfoque sirve para prevenir las indiscreciones del personal sanitario, que no tiene
derecho a desvelar nada de lo conocido en la consulta, porque es propiedad privada del
paciente.

CONFIANZA SOCIAL EN LA RESERVA DE LA PROFESIN MDICA

La tercera razn para justificar la obligacin de secreto.

Si no existiera el compromiso de los mdicos de salvaguardar la confidencialidad, los

pacientes no se acercaran a la consulta confiadamente. La falta de informacin derivada de
esa desconfianza podra llegar a perjudicarles seriamente.

Las consecuencias de una medicina sin confidencialidad seran muy graves para la sociedad.
Se trata pues de una justificacin utilitarista del deber de secreto.

REQUISITOS MDICOS CONVENIENTES PARA LA PROTECCIN DE LOS

DATOS EN LA ESFERA SANITARIA:
El principio de parquedad

Los profesionales sanitarios deben limitarse a recabar y registrar lo estrictamente

necesario para asegurar una atencin mdica de calidad.

El principio de transparencia

Es conveniente actuar correctamente, pero tambin dejar ver que se est actuando
correctamente. Que el paciente pueda conocer qu tipo de informacin es recogida.

El principio de responsabilidad:

Primum non nocere. Implica que todos los profesionales deben ser cuidadosos y
responsables en el manejo de la informacin sanitaria. trabajo en equipo no es excusa
para difuminar responsabilidades.

El principio de universalidad

Hace referencia a que las medidas de seguridad para proteger los datos sanitarios
deben ser aplicadas siempre, en todos los centros y para todos los usuarios.

EXCEPCIONES SECRETO PROFESIONAL

nicamente puede revelarse informacin, sin consentimiento:

o Por imperativo legal
o Para evitar un dao grave a terceras personas, o al propio paciente
o En las enfermedades y acontecimientos de declaracin obligatoria
o Cuando el profesional se vea injustamente acusado por el paciente

A) PARA EVITAR UN DAO A OTRAS PERSONAS

En general, cuando una persona dispone de una informacin cuya

utilizacin puede evitar un dao a terceros, su intuicin moral la obliga
a actuar. El problema se plantea cuando la informacin no le
pertenece, como

B) PARA EVITAR UN DAO AL PROPIO PACIENTE

El respeto a la autonoma del paciente obliga a considerar primero si el paciente es autnomo.

La intencionalidad, la comprensin, la falta de control externo y la autenticidad, considerando

que un acto es autntico cuando es coherente con el sistema de valores y las actitudes
generales ante la vida que una persona ha asumido reflexiva y conscientemente, son las
cuatro caractersticas que definen una accin autnoma.

c) POR IMPERATIVO LEGAL

Un profesional sanitario que revele informacin confidencial por exigencia legal no

necesariamente est justificado, desde la perspectiva tica, para hacer esta excepcin al
deber de secreto. Por tanto, el anlisis moral del caso puede contribuir a introducir algunos
matices en el modo de responder a la exigencia legal.

LEY N 19.628
SOBRE PROTECCIN DE LA VIDA PRIVADA O PROTECCIN DE DATOS DE
CARCTER PERSONAL

De la utilizacin de datos personales.

Ttulo II
De los derechos de los titulares de datos

Ttulo III
De la utilizacin de datos personales relativos a obligaciones de carcter econmico,
financiero, bancario o comercial.

Ttulo IV
Del tratamiento de datos por organismos pblicos

Ttulo V
De la responsabilidad por las infracciones a esta ley

ASPECTOS ETICOS DEL CASO TARASOFF

Prosenjit Poddar y su psiclogo tratante Lawrence Moore.

En el caso exista la informacin concreta de que haba una real intencin

de Poddar de dar muerte a Tatiana. Esto debi haber sido puesto en
conocimiento de ella, adems de la polica.

El aspecto central del caso fue el no haber dado a conocer a Tatiana la

informacin obtenida por el psiclogo, en el marco de una relacin clnica.

Se ha sostenido que incluso situaciones menos directas, el mdico que ha

guardado el secreto puede ser demandado por los afectados.

Como conclusin, se debe considerar una excepcin tener que revelar a

terceros la informacin que se ha obtenido en la relacin mdicopaciente.

EN EL CASO DE TATIANA TARASOFF SON TRES LAS RAZONES QUE

JUSTIFICAN EL NO HABER RESPETADO EL SECRETO PROFESIONAL.

Primera: el estado mental de Poddar, que significaba un riesgo para Tatiana,

por lo tanto ella debi ser informada de las intenciones de su pretendiente.

Segunda se deriva de la anterior. Si Tatiana hubiera podido defenderse en

mejor forma al estar debidamente informada del peligro que le acechaba, se
podra haber protegido en forma ms efectiva de Poddar, quien quizs no
habra logrado cometer el crimen, lo que le habra favorecido al no haber sido
imputado por semejante delito.

Tercero, la informacin clnica del paciente tiene que ser dada a conocer
durante un proceso como respuesta a lo requerido por el juez debidamente
acreditado. Pero, la informacin debe ser restringida exactamente a lo
indispensable para que la justicia pueda cumplir con su labor.

PENSEMOS EN ALGUNAS SITUACIONES QUE SE PLANTEAN

EN NUESTRAS CONSULTAS:
El adolescente con drogodependencia no conocida por sus

padres;
La menor que solicita un tratamiento de interrupcin ante un

posible embarazo y se niega a informar a sus padres;

El cnyuge con una enfermedad de transmisin sexual;
El joven VIH positivo con varias relaciones de pareja;

El juez que solicita una determinada historia clnica;

ETC

Consentimiento informado

Dra. Stephanie Marn Said

Becada Pediatra HCVB

CONCEPTO
Manual de tica
de 1984
de la Asociacin
Mdica
Americana

Consiste en la explicacin, a un
paciente atento y mentalmente
competente, de la naturaleza de la
enfermedad, as como del balance
entre los efectos de la misma y los
riesgos y beneficios de los
procedimientos teraputicos
recomendados, para a continuacin
solicitarle su consentimiento para
ser sometido a esos
procedimientos.

HISTORIA
El consentimiento informado tiene sus races legales

en 1947 con el Cdigo de Nremberg, a travs del

cual jueces juzgaron un grupo de mdicos acusados
de realizar experimentos caracterizados como
crmenes en contra de la humanidad, cometidos en
contra de prisioneros de guerra en campos de
concentracin nazis durante la Segunda Guerra
Mundial, los cuales se realizaban sin informaciones
o consentimiento acerca de los riesgos a que se
aplicaban las vctimas.

EL CASO SALGO V/S

LELAND STANFORD
JR. UNIVERSITY OF
TRASTEES. 1957

Martin Salgo paciente a quien se le practicara una

aortografa translumbar por indicacin de su mdico Dr.
Gerbode, a fin de determinar el grado de
arterioesclerosis que ste padeciera, sufri una
parapleja como complicacin del procedimiento
efectuado por el Dr. Ellis (radilogo). Salgo demand a
ambos mdicos por negligencia profesional y por no
haberle informado del riesgo que corra al someterse a
dicho procedimiento diagnstico. Los mdicos fueron
condenados en primera instancia, no por negligencia,
pero si por no haber informado de los riesgos al
paciente. Al llevar el caso a la Corte de Apelacin de
California, el juez Bray ratific la sentencia
en la que se condenaba a los doctores por no revelar al
paciente todos los hechos que pueden afectar tanto sus
derechos como sus intereses, as como los riesgos
quirrgicos, daos y peligros que pueden existir.

HISTORIA
En 1964 se promulg en la Asamblea Mdica Mundial la

Declaracin de Helsinki, que ha sido modificada en

varias oportunidades, agrupando un conjunto de
reglamentos que orientan a los mdicos en
experimentos con seres humanos, y resalta la
importancia del consentimiento voluntario dentro de los
protocolos de estudio.

Consentimiento Informado
AUTONOMA

DIGNIDAD
HUMANA

QU ES?
Proceso mdico formal cuyo objetivo es aplicar el

principio de autonoma del paciente, es decir la

obligacin de respetar a los pacientes como individuos y
hacer honor a sus preferencias en cuidados mdicos
Proceso de encuentro y dilogo

Derecho Humano, que garantizara una buena calidad

asistencial, siendo una realidad ineludible, orientada en

una perspectiva tica ms que legal

ASPECTOS IMPORTANTES
Derecho a ser informado de su situacin

Mdico proveedor de la informacin

Correcto equilibrio entre el cmo, cundo y a

quin informar
La motivacin es entregar la informacin y

ayudar para que la decisin sea tomada por el

propio enfermo o su familia

CARACTERSTICAS
Capacidad: Habilidad de tomar decisiones.

Voluntariedad: Decisin libre, sin que haya

persuasin, manipulacin ni coercin.

Informacin: Las opciones deben ser comprensibles

y deben incluir el objetivo del tratamiento o del

estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos
potenciales y la opcin de rechazo.
Comprensin: Es la capacidad del paciente de

comprender la informacin relevante

CUNDO?
Situacin adecuada, evitar que paciente se sienta desvalido y

vulnerable
No est sedado, dolido o nervioso
Informacin diaria en base a la demanda
Registrar en ficha clnica
Tomarse el tiempo

Falta de tiempo, hace que el proceso se transforme en un

acto entre dos interlocutores que no se implican y tienen

como nico fin la firma

CMO?
Lenguaje sencillo

Si es necesario utilizar trminos complejos, explicarlos

para que sean comprendidos adecuadamente

Invitar a los pacientes a hacer preguntas
Manifestar idea que consentimiento se hace en funcin

del paciente y al advertir que la informacin y decisin

es por su propio bien, ste es ms receptivo y en
general, coopera ms.

CMO?
Revisar peridicamente para incluir nuevos antecedentes
Los formularios genricos son ticamente inaceptables y no

pueden llamarse en propiedad Consentimiento Informado

Son documentos que slo pretenden liberar de

responsabilidad a la institucin de salud

Existen otros que demuestran una actitud aproximativa, que

si bien no sealan con claridad la situacin, ofrecen un marco

de referencia

QU INFORMACIN?
Informacin que redunde en que el paciente atienda su

situacin y est dispuesto a tomar una decisin

Sobre qu se esta pidiendo el conocimiento
Para qu se va hacer el procedimiento o tratamiento
Qu se espera obtener
Cules son los riesgos
Qu alternativas existen
Qu ocurre si paciente decide no acceder
Qu hacer si necesita ms informacin
Qu hacer si cambia de idea

DNDE?
Ambiente adecuado, confidencial, cmodo, idealmente sala o

consulta privada
Un lugar tranquilo, donde no haya interrupciones y se pueda

tomar una decisin en conciencia

Firmar donde el paciente lo estime conveniente, previa entrega,

con tiempo, de material escrito

RECHAZO DE TRATAMIENTO

Debe ser una opcin

Paciente puede arrepentirse y cambiar de idea, entregndosele un nuevo

formulario

Que rechace un tratamiento no significa que no desee continuar su atencin

Si la tardanza en iniciar un tratamiento eficaz le afectar su pronstico debe

ser sealado oportunamente, sin presionar, para que conozca su situacin y
los riesgos

Los pacientes no pueden exigir al mdico tomar decisiones que vayan en

contra su conciencia

La persuasin es una buena herramienta, con una argumentacin leal y no

sesgada

EXCEPCIONES
Urgencia vital inmediata

Grave peligro para la salud pblica

Incompetencia o incapacidad del enfermo y ausencia de

sustitutos legales
Mandato judicial

CARTA DERECHO PACIENTE FONASA

Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos,

diagnsticos y tratamientos que se le indiquen para

decidir respecto de la alternativa propuesta
Si decide ser tratado, deber conocer cules son las

alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que

ste podra ocasionarle. Una vez que ste ha sido
debidamente informado podr otorgar su consentimiento
para dar inicio al tratamiento

CDIGO DE ETICA COLMED

TTULO III: DE LAS RELACIONES DEL MDICO

CON SUS PACIENTES

Artculo 25. Toda atencin mdica deber contar con el

consentimiento del paciente

En caso de procedimientos diagnsticos o teraputicos

que entraen un riesgo significativo para el paciente, el

mdico le proporcionar informacin adicional de los
beneficios y los riesgos del mismo, con el fin de obtener
consentimiento especfico, imprescindibles para
practicarlos.

CDIGO DE TICA COLMED

TTULO III: DE LAS RELACIONES DEL MDICO CON

SUS PACIENTES

Artculo 28. el derecho del paciente a rechazar total o

parcialmente una prueba diagnstica o un tratamiento

deber ser respetado, debiendo el mdico, en todo caso,
informar al paciente, de manera comprensible, las
consecuencias que puedan derivarse de su negativa. En
esta circunstancia, el facultativo no abandonar al
enfermo, debiendo procurar que se le presten los
cuidados generales necesarios.

En casos de urgencia mdica impostergable, el mdico

actuar en conciencia, protegiendo el derecho a la vida

del paciente.

Limitacin de
Esfuerzo
Teraputico
Dr. Fernando Crdenas Jimnez
Becado de Pediatra
Hospital Dr. Gustavo Fricke

Introduccin
Muerte como proceso natural

Medidas paliativas

No aceleren el proceso pero tampoco lo retrasen

Mantener mejor calidad de vida posible

Lo ms activa e independiente

Ayudar en el dolor, tanto a aliviarlo como a asumirlo

Apoyo familiar durante y posterior al proceso

Curar, a veces; aliviar, a menudo; consolar, siempre

Definicin
Decisin clnica tomada respecto de un paciente

considerado de mal pronstico y que pudiera abarcar

las siguientes acciones

Limitacin de inicio o aumento de determinadas medidas

de soporte vital, incluido RCP

Retirada o disminucin de medidas de soporte ya

instauradas
Se administran medidas PROPORCIONALES

Qu tipo de medidas?

Ventilacin Mecnica

Circulacin asistida o
extracorprea

Antibiticos

Diurticos

Quimioterapia

Derivados sanguneos

Nutricin enteral y parenteral

Hidratacin.

Dilisis

Marcapasos
Tratamiento con vasoactivos

Aclaraciones

Consenso es que, en estos casos, la aplicacin de estas maniobras

resulta desproporcionada e intil, toda vez que se trata de
reconocer efectivamente las limitaciones de la naturaleza humana y
la llegada inevitable de la muerte

Encarnizamiento teraputico

Uso indiscriminado de los recursos tecnolgicos

Tratamiento desproporcionado a situacin individual

Mantencin de cuidados paliativos analgesia y manejo de la

ansiedad/depresin

Objetivos del tratamiento intensivo

Pacientes beneficiados por UCI
Reversibilidad del proceso
Requerimiento monitorizacin y cuidados de enfermera

permanentes
Imposibilidad de realizacin de tratamiento fuera de sta.

En contraposicin
Pacientes que no debieran ingresar a UCI
Terminales
Pobre calidad de vida
Coma o estado vegetativo

Incapacidad grave

Situacin actual
Tecnologa mantiene artificialmente funciones vitales

Objetivos mdicos:
Curar enfermedad
Mejorar estado del paciente
Aliviar

Enfoque NO debe enfocarse en mantener la vida a toda

costa

Acercndose al final de la vida

Muerte como proceso natural

Sufrimiento, dolor y muerte son experiencias vitales dignas de

ser vividas

Integracin de aspectos psicolgicos y espirituales del

individuo
Diferenciar claramente:

Mistanasia

Distanasia

Material y tcnicas disponibles no aseguran el xito en el

actuar mdico

Factores a contemplar
Causas ms frecuentes de LET
Fallo multiorgnico
Sufrimiento del paciente
Mala calidad de vida posterior

Decisin no debiera pasar de 5 das

Desacuerdo Replantear Consultar con otros

profesionales (comit de tica)

Qu muestran los estudios?

En nios no instauracin de RCP es LET ms utilizada (>

que retiro de medidas)

Sedoanalgesia ampliamente aceptada
Percepcin de alimentacin se considera cuidado ms que

tratamiento
Predomina presentacin por parte de equipo facultativo
40% se superpone principio de beneficencia sobre

autonoma
10% por decisin familiar

Paciente moribundo
Temor al sufrimiento y apagamiento de su personalidad

Relacin con el mundo

Rechazo a cambios externos
Amenaza a la integridad
Sufrimiento psquico y social

Prdida de la imagen corporal

Recelo ante medicamentos

Paciente moribundo
Familia como un eje principal
Individuo es parte de este sistema de interrelaciones
Situacin individual repercute en todos

Derecho de acompaar

Formar lazos
Rehabilitacin familiar como objetivo

Decisiones al final de la vida

Tres dicotomas

Beneficios versus riesgos potenciales

Preservar la vida versus proporcionar confort en el proceso de morir

Necesidades del individuo versus las de la sociedad

Dificultades:

No existe seguridad 100% del pronstico, en especial en pacientes

peditricos

Considerar principio de AUTONOMA a travs de:

Voluntades anticipadas

Decisin del representante o responsable legal

Acercamiento

Analizar percepcin familiar versus pronstico mdico

Decisiones conversadas

Saber qu decir y cuando decirlo, a travs de quin

Segn solicitud

Tantear terreno

Control de los sntomas

Conjunto de estrategias que permite el alivio del dolor en ms del

ochenta por ciento de los enfermos

Evitar sedacin excesiva

Educacin

Acercamiento

Diferenciar demanda por necesidad del deseo

Manejo de la depresin

Objetivo realista y limitados v/s ausencia de objeto real y expectativa ilimitada

Suicidio o solicitud de muerte

No solo tratar o no tratar

Acciones en el contexto de un beneficio real

Evitar prolongacin de la agona

Lineamientos gua AYUDAN

No hacer o plantear LET es MALEFICENCIA

Prolonga un sufrimiento

Costo monetario y emocional para la familia

Entrega de malas
noticias en medicina

Dr. Francisco Castilla P.

Becado Neurologa UV-HCVB

 Mala noticia es aquella que drstica y negativamente

altera la propia perspectiva del paciente, o sus

familiares, en relacin a su futuro.

Reaccin de paciente va a depender de mltiples

factores: personalidad, creencias religiosas, apoyo

familiar, marco antropolgico-cultural.
Es un acto Humano, tico, Mdico y Legal

En ese orden

Dificultades y barreras en la
comunicacin de malas noticias
Factores socioculturales

Factores del paciente

Factores del mdico

Factores socioculturales

Sensacin de desvalorizacin social en cultura en que

salud/juventud son valores identificados con la riqueza y

triunfo social.

Mercadotecnia de sistemas sanitarios, que prestigia en

exceso la medicina de alta tecnologa, propende a

suscitar expectativas teraputicas exageradas en la
poblacin

Factores del paciente

Edad,

Personalidad,
psicolgico

factores

biogrficos,

perfil

Es importante que el mdico conozca el ambiente

psicolgico de su paciente y familiares cercanos.

Factores del mdico

Principalmente en relacin a temores por las repercusiones

de la comunicacin de malas noticias

Estos temores pueden ser conscientes o inconscientes

Temor a causar dolor
Temor al fracaso teraputico
Temor legal
Temor a sentir/expresar emociones aflictivas

Cmo entregar malas noticias?

Desafo: ver proceso como camino hacia desarrollo

profesional y humano

Apoyarse en protocolos semiestructurados (seguir

ciertos pasos)

Desarrollo de habilidades que son entrenables: empata,

escucha, observacin, manejo ambiental.

 Protocolo escalonado de entrega de malas noticias en 6

pasos
Desarrollado por los Onclogos W. Baile, R. Buckman y

colaboradores.

Paso 1: preparacin de la entrevista

Repasar detalles de la historia clnica y confirmar

diagnstico
Disponer de espacio fsico con privacidad y cmodo
Preguntar al paciente si quiere acompaarse por algn

familiar
Invitar a sentarse al grupo, distender conversacin

Paso 2: descubrir qu sabe el paciente

Averiguar de manera sutil cuanto sabe el paciente de su

problema de salud y de su pronstico

preguntar antes de hablar
Qu le han dicho de su problema hasta el momento?

est usted preocupado por lo que le est pasando?

Aprovechar esta etapa para estimar nivel cultural del

paciente/familia y tambin interpretar carga emocional

de sus palabras.

Paso 3: descubrir cuanto quiere saber

el paciente
Definir qu grado de informacin quiere tener el paciente

sobre lo que est pasando

Considerar como un derecho del enfermo el declinar recibir

informacin, puede considerarse como mecanismo de

defensa psicolgicamente comprensible

Si en algn momento se comprobase que su enfermedad es

grave deseara usted ser informado de ello?

Le gustara que le explicase todos los detalles de su

enfermedad o prefiere que le hable a grandes rasgos?

Paso 4: comunicando la informacin al

paciente
Utilizar lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual

y cultural del paciente

Lenguaje simple, tratando de no utilizar palabras

malsonantes
Suministrar informacin en pequeas porciones, para

dar tiempo a que el receptor las asimile

Ser realista con el contenido del mensaje

Paso 5: Respondiendo a las reacciones

del paciente

Reacciones emocionales pueden ser muy variables e inesperada

Ofrecer apoyo y solidaridad mediante una respuesta emptica

Observar e identificar la emocin experimentada por el paciente

Si el paciente esta muy silencioso, inhibido, usar preguntas abiertas

para saber lo que siente/piensa

Hacer saber al paciente que uno a conectado con el motivo de su

emocionalidad

Paso 6: Disear plan teraputico a

seguir
Mostrar al paciente que uno esta a su lado y preguntar

al paciente si est preparado para abordar la discusin

del plan teraputico

Asegurar que mayora de sntomas puede ser aliviados.

Asegurar

y re-chequear
propsito del tratamiento

que

paciente

entiende

Otros aspectos a considerar

No discutir con la negacin
Aceptar ambivalencias

Ofrecer algo a cambio

No establecer limites ni plazos

Gradualmente. No es un acto nico

No quitar la esperanza

La conspiracin del silencio

La familia suele abordar problema suponiendo que el

paciente ignora que padece de una enfermedad

incurable, quieriendo evitar que se entere de ello.
La familia concluye esto en parte por autoproteccin,

ellos mismos prefieren no reconocerlo

Por otra parte, existe el noble intento de proteger al

paciente
Proteccionismo mal entendido

Se instaura la conspiracin del silencio, una farsa que priva del

intercambio de afecto

Consecuencia, el aislamiento del enfermo

Intereses de familiares no necesariamente coinciden con intereses

de paciente

Se puede privar al paciente de derecho a vivir en plenitud

momento intimo, nico en la vida de un ser humano.

Bibliografa
Gomez-Sancho M. Cmo dar las malas noticias en

medicina. 3ra edicin.Ed.ARAN.2006

WALTER F. BAILE, ROBERT BUCKMAN.TheSPIKESASixStepProtocolforDeliveringBadNews:

ApplicationtothePatientwithCancer. Oncologist 2000;5:302-311

Garca Daz F. Comunicando malas noticias en Medicina:

recomendaciones para hacer de la necesidad virtud. Med Intensiva.
2006;30(9):452-9

Equidad en Salud

Dr. Enrico Mazzon

Becado Neurologa

Universidad de Valparaso

Introduccin

Un segmento de la poblacin goza de mejores beneficios en salud

en comparacin con aquellos que:

Tienen menores ingresos o nivel educacional

No tienen seguro de salud
Tienen limitacin en el acceso a la salud
Pertenecen a grupos tnicos o raciales particulares

Se han considerado muchas opciones para mejorar los sistemas de

salud

Los recursos para la mejora del sistema son limitados:

Tiempo
Recurso humano
Dinero

Priorizar es ineludible

Qu hace que algunos sean ms

merecedores de salud que otros?

Segn la WHO (OMS)

Lo Bueno

Lo Justo

El sistema mejora la salud en promedio para la poblacin

Equidad: las personas reciben el mismo cuidado para las

mismas necesidades

Objetivo:

abordar en conjunto la dignidad humana y la eficiencia

a travs del contexto de igualdad

Equidad en Salud
Ciertas diferencias en salud son injustas

Significa igualdad de oportunidades para ser saludable

Implica la distribucin de los recursos y disear los

procesos para igualar los resultados de salud de grupos

privilegiados versus los que no

Equidad en Salud

Diferenciar entre equidad e igualdad

Equidad significa justicia

Reconocer las condiciones especficas de cada uno, sin discriminacin

Igualdad se refiere a la similitud entre las cosas en trminos de calidad y cantidad

Segn la WHO

Inequidad: diferencias innecesarias y evitables, que son injustas

Variaciones biolgicas y conductas no saludables escogidas libremente NO son

inequitativas porque NO son evitables ni injustas

An as, conductas no saludables basadas en decisiones desinformadas, exposicin a

ambientes poco sanos o condiciones laborales, o acceso inadecuado a los servicios
pueden juzgarse como injustas, y constituyen inequidad en salud

La desigualdad podra ser un prerrequisito de la equidad

Lograr la equidad a travs de la igualdad puede requerir desigualdad entre los

individuos de un mismo grupo

Colisin entre Beneficencia y Justicia

Crecer con Igualdad?

o
Crecer con Equidad?

Equidad en Salud

Teoras de la Equidad Horizontal vs Vertical

Horizontal: mismo tratamiento para mismos individuos

Vertical: distinto tratamiento para distintos individuos

nfasis en las diferencias interpersonales

Vas para perpetuar la desigualdad en salud (variables)

Educacin

Ocupacin

Ingreso

Gnero

Raza/etnia

Ambiente

Distribucin de los recursos locales, regionales, estatales

Contexto poltico

Distribucin geogrfica

Organizacin de los servicios de salud

Financiamiento de los servicios de salud

Relaciones inter-variables (poltico-social-econmico)

Equidad en Salud

No sera adecuado determinar el acceso a la salud por la voluntad

o la capacidad de pago

Demanda de salud

Debe existir un mecanismo de racionalizacin basado en

necesidades

Necesidad de salud

La necesidad no se expresa necesariamente en demanda, y la

demanda no es necesariamente una necesidad

En ambos casos se procede a la Utilizacin del sistema

Por qu preocuparse
de la Equidad en Salud?

Los servicios de salud implican mantener o recuperar la salud

individual para qu?

Sin buena salud las personas son incapaces de disfrutar

cualquier otro aspecto de la vida

Descartes:

la preservacin de la salud es
sin duda, el primer bien y el pilar
de todos los otros bienes de esta vida

Por qu preocuparse
de la Equidad en Salud?

Segn teoras econmicas, incentivos econmicos son necesarios para

incentivar el esfuerzo, habilidades y el emprendimiento. El efecto sera
incrementar el ingreso total, del que se beneficiara la sociedad.
Este argumento NO se aplicara a la salud

Las desigualdades en salud no permiten directamente a la gente con

similares incentivos mejorar su salud, de la que se beneficiara toda la
sociedad

Desigualdad de ingresos produce desigualdad en salud

Equilibrio Equidad-Eficiencia

Eficiencia en salud:

mejorar estados de salud a un menor costo

Involucra adems la calidad de atencin (y no slo la cantidad de pacientes

atendidos )

Perversin de la racionalizacin:

Olvidar que el objeto son personas

Racionalizar costos tiene el beneficio del ahorro, permitiendo ayudar a

ms personas. Sin embargo el ahorro no puede ser a expensas de la
salud de otras personas

La eficiencia no puede obtenerse sin equidad

$10.000 es una carga econmica mayor para un pobre

que para un rico

Equilibrio Equidad-Eficiencia

Solucin?

Arancel diferenciado?
Sistema Pblico o Privado?

Empresas pblicas son caras e ineficientes ya que no compiten por

costos o innovacin

Empresas privadas muchas veces practican slo con una perspectiva

financiera, sin considerar a las personas

Cualquier innovacin o racionalizacin en salud debe lograrse

considerando la dignidad humana, haciendo a la persona
prevalecer por sobre criterios econmicos

Equidad y Dignidad Humana

El capital humano tiende a valorar ms la vida de personas jvenes

que viejas, de hombres sobre mujeres

Qu decidir?

Tratar a los viejos

Manejo conservador?, etc.

Es razonable para ciertas decisiones discriminar para asignar los

recursos de salud

La edad pesa a favor de pacientes que requieren trasplante de

rganos

El mismo igualitarismo predica que desigualdades entre grupos

etarios no son en si mismas injustas, sino que lo seran slo si
contribuyeran a desigualdades en sus vidas completas.

Discusin

Paralelo entre Dignidad Humana y Eficiencia:

debemos equilibrar ambos conceptos en el contexto de
la equidad

Eliminar la eficiencia reducira el derecho de algunos al

acceso

Priorizar slo la eficiencia reducira a cada individuo a meros

objetos y limitara sus derechos

Priorizadores en salud deben ser reacios a denegar

tratamientos debido a causas econmicas, aunque la
eficiencia debe ser considerada

Discusin

Con recursos ilimitados:

La visin ideal de equidad permitira salud para todos sin distincin

Con recursos limitados:

La visin ideal de equidad es ofrecer salud a los ms posibles

Considerar: dignidad humana

NO considerar: mritos, situacin econmica o raza

Un sistema de salud basado en la productividad de las personas,

lleva a aquellos ms privilegiados a una mejor oferta en salud,
permitindoles mejor productividad y posteriormente mayor
privilegio

Una Decisin Clnico-Etica

Considerando los recursos limitados:

cmo sera justo escoger a un enfermo
entre tantos otros?

Prioridades

el paciente que presenta mejor pronstico y mejor

expectativa de vida debe ser escogido?

No olvidar al no escogido, y garantizar la mejor calidad de

vida posible

Conclusin

La WHO afirma que:

Equidad en salud significa acceso igualitario a los tratamientos disponibles

para aquellos con necesidades iguales

Uso igualitario de los servicios para aquellos con iguales necesidades

Calidad de oferta de salud igualitaria para todos

Equidad en salud significa esencialmente igualdad:

Acceso a servicios

Tratamientos

La igualdad es especialmente importante para los grupos vulnerables: aquellos

que no pueden cuidarse por s mismos

INVESTIGACIN EN
SERES HUMANOS

Dra. Ninoska Inochea S.

Curso de Biotica- HCVB 2011

CONTENIDO
Aspectos histricos
Cdigos internacionales propuestos y revisados

Principios ticos de la investigacin cientfica en seres

humanos en base a eventos ocurridos.

Anlisis del tema.

INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo

de Organizaciones Internacionales de las Ciencias

Mdicas (CIOMS), public en 1982 el
documento Proposed International Guidelines for
Biomedical Research Involving Human
Subjects (Propuesta de Pautas Internacionales para la
Investigacin Biomdica en Seres Humanos).

CODIGO NUREMBERG (1946)

Principios que rigen la experimentacin en seres humanos a finales de la

segunda guerra mundial(tercer Reich nazi)

Los argumentos de los enjuiciados por las atrocidades cometidas, fueron

desde que los experimentos diferan poco de los que se llevaron a cabo antes
de la guerra hasta que no existan leyes que categorizaban de legal o ilegal lo
experimentado.

Regulations and Ethical Guidelines: Reprinted from Trials of War Criminals before the Nuremberg
Military Tribunals under Control Council Law No. 10, Vol. 2, pp. 181-182

CODIGO NUREMBERG (1946)

1.- CONSENTIMIENTO VOLUNTARIO

2.- BENEFICIO DE LA SOCIEDAD

3.- RESULTADOS PREVIOS JUSTIFIQUEN LA REALIZACION DEL EXPERIMENTO.
4.- SE EVITE TODO SUFRIMIENTO FISICO Y MENTAL INNECESARIO
5.- NO REALIZAR SI LLEVA A LA MUERTE /DAO O INCAPACIDAD
6.- EL GRADO DE RIESGO NO DEBE EXCEDER LA RESOLUCIN DEL PROBLEMA
7.- PROTEGER AL SUJETO
8.- SER REALIZADO UNICAMENTE POR PERSONAS CIENTIFICAMENTE CALIFICADOS
9.- EL SUJETO ESTA EN LIBERTAD DE INTERRUMPIRLO SI HAY DAO FISICO O MENTAL.
The Legacy of Nazi Medicine , The New Atlantis, Nmero 5, primavera 2004, pp. 5460.
10.- EL CIENTIFICO RESPONSABLE DEBE ESTAR PREPARADO DE TERMIANRLO EN CUALQUIER
FASE.

Declaracin de Ginebra (1948)

Es un texto alternativo al juramento Hipocrtico.

El fundamento: crear una base moral para todos los

mdicos, considerando la experiencia de la 2 guerra

mundial.
Pese a ser un texto internacionalmente aceptado ha

tenido poca repercusin pblica.

Fue enmendado 1983-1986-1994 y revisado el 2005-

2006

Declaracin de Helsinki (1964)

La Declaracin fue originalmente adoptada en junio

de 1964 en Helsinki, Finlandia(5rev,2calf).

El previo Cdigo de Nuremberg no tuvo aceptacin

general sobre los aspectos ticos de la investigacin
humana, aunque en pases como Alemania y Rusia,
inspir polticas nacionales sobre investigacin en
humanos

La Declaracin desarrolla los diez puntos del Cdigo de

Nuremberg y a ellos les suma la Declaracin de
Ginebra (1948).

Declaracin de Helsinki (1964)

Principios bsicos :

RESPETO POR EL INDIVIDUO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSIDERO EL CASOS DE PACIENTES
VULNERABLES?

Principios Operacionales:
CONOCIMIENTO DEL CAMPO
EVALUACIN DE LOS RIESGOS/BENEFICIOS
CON PROTOCOLOS APROBADOS
SUJETA A REVISIN TICA INDEPENDIENTE
LA INFORMACION AL ALCANCE

EXPERIMENTO TUSKEGEE
(1932-1972)
Sobre sfilis no tratada en pacientes afroamericanos en

Alabama.
Aceptada por los servicios pblicos de Salud de EEUU.
399 pacientes analfabetos y rurales fueron estudiados

para observar la progresin no tratada de la

enfermedad.

EXPERIMENTO TUSKEGGE
En 1932 cuando empez el estudio, el tratamiento para

sfilis era muy txico y de efectividad cuestionable.

En 1947 la penicilina era tratamiento de eleccin, los

cientficos ocultaron informacin para estudiar

evolucin de la enfermedad.
En 1972 se filtro informacin a la prensa y se dio fin al

proyecto.

Cul fue la justificacin en

este caso?
Argumentaron que comenz como un estudio clnico de

incidencia en sfilis
El escandalo sirvi para que el departamento de salud,

educacin y bienestar de EEUU revisara y ampliara las

regulaciones para proteger a los sujetos humanos.

INFORME BELMONT

INFORME BELMONT
Explica y unifica los principios ticos bsicos:
RESPETO A LAS PERSONAS PROTEGIENDO LA
AUTONOMIA
MAXIMIZAR LOS BENEFICIOS , MINIMIZAR LOS
RIESGOS BENEFICIENCIA NO MALEFICIENCIA
JUSTICIA: USAR LOS PROCEDMIENTOS
RAZONABLEMENTE

ANALISIS
En 1932 cuando se inici el experimento an no existan

normativas sobre la experimentacin en humanos, pero

tras la 2 guerra mundial, el cdigo
Nuremberg(1948)recoge los conceptos riesgo/beneficio
y consentimiento informado, Helsinki(1964) se pone de
manifiesto que el bienestar del sujeto debe prevalecer
sobre los intereses de la ciencia y sociedad

Y ninguna de estas normas ticas fue aplicada en el

estudio que se estaba realizando en tuskegee a pesar

que se prolongo hasta 1972.

Experimento en Humanos con vlvulas

de corazn (1970-1992)
Clnica puerta de Hierro Espaa

Estudio que abarco 2200 personas y fallecieron 1200.

No se ha sancionado a los responsables

Uso de vlvulas artificiales, estructuras de material

plstico y biolgico.
Se experimentaron y distribuyeron a 17 centros

hospitalarios de Espaa y uno en Inglaterra.

INVESTIGACION EN SERES HUMANOS EN EL

TIEMPO
1931 Instituto Rockefeller clulas cancergenas

1940 chicago EEUU 400 prisioneros (malaria)

1965 prisin estatal de Holmesburg-Filadelfia, reos

sometidos a dioxino.
1978 pruebas de vacuna para la hepatitis B.
1990 vacuna experimental del sarampin en 1500 nios

de 6 meses de edad.

INVESTIGACION EN SERES HUMANOS EN EL

TIEMPO
1930 por el Instituto Nacional de Salud de EEUU y

financiada por el gobierno, 1500 presos guatemaltecos,

estudio sobre sfilis.
1960 residentes mdicos realizaron experimentos en la

prisin de San Quintn virilidad

1963-1966 Willowbrook state school para nios con

retraso mental, estudio sobre hepatitis.

Investigacin en seres Humanos a

travs del tiempo
11A finales de los aos 70 Uganda y Nigeria, fueron

convertidos en laboratorios clnicos.

La fragilidad de las leyes locales los haca idneos

para experimentar con parte de la poblacin.

Mujeres embarazadas con VIH sin tratamiento.

Nios con meningitis se prob Trovan no se

conoca su eficacia y fallecieron nios.

Farmacutica Pfizer inc. Indemnizo al gobierno de

Nigeria con 75 millones sin reconocimiento del

error.

PAUTAS CIOMS 2002

1. La independencia: Los comits de evaluacin deben

ser independientes de los investigadores que lo solicitan

para evitar conflictos de intereses.
La multidisciplinariedad: tanto en el campo profesional

que desempean, como a nivel social,

Tratando de crear cambios en sus miembros para evitar

se dicten normas.

PAUTAS CIOMS 2002

7 requisitos ticos propuestos por Ezekiel Emanuel incluidos en las

pautas.

1.- VALOR

2.- VALIDEZ CIENTFICA

3.- SELECCIN EQUITATIVA DEL SUJETO

4.- PROPORCIN FAVORABLE DE RIESGO-BENEFICIO

5.- EVALUACIN INDEPENDIENTE

6.- CONSENTIMIENTO INFORMADO

7.- RESPETO POR LOS SUJETOS INSCRITOS.

Referencias

Experimentacion nazi thelancet -TheLancetOncology, Volume 8, Issue 12, December 2007, Pages1139-1146Jonathan R
Markman, MaurieMarkman.

Nazi Medicine and the Nuremberg Trials: From Medical War Crimes to Informed Consent
10.1136/bmj.331.7513.408 (Published 11 August 2005)Cite this as: BMJ 2005;331:408.

Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code BMJ 1996; 313 doi:
10.1136/bmj.313.7070.1445 (Published 7 December 1996)Cite this as: BMJ 1996;313:1445.

http://lasvocesdelinfierno.blogspot.com/2010/01/historia-de-la-experimentacion-secreta.html

www.bioeticauchile.cl

COMITES DE EVALUACION ETICA Y CIENTIFICA PARA LA INVESTIGACIN EN SERES HUMANOS Y LAS PAUTAS CIOMS
2002 - Eduardo Rodrguez Yunta.

Muerte cerebral y
trasplante de rganos

Dr.Manuel Gonzlez V.
Becado Neurociruga- HCVB 2011

EL CONCEPTO DE MUERTE
Muchos cambios a travs del tiempo.
CONCEPTO CARDIOVASCULAR

Perdida del espritu radicado en el corazn.

GALENO

plantea 2 vas de muerte: ASCENDENTE Y DESCENDENTE

PARA LOS JUDOS

RESPIRACIN

LO

PRINCIPAL

ERA

LA

Maimnides S XI
si durante el examen ningn signo de respiracin puede ser
detectado en la nariz, la vctima debe ser dejada donde se halle,
pues ya est muerta

XVIII

Se difunde la idea de que ningn signo, ni siquiera el cese de la respiracin y del pulso cardaco,

EL CONCEPTO DE MUERTE
XIX

VIRCHOW

CELULA COMO UNIDAD ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

Slo la descomposicin celular es verdadero signo de muerte.

Legislaciones empiezan a exigir un tiempo precautorio de 24 h antes del entierro del cadver.

MOLLARET y GOULON (1959)

Describen pacientes con dao cerebral masivo

Coma profundo, flccido, arreflctico, con ausencia de reactividad frente a cualquier

estmulo.

En un periodo variable TODOS moran.

coma sobrepasado (dpass)

Aparicin de UCI

coma irreversible

MUERTE ENCEFALICA
COMIT DE HARVARD (1968)

mdicos, abogados y telogos

Redefinicin del concepto de COMA IRREVERSIBLE como MUERTE ENCEFLICA

a.

muerte enceflica: cese irreversible y completo de todas las funciones enceflicas

b.

la muerte enceflica puede ser diagnosticada.

c.

un paciente en muerte enceflica puede ser considerado muerto.

Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the
Definition of Brain Death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968;205:337340

DIAGNSTICO DE MUERTE
CEREBRAL
PROTOCOLO DE HARVARD
1.

COMA PROFUNDO NO REACTIVO FRENTE A NINGUN TIPO DE ESTIMULO

2.

AUSENCIA DE RESPIRACION Y DE MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

3.

AUSENCIA DE REFLEJOS DE INTEGRACION EN TRONCO Y MDULA

4.

EEG isoelctrico plano.

5.

Ausencia de depresores del SNC o hipotermia.

Ausencia de actividad de tronco encfalo

Reflejos pupilares

Reflejos corneales

ROC

ROV

Reflejo farngeo y Test de apnea

DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL

Test de apnea
Se realiza para determinar si un estmulo metablico intenso, la hipercapnia, logra
estimular neuronas de los ncleos respiratorios del bulbo raqudeo.
Procedimiento

test positivo

1.

PREOXIGENACION 100% X 10 MIN EN NORMOTENSIN Y NORMOTERMIA y PaCO2 < 40.

2.

SUSPENSIN DE VENTILACIN

3.

Medicin seriada de PaCO2

4.

Pa CO2 > 60 mmHg o 20 mmHg sobre basal al final de la prueba.

NO en embarazo

Difcil interpretacin en obesos y LCFA

Frente a arritmias, hipotensin, etc

3 6 mmHg / min

$ PRUEBA, NO INTERPRETABLE

DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL

CADA PAS HA DESARROLLADO SUS PROPIOS CRITERIOS

ALGUNOS EJEMPLOS
FRANCIA

SIN EEG; ANGIOGRAFA EN CASO DE DUDA

ITALIA

CON EEG; SIN AG

NORUEGA

EEF Y ANGIOGRAFA SON OBLIGATORIOS

ALEMANIA

IMPORTAN MS LOS PLAZOS; SIN EEG, AG EN DUDOSOS

UK

MUERTE CLNICA DEL TRONCO

DINAMARCA

MUERTE CLNICA

DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL

FRANCIA

SIN EEG; ANGIOGRAFIA EN CASO DE DUDA

ITALIA

CON EEG; SIN AG

NORUEGA EEF Y ANGIOGRAFIA SON OBLIGATORIOS

ALEMANIA IMPORTAN MAS LOS PLAZOS; SIN EEG, AG EN DUDOSOS
UK

MUERTE CLNICA DEL TRONCO

DINAMARCA

MUERTE CLNICA

MUERTE CEREBRAL

LIMITACIN DE ESFUERZO
TERAPUTICO

MANEJOS
PROPORCIONALES

POSIBILIDAD DE
TRASPLANTE DE
RGANOS

DIAGNSTICO EN MC EN CHILE
1982: MODIFICACION AL CODIGO SANITARIO PARA INCLUIR LA MC.
Art. 149 (Anexo 2)
Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolicin total e irreversible
de todas las funciones enceflicas, lo que se acreditar mediante la certeza diagnstica de la
causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias EEG en la forma estipulada por el
Reglamento
Comprobacin de muerte enceflica:
1.

ausencia total de respuesta cerebral a estmulos externos, especialmente nociceptivos

2.

ausencia de respiracin espontnea

3.

ausencia de reflejos enceflicos, de pares craneanos y pupilas midriticas o en posicin intermedia, aun frente a estmulos
fticos intensos

4.

dos registros EEG silenciosos o isoelctricos, el primero tomado despus de los signos clnicos sealados precedentemente
y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h.

LEY DE TRASPLANTES

Art 22 referido a la muerte enceflica menciona

1.

coma sin ventilacin espontnea.

2.

sin reflejos de decorticacin, ni descerebracin, ni convulsiones.

3.

sin RFM, corneales, ROV, farngeos, ni traqueales.

4.

TEST DE APNEA COMPATIBLE

5.

En < 2 EEG isoelctrico que debe repetirse no antes de las 48 hs.

6.

Excluir: HIPOTERMIA (T central < 35); INTOXICACIN O DEPRESORES DEL SNC; SEVERA ALTERACIN METABLICA O
ENDOCRINA; PARLISIS POR BLOUEADORES MUSCULARES.

LEY DE TRASPLANTES

Aportes
1. DEFINICION
DE
MUERTE
CON
CRITERIOS NL CON INCORPORACION DE
PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS.
2. PERMITE EL DIAGNOSTICO SIN USO DE
PRUEBAS INSTRUMENTALES.

3. INCLUYE CRITERIOR ESPECIFICOS PARA

LA MUERTE PEDIATRICA.
4. PERMITE CONOCER EN SU AMPLITUD:
ACEPTACION
DE
DONACION
VOLUNTARIA EN VIDA.

Deficiencias
AMBIEGUEDAD DE DIAGNOSTICO Y
CONSECUENCIAS
-

suspensin de soporte vital

slo aplicable

Para trasplantes y donacin de rganos.

NO ES POSIBLE ESTAR MUERTO PARA
UNOS EFECTOS Y OTROS NO

TRASLANTE Y DILEMAS TICOS

En el trasplante de rganos convergen prcticamente la totalidad de los problemas ticos
de la medicina

ES UN MICROMODELO BIOTICO.PROBLEMAS TICOS EN LA HISTORIA

LOS 50

MUTILACIN DEL DONANTE VIVO

LOS 60

TRASPLANTE CON FINES EXPERIMENTALES

LOS 70

TRASPLANTE TERAPUTICO DESDE DONANTE CADAVER

LOS 80

REDEFINCIN DE MUERTE

DISTRIBUCIN EQUITATIVA DE RGANOS

TRASPLANTES MS EXITOSOS

COMERCIO DE RGANOS

LOS 90

REQUERIMIENTOS DE ORGANIZACIN COMPLEJA

PRINCIPIOS TICOS EN JUEGO

AUTONOMIA
El uso del ser humano con una concepcin instrumental, por ms loables que sean los
fines.
nfasis en la libertad de las personas involucradas (donante y receptor) que se
expresa en el consentimiento informado.

BENEFICIENCIA
Solidaridad humana como principio resolutor de esta problemtica.

NO MALEFICIENCIA
Exigencia de seguridad de los procedimientos para evitar complicaciones.

CAUSAS DE CONFUSIN
Modificacin de la concepcin de muerte y el trasplante ha hecho confusa la
frontera entre la vida y la muerte.

Muerte enceflica es un concepto difcil de entender.

Mdicos bilinges
su hijo se le ha diagnosticado muerte cerebral y morir tan
pronto le retiremos el respirador que lo mantiene vivo.

Mal enfrentamiento por parte de la sociedad

Introduccin de las tecnologas de sostn vital en UCI

temor de aplicacin no
juiciosa y desproporcionada de estas tecnologas (ENSAAMIENTO TERAPUTICO Y
PROLONGACIN ARTIFICIAL DE LA VIDA BIOLGICA), que deben ser evitados.

Miedo y desconfianza

declaracin de la muerte de un ser querido pueda ser insegura y apresurada para

beneficiar a otros.

Temor por la mutilacin del cadveres.

CONCLUSIONES
PERSPECTIVA HISTORICA MUESTRA UN ESCENARIO DE UN CONCEPTO DE MUERTE
EVOLUTIVO RODEADA DE INCERTIDUMBRE.
puede haber varias formas de morir, pero slo hay una forma de estar muerto

consecuencia avances biomdicos y de tecnolgica.

la sociedad debe asumir estos cambios con todas sus implicaciones ticas, mdicas, culturales y
legales, porque son irreversibles.

El criterio de muerte est basado en un protocolo neurolgico clnico establecido,

simple y seguro que, seguido con prudencia, rigurosidad y precisin, es inequvoco e
infalible.
El trasplante de rganos descansa en una base tica slida, principalmente en los
principios de autonoma, beneficencia y no-maleficencia.

Por supuesto siempre corrompible

ej: turismo trasplante

Recelo y desconfianza social respecto a la muerte enceflica es comprensible y

dependiente de factores sociales, legislativos, culturales, regionales