INFECCIONES RESPIRATORIAS

AGUDAS EN LA INFANCIA
Dr. Pedro Moiss Noriega Vrtiz
Mdico Pediatra Intensivista

INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS EN LA INFANCIA
Constituyen la causa ms frecuente de
consulta en la edad peditrica , presentes a lo
largo de todo el ao y aumentando de manera
muy importante durante los meses de
invierno.

INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS EN LA INFANCIA
Es la principal causa
hospitalizacin.

de ausentismo escolar y

Dentro del grupo de IRA se pueden mencionar el resfro

comn, faringitis, faringoamigdalitis, adenoiditis, otitis
media aguda,
sinusitis, laringitis, epiglotitis, traqueitis,
laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis, bronquitis ,
bronquiolitis y neumonas.

INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS EN LA INFANCIA

Las IRA de origen viral tienden a tener una

estacionalidad, presentndose principalmente en
las pocas fras en forma de brotes epidmicos
de duracin e intensidad variable.

INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS EN LA INFANCIA
El 80 a 90 % de los cuadros de IRA son de etiologa
viral.
Los grupos ms importantes corresponden a
rhinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza,
parainfluenza, VSR y algunos enterovirus (ECHO y
coxsackie). Puede ocurrir reinfeccin por
reexposicin.

INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS

El perodo de incubacin de las IRA es corto, de 1

a 3 das. El contagio se realiza por va area , a
travs de microgotas o por va directa a travs de
objetos contaminados con secreciones.

RESFRO COMN

DEFINICIN

Tambin
conocido
como
rinofaringitis aguda, es la
infeccin ms frecuente en los
nios
y
se
caracteriza
principalmente por rinorrea,
obstruccin
nasal
y
estornudos.

COMPLICACIONES

Las complicaciones se producen por sobreinfeccin bacteriana o

desencadenamiento de fenmenos alrgicos.
Complicaciones ms comunes

Otitis media aguda

Adenoiditis
Sinusitis
Sobreinfeccin por otros patgenos

TRATAMIENTO
El
tratamiento
es
principalmente sintomtico, con
reposo relativo dependiendo de
la
edad,
una
adecuada
hidratacin
y
uso
de
antipirticos en caso de fiebre.
En los lactantes ms pequeos
es fundamental realizar un buen
aseo nasal en forma frecuente

INFLUENZA O GRIPE

DEFINICIN
La influenza o gripe es una enfermedad causada
por los virus de la influenza. Estos virus infectan la nariz,
la garganta y los pulmones.
La influenza se propaga fcilmente y puede causar
problemas graves, en especial para los nios pequeos,
las personas de edad avanzada, las mujeres
embarazadas y las personas con ciertas afecciones
prolongadas como asma y diabetes.

CLNICA
Los sntomas de la influenza
pueden incluir los siguientes:

Fiebre 40c
Escalofros
Tos
Dolor de garganta
Moqueo o congestin nasal
Dolor de cabeza
Dolores musculares
Cansancio
Vmitos o diarrea

TRANSMISIN
La influenza se propaga cuando los que
tienen la enfermedad hablan, tosen o
estornudan y gotitas de saliva que tienen
el virus llegan a la boca o la nariz de las
personas que estn cerca.
Tambin puede contraer la influenza si
toca un objeto que tenga el virus de la
influenza ,como la manija de una puerta o
un pauelo desechable usado, y luego se
toca sus propios ojos, nariz o boca.
Las personas pueden transmitir la
influenza a los dems desde un da antes
de que tengan sntomas hasta 5 a 7 das
despus de que se enferman.

PREVENCIN
Los virus de la influenza cambian
constantemente y por eso se fabrica una
vacuna nueva todos los aos para
proteger a la poblacin contra los virus
de la influenza que probablemente
causarn la mayor cantidad de
enfermedades. Adems, la proteccin
que proporciona la vacuna desaparece
con el tiempo.
La vacuna contra la influenza:
Protege al nio de la influenza, una
enfermedad potencialmente grave.
Evita que el nio transmita la influenza
a los dems, incluidos bebs menores
de 6 meses que son demasiado
pequeos para recibir la vacuna.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

DEFINICIN

Proceso agudo febril, de origen

generalmente infeccioso, que cursa
con inflamacin de las mucosas de la
faringe y/o las amgdalas, en las que
se puede objetivar la presencia de
eritema, edema, exudados, lceras o
vesculas.

ETIOLOGA
La etiologa ms frecuente es vrica.
Entre las bacterias, la principal es el streptococcus pyogenes o
estreptococo betahemoltico del grupo A, responsable del 3040% en nios de 3 a 13 aos, del 5 10% en nios entre los 2 y 3
aos, y slo el 3 7% en menores de 2 aos.
Se transmite por va respiratoria a travs de las gotas de saliva
expelidas al toser, estornudar o hablar desde personas
infectadas.

TRATAMIENTO

Criterios para iniciar antibitico en la FAA

Casos confirmados mediante TDR (tcnica de deteccin rpida de antgeno
estreptoccico) o cultivo
Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA, en caso de TDR
negativa o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los resultados del
cultivo
Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar cuando se ha
confirmado el origen estreptoccico en alguno de los convivientes, con
independencia de los resultados de las pruebas microbiolgicas

Si existe antecedente de fiebre reumtica aguda en el nio o en algn

familiar conviviente

TRATAMIENTO
Tratamiento antibitico de la FAA estreptoccica
Primera eleccin:
Penicilina V durante 10 das
- Menores de 12 aos y de 27kg: 250mg cada 12 h

- Mayores de 12 aos o de 27kg: 500mg cada 12 h

Amoxicilina durante 10 das
- 40-50mg/kg/d cada 12 h o 24 h
Alergia a la penicilina (reaccin retardada):
Cefadroxilo durante 10 das
- 30mg/kg/d cada 12 h. Mximo 1g cada 24 h
Alergia a la penicilina (reaccin inmediata):
Azitromicina durante 3 das
- 20mg/kg/d cada 24 h. Mcximo 500mg/dosis

ADENOIDITIS

DEFINICIN
La adenoiditis o vegetaciones, es la
infeccin de la amgdala farngea o
adenoides. Los catarros a repeticin y las
infecciones a este nivel producen
aumento del tamao de las adenoides,
tamao que suele alcanzar su mximo
entre los 4 y los 6 aos de edad.
El aumento del tamao es mayor durante
las infecciones agudas, debiendo volver a
su tamao habitual al recuperarse de la
enfermedad. Cuando entre dos episodios
agudos las adenoides no se reducen de
tamao se puede hablar de hipertrofia
adenoidea.

EPIDEMIOLOGA

Las bacterias que con ms

frecuencia
infectan
las
adenoides son el estreptococo
del grupo A, el estreptococo
pneumoniae, la moraxella
cattarhalis y el haemophilus
influenzae. Estas bacterias
suelen infectar la nasofaringe
despus de la infeccin vrica.

CLNICA
La adenoiditis conduce a una obstruccin
parcial o total de la zona alta de la faringe y
cursa con:
Fiebre.
Rinorrea purulenta que puede descender por la
pared posterior de la faringe ocasionando
halitosis y alteraciones del gusto y del olfato.
Tos que puede ser irritativa (seca) y en
ocasiones productiva (con expectoracin) por
el moco que cae por la faringe.
Respiracin por la boca y ronquido nocturno.
Voz gangosa.
Dificultad respiratoria durante el sueo, que se
acompaa de sueo inquieto, a menudo
interrumpido, y cansancio durante el da.

COMPLICACIONES
Las adenoides inflamadas pueden
taponar la trompa de Eustaquio,
favorecindose el desarrollo de otitis
media, con lquido seroso tras la
membrana timpnica. De forma
crnica esto puede llevar a la prdida
progresiva de la audicin.

Una adenoiditis puede complicarse

con un absceso retrofarngeo,
complicacin
grave,
aunque
infrecuente, que puede aparecer en
nios menores de un ao y que precisa
de ingreso hospitalario

TRATAMIENTO
El tratamiento de la adenoiditis requiere la limpieza de la nariz con lavados
frecuentes con suero fisiolgico, que deben hacerse con la presin
suficiente para arrastrar el moco acumulado.
El tratamiento especfico es la administracin de antibiticos. Su eleccin
es similar a los utilizados para la amigdalitis.
La principal indicacin para realizar una adenoidectoma es la existencia
de una obstruccin importante que dificulte la respiracin por la nariz,
sobre todo, si produce un sndrome de apnea obstructiva del sueo o si
produce deformaciones en el paladar o en los dientes.
Otras razones para recomendar una adenoidectoma pueden ser las otitis
de repeticin, las infecciones muy frecuentes y la prdida de audicin.

OTITIS MEDIA AGUDA

DEFINICIN
La otitis media aguda (OMA) es una de la enfermedades infecciosas
ms comunes del nio.

Cuadro clnico

Condicin benigna
autolimitada

Enfermedad
prolongada y raras
veces complicada

EPIDEMIOLOGA
La OMA suele ser una enfermedad de los pequeos, ya que su mayor incidencia es
entre los 3 meses y los 3 aos. A los 3 aos, ms del 50% de los nios han sufrido
OMA.
Factores de riesgo para padecer OMA
Malformaciones craneofaciales
Alteraciones fisiolgicas (disfuncin tubaria, implantes cocleares)
Deficiencias inmunolgicas congnitas o adquiridas (OMA grave y recurrente)
Prematuridad
Otoo e invierno (coincide con incremento de infecciones virales respiratorias)uso
de chupones y tomar la leche echado.
Vivir en hogar con muchos hermanos o en una guardera
Tabaquismo pasivo

FISIOPATOGENIA
La OMA es una enfermedad infecciosa que se produce por:
Interaccin microbiana (viral y bacteriana)
Disfuncin tubaria
Inmadurez de la respuesta inmunolgica

En los nios el conducto auditivo:

Corto
Complaciente
Muy horizontal
La disfuncin se acenta en procesos inflamatorios de la zona y cuando
hay compresin extrnseca (hiperplasia adenoidea).

FISIOPATOGENIA
La mayor incidencia de OMA (6 a 12 meses de edad) coincide con la
disminucin de anticuerpos maternos (transplacentarios) y antes de
que el nio logre capacidad para montar una respuesta ante los
polisacridos capsulares.
Algunos pacientes con OMAR carecen de IgA secretora o de
anticuerpos IgG 2 especficos.
Las infecciones virales preceden o coinciden con la OMA en los nios:
Afectan la funcin tubaria y facilitan la entrada de bacterias al odo medio.
Incrementan y prolongan la reaccin inflamatoria y dificultan la curacin

FISIOPATOGENIA
El virus ms comn aislado en OMA es el virus sincitial
respiratorio.
En la mayora de las OMA la infeccin es mixta.
Los dos otopatgenos principales son Streptococcus
pneumoniae (30 50 %) y Haemophilus influenzae no
tipificable (20 30 %). Moxarellla catarrhalis les sigue en
frecuencia y, en ocasiones, se cultivan S. pyogenes y
Staphylococcus aureus.

COMPLICACIONES

Otras complicaciones extracraneales son:

Absceso subperistico
Parlisis facial
Laberintitis infecciosa

Las complicaciones intracraneales:

Meningitis
Trombosis del seno lateral
Absceso cerebral

EVALUACIN DIAGNSTICA
La OMA tiene un comienzo rpido con otalgia como sntoma ms
especfico, que se expresa como llanto e irritabilidad en el lactante.
La otorrea aguda casi un signo patognomnico.
La anamnesis es til pero el diagnstico otoscpico es el nico que ofrece
mayor certeza.
Es indispensable que el mdico puede ver la membrana timpnica. Esto
es difcil en los ms pequeos debido a que el canal es angosto y muchas
veces se ocluye con cerumen.

EVALUACIN DIAGNSTICA
La otoscopa neumtica facilita la
verificacin de efusin dentro del
odo medio y, en el caso de la
OMA, como la membrana est
abombada
su
movimiento
desaparece.

El color del contenido purulento

suele ser de color amarillo y
aspecto lechoso y puede haber
enrojecimiento intenso o no.

TERAPUTICA MDICA
Medidas sintomticas:

El dolor y fiebre son comunes en la

OMA y su tratamiento es esencial.
Primera eleccin:

Paracetamol (60mg/kg/da en 4 6
dosis diarias)
Ibuprofeno (20 30 mg/kg/da en 3
4 dosis)

No se ha comprobado ningn
beneficio cuando se usan
descongestivos,
antihistamnicos o ambos.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Los resultados de mltiples ensayos demuestran que la mayora de los
nios resuelven su OMA sin antibiticos.
La decisin de observar o de tratar con antibiticos desde el inicio
depender de la edad del nio, de la certeza diagnstica y de la
gravedad.
Recomendaciones para el manejo de OMA en la infancia
Edad (meses)

Certeza diagnstica Certeza diagnstica

Diagnstico dudoso
OMA grave
OMA leve

<6

Tratamiento ATB

Tratamiento ATB

Tratamiento ATB

6 23

Tratamiento ATB

Tratamiento ATB

Opcin:
observacin

24

Tratamiento ATB

Opcin:
observacin

Opcin:
observacin

TRATAMIENTO ANTIBITICO

La amoxicilina sigue siendo el frmaco de eleccin en el

tratamiento de la OMA no complicada.
Todas las cepas de resistencia intermedia de S. pneumoniae y
muchas de las muy resistentes son erradicadas utilizando una
dosis elevada (80 90 mg/kg/da).
Para pacientes que no responden o que se desea cobertura para
H. influenzae y M. catarrhalis se propone amoxicilina-cido
clavulnico en dosis de 40mg/kg/da de amoxicilina y dividida en
3 dosis diarias.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
En casos de alergia a la penicilina no mediada por IgE, se
puede usar cefuroxima a 50mg/kg/da en dos dosis.

Los macrlidos pueden ser una opcin en algunos casos pero

los dos otopatgenos ms comunes, el S. pneumoniae y el H.
influenzae, ofrecen una gran resistencia a la azitromicina y a la
claritromicina.
La ceftriaxona (50mg/kg/da) en una dosis parenteral diaria
durante 3 das es una buena opcin para pacientes que no
responden a tratamientos orales.

SINUSITIS

INTRODUCCIN

Aproximadamente el 10% de las infecciones de las vas areas superiores

(IVAS) se complican con sinusitis aguda.
Se distinguen diferentes cuadros segn su evolucin:
Sinusitis aguda: el cuadro suele ser de presentacin brusca y su duracin,
menor a 30 das.
Sinusitis subaguda: la evolucin puede prolongarse entre 1 y 3 meses.
Sinusitis crnica: la evolucin es mayor a los 3 meses.

ETIOLOGA

La mayora de las infecciones son causadas por el Streptococcus

pneumoniae, el Haemophilus influenzae no tipificable y la
Moraxerlla catarrhalis. En la sinusitis crnica y en las formas
graves de la infeccin, el Staphylococcus aureus y los anaerobios
(Peptococos, peptoestreptococos y bacteroides) tienen un rol
importante.

CUADRO CLNICO

El diagnstico es fundamentalmente CLNICO, se

debe sospechar frente a dos situaciones:
Cuando una IVAS no se resuelve de manera espontnea y
la sintomatologa persiste durante ms de 10 das. La tos
diurna, que suele empeorar durante la noche, suele
acompaar esta forma de presentacin. Otro sntomas es
la halitosis.

CUADRO CLNICO

La segunda forma de presentacin, menos frecuente, es la

de un resfro que se percibe como ms importante que los
habituales, por la fiebre alta y la secrecin nasal purulenta,
que puede ser unilateral o bilateral. Los nios pueden
padecer cefaleas retroorbitarias o supraorbitarias y,
ocasionalmente, presentar edema periorbitario.

MTODOS DIAGNSTICOS
Radiografa
La radiografa en posicin de
Cadwell (frontonasoplaca
anteroposterior) y la de Waters
(mentonasoplaca con proyeccin
occipitomentoniana) junto al perfil,
permiten evidenciar los senos
paranasales.
Los signos que sugieren sinusitis son
la opacidad difusa, el
engrosamiento de la mucosa, por lo
menos 5mm, y los niveles
hidroareos.

MTODOS DIAGNSTICOS
Tomografa computarizada:
Utilizada en casos de pacientes con celulitis orbitaria o
periorbitaria, y de huspedes inmunodeprimidos.

MTODOS DIAGNSTICOS

Estudios microbiolgicos:
La puncin y aspiracin de los senos paranasales
comprometidos es un procedimiento que no debe ser utilizado
en forma sistemtica y que tiene indicaciones precisas:
Pacientes inmunodeprimidos
Con complicaciones orbitarias o en el SNC
Que no respondan a los antibiticos administrados

El material obtenido debe ser investigado para detectar

grmenes aerobios y anaerobios, adems de etiologas
especficas, por ejemplo hongos.

TRATAMIENTO

Si el paciente no presenta los factores de riesgo para padecer

una infeccin por neumococo resistente y el cuadro es leve o
moderado, la amoxicilina en una dosis de 45 a 90 mg/kg/da
VO cada 8 o 12 horas, es el tratamiento de eleccin.
En caso sea alrgico a la penicilina y se comprob que sta sea
leve, se debe indicar acetilcefuroxima o cefpodoxima. Si la
alergia es comprobada y grave (anafilaxia) se recomienda
utilizar claritromicina o azitromicina.

TRATAMIENTO

La mayor parte de los pacientes tratados en forma adecuada

responden bien y se observa una mejora sintomtica entre
las 48 y 72 horas de tratamiento antibitico.
La duracin del tratamiento se recomienda hasta 10das .

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms importantes de la sinusitis
pueden ser orbitarias, seas o intracraneales. Las
ms comunes:
Abscesos subperisticos intraorbitarios
Celulitis orbitaria

Poco frecuente:
Colecciones subdurales o empiemas

LARINGITIS AGUDA (CROUP)

DEFINICIN

Es una causa frecuente de obstruccin aguda de las vas areas

superiores en la infancia, representando el 15-20% de las
enfermedades respiratorias.
Es un sndrome caracterizado por la presencia de un grado
variable de tos perruna o metlica, afona, estridor y dificultad
respiratoria.
El trastorno de base es edema subgltico que provoca disfona y
compromiso de la va area, causando la tos perruna, estridor y
dificultad respiratoria.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia estimada es del 3-6% en los nios menores a 6 aos
de edad. Aparece principalmente en los nios entre 3 6 meses
y 3 aos, con una incidencia mxima en el segundo ao de vida.
Predomina en varones, con una relacin 2:1
Se le denomina con los siguientes trminos:

Laringotraqueobronquitis
Laringitis espstica
Estridulosa
Viral o croup

ETIOLOGA
Es una infeccin de la regin subgltica causado
generalmente por agentes virales, que ocasiona una
obstruccin de la va area superior de intensidad
variable.
Los grmenes causales ms frecuentes suelen ser
virus parainfluenza tipos 1 (75%), 2 y 3, virus
respiratorio sincitial (VRS), virus influenza A y B,
adenovirus y sarampin.

PATOGENIA
La infeccin se transmite por contacto
de persona a persona o por secreciones
infectadas.
Ocasiona inflamacin difusa, eritema y
edema en las paredes de la trquea, y
deteriora la movilidad de las cuerdas
vocales.
El estrechamiento de la laringe origina
la dificultad respiratoria y produce un
ruido ronco inspiratorio que se llama
estridor. La inflamacin y la paresia de
las cuerdas vocales provocan afona.

PRESENTACIN CLNICA
Comienza
como
una
infeccin
respiratoria de las vas altas que
evoluciona en 1 3 das hacia el cuadro
tpico de croup larngeo, caracterizado
por tos ronca, estridor de predominio
inspiratorio, afona y dificultad
respiratoria, con tiraje de intensidad
variable y empeoramiento nocturno.
El cuadro tpico dura de 2 a 7 das,
aunque la tos y el catarro pueden durar
ms tiempo.
Diagnstico CLNICO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infecciosa

No infecciosa

Causa supragltica
Epiglotitis, faringitis aguda,
mononucleosis, absceso
retrofarngeo o retroamigdalino

Ingestin de custicos, cuerpos

extraos, edema angioneurtico,
traumatismo cervical, neoplasias

Causas infraglticas
Laringotraqueitis aguda

Crup espasmdico

Traquetis bacteriana

Traqueo o laringomalacia, cuerpo

extrao, anillos vasculares, tumor
mediastnicos, inhalacin de
txicos, estenosis traqueal
congnita o adquirida

TRATAMIENTO
CROUP leve (estridor leve sin signos de dificultad respiratoria):
Atencin domiciliaria: recomendando observacin, ingesta abundante
de lquidos y antipirticos si es preciso.
La administracin de dexametasona en una dosis nica oral 0,15 mg/kg
(dosis mxima 10mg), o su equivalente en prednisolona, 1mg/kg va oral.

CROUP moderado (estridor en reposo con dificultad respiratoria

leve (tiraje sub o intercostal)):
Sin signos de insuficiencia respiratoria: 2mg de budesonida nebulizada.
Con dificultad respiratoria: L-adrenalina nebulizada, seguida de
dexametasona oral

TRATAMIENTO
CROUP severo (dificultad respiratoria grave,
hipoventilacin y alteracin del nivel de conciencia):
Monitorizacin estrecha, adrenalina nebulizada,
budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona
parenteral.

EPIGLOTITIS

DEFINICIN
Es una inflamacin localizada en el cartlago epigltico, de
evolucin rpidamente progresiva y pronstico grave si no se
inicia un tratamiento correcto a tiempo.

EPIDEMIOLOGA
El agente causal ms frecuente es el Haemophilus influenzae de tipo b
(Hib), aunque en ocasiones pueda ser producida por estreptococos y
Staphylococcus aureus.
Incidencia 7-33/100.000 en menores de 5 aos.
Presentacin ms frecuente desde los 3 meses a los 8 aos. Mxima
entre los 2 y 4 aos. Tras el inicio de la vacunacin se a retrasado el pico
entre los 4,5 y los 7 aos. Es ms frecuente en varones y tiene marcado
predominio en otoo y primavera.
La transmisin se realiza por va area de persona a persona, a travs de
las gotitas procedentes de vas respiratorias de las personas colonizadas
o enfermas, o bien por contacto directo con sus secreciones respiratorias.

CLNICA
Inicio brusco con inmediato y dramtico empeoramiento,
fiebre alta (39 41C), tos escasa o ausente y rpidamente mal
estado general, disnea inspiratoria con tiraje y aleteo nasal.
Existe disminucin en el volumen de la voz, odinofagia,
disfagia y dificultad para tragar, lo que provoca un
encharcamiento de las secreciones bucofarngeas con
sialorrea y babeo con la boca abierta, ocasionando una facies
bastante tpica.

CLNICA
Conforme progresa la obstruccin, disminuye el
estridor y la respiracin se hace ms rpida y
superficial.
Se han registrado intervalos entre el comienzo de la
enfermedad y el fallecimiento de 4 a 6 horas.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa lateral de cuello en la
que se ve la epiglotis inflamada,
con aumento de tamao,
aspecto redondeado o en dedo
de guante (signo del dedo
pulgar), prdida de los lmites
anatmicos definidos y aumento
de volumen de la hipofaringe.
Sensibilidad de 90%.
Hemocultivo
hemograma y PCR.

(siempre),

TRATAMIENTO
Es una urgencia mdica, por lo que debe establecerse
inmediatamente una va area permeable mediante intubacin
endotraqueal o traqueotoma, y en ltima instancia
cricotiroidotoma.
La intubacin con un tubo ms pequeo que el normalmente
apropiado para la edad del nio, generalmente de 0,5 a 1 mm
inferior, se mantendr entre 2 y 4 das.
El paciente ingresar a la UCI para ser sedado con fentanilo y
midazolam. Monitoreo constante.

TRATAMIENTO
Tratamiento
endovenoso
con
cefotaxima
100mg/kg/da durante 7 a 10 das, o ceftriaxona con
una sola dosis diaria a 100mg/kg durante 2 a 5 das.
En pacientes alrgicos a betalactmicos se puede
utilizar la asociacin aztreonam 200mg/kg/da, cada 6
u 8 horas, ms vancomicina, 40 mg/kg/da en 2 a 4
dosis.

BRONQUIOLITIS AGUDA

DEFINICIN
Enfermedad
aguda del
lactante pequeo

Compromiso de
va area distal

Respuesta a
infeccin viral

Presencia de INFLAMACIN, principalmente de los

bronquiolos respiratorios tos, taquipnea, sibilancias y
dificultad respiratoria.
Rx trax Hiperinsuflacin y la presencia de imgenes
intersticiales.

EPIDEMIOLOGA

La incidencia sigue un curso paralelo con el virus sincitial respiratorio

(VSR) cada ao.

VRS 80%
Virus estacional Desde fines de otoo hasta comienzos de la
primavera.
El VRS afecta principalmente al nio menor de 2 aos cuando ocurre
la primoinfeccin.

EPIDEMIOLOGA
Durante el primer ao de vida hasta un 80% se infectan
con el virus. Al trmino del segundo ao prcticamente el
100% de ellos ya poseen anticuerpos especficos.
> incidencia de bronquiolitis en el grupo de lactantes
entre 2 a 5 meses asociado al menor dimetro de la
va area.
> sexo masculino

EPIDEMIOLOGA

Otros virus aunque de menor impacto pertenecientes a la

familia paramixovirus:
Virus parainfluenza (PI) otoo e invierno, asociado a neumona
y bronquiolitis.
Metaneumovirus (MNV) reciente descripcin en el mundo,
podra ser el agente causal del 20% de las bronquiolitis y
neumonas no causadas por VRS.

TRANSMISIN
En la mayora de los casos de un hermano mayor o adulto con
manifestaciones respiratorias mnimas como un resfro comn.
En centros de salud transmitida por el personal de salud que acta
como vector.
La forma de contagio ms importante es por autoinoculacin
despus del contacto con una persona infectada, con superficies
contaminadas o con material clnico LAVADO DE MANOS

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo de bronquiolitis grave

Cardiopata congnita
Hipertensin pulmonar primaria
Fibrosis qustica
Dao pulmonar crnico
Inmunodeficiencia congnita o adquirida
Malformaciones congnitas mayores
Prematuridad < 32 semanas

Prematuridad < 36 semanas y menor de 6 meses

Lactante < 6 semanas

MANIFESTACIONES CLNICAS
Inicio leve coriza y estornudos, asociados a fiebre de baja
magnitud.
Luego de 2 a 3 das tos, polipnea y rechazo del alimento.

Al momento de la consulta taquipnea, espiracin audible,

retraccin intercostal y sibilantes espiratorios.
La auscultacin de crepitantes es frecuente por el aumento de
secrecin en la va area.

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
CLNICA PUNTAJE CLNICO DE TAL
Puntaje Clnico de Tal Modificado
Puntaje

Frecuencia respiratoria
(respiraciones por minuto)

Sibilancias

Cianosis

Uso de
musculatura
accesoria

< 6 meses

> 6 meses

< 40

< 30

No

No

No

41 - 55

31 45

Slo al final de
la espiracin

Perioral con
el llanto

(+) Subcostal

46- 60

Espiracin,
inspiracin con
estetoscopio

Perioral en
reposo

(++) Subcostal
e intercostal

> 60

Espiracin,
inspiracin sin
estetoscopio

Generalizada
en reposo

(+++)
Supraesternal,
subcostal e
intercostal

56 70

> 70

Obstruccin leve: 0 a 5; moderada: 6 a 8; grave: 9 a 12

EXMENES DE LABORATORIO
El diagnstico es CLNICO.
La identificacin viral es un examen muy til para
predecir el cuadro clnico de un lactante con sntomas
respiratorios.
Se solicita cuando el paciente tiene riesgo de
hospitalizacin o si existe un curso clnico inhabitual o
grave que hace necesario verificar su etiologa.
Rx trax: tiene bajo rendimiento y no debera solicitarse
de forma rutinaria (Hallazgos: hiperinsuflacin, imgenes
intersticiales perihiliares bilaterales y atelectasias
subsegmentarias.
Hemograma, VSG o PCR slo sirven de orientacin
general o cuando hay sospecha de una complicacin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como episodio nico debemos considerar como diagnstico
diferencial la neumona.
Diagnostico diferencial de bronquiolitis (como
episodio recurrente)
Asma del lactante
Displasia broncopulmonar
Traqueomalacia / broncomalacia
Cardiopata congnita con hiperflujo
Reflujo gastroesofgico / aspiracin pulmonar
Cuerpo extrao de la va area

Fibrosis qustica
Malformacin congnita

TRATAMIENTO

Bronquiolitis leve:

Hidratacin
Aseo nasal frecuente
Uso de broncodilatadores
Observacin cuidadosa

Fcilmente
en domicilio

TRATAMIENTO
Necesario asegurar una va enteral o parenteral de modo de mejorar la fluidificacin de
secreciones y en consecuencia su eliminacin de la va area.

Hidratacin

La hipoxemia se debe corregir con aporte suplementario de oxgeno hasta alcanzar un nivel
de saturacin equivalente a una PaO2 > 60 mmHg (entre 93 95%)
Se debe administrar siempre humidificado ya sea a travs de una cnula nasal o si es
Oxigenoterapia necesaria una mayor concentracin, a travs de una mscara tipo Venturi.

Un constante aseo nasal y farngeo asociado a tcnicas de facilitacin en la eliminacin de

secreciones puede disminuir en forma importante el trabajo respiratorio.
Aspiracin nasofarngea.
Eliminacin de Uso de solucin hipertnica al 3% nebulizada. mc accin: efecto osmtico al disminuir el
secreciones
edema de la submucosa de la va area.

TRATAMIENTO
Su uso ha sido muy cuestionado, aunque persiste como el tratamiento ms utilizado en todo el
mundo.
Se ha descrito una discreta respuesta teraputica con el uso de distintos broncodilatadores.
Est descrito un efecto de empeoramiento producto de una alteracin de la relacin ventilacinperfusin que aparece en un porcentaje de paciente.
Broncodilatadores
Se recomienda el uso de salbutamol como droga de primera lnea y utilizar la escala de Tal para
evaluar la respuesta clnica (2.5 a 5mg durante 10 minutos)

Va sistmica no tiene utilidad en ninguna fase de la bronquiolitis leve a

moderada.
Corticoesteroides Discreta mejora en la estada en el hospital.

Ribavirina

No se ha demostrado respuesta clnica favorable, por lo que no se recomienda.

Slo es justificado plenamente en pacientes con inmunosupresin en los cuales la
replicacin y eliminacin del VSR puede ser prolongada.

OTRAS TERAPIAS
Montelukast:
Se debe considerar en pacientes con sospecha de asma no atpica.

Heliox:
Se ha usado en cuadros graves de bronquiolitis para disminuir la
resistencia al flujo de la va area y as mejorar el intercambio
gaseoso.
El periodo til de esta terapia es breve e intenta evitar la ventilacin
mecnica. Uso en UCI.

Ventilacin mecnica no invasiva:

Nueva tendencia en pacientes con bronquiolitis grave con
insuficiencia respiratoria.
Principal objetivo es evitar la ventilacin mecnica convencional.

COMPLICACIONES
Complicaciones en lactantes hospitalizados por o bronquiolitis por VRS

Complicaciones

Atelectasias / condensacin

43

Otitis media

25

Hiperinsuflacin

21

Insuficiencia respiratoria

14

Hiperpotasemia

10

Apnea

Neumona bacteriana

Hipopotasemia

6.6

Sepsis

Anemia

Alteracin hemodinmica

Arritmias

2.5

Estridor

0.2

BRONQUITIS AGUDA

DEFINICIN
Es una inflamacin aguda de la mucosa bronquial, producida
por los virus respiratorios (parainfluenza, virus respiratorio
sincitial e influenza), en la que el sntoma predominante es la
tos, de no ms de 2 semanas de duracin.
En mayores de 5 aos tambin puede ser causada por
Mycoplasma pneumoniae y Chlamidia pneumoniae.

TRATAMIENTO
No existe ningn tratamiento especfico. Se recomiendan una
serie de medidas de soporte:

Hidratacin adecuada para fluidificar las secreciones, ofreciendo

lquidos por va oral con frecuencia.
Permeabilidad nasal con suero fisiolgico y aspirar secreciones.
Antipirticos si hay fiebre

Los broncodilatadores inhalados no estn indicados de manera

rutinaria, slo en aquellos casos en los que se asocie
broncoespasmo. Los antitusgenos y los mucolticos no se
recomiendan por su falta de eficacia y seguridad.

NEUMONA BACTERIANA

DEFINICIN

Es un proceso inflamatorio
del parnquima pulmonar
producido por una bacteria y
es una causa potencial de
muerte, segn su gravedad y
sus posibles complicaciones
(empiema
pleural,
pericarditis, bacteriemia o
sepsis).

ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA

El agente ms frecuentemente asociado es Streptococcus

pneumoniae y Chlamydia pneumoniae , que se presentan
como neumona atpica o no clsica.
Otras bacterias identificables en los cuadros tpicos son
Haemophylus influenzae, S. aereus o Streptococcus
pyogenes.
Ocasionalmente Mycobacterium tuberculosis se presenta
como neumona bacteriana aguda.

ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA
La importancia relativa de cada agente varia a lo largo
de las etapas de la vida:
S.
pneumoniae

H. influenzae

M.
pneumoniae

S. Pyogenes

Agente ms frecuente desde la infancia hasta la

adolescencia.
Inusual despus de los 5 aos de edad, salvo en
pacientes con enfermedad pulmonar crnica.

Slo cobra importancia a partir de los 3 aos.

Importante en nios convalescientes de varicela.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En la neumona suele haber:
Tos: causada por la irritacin de la va area.
Fiebre: expresin de la respuesta inflamatoria a la infeccin
respiratoria.
Dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje), en ausencia de sibilancias:
traduccin del trastorno funcional del tracto respiratorio inferior
(distensibilidad disminuida, hipoxemia) y del aumento de la demanda
metablica.
Dolor torcico (pleurtico)
Dolor abdominal

MANIFESTACIONES CLNICAS
La neumona bacteriana suele presentarse con otros signos
clnicos:
Aspecto txico o compromiso del estado general
Signos de consolidacin en el examen fsico (matidez, murmullo
vesicular disminuido, aumento de vibraciones vocales, estertores
crepitantes o soplo tubario) en el rea comprometida.
Los nios pequeos, generalmente menores de 6 meses, pueden
presentar quejido espiratorio o aleteo nasal.
Los nios escolares, algunas veces, pueden empezar con dolor
abdominal, a veces intenso, que semeja el cuadro de abdomen agudo
aunque sin signo de rebote abdominal, generalmente en casos de
neumonas basales.
Otras manifestaciones inespecficas: hiporexia, vmitos e irritabilidad.

ENFOQUE DIAGNSTICO

Cuadro clnico: fiebre, tos, taquipnea y crepitantes).

Se confirma con la radiografa de trax:
Infiltrados alveolares claramente definidos con imagen de derrame pleural o sin
ella, u otro examen auxiliar radiolgico como la tomografa helicoidal multicorte.
El patrn radiogrfico tpico de neumona bacteriana es el de consolidacin lobar
o segmentaria.
la presencia de cavitacin en un nio que an no tiene dentadura y por lo tanto
tiene un riesgo muy bajo de presentar infeccin por grmenes anaerobios, debe
sugerir tuberculosis.

El diagnstico etiolgico certero slo puede hacerse por la

identificacin del agente en una muestra estril. Esto se hace por el
aislamiento en sangre, lquido pleural o material obtenido mediante
puncin pulmonar.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la neumona bacteriana

Derrame pleural metaneumnico
Empiema
Neumatocele

Neumona necrosante
Absceso pulmonar

TRATAMIENTO
La neumona bacteriana se debe tratar al tener la sospecha
diagnstica basada en el cuadro clnico.

El tratamiento antibitico se inicia de manera emprica,

basado en la prevalencia de grmenes causantes de la
poblacin local.
Podemos clasificar las medidas teraputicas en generales o
de soporte, antibiticos, oxigenoterapia, manejo de las
complicaciones y uso de ventilacin mecnica.

TRATAMIENTO: ANTIBITICOS

La eleccin se debe basar en la edad y en el conocimiento de la

sensibilidad y resistencia de los grmenes (S. pneumoniae) en la zona de
donde proviene el paciente.

Los agentes infecciosos ms comunes en los pacientes recin nacidos

con neumona suelen ser Streptococcus grupo B y grmenes
gramnegativos, por lo que se debe iniciar el tratamiento con una
combinacin de ampicilina y cefotaxima, siempre por va intravenosa.
En los nios entre 3 meses y 4 aos de edad son comunes S.
pneumoniae y H. influenzae, por lo que se da amoxicilina, si es por va
oral, o con ampicilina o ceftriaxona, si debe ser parenteral.

TRATAMIENTO: ANTIBITICOS

Otras alternativas incluyen amoxicilina con cido clavulnico,

oxacilina (ante la sospecha de S. aureus), cefuroxima,
claritromicina o azitromicina (ante la sospecha de grmenes
atpicos).
Los mayores de 5 aos que son tratados por va oral pueden iniciar
con amoxicilina y agregarse un macrlido (ante la sospecha de
grmenes atpicos). Si el tratamiento es parenteral el antibitico
de eleccin es la penicilina, cefalosporinas de segunda generacin
o asociaciones amoxicilina-cido clavulnico.

TRATAMIENTO: ANTIBITICOS

En lugares con alta resistencia de S. pneumoniae se puede

iniciar el ceftriaxona o cefotaxime.
El tiempo de tratamiento de 7 a 14 das en caso de grmenes
usuales grampositivos o M. pneumoniae y hasta 21 das en el
caso de grmenes gramnegativos.

EVOLUCIN
Es muy frecuente que el paciente portador de neumona por S.
pneumoniae que recibe
tratamiento efectivo mejore
rpidamente, desapareciendo la fiebre y mejorando el apetito en
24 a 48 horas.
Tambin es posible que la fiebre remita ms lentamente, sin que
esto indique que el antibitico escogido no sea el apropiado,
siempre que sea evidente la mejora del estado general.
Se recomienda el seguimiento radiolgico entre 1 y 2 semanas de
iniciado el tratamiento, aunque se describe que es posible que la
imagen neumnica demore algunas semanas en desaparecer.

NEUMONA VIRAL

DEFINICIN

Condensacin
pulmonar
unilateral o bilateral de
severidad variable que puede
acompaarse de insuficiencia
respiratoria parcial o global.
Tanto virus DNA como RNA
son capaces de producirla.

EPIDEMIOLOGA

La incidencia es desconocida por la dificultad para

diferenciar las neumonas de etiologa bacteriana y viral.
Alrededor del 60 a 70% de las neumonas en lactantes son de
etiologa viral.

Es mucho ms frecuente mientras menor sea la edad del

nio.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Virus implicados en la etiologa de las neumonas
Paramyxoviridae

Virus parainfluenza (VPI), sincitial

respiratorio (VSR), Epstein-Barr,
metapneumovirus y sarampin

Orthomyxoviridae

Virus influenza

Adenoviridae

Adenovirus

Coronaviridae

Coronavirus

Bunyaviridae (arboviruses)

Hantavirus

Picornaviridae

Enterovirus, virus coxsackie, echovirus y

rinovirus.

Reoviridae

Rotavirus

Retroviridae

Virus de inmunodeficiencia humana

(HIV)

PATOGENIA
La transmisin en la mayora de los casos es por gotitas de
pflugge o fomites que provienen de pacientes enfermos.

Para otros virus la transmisin puede ser a travs de objetos

contaminados (virus varicela-zoster), trasplante de rganos o
productos
sanguneos
contaminados
(citomegalovirus)
reactivacin de infecciones latentes (virus herpes simple,
citomegalovirus) diseminacin hematgena (citomegalovirus).
El contagio intrahospitalario puede ser la fuente hasta en 70% de
los casos de neumona viral.

MANIFESTACIONES CLNICAS

En la mayora de los casos son inespecficas, de mayor gravedad en

nios menores, inmunodeficientes o con carencia nutricional.
Manifestaciones de la va area superior:

Rinorrea, congestin faringea, tos, grados variables de fiebre, rechazo de

la alimentacin y compromiso tico.

En ocasiones pueden presentarse:

Exantema difuso, conjuntivitis, disfona y mialgias.

En nios menores de 6 meses la infeccin por VSR puede

presentarse con crisis de apnea.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Posteriormente aparece compromiso de la va area inferior

con tos ms frecuente an, emetizante o coqueluchoidea,
quejido, aleteo nasal, polipnea y signos de obstruccin
bronquial que acompaa en ms del 50% de los lactantes.
En general, la evolucin es favorable en 7 a 10 das; sin
embargo, en un grupo minoritario puede evolucionar con
insuficiencia respiratoria, compromiso multisistmico y aun
muerte.

DIAGNSTICO
La informacin sobre la epidemiologa viral con sus caractersticas
estacionales y el antecedente de enfermedad intrafamiliar pueden ser de
gran ayuda para la sospecha diagnstica.
Diagnstico definitivo:

El estudio viral hace el definitivo y la deteccin en la va area superior es un

excelente predictor de infeccin viral baja.
La tcnica que se emplea con ms frecuencia para el diagnstico rpido en nuestro
medio (con sensibilidad mayor al 90%) es la inmunofluorescencia indirecta con
anticuerpos monoclonales de aspirado nasofarngeo, cuyo resultado se obtiene en
4 a 6 horas.
Debe ser tomado en los primeros 5 a 7 das de enfermedad ya que hay mayor
eliminacin viral.

DIAGNSTICO

De igual sensibilidad pero de mayor costo es el inmunoensayo con

anticuerpos monoclonales (Elisa), mtodo clorimtrico de informacin
inmediata.
El cultivo viral es el procedimiento de referencia (gold standard) pero
sus resultados son tardos, con demoras de 1 a 3 semanas, es ms til en
adenovirus que los mtodos anteriormente sealados y tiene
sensibilidad del 50 al 60%.

Hemograma:

Leucopenia con linfocitosis o sin ella.

En infecciones graves como la producida por adenovirus puede
encontrarse leucocitosis con desviacin a la izquierda, lo que se puede
confundir con sobreinfeccin bacteriana.

DIAGNSTICO
Velocidad de sedimentacin y protena C reactiva:
En general en valores bajos aunque las infecciones graves pueden cursar con
valores altos mayores a 40.

Radiografa de trax frontal y lateral:

Revela compromiso intersticial peribroncovascular con relleno alveolar
parcelar o difuso.
Puede adoptar carcter nodular, unilateral o bilateral.
Ocasionalmente hay neumomediastino, enfisema subcutneo o neumotrax.
Excepcionalmente puede haber derrame pleural, que en general es de poca
monta y no necesita drenaje.

Tomografa computarizada:
til para diferenciar enfermedad intersticial difusa de cuadros infecciosos,
sobre todo con pacientes graves, complicados con hallazgos radiolgicos
difciles de interpretar.

PRONSTICO
Buen pronstico.
Puede persistir hiperreactividad bronquial por alrededor de 18 a
24 meses en un 30 a 50% de los pacientes.
Otros con infecciones graves (adenovirus) pueden presentar
secuelas como bronquiolitis obliterante, atelectasia crnica,
bronquiectasia, insuficiencia respiratoria crnica con
dependencia de oxgeno domiciliario prolongado y en ocasiones
requerir trasplante pulmonar.

GRACIAS

GRACIAS