IMAGENOLOGIA DE

PROSTATA
Dra. Ana Rosa Venegas Ratto

La prstata es una glndula del sistema reproductor

del hombre. Produce y almacena el lquido seminal.
La prstata est situada debajo de la vejiga y por
delante del recto. Rodea la parte superior de la
uretra.

La ecografa abdominal permite visualizar la

vejiga y la prstata por va supra- pbica as
como los riones.
La ecografa vesico-prosttica permite:
- medir la hipertrofia de la prstata, lo q es til
para seguir la evolucin de la enfermedad y
elegir , cuando es indicado, el tipo de ciruga.
- medir el residuo post-miccional.
- buscar divertculos o clculos en la vejiga.
La ecografa renal busca la presencia de una
eventual hidronefrosis.

Presencia de una uretero-hidronefrosis renal

secundaria a un obstculo vesical.

Eco vesico prosttica

Vejiga

de lucha, con paredes gruesas,

lbulo medio prosttico prominente.

Ecografa trans-rectal de
Prstata

Es una prueba que permite visualizar la

prstata y las vesculas seminales mediante el
empleo del ultrasonido.
Se lleva a cabo introduciendo una sonda
emisora de ultrasonidos a travs del ano. Esta
sonda es redonda y alargada con un dimetro
aproximado de 1,5-2 cm.

Ecografa trans-rectal de
Prstata

Permite detectar algunos tumores situados en

el interior de la prstata, que seran
inaccesibles al tacto rectal, as como examinar
el estado de las vesculas seminales y su
posible afectacin en el proceso canceroso.

Es una exploracin que va a producir una sensacin

incomoda y algo molesta, no siendo muy dolorosa.
Habitualmente, no lleva ms de 15 minutos su
realizacin, se hace en forma ambulatoria.
La mayor utilidad, en estos momentos, es la
de servir como gua para la realizacin de
biopsias de prstata. Permite elegir las reas de
dnde se quieren obtener las muestras de tejido
para su estudio, bien sean de lesiones sospechosas
o bien sean de tejido ecogrficamente normal.

Prstata normal, corte sagital y transverso, peso

de 26 gramos.

Buena diferenciacin
entre la zona perifrica y
el lbulo medio.

Las principales afecciones que podemos

detectar mediante ecografa son: quistes,
hiperplasia benigna, procesos
inflamatorios y neoplasias.

Lesiones qusticas
Entre las lesiones qusticas o lquidas se
hallan: los quistes congnitos (mulleriano
y de utrculo), quistes de retencin,
degenerativos, tras reseccin transuretral,
dilatacin del conducto eyaculador y
raramente el carcinoma qustico.

Paciente de 45 aos, quiste de Mller

Quiste del utrculo, se asocian con alteraciones

congnitas como hipospadias, criptorquidia, agenesia
renal, etc.
Tienen una posicin menos ceflica.

Contra el estudio
Muchas organizaciones mdicas y cientficas no recomiendan realizar
pruebas de deteccin precoz de rutina para el cncer de prstata
porque:
El cncer de prstata presenta una alta incidencia patolgica pero baja
incidencia clnica.
Este tipo de cncer es de crecimiento lento.
Con la deteccin precoz existirn problemas de sobredeteccin y
sobretratamiento.
No existe relacin coste-beneficio justificable.
No es tico crear cancerofobia en la poblacin.
No se puede obligar a estudiar a hombres mayores de 50 aos con
derecho a decidir por s mismos.
Existen ventajas en el tratamiento expectante o con la simple
observacin y del tratamiento diferido en algunos pacientes con cncer
de prstata.
Todava no se ha demostrado que el cribado mejore la supervivencia.
No hay pruebas fehacientes de que el tratamiento en estadios
precoces sea eficaz.

Contra el estudio
Algunas de esas organizaciones mdicas y cientficas que no
recomiendan realizar pruebas de deteccin precoz son:
US Preventive Services Task Force (grupo de servicios
preventivos de EE. UU.
American College of Physicians (Colegio de Mdicos de
Estados Unidos)
National Cancer Institute (Instituto del Cncer de EE. UU.)
Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el
Control y Prevencin de las Enfermedades)
American Academy of Family Physicians (Academia
Estadounidense de Mdicos de Familia)
American College of Preventive Medicine (Colegio de Medicina
Preventiva de EE. UU.) y
Sociedad Espaola de Medicina

A favor del estudio

Otros organismos importantes creen que las pruebas de
diagnstico precoz del cncer de prstata pueden salvar
vidas, porque:
El cncer de prstata es un problema de salud pblica
importante.
Es el tumor ms frecuente.
Es la segunda causa de muerte.
La mortalidad ha permanecido inalterada en las ltimas
dcadas.
El 50% de los tumores estn extendidos fuera de la
prstata cuando son diagnosticados.
Los tumores extendidos no pueden ser curados por la poca
eficacia de los tratamientos en enfermedad avanzada.
La mayora de los tumores diagnosticados por pruebas de
cribado son rgano confinados.

A favor del estudio

Algunos de esos organismos importantes que creen que las
pruebas de diagnstico precoz del cncer de prstata
pueden salvar vidas son:
American Cancer Society (Sociedad del Cncer de EE. UU.)
American Urological Association (Asociacin de Urologa de
EE. UU.) y
National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional
Estadounidense de Comprensin del Cncer)
creen que las pruebas de diagnstico precoz del cncer de
prstata puede salvar vidas
Estas organizaciones recomiendan a los profesionales de la
salud ofrecer a los varones mayores de 50 aos la opcin de
realizarse las pruebas de deteccin precoz del cncer de
prstata. Tambin recomiendan dialogar con el paciente, los
beneficios potenciales, los efectos secundarios y las
preguntas que surjan del diagnstico precoz del cncer de
prstata y su tratamiento para que los pacientes pueden
estar informados de la decisin de hacerse las pruebas.

El valor del PSA vara en funcin de la edad.

Todo aumento del PSA no es obligatoriamente
un signo de cncer, hay otras mltiples causas
anexas.

Diferente causas de aumento del PSA:

Adenoma (HBP)
Prostatitis aguda
Retencin urinaria
Manipulaciones prostticas (TR,
cistoscopia, ecografa endo-rectal)
Eyaculacin reciente
Cncer de la prstata

Hiperplasia benigna

La patologa ms frecuente es la hiperplasia

benigna (HBP).
La prstata sufre muy pocos cambios
estructurales hasta la pubertad. A partir de
ese momento se produce una hiperplasia del
epitelio ductal y la formacin de esbozos que
conducen a la formacin del sistema ductal.
Este desarrollo se acompaa de un
crecimiento lento pero continuo del tamao
prosttico.

Hiperplasia benigna

Aproximadamente a partir de los 50 aos

puede aparecer una HBP, por lo comn en las
glndulas peri uretrales o en la zona de
transicin.
sta puede producir un cambio en los hbitos
miccionales, denominado sndrome prosttico,
con sintomatologa irritativa y de obstruccin,
ocasionando incremento en la frecuencia
miccional diurna y nocturna, disminucin de la
fuerza y calibre del chorro urinario y dificultad
para iniciar la miccin.

Hiperplasia benigna

La ecografa, nos permite medir el volumen prosttico y

determinar el peso de la prstata.
El aspecto ecogrfico que podemos hallar en una HBP es:
aumento del tamao glandular, ndulos nicos o mltiples en
la zona medial, que pueden tener aspecto muy variable
(hipoecognicos, heterogneos), con zonas qusticas y
calcificaciones en su interior .Tambin podemos visualizar
calcificaciones alrededor de la HBP y tambin peri uretrales.
La porcin perifrica prosttica suele estar comprimida, y
puede visualizarse una impronta sobre la base vesical. Si esta
HBP produce un efecto obstructivo prolongado podemos
detectar en la vejiga urinaria un engrosamiento difuso y
trabeculado de las paredes vesicales (vejiga de lucha).

Adenoma de los
lbulos laterales

Hiperplasia prosttica
asimtrica

Prostatitis

La prostatitis, proceso inflamatorio agudo o

crnico, con diversas etiologas; es una
patologa que se diagnostica principalmente
basndose en la clnica del paciente (fiebre,
disuria, dolor perineal, afectacin general),
el tacto rectal (aumento del tamao
prosttico y dolor con congestin detectable
al tacto) y los estudios microbiolgicos de la
orina y el semen.

Prostatitis

El valor de las tcnicas de diagnstico por la

imagen es limitado, aunque no despreciable.
Los signos que podemos hallar en la
ecografa son: aumento del tamao
prosttico, dolor a la compresin con el
transductor, reas hipoecognicas, hiperecognicas o heterogneas, especialmente
visibles en las zonas perifricas,
calcificaciones y, en algunos pacientes,
abscesos prostticos .

Prostatitis

La ecografa con Doppler color puede

ayudar a detectar procesos inflamatorios al
aumentar el flujo vascular.
Son causa de falsos positivos para cncer
en 23 % de los casos.

Imagen ecogrfica de calcificaciones prostticas.

Pueden corresponder a secuelas infecciosas
(prostatitis).

Mltiples calcificaciones en una prostatitis crnica. Mltiples

focos hiperecognicos tanto en la zona perifrica como en
la zona de transicin.

Zona hipoecognica, mal

delimitada, heterognea, en la
zona perifrica medial y craneal del
lbulo derecho.

Imgenes de TEM plvico donde aparece

una prstata desestructurada, aumentada
de tamao, con coleccin lquida
multitabicada, con compromiso de la grasa
peri-prosttica y afectacin de las paredes
del recto que muestran edema submucoso.

Hipertrofia prosttica con adenomegalia plvica.

Carcinoma prosttico

El aspecto tpico de un cncer es una

lesin nodular, hipoecognica, situada
en la periferia de la prstata con una
hipervascularizacin en eco-Doppler.
Los principales parmetros a valorar por ecografa estn
en relacin a:
determinar el volumen tumoral,
demostrar probable penetracin capsular y
descartar compromiso tumoral peri-glandular.

 Hay un 25% de cnceres que pueden

tener una tasa normal del antgeno
prosttico especfico (PSA). En estos casos
existe generalmente una induracin de la
prstata al tacto rectal, lo que permite
sospechar un cncer.

El cncer se origina ms frecuentemente en la zona

perifrica (70%). Es frecuentemente multifocal
(50%).
Ms raramente en la zona de transicin (20%), o en
las zonas centrales (10%).
Ms comnmente presentan un aspecto de masa o
ndulo hipoecognico, (70%), bien que 10 20% de
los canceres son iso-ecognicos.
Presentan en Doppler color una vascularisacin. Muy
raramente son hiperecognicos o qusticos.
La extensin del tumor a la cpsula se presenta
como un abombamiento irregular de la misma.
A veces se identifican ganglios peri-prostticos o
incluso invasin de tejidos vecinos.

Ndulo tpico hipervascularizado.

Zona perifrica sin anomalas de estructura, en Doppler color

foco de hipervascularizacin mostrando la presencia de una
lesin iso-ecognica.

La ecografa transrectal tambin se utiliza,

cada vez ms, para la deteccin y
estadificacin del carcinoma prosttico. La
incidencia del cncer de prstata es, al igual
que sucede con la HBP, directamente
proporcional a la edad del varn.
Tres son los pilares sobre los que se
fundamenta el diagnstico del cncer
prosttico: el tacto rectal, la determinacin
del antgeno prosttico especfico (PSA) y la
ecografa transrectal ms biopsia.

Segn un estudio de Fernndez et al (Espaa,2004)

la sensibilidad de la ecografa transrectal para
detectar el carcinoma de prstata es del 74%,
la especificidad del 87,9%,
el valor predictivo positivo del 68,2% y
el valor predictivo negativo del 90,6%.

Ndulo hipervascularizado,
hipoecognico, en zona
perifrica, la biopsia
confirma el carcter
maligno.

Ndulo hipoecognico, irregular en zona perifrica

derecha, vascularizado, con ruptura capsular.

En el diagnstico de la estadificacin, la
ecografa transrectal es til para visualizar la
afeccin de las vesculas seminales y la invasin
capsular.
La ecografa abdominal ayuda a determinar si
existe hidronefrosis o adenopatas
retroperitoneales o metstasis a distancia.
La TC y La RM son muy tiles para realizar una
correcta estadificacin y, finalmente, las
exploraciones isotpicas se utilizan para detectar
la existencia de metstasis seas.

Biopsia de Prstata

Las vas de abordaje para realizar la biopsia de

prstata son la va perineal y la va transrectal.
Suelen utilizarse agujas de corte de 16-18 G, para
poder realizar estudio histolgico.
Las complicaciones que pueden presentarse
despus de la biopsia prosttica son: dolor,
reaccin vagal, hemorragia, infecciones,
hematospermia y retenciones urinarias.
La performance de la biopsia mejora cuando se
realiza durante la inyeccin de contraste (micro
bulas).
A pesar de las nuevas modalidades una biopsia
negativa no elimina la presencia de un cncer.

Ndulo sospechoso en
zona de transicin.
Se evidencia el trazo
brillante dejado por la
aguja

RMN DE PROSTATA

La RM se muestra como la tcnica ms fiable para

el estadiaje del cncer de prstata,
comparativamente con la tomografa, ecografa y
el tacto rectal, sin embargo todava no se usa de
rutina.
Las contraindicaciones de la RM incluyen
pacientes con marcapasos, clips intracraneales de
aneurisma y fragmentos metlicos intraorbitarios.
Los pacientes claustrofbicos requieren sedacin,
debido a que los equipos de RM abiertos al
mostrar campos magnticos de baja potencia no
son adecuados para un estudio fiable de la pelvis.

El progresivo desarrollo de la tcnica de

resonancia magntica (RM) se ha
producido precisamente debido a las
limitaciones de las otras tcnicas, con el
objetivo de mejorar la fiabilidad en el
estadiaje previo al tratamiento, y en
particular para demostrar la presencia o
ausencia de la extensin extracapsular.

El protocolo de estudio incluye realizar

secuencias potenciadas en T1 de toda la pelvis,
desde la bifurcacin artica hasta la snfisis
pbica para valorar afectacin sea y la
presencia de adenopatas.
Posteriormente se realiza estudio de alta
resolucin de la regin prosttica en los tres
planos del espacio en secuencias T2.
Las secuencias en supresin grasa no se han
mostrado de eficacia superior en la evaluacin
de la prstata.

La RM ofrece la posibilidad de evaluar no

solamente la anatoma prosttica, sino que
adems es posible obtener informacin
metablica de la glndula mediante curvas de
espectroscopa con una secuencia especfica.
Adems, es posible administrar contraste
endovenoso, gadolinio, de forma dinmica para
incluso mejorar la capacidad de deteccin del
tumor.

RM dinmica con contraste

La RM utilizando secuencias rpidas tras la administracin

de contraste endovenoso (gadolinio) permite valorar la
vascularizacin de la glndula de forma dinmica.
Estudios preliminares han mostrado una intensa
captacin del contraste en el primer minuto tras su
administracin en el tejido neoplsico comparativamente
con la glndula normal indicativo de angiognesis del
tumor.
Ogura y cols. (27) demuestran una fiabilidad del 84% en
el estadiaje local del cncer de prstata utilizando la
tcnica dinmica con contraste.
Estos resultados no difieren de los resultados publicados
utilizando la RM sin contraste endovenoso. Es preciso
realizar ms estudios y mejoras en la tecnologa para
valorar la posible utilidad de la tcnica con contraste
endovenoso en el estudio por RM del cncer de prstata.

Las secuencias potenciadas en T1 muestran

una seal intermedia de la glndula prosttica
y vesculas seminales que puede diferenciarse
de la hiperseal de la grasa peri-prosttica.

Al mismo tiempo la secuencia en T1 permite valorar

la existencia de hemorragia post-biopsia glandular,
adenopatas plvicas y metstasis seas.

Para evitar imgenes en RM que puedan

simular carcinoma es imprescindible
realizar el estudio de RM en un tiempo no
inferior a 3 semanas y en caso de
realizarse un estudio de espectroscopia es
preciso esperar un intervalo de tiempo
entre 6-8 semanas post-biopsia.

Las secuencias potenciadas en T2

permiten realizar una valoracin de la
anatoma zonal de la prstata.

Zona Perifrica en hiperseal.

Cpsula fina lnea en hiposeal.
Lbulo medio en hiposeal heterognea.

La seal RM de la glndula perifrica en

secuencias potenciadas en T2 es hiperintensa
y homognea. La glndula central es
hipointensa y heterognea; comprimiendo la
zona perifrica en caso de hipertrofia.

Hiperplasia benigna

Las vesculas seminales se muestran con

hiper seal en RM de aspecto multilocular
qustico con paredes finas en hiposeal
como racimo de uvas.

La mayora de los tumores de prstata

se originan en la zona perifrica,
mostrndose como hiposeal focal en
secuencias potenciadas en T2.

De todas formas la hiposeal en RM es

poco especfica debido a que otras lesiones
como la prostatitis, cicatrices, hiperplasia,
hemorragia post-biopsia o calcificaciones
pueden mostrar un aspecto similar.

Hiposeal perifrica, con curva normal de espectroscopa,

La biopsia confirmo la hiperplasia.

La espectroscopia por RM endo-rectal utiliza la tecnologa

de forma similar a la RM convencional pero, ms que

informacin anatmica, proporciona informacin
funcional en relacin a los componentes metablicos de
la glndula.
Mientras que la seal que resulta en las imgenes de RM
es principalmente debida al agua y la grasa del tejido, y
se muestra en una escala de grises, la espectroscopia
ofrece la posibilidad de analizar otros metabolitos
presentes en la prstata, que contribuyen al diagnstico
de la patologa prosttica.
La aplicacin de la espectroscopa en RM mejora la
fiabilidad del examen en el estadiaje preoperatorio
(especificidad del 90% cuando ambas tcnicas indican
cncer), en la localizacin del cncer y en el seguimiento
post-tratamiento.

El estudio de espectroscopa en RM permite mejorar la

especificidad al poder combinar la informacin anatmica
y metablica en nico estudio.
En la prstata se obtienen bsicamente tres metabolitos,
creatina, colina y citrato.
El tumor prosttico muestra una elevacin significativa
de la colina y niveles bajos del citrato respecto a la
elevacin del citrato y bajo nivel de colina en el tejido
normal (Figura 6).
Los niveles de creatina se utilizan al mantenerse
constante tanto en el tejido normal como neoplsico.
De aqu que se utilice el cociente: creatina (Cr) + colina
(C) respecto al valor del citrato (Ci) (Cr + C/Ci).
Cocientes elevados indicaran neoplasia y niveles bajos
indicaran benignidad.

Curva normal:

Elevacin citrato y
reduccin de colina.
Zona en hiperseal

Curva en cncer:

Elevacin colina y
reduccin de citrato
Zona en hiposeal

El aspecto del cncer de prstata en la

glndula central, generalmente, no
puede diferenciarse del tejido normal al
mostrar en secuencias T2 un aspecto
similar la hiperplasia y el cncer.

Elevacin de colina en zona central en hiposeal, la biopsia

demostr una neoplasia.

Los criterios utilizados para considerar

extensin extracapsular del tumor prosttico
en RM incluyen:
Protrusin focal irregular-espiculada de la cpsula
Prdida de la hiposeal normal de la cpsula,
Obliteracin del ngulo recto-prosttico

Asimetra y afectacin del plexo neuro-vascular

Extensin del tumor a vesculas seminales. La

invasin de la vescula seminal se demuestra por
la presencia de hiposeal en el seno de las
vesculas.

MUCHAS GRACIAS
Dra. Ana Rosa Venegas Ratto