RESUMEN

INTRODUCTORIO:

Da igual que sea su camiseta preferida o el jarrn que llevan viendo desde pequeos en su casa. Quienes sufren agnosia visual
no reconocen las caras ni los objetos aunque si lo cogen y lo manipulan s que son capaces de reconocerlo. Se trata de una extraa
enfermedad que apenas afecta a ocho personas en todo el mundo.
Una lesin en el cerebro es la causante de que, quienes sufren agnosia visual, no reconozcan absolutamente nada de lo que ven.
No es un problema del lenguaje porque quienes lo sufren conocen todas las palabras y los objetos que hay a su alrededor; y
tampoco es un trastorno de la memoria, pues s que recuerdan los objetos igualmente si los perciben con otros sentidos. Se trata
simplemente de una disfuncin entre el cerebro y la visin que hace que todo lo que hay a su alrededor sea continuamente
nuevo. Por ejemplo, si se le ensea una raqueta de tenis no sabr qu es ese objeto ni para qu se utiliza pero en cuanto la coja,
sabr que es una raqueta y que sirve para golpear una pelota.
La lesin cerebral que provoca este extrao problema puede provocarla desde un traumatismo craneoenceflico o un accidente
cerebrovascular como un ictus, hasta una meningitis.
De momento no existe ningn tipo de cura para la agnosia visual, pero una rehabilitacin puede mejorar sensiblemente la
situacin de quienes lo sufren. Tambin existen otras agnosias relacionadas con otros sentidos como la agnosia gustativa o la
agnosia olfativa (anosmia)

DESARROLLO:
Es difcil imaginar la vida de una persona que no reconoce objetos de uso cotidiano, que no se ubica en el espacio, que percibe el mundo
que le rodea en constante movimiento o que vive en un mundo sin olor. Sobre estas alteraciones de la percepcin o agnosias vamos a
hablar en las prximas lneas pero antes vamos a repasar algunas nociones bsicas.

- Sensacin y percepcin

La sensacin es un fenmeno psquico elemental resultante de la accin de los estmulos externos sobre nuestros rganos de los
sentidos. Las sensaciones pueden ser exteroceptivas, propioceptivas e interoceptivas.
Las funciones exteroceptivas, son aquellas que proceden del exterior o entorno que nos rodea a travs de los sentidos: sensaciones
auditivas, visuales, gustativas, olfativas y tctiles. Las funciones propioceptivas, son aquellas que nos permiten conocer el estado,
situacin y posicin de nuestro cuerpo y las sensaciones interoceptivas provienen de los rganos internos del cuerpo humano, como las
vsceras, y que nos dan informacin acerca de las mismas (sensacin de dolor, hambre, sed, etc).
A diferencia de la sensacin, la percepcin constituye un proceso constructivo en el que el sujeto desempea un papel activo y, en
funcin de su experiencia, estado fsico y afectivo, interpreta y da forma a las sensaciones procedentes de los rganos de los sentidos.
Esto explica el por qu aunque los estmulos sensoriales sean los mismos para todas las personas, cada una ellas percibir cosas
distintas. Se podra decir de forma simplista que las sensaciones se transforman en percepcin cuando cobran un significado para el
individuo.

En general, el proceso sensoperceptivo se da de la siguiente forma:

1. El estmulo externo es captado por distintos receptores sensoriales (odo, ojo, nariz, piel, papilas gustativas). Estos receptores
convierten la expresin fsica del estmulo (sonido, luz, olfato, calor, presin, gusto) en potenciales de accin, que lo transforman en
seales elctricas que son conducidas a las reas de procesamiento primario del SNC. En stas se elaboran las caractersticas iniciales
de la informacin de acuerdo con la naturaleza del estmulo original.

2. Posteriormente, la informacin ya elaborada, pasa a las reas de proyeccin sensorial secundaria que se encargan del reconocimiento
de los estmulos.

3. A continuacin se activan las reas de asociacin, que calibran la informacin recibida en funcin de los datos almacenados
previamente en la memoria, del estado afectivo, de experiencias pasadas similares, etc.

4. Por ltimo, entran en accin las reas de representacin. A ese nivel, se produce el proceso de identificacin consciente al que
denominamos percepcin.
Pero adems, la percepcin es todava ms compleja, los diferentes rganos deben funcionar ntegramente. Los sentidos funcionan
juntos y se complementan es por ello que si estamos constipados y nuestro olfato no funciona correctamente nuestra percepcin del

sabor tambin puede cambiar. Esta integracin sensorial es tanta que a veces, a pesar de las discrepancias en la situacin fsica real,
nuestro sistema sensorial aporta ciertas "ilusiones", para que la realidad de alguna manera se acomode. La Neural Correlate Society,
una organizacin que promueve el estudio cientfico de las percepcin sensorial y sus bases neurolgicas realizar desde hace varios
aos un concurso a la mejor ilusin del ao, que en 2007 fue para The Leaning Tower Illusion de Frederick Kingdom, Ali Yoonessi y
Elena Gheorghiu y que se muestra a continuacin (Torre de Pisa.jpg):


La pregunta es cul de las torres est ms inclinada? Aunque parezca
increble ambas fotos son idnticas pero nuestro cerebro nos engaa
para poder interpretar la escena y reconocer la Torre de Pisa.
- Alteraciones de la sensopercepcin.

La capacidad de la persona para percibir la realidad circundante y que
se ejecuta a travs de los cinco sentidos, puede sufrir alteraciones que
pueden ser de base estrictamente orgnica, referente a la integridad
del sistema sensorial y de base psquica comprendida por los
elementos emocionales involucrados en la consciencia de la realidad.

Las alteraciones de base orgnica se pueden dar a nivel de:

1- Receptores perifricos: se necesitan la integridad de stos para para
recibir los estmulos provenientes del ambiente

2- Nervios perifricos aferentes que conducen los estmulos al SNC, y

3- Centros corticales en el sistema nervioso central, que reciben estos estmulos procedentes del exterior y los procesan cognitivamente.

En este apartado trataremos slo de las alteraciones orgnicas y dentro de stas, excluiremos aquellas alteraciones que se dan slo a
nivel de receptor perifrico que se tratan en otras disciplinas.


CLASIFICACIN Y DEFINICIN DE LAS AGNOSIAS.

Denominamos agnosia al fallo en el reconocimiento de estmulos que no puede ser atribuido a defectos sensoriales elementales,
deterioro mental, trastornos atencionales, falta de denominacin de tipo afsico o falta de familiaridad con el estmulo presentado o el
canal sensorial a travs del cual se presenta. De esta definicin deducimos que para realizar el correcto diagnstico de agnosia, debemos
excluir otras causas que puedan explicar los sntomas que el paciente aduce: por ejemplo, tenemos que descartar que exista un trastorno
afsico que impida nombrar correctamente un objeto que se reconoce bien o que exista un problema de visin grave, etc. Las agnosias
son especficas para cada modalidad sensorial. De todas las modalidades las tres que han recibido mayor atencin han sido: la visual,
auditiva y tctil.

El trmino agnosia fue introducido por Freud en 1891. El primer autor que realiz una descripcin detallada de un trastorno del
reconocimiento en un ser humano fue Lissauer en 1890 y sus observaciones han tenido gran importancia en el estudio sobre esta
materia ya que fue el primero en diferenciar una agnosia asociativa y otra perceptiva.

En resumen, las caractersticas generales de toda agnosia son:

- Incapacidad para reconocer estmulos presentados a travs de un canal sensorial concreto.

- La familia o el paciente referir quejas diferentes segn el tipo concreto de agnosia (ej: dificultad para reconocer caras, problemas de
visin en general, etc).

- Algunas agnosias pueden pasar desapercibidas al inicio principalmente cuando la interferencia en la vida diaria es nula o escasa.

- Los sntomas de algunas agnosias pueden ser atribuidos a otras patologas (ej: sordera en el caso de una agnosia auditiva)
principalmente cuando coexisten problemas sensoriales con el dficit puramente agnsico.

En la exploracin neuropsicolgica podemos encontrar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El paciente tiene dificultad para reconocer objetos ya sea a travs del tacto, de la visin, auditivamente, etc, segn la modalidad
sensorial de que se trate.

2. El reconocimiento de dicho objeto puede hacerse mediante otra modalidad sensorial. Es decir, si tiene una agnosia visual, el objeto
no reconocido mediante la vista, es fcilmente nombrado mediante al explorarlo manualmente.

3. La falta de reconocimiento no puede ser atribuida a dficit amnsico. El paciente tiene informacin sobre el objeto presentado en su
almacn amnsico y es capaz de decir para qu sirve sin dificultad.

4. Adems, la agnosia no es debida a problemas de lenguaje. Si en la exploracin se ofrecen datos sobre el objeto no reconocido, el
paciente es capaz de nombrarlo sin dificultad.

5. No existen dficit sensoriales elementales y si existen no son suficientes para explicar la falta de reconocimiento.

6. Por ltimo, el dficit agnsico no se puede explicar por problemas atencionales ni por falta de familiaridad con el objeto.

AGNOSIA VISUAL

Es un tipo de agnosia que se caracteriza por la incapacidad para reconocer estmulos presentados visualmente. La agnosia visual puede
ser especfica para objetos, caras, colores, figuras mezcladas, etc.

- Agnosia visual para objetos

Es un tipo de agnosia que se caracteriza por la incapacidad para reconocer objetos presentados visualmente. Es posible distinguir una
agnosia visual aperceptiva y otra asociativa.
- En la agnosia visual aperceptiva pueden existir los siguientes signos y/o sntomas:
1. El paciente es incapaz de dibujar un objeto o imagen que le muestre el examinador.

2. Cometen fallos al emparejar objetos por su similitud o funcionalidad. El paciente suele ser consciente de la dificultad y en ocasiones
se sirven de pequeos detalles morfolgicos para emitir sus respuestas, la mayora de las veces conduciendo esta estrategia a errores,
ej: se presenta una bicicleta y al ver la rueda, responder que es un coche.

3. El objeto es reconocido por palpacin y si se escucha su sonido caracterstico (en el caso de que lo tenga).

4. Si se le ofrece al paciente una descripcin verbal o definicin del objeto, puede denominarlo y tambin definirlo en caso de ofrecerle
el nombre.

5. La movilizacin del objeto puede facilitar su identificacin, al igual que el hecho de imitar su utilizacin.

6. Se suelen identificar ms fcilmente objetos reales que los representados y los completos que los fragmentados.

- En la agnosia visual asociativa pueden existir los siguientes signos y/o sntomas:

1. Se mantiene una percepcin normal del objeto.

2. No se suelen quejar de la vista y a pesar de no reconocer el objeto, son capaces de describirlos y pueden dibujarlos si se les ofrece un
modelo a copiar.

3. El paciente puede distinguir tonos, luces o movimientos.

4. El comportamiento del paciente se asemeja al de un ciego pero es capaz de evitar obstculos.

5. Pueden emparejar objetos iguales pero no son capaces de emparejar objetos sobre una base categorial o funcional.

6. La agnosia visual para objetos puede ser leve y ponerse de manifiesto ante objetos presentados en posiciones no prototpicas

La agnosia visual aperceptiva puede aparecer tras lesiones posteriores bilaterales de reas parietotemporooccipitales que pueden ser
difusas o localizadas con afectacin de las circunvoluciones temporooccipitales inferiores, la lingual y la fusiforme. La agnosia visual
asociativa tras lesiones de la regin posterior del hemisferio izquierdo o bilaterales.

Puede darse tras accidentes vasculares de las arterias cerebrales posteriores, traumatismos craneoenceflicos, procesos degenerativos,
tumores de reas posteriores e intoxicacin por xido de carbono.

La agnosia visual para objetos se asocia frecuentemente a una hemianopsia lateral homnima, ms frecuentemente derecha, anomia o

agnosia cromtica, alexia, alteraciones visuoespaciales, heminegligencia y otras agnosias visuales (prosopagnosia, agnosia topogrfica,
etc).

La agnosia visual para objetos puede aparecer como sntoma inicial en la demencia cortical posterior, demencia semntica, demencias
vasculares y enfermedades prinicas. Pueden estar presentes en la evolucin de cualquiera de las demencias degenerativas ms
frecuentes.

- Prosopagnosia

La prosopagnosia es un tipo de agnosia visual especfico para las caras. Puede pasar desapercibida durante muchos aos principalmente
cuando las estrategias compensatorias son tiles y cuando el paciente tiene un buen funcionamiento en su vida cotidiana. Debe darse
en ausencia de una agnosia visual aperceptiva pues en este caso, se dudara de la especificidad de la prosopagnosia.
- Suelen darse los siguientes signos y/o sntomas:
1. El paciente no es capaz de reconocer caras familiares y en los casos ms graves no es capaz de reconocer a sus familiares e incluso su
cara en un espejo.

2. Es frecuente que el reconocimiento se realice (o al menos, se intente) mediante procedimientos sustitutivos: voz, forma caminar,
particularidades en el vestir, etc

3. El dficit en el reconocimiento de caras suele ser ms evidente en situaciones estticas, como una fotografa que en situaciones reales.

4. Los sujetos son capaces de emparejar caras idnticas, distinguir una cara entre otros objetos y realizar copias y dibujos de caras.
Existen casos descritos tras lesiones temporo-occipitales bilaterales. Pero adems, se conoce que lesiones unilaterales derechas de la
conjuncin temporo-occipital (circunvolucin parahipocmpica, lingual y fusiforme) bastaran para provocar una prosopagnosia. En la
literatura existen algunos casos de pacientes con prosopagnosia tras lesin unilateral izquierda (uno de ellos zurdo).

Se puede deber a procesos degenerativos focales o accidentes vasculares de la arteria cerebral posterior y en procesos tumorales de
zonas posteriores. Existen tambin casos descritos de prosopagnosia tras traumatismo craneoenceflico e infecciones del sistema
nervioso central.

La prosopagnosia pura es rara y suele aparecer asociada a otros trastornos visuoperceptivos e incluso agnosia visual. Se suele asociar
a una acromatopsia, problemas en el campo visual, acalculia, alexia espacial, amnesia topogrfica y agnosia cromtica.

Hay casos comunicados de prosopagnosia en formas focales progresivas de larga evolucin (aproximadamente 12 aos) sin que cursen
con otros dficit. En el resto de los casos depender de la etiologa, puede ser irreversible o mejorar al cabo de pocas semanas. Existe
un caso descrito de etiologa lpica que mejor tras tratamiento medicamentoso.

- Agnosia para los colores

Agnosia visual caracterizada por la incapacidad para reconocer colores. No se debe confundir con la acromatopsia que se caracteriza
por un fallo en la percepcin del color y el paciente se queja de ver en tonos grises. Es infrecuente como motivo de consulta dado que la
mayora de las veces va asociados a otros sntomas ms incapacitantes.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El paciente tiene una percepcin normal del color como lo demuestra su ejecucin correcta en el test de Isihara.

2. En tareas de emparejamiento de colores no cometen errores y esto es otra prueba de que su percepcin es correcta.

3. Si se le pide al paciente que coloree un objeto o un dibujo con su color correspondiente, cometen errores evidentes. Esta es la principal
diferencia con la anomia para los colores.

4. El paciente tiene mal rendimiento en tareas verbo-verbales (ej: de que color es un tomate). Esta es otra diferencia con la anomia
para los colores que suele respetar este tipo de tareas.


Se produce tras lesiones occipitales uni o bilaterales. La mayora de los casos descritos son de etiologa vascular. En casos de etiologa
degenerativa de inicio posterior tambin puede aparecer este sntoma junto a otras alteraciones gnsicas.

Puede darse junto a alexia pura, defectos del campo visual, agnosia visual para objetos, simultagnosia y alteraciones visoespaciales.

La evolucin del cuadro depender de la etiologa y de los sntomas concomitantes. Algunos casos de etiologa vascular pueden
recuperarse de forma espontnea tras el episodio agudo. En los casos de etiologa degenerativa seguirn un curso progresivo y crnico.


- Agnosia cintica

Tipo de agnosia visual caracterizada por la alteracin para el anlisis de estmulos en movimiento. Tambin se denomina akinetopsia.
Los campos visuales, la agudeza visual, la percepcin de profundidad, color y forma de los objetos est conservada. Es una agnosia visual
infrecuente, existen pocos casos descritos en la literatura. No existen pruebas neuropsicolgicas especficas para evaluar la agnosia
cintica.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. Los pacientes con este deterioro no pueden ver los objetos en movimiento y se quejan de que los objetos no se mueven sino que
saltan de una posicin a otra.

2. Tienen la sensacin de que el movimiento ha ocurrido, an cuando su percepcin del mismo est severamente deteriorada.

3. Suelen quejarse de no poder cruzar las calles por no poder juzgar la posicin exacta de los coches ya que no aprecian el movimiento
de los mismos o no poder echar lquido en un vaso ya que el lquido parece congelado.

Suele darse tras lesiones bilaterales de rea temporo-occipital lateral, concretamente en el rea V5 de la corteza visual extra estriada.
Lesiones unilaterales de la corteza lateral occipito-temporal o parietal inferior pueden causar hemiakinetopsia, produciendo
alteraciones del movimiento en el hemicampo visual contralateral

Las causas de la agnosia cintica puede ser la interrupcin del rea cortical presente en la zona central del lbulo temporal. Existe dos
casos descritos tras la administracin de nefazodona. Existe algn caso publicado de akinetopsia tras ciruga craneal. El resto de casos
descritos son de etiologa vascular.

Puede estar asociado con defectos del campo visual y a otras agnosias como visuales y alteraciones visoespaciales discriminacin de la
orientacin de lneas, problemas para percibir dos dimensiones).

En algunos casos, la agnosia para el movimiento puede desaparecer cuando cesa el tratamiento de antidepresivos, o mediante ciruga
cerebral. Otras veces sigue un curso crnico.

- Simultagnosia

Tipo de agnosia visual que se caracteriza por la dificultad para interpretar imgenes complejas u objetos mezclados siendo capaz de
identificar sus componentes por separado.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. En la evaluacin neuropsicolgica mediante tareas tipo Poppelteur, se observa la falta de reconocimiento, el paciente no es capaz de
distinguir todos los objetos presentados.

2. Esos mismos objetos pueden reconocer si se presentan de uno en uno.

3. Frecuentemente va asociada a una alexia agnsica que se caracteriza por la incapacidad para leer conservando mejor la lectura de
palabras cortas y mejor lectura de las letras iniciales de una palabra.

4. Es posible que el paciente cometa errores debidos a la segregacin de percepciones ms que a la falta de reconocimiento (ej: puede
decir aro al ver el asa de una jarra).

5. En casos graves el paciente es incapaz de reconocer ningn objeto y puede decir que ve slo rayas.
Hay dos tipos de simultagnosia una ventral asociada a lesiones occipito-temporales izquierdas y una dorsal debida a lesiones bilaterales
de la corteza parieto-occipital y que se suele asociar a un sndrome de Balint. Existe un caso descrito de simultagnosia y prosopagnosia
tras infarto occipito-temporal derecho.

Casi todos los casos descritos se deben a lesiones isqumicas y existe algn caso descrito secundario a hematoma.

Suele asociarse a agnosia visual para objetos, dficit visuoespaciales, prosopagnosia, alexia agnsica y defectos del campo visual. En
caso de forma parte del sndrome de Balint se asocia a ataxia ptica y trastornos oculomotores.

La evolucin depende de la etiologa. Algunos casos mejoran algo tras remitir el episodio agudo, otros se recuperan completamente y
en los casos de enfermedad degenerativa siguen un curso crnico.

- Agnosia topogrfica

Es una agnosia visual que se caracteriza por la incapacidad para reconocer calles y edificios familiares. El sujeto es apto para clasificar
categorialmente dichos edificios. No existen actualmente pruebas neuropsicolgicas especficas para evaluar este tipo de agnosia.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El sujeto no reconoce las calles, edificios, plazas, etc que son familiares para l.

2. El paciente no suele tener problemas para orientarse tanto en su casa como en los recorridos habituales que realiza.

3. En lugares poco conocidos si es frecuente que tengan dificultades para orientarse debido a la incapacidad para utilizar referencias
tiles que ayuden a memorizar recorridos.

4. Son capaces de recordar relaciones topogrficas entre dos puntos.

5. Si se le pide explique un recorrido conocido es capaz de hacerlo a diferencia de lo que sucede en la amnesia topogrfica.
La agnosia topogrfica se observa en lesiones bilaterales occipitales y en lesiones derechas temporo-mediales, afectando a las
circunvoluciones lingual y fusiforme.

Suelen ser de causa vascular (infartos o hemorragias de la arteria cerebral posterior), tumoral o degenerativa como la atrofia cortical
posterior.

La agnosia topogrfica puede ir acompaado de acromatopsia, agnosia cromtica, alexia agnsica, apraxia constructiva, prosopagnosia,
alucinaciones visuales, hemianopsia homnima izquierda.

Suele tener un curso crnico cuando la etiologa es degenerativa y en el resto de casos permanecer estable o mejorar.


AGNOSIA TCTIL

Se denomina agnosia tctil a la incapacidad para reconocer objetos por el tacto. Es posible que las funciones somestsicas elementales
no estn totalmente preservadas (como en la asterognosia) o si (como en el caso de la agnosia tctil pura).
- Asterognosia
En la asterognosia se produce un dficit en el reconocimiento de objetos con alteraciones simultneas de las funciones somestsicas
elementales (sensibilidad al dolor, temperatura, tacto, habilidad para localizar estmulos, discriminacin espacial para dos puntos,
sensibilidad para la vibracin y presin, estimacin de peso, discriminacin de texturas, etc). Algunas veces se ha usado como sinnimo
de agnosia tctil pero muchos autores sealan diferencias entre ambas (la preservacin o no de las funciones somestsicas elementales).
No suele ser muy incapacitante siempre que la visin est conservada y no exista agnosia visual.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El sujeto no reconoce objetos colocados en su mano ni es capaz de identificar formas, grafas o nmeros dibujadas en la palma de la
mano.

2. El objeto u estmulo se puede reconocer rpidamente si se coloca en la mano sana (si la agnosia es unilateral que es lo ms frecuente).

3. Suele ir acompaada de amorfognosia o incapacidad para reconocer el tamao y la forma de los objetos.

4. Puede ir acompaada de problemas para discriminar las cualidades de las superficies (grado de rugosidad), densidad, peso, volumen
y las propiedades trmicas.

5. Los pacientes suelen realizar gestos exploratorios normales como los que se hacen cuando no se reconoce un objeto pero sin la
torpeza manipulativa tpica de una mano aprxica.

- Agnosia Tctil Pura

Las funciones somatosensoriales bsicas estn preservadas. Debe distinguirse de la anomia tctil unilateral de la mano izquierda que
aparece en las lesiones del cuerpo calloso que consiste en la incapacidad para dar el nombre de un estmulo que se reconoce
perfectamente. Los casos puros son poco frecuentes y la agnosia tctil suele aparecer asociada a trastornos menores en las
sensibilidades elementales.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El sujeto no reconoce objetos colocados en su mano ni es capaz de identificar formas, grafas o nmeros dibujadas en la palma de la
mano.

2. El objeto u estmulo se puede reconocer rpidamente si se coloca en la mano sana (si la agnosia es unilateral que es lo ms frecuente).

3. Los pacientes suelen realizar gestos exploratorios normales como los que se hacen cuando no se reconoce un objeto pero sin la
torpeza manipulativa tpica de una mano aprxica.


La agnosia tctil suele ser un trastorno unilateral que se produce tras lesiones de la corteza parietal inferior sobre todo de la
circunvolucin supramarginal y angular (corteza de asociacin somatosensorial ventrolateral) o de las vas de conexin
talamoparietales.

La asterognosia se aparece por lesin en el propio rea somestsica primaria o una desaferentizacin cortical en cualquier nivel de la
va sensitiva.

La etiologa ms frecuente es la vascular y la traumtica. Tambin hay casos de causa degenerativa. La asterognosia puede aparecer
tambin tras dao en los nervios perifricos, afeccin de la mdula espinal y dao en el tallo cerebral (interrupcin del lemnisco medio).


AGNOSIAS SOMTICAS

Se denomina agnosia somtica a la incapacidad para reconocer o localizar partes del cuerpo.

- En la agnosia somtica se deben dar los sntomas y/o signos descritos para las agnosias.

- Hemiasomatognosia.

La hemiasomatognosia o negligencia unilateral corporal es la incapacidad para detectar, orientarse o responder a estmulos presentados
contralateralmente a una lesin cerebral en ausencia de trastornos sensitivo-sensoriales o motrices elementales. Es decir, consiste en
la falta de reconocimiento del propio hemicuerpo. Puede ir acompaada de heminegligencia espacial recibiendo entonces el nombre de
sndrome de hemiinatencin. El hemicuerpo paralizado puede ser objeto de personificacin y se pueden dar tres formas diferentes:
misoplejia o sentimientos de clera o ira contra el hemicuerpo ignorado, alocinesia o movilizacin de la mano sana cuando se le pide
que mueva la otra y aloestesia o sensacin de que se le toca el hemicuerpo ipsolateral cuando se le toca el contralateral.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El paciente ignora la mitad de su cuerpo y esto se manifiesta en tareas como atender slo una parte del mismo, descuidar el aseo y
cuidados de la otra mitad, etc.

2. Cuando alguien se les acerca por la izquierda, se suelen orientar a la derecha y miran al lado opuesto de la persona que les habla.

3. Puede ir acompaada de una sensacin de extraeza tal que el paciente crea que las partes paralizadas son de otra persona.

4. En algunos casos pueden incluso negar que la mitad de su cuerpo haya existido nunca. Si estos pacientes se les da prueba de la
existencia de esta mitad, tienden a tener tanto reacciones de aceptacin, como de razonamientos distorsionados.

5. Conservan intacto el conocimiento general, semntico y topogrfico del cuerpo humano como se demuestra al realizar con xito tareas
de identificacin y localizacin de las partes del cuerpo en un modelo.
Lesiones en lbulo parietal inferior derecho (giro angular y supramarginal), estructuras subcorticales (tlamo y ganglios basales) y la
conjuncin parieto-temporal.

Puede ser secundaria a fenmenos paroxsticos (epilepsia o migraa) y en estos casos la heminegligencia es consciente, no se pierde la
conciencia de que existe el hemicuerpo y accidentes vasculares de hemisferio derecho que dara lugar a cuadros de heminegligencia
inconsciente.

Se ha documentado un caso de hemiasomatognosia derecha por infarto izquierdo con destruccin masiva del territorio irrigado por la
arteria cerebral media y anterior. Existe tambin un caso de hemorragia pontina que present hemiasomatognosia que desaparece tras
remitir el cuadro agudo.

Se asocia frecuentemente a heminegligencia espacial, anosognosia, apraxia constructiva, extincin sensitiva, indiferencia y hemianopsia
lateral homnima,

La recuperacin espontnea es bastante frecuente y depende de la localizacin de las lesiones. Por lo general los pacientes suelen
mejorar en pocos meses algunos se recuperan al 100% y otros desarrollan estrategias compensatorias.

- Autotopoagnosia

Tipo de agnosia que se caracteriza por la incapacidad para localizar partes del cuerpo.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. Incapacidad para sealar en su propio cuerpo, en el de otra persona o sobre un modelo humano las partes del cuerpo que se les
solicita.

2. Los errores aparecen al designar las partes del cuerpo a la orden verbal, cuando se muestran sobre un dibujo, ante el espejo o cuando
se solicita hacerlo por imitacin del gesto del explorador.

3. Suelen cometer errores de "contigidad" (sealar partes cercanas a las solicitadas) y menos frecuentemente errores "semnticos"
(confundir partes del cuerpo de la misma categora).

4. La mayora de los pacientes son capaces de denominar las partes del cuerpo cuando se sealan o se le ensean dibujos y describen
perfectamente las funciones de las distintas partes del cuerpo.

5. Las personas con autotopoagnosia pueden identificar las partes de otros objetos como una bicicleta, una silla, una casa, etc.

6. Puede estar conservada la conciencia del propio cuerpo como se observa al localizar las partes del cuerpo si se les pregunta por la
localizacin adecuada de las prendas de vestir.
Los casos de autotopoagnosia pura la lesin cerebral afecta al lbulo parietal posterior del hemisferios izquierdo. A pesar de ser la lesin
unilateral, la autotopoagnosia afecta a ambos lados del cuerpo.

La autotopoagnosia suele aparecer tras accidentes vasculares de la arteria cerebral posterior izquierda. Tambin puede aparecer tras
tumores en el giro angular izquierdo. Puede aparecer tambin en enfermedades desmielinizantes y degenerativas pero de forma menos
habitual. Existe un caso de autotopoagnosia tras infarto de la arteria posterior derecha pero esto es menos frecuente.

Puede estar asociada a un sndrome de Gerstmann, apraxia ideomotora y constructiva y afasia de conduccin. Estos signos pueden
complicar bastante la evaluacin de este dficit y poner en duda que no estemos ante un dficit primario.

La evolucin depende de la etiologa, del rea afectada, de la gravedad de los sntomas acompaantes pero en general se suelen
recuperar y/o buscar estrategias que compensen el dficit.

- Agnosia digital
Es una agnosia somtica que consiste en la incapacidad para nombrar los dedos e identificarlos. Suele aparecer formando parte del
Sndrome de Gerstmann.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El paciente tiene problemas para denominar los dedos, mostrarlos a la orden verbal e identificar los dedos en tareas no verbales como
sealar en un dibujo los dedos que el examinador le toca.

2. Los errores son habitualmente ms acusados para los dedos centrales que para el pulgar y el meique.

3. A pesar de estas dificultades el paciente es capaz de usar sus dedos sin problemas en las actividades de la vida diaria.

AGNOSIAS AUDITIVA

Se denomina agnosia auditiva a la incapacidad para el reconocimiento de estmulos que se reciben va auditiva, sin que exista un defecto
sensorial asociado. En la agnosia auditiva se deben dar los sntomas y/o signos descritos para todas las agnosias. La agnosia auditiva
puede ser especfica para rudos (agnosia auditiva para los sonidos) para palabras (agnosia verbal) y para la msica (amusia).
- Agnosia auditiva

La agnosia auditiva es la incapacidad para reconocer sonidos (verbales o no) con conservacin de la audicin. Existen dos formas
principales: agnosia auditiva para los sonidos y agnosia verbal. La agnosia auditiva para los sonidos es una entidad rara y es un motivo
infrecuente de queja. La agnosia para los sonidos suele acompaarse de agnosia auditiva verbal y en los casos que se dan ambos
sntomas, el cuadro puede quedar enmascarado y es ms frecuente que se atribuyan los sntomas a un problema de sordera. Tambin
se asocia frecuentemente a un grado ms o menos severo de amusia.
- En la agnosia para los sonidos se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. El paciente no distingue el lenguaje de un sonido musical o de ruidos de la naturaleza. En tareas de reconocimiento suelen mejorar
bastante la ejecucin.

2. Para asegurar que el dficit no es causado por una anomia se solicita al paciente que denomine lminas que representan sonidos.

3. Puede producirse un dficit asociativo que se caracteriza por la capacidad para emparejar sonidos idnticos aunque el paciente no

los reconozca o perceptivo y en estos ltimos el problema se pone de manifiesto al pedir que emparejen el sonido con la imagen
correspondiente (no pueden atribuir el sonido de una campana a su imagen).
- En la agnosia verbal o sordera verbal pura se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:
1. En la sordera verbal pura el paciente no comprende el lenguaje sin que exista ninguna evidencia de afasia.

2. La escritura al dictado y la repeticin estn tambin alteradas.

3. El lenguaje escrito y oral es prcticamente normal y esta es la diferencia principal con la Afasia de Wernicke y con la Afasia
Transcortical Sensitiva (adems de que la repeticin est alterada y en sta ltima se conserva).

4. Los sonidos se suelen reconocer bien en el caso de que sea pura (para las palabras) pero pueden ir asociadas ambas.

5. Algunos paciente consiguen reconocer mejor las palabras si se les habla despacio, si se usan palabras de alta frecuencia y si se les
habla de frente y exagerando los movimientos labiales. Se suelen identificar mejor las vocales que las consonantes.

6. La percepcin de la prosodia suele estar mejor conservada por lo que muchos pacientes pueden identificar el contenido afectivo del
lenguaje, aunque no sean capaces de comprender el significado de las palabras, del mismo modo que pueden ayudarse de la expresividad
facial de quien les habla para comprender el mensaje.
La agnosia para los sonidos se ha descrito tras lesiones en la regin posterior del hemisferio parietal derecho y aunque hay algn caso
de hemisferio izquierdo parecen asociarse ms a fallos en las funciones asociativas semnticas necesarias para identificar un sonido.

La agnosia verbal o sordera verbal pura se produce por la interrupcin de las fibras de ambas proyecciones auditivas ascendentes al
rea auditiva del lbulo temporal izquierdo. La lesin suele ser bilateral pero se ha descrito algn caso que se produce tras lesin
subcortical en el hemisferio izquierdo que interrumpe las fibras dirigidas al rea asociativa auditiva y las fibras del cuerpo calloso.

La etiologa ms frecuente es la vascular. Puede estar presenta en algunos cuadros degenerativos pero en estos casos puede quedar
enmascarada por la frecuencia de cuadros afsicos y/o ser atribuida a defectos de audicin. Tambin se ha descrito en traumatismos
craneoenceflicos.

Pueden presentar alucinaciones auditivas, ideacin paranoide y en algunos casos alteraciones del comportamiento y agresividad, todo
esto condicionado por la peculiar experiencia del cambio en su percepcin de la informacin lingstica. Es frecuente que se asocien
ambas formas: la verbal y la agnosia para los sonidos y ambas pueden ir acompaadas de amusia.

Teniendo en cuenta que la etiologa ms frecuente son los accidentes cerebrovasculares el pronstico suele ser favorable y pueden
existir recuperaciones espontneas. En otros casos depender de la etiologa.

- Amusia

La amusia es una agnosia especfica para la msica que se caracteriza por una alteracin en la percepcin auditiva, lectura, escritura o
ejecucin musical, y que no se debe a alteraciones sensitivas o motoras. Este trastorno puede aparecer en ausencia de agnosia para los
ruidos, de igual modo que sta ltima puede aparecer en ausencia de amusia. Dada la escasa repercusin sobre las actividades de la vida
diaria de los sujetos es un motivo muy infrecuente de queja excepto en los msicos profresionales o al menos, en los sujetos muy
aficionados. Es probable que sea un dficit ms comn de lo que parece pero es poco frecuente la exploracin de esta funcin por los
motivos comentados anteriormente. Una misma topografa lesional puede producir diferentes alteraciones en la percepcin de la
msica dependiendo del grado de conocimiento del lenguaje musical premrbido del sujeto.
- Se deben dar los siguientes signos y/o sntomas:


1. El paciente puede perder la capacidad de reconocer los caracteres estructurales de la msica (tonalidad, timbre, ritmo, intensidad y
memoria meldica), la capacidad de diferenciar la msica como tal entre otros sonidos y/o la imposibilidad de identificar una meloda
conocida.

2. La amusia incluye defectos puramente agnsicos pero tambin de carcter lingstico con afectacin de la lectoescritura (en personas
escolarizadas en el lenguaje musical).
Se produce amusia tras lesin uni o bilateral del lbulo frontal y temporal y aunque existe una dependencia hemisfrica derecha para
el reconocimiento y la expresin musical, el hemisferio izquierdo est tambin involucrado en tareas de lectoescritura musical; por
tanto, en msicos profesionales el hemisferio dominante para la msica es el izquierdo. Este hecho puede explicar la diferente topografa
lesional para la amusia.

La etiologa ms frecuente es la vascular (arteria cerebral media derecha pero tambin se han descrito casos de amusia tras
intervenciones quirrgicas por procesos tumorales y en enfermedades degenerativas de inicio focal tipo Pick.


Se asocia frecuentemente con afasia, otros tipos de agnosias auditivas, alexia y agrafia. Tambin puede presentarse junto a trastornos
prxicos.

La evolucin es muy variable, depende de la etiologa. En los pocos casos descritos muchos mejoran o quedan con leves alteraciones sin
repercusin en la vida diaria ni en su actividad laboral en el caso de los msicos profresionales y otros permanecen con secuelas
importantes. stos ltimos suelen tener dificultades prxicas aadidas y/o otras alteraciones cognitivas aadidas.

EVALUACIN DE LAS AGNOSIAS
La exploracin de la agnosia visual debe incluir al menos los siguientes tems (Pea Casanova, 2007):
1. Denominacin de objetos (los pacientes con agnosia cometen un gran nmero de errores semnticos).

2. Descripcin de los objetos y explicacin de su uso mediante gestos.

3. Copia de dibujos.

4. Emparejamiento de objetos de una matriz.

5. Denominacin tras una descripcin ("cmo llamara a un objeto que se lleva en la mueca y que sirve para saber la hora?").

6. Capacidad de proporcionar informacin semntica sobre objetos no nombrados ("qu cosas se pueden hacer con X?").
Entre las pruebas ms utilizadas se encuentran las siguientes:
1. El LOTCA (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, Itzkovich et al,1990) posee una seccin especifica para el
reconocimiento visual de objetos.
2. Otra batera frecuentemente empleada para evaluar los trastornos perceptivos es el VOSP (Visual Object and Space Perception
Battery). Es una batera de percepcin espacial y de objetos visuales que incluye ocho subtest, cuatro de ellos relacionados con la
percepcin de objetos que son:
a) Letras incompletas: consiste en detectar letras fragmentadas con diferentes grados de enmascaramiento.
b) Siluetas: valoracin de la capacidad de reconocer objetos comunes fotografiados desde puntos inusuales.
c) Determinacin de objetos: consiste en seleccionar un objeto real entre otras tres formas sin sentido.
d) Siluetas progresivas: el sujeto debe identificar lo antes posibleobjetos fotografiados desde diferentes puntos, cada vez menos alejados
de la perspectiva cannica, mostrando progresivamente tanto sta como los detalles caractersticos del objeto.
3. Dentro del el Cambrige Cognitive Examination(CAMCOG) existe un prueba de percepcin de caras y objetos y un test de percepcin
tctil (dichas pruebas evalan percepcin de caras, gnosias visuales para objetos y percepcin tctil respectivamente).
4. Para evaluar la Prosopagnosia, uno de los test ms conocidos es el Test de reconocimiento facial de Benton que consiste en una
serie de fotografas de caras no familiares para el paciente presentadas de frente que el sujeto debe correlacionar con un set de seis
fotografas presentadas a parte, alguna de las cuales ha sido tomada desde un ngulo diferente o en otras condiciones de iluminacin.
Otro test desarrollado recientemente y an no extendido su uso es el Test de reconocimiento mnsico de Cambridge de Duchaine.
Algunas tareas tpicas que incluye la exploracin de la prosopagnosia son:
a) Capacidad para reconocer expresiones.

b) Reconocimiento y denominacin de caras de personajes famosos, amigos y familiares.

c) El emparejamiento de rostros o retratos iguales.

d) Formar una cara con los elementos que la componen.
5. Para las gnosias cromticas se usan los llamados Test de percepcin del color. El ms conocido es el Test de Ishihara y se trata de
una tarea visuo-visual (nivel perceptivo). En l se solicita al sujeto que identifique diferentes nmeros presentados en tarjetas
constituidas por colores. Adems, se debe explorar el nivel asociativo con tareas tipo colorear dibujos o emparejar colores y objetos e
incluyendo eleccin del color especfico (en el Test Barcelona se incluyen lminas de este tipo). Despus se evala el nivel visuo-verbal
con tareas como denominacin de colores, de estmulos no significativos y de imgenes familiares de color constante (un tomate, una
naranja). Las pruebas verbo-verbales incluyen preguntas sobre los colores de los objetos y bsqueda de los nombres de los objetos de
un mismo color.
6. Simultagnosia: las pruebas ms conocidas para evaluar la simultagnosia es el Test de Poppelreuter y la tarea de dibujos mezclados
de Lilia Ghent. En ambas se solicita al paciente la identificacin de objetos o figuras mezcladas, que se solapan unos con otros. El Test
Barcelona incluye un subtest de simultagnosia que incluye una tarea de reconocimiento si se falla en la identificacin (ej: se presenta
una lmina con los dibujos que aparecan en el test y otros distractores y se le pide al sujeto que reconozca cual de ellos aparece entre
los objetos mezclados). Esta opcin es muy til cuando queremos evaluar esta funcin en un paciente con problemas de lenguaje.
Otras tareas que sirven para evaluar la simultagnosia es:
a) Identificar objetos a partir de imgenes fragmentadas o degradadas.

b) Descripcin una lmina con una escena en la que aparecen mltiples elementos interrelacionados.


7. La gnosias auditivas se explora (una vez descartada la existencia de un defecto primario de percepcin auditiva) pidiendo al sujeto
que identifique sonidos verbales (fonemas, palabras) y no verbales (ruido de llaves). El Test Barcelona incluye un sub-test para evaluar
este tipo de agnosia.
8. Gnosias tctiles: se pide al sujeto que con los ojos cerrados nombre los objetos que se colocan en su mano, diga para que sirven,
identifique letras o figuras que se le dibujan en la palma de la mano. El Test Barcelona incluye un sub-test para evaluar este tipo de
agnosia.
9. Gnosia digital. El test de Benton para la exploracin de la agnosia digital puede ser considerado como la referencia obligada en los
estudios clnicos realizados en pases occidentales.
- Items verbales:
a) Denominacin del dedo sealado por el explorador o tocado por l (con y sin ayuda visual).

b) Denominar un dedo de la mano del explorador y en un modelo grfico de la mano.

c) Sealar el dedo denominado por el explorador.
- Items no verbales-pruebas simples:
a) Sealar o mover en un modelo el dedo indicado por el examinador o tocado (con y sin ayuda visual).
- Items no verbales-pruebas complejas (Implican atencin y memoria inmediata):
a) Identificar pares de dedos tocados simultneamente por el explorador (o tocados uno tras otro).

b) Mover por imitacin el mismo dedo que mueve el explorador o el que el explorador indica sobre un modelo.
En el Test Barcelona Revisado se incluye un subtest de Reconocimiento digital parecido al test de Benton y tiene la ventaja de estar
baremado en nuestro medio.
10. Autotopoagnosia: existen pocos mtodos para evaluar la autotopoagnosia. Existe un prueba estandarizada: Personal Orientation
test de Semes y colaboradores. Incluye tareas como tocar las partes del cuerpo que nombra el examinador, nombrar las partes del
cuerpo que se le tocan, tocar las mismas partes del cuerpo que el examinador se toca y tocar las partes del cuerpo del examinador que
se le nombren. Adems existe un procedimiento de Semenza y Goodglass que incluye tareas parecidas.
11. Hemiasomatognosia: existen poco mtodos estandarizados. Recientemente se han creado el Comb and Razor/Compact test y el Fluff
test. En el primero los pacientes deben peinarse durante 30 segundos mientras el examinador cuenta las veces que se peinan cada lado
de la cabeza. Posteriormente, los hombres deben simular que se afeitan y las mujeres que se maquillan con una polvera y se procede de
la misma forma a contar las veces que realizan la accin solicitada en cada lado del cuerpo. El Fluff test a los pacientes se les vendan los
ojos y se les pegan 24 crculos de color blanco a lo largo del cuerpo excepto el brazo derecho en caso de sospechar hemiasomatognosia
izquierda y el izquierdo en caso contrario. Tras quitarle la venda se le pide que se desprenda todos los crculos de su cuerpo.

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REHABILITACION DE LAS GNOSIAS
1. INTRODUCCIN.

2. REHABILITACIN COGNITIVA.

2.1. TRASTORNOS PERCEPTIVOS.

2.1.1. AGNOSIAS VISUALES.

2.1.2. PROSOPAGNOSIAS.

2.1.3. ASOMATOGNOSIAS.

2.1.3.1. AUTOTOPOAGNOSIA.

2.1.3.2. AGNOSIA DIGITAL.

2.1.3.3. DESORIENTACIN DERECHA-IZQUIERDA.
2.2. TRASTORNOS VISUOESPACIALES.

2.2.1. LOCALIZACIN DE OBJETOS Y SEGUIMIENTO VISUAL.

2.2.2. HABILIDADES CONSTRUCTIVAS.

2.2.3. HABILIDADES DE ORIENTACIN ESPACIAL.

3. CONCLUSION.

4. BIBLIOGRAFA.



1. INTRODUCCIN
La percepcin se define, segn el Diccionario de la Real Academia Espaola, como una sensacin interior que resulta de una impresin
material hecha en nuestros sentidos.
Esta definicin resalta el carcter creativo del proceso de percibir. El ser humano no percibe una realidad sino que la crea. Nuestro
cerebro da forma, color, posicin, etc a aquellos elementos que llegan a travs del sentido de la vista.
Ya los psiclogos de la Gestalt destacaron ciertas caractersticas de la percepcin que demostraban cmo nuestro cerebro realiza una
interpretacin de aquello que ve y le da un sentido. Para ello busca patrones estables en la imagen visual que facilite su reconocimiento.
Las caractersticas bsicas de la percepcin seran las siguientes:
Patrones de similaridad y proximidad: a travs de la percepcin de rasgos prximos o similares nuestro cerebro adjudica la
pertenencia o no de dichos rasgos a la misma figura.

Deteccin del fondo-figura: asociamos las sensaciones que llegan a nuestro cerebro para formar un objeto reconocible, una figura, y el

resto lo identificamos como fondo.

Reconocimiento de figuras por el contorno: somos capaces de reconocer objetos a travs de dibujos lineales simples, ya que el contorno
y los bordes del campo visual nos ayudan a percibir (Kandel, 2003).

Relaciones espaciales: las relaciones espaciales que existen entre determinados objetos nos ayudan a interpretar la imagen, por
ejemplo, determinamos el tamao de un objeto al compararlo con lo que le rodea.

Mecanismos organizativos: nuestro cerebro realiza tareas de seleccin, distorsin y relleno de omisiones, que son consecuencia del
proceso de creacin de la imagen visual. Esto da lugar en ocasiones a lo que denominamos ilusiones pticas. Al intentar buscar un orden,
una constancia y un sentido a lo que vemos, creamos en ocasiones imgenes que no existen en la realidad.


Adems en la percepcin intervienen otras funciones cognitivas que facilitan el proceso.

La atencin, por ejemplo, es una funcin de gran importancia para la percepcin ya que ayuda a la coordinacin de vas visuales
separadas. Como ya sabemos, existen vas independientes que se encargan de analizar el color, el movimiento, la forma, etc. La atencin
funcionara como el coordinador para la percepcin unificada de la informacin que llega de estas vas.

Algunas percepciones no requieren que prestemos atencin, llegan como imagen visual a nuestro cerebro y son reconocidas fcilmente,
pero otras necesitan de un proceso atencional para ello.
En otras ocasiones son necesarias funciones ejecutivas como la planificacin o la flexibilidad, sobre todo en tareas visuoconstructivas.
Estas funciones facilitan la adecuada realizacin de las mismas ayudndonos a buscar alternativas y a darle un orden y una secuencia
lgica a nuestra actuacin.


Tradicionalmente se han dividido los trastornos perceptivos en dos grandes grupos: trastornos en la percepcin y trastornos
visuoespaciales.

Esta divisin viene dada por las dos vas neuroanatmicas en que se basa la percepcin. La va ventral o tambin denominada va del
qu y la va dorsal o del dnde.

De modo general podemos decir que la primera nos permite reconocer el estmulo y la segunda nos ayuda a localizarlo. Ambos procesos
sin embargo, intervienen en el reconocimiento de la imagen visual.
Partiendo de esta clasificacin nos encontramos que los desrdenes o alteraciones de la va ventral dan lugar a las agnosias mientras
que la dorsal se correspondera con los trastornos visuoespaciales.
Los trastornos perceptivos ms frecuentes seran:

Agnosias visuales:

o Agnosia aperceptiva.

o Agnosia asociativa.

o Agnosias del color.

o Prosopagnosia.
Agnosias del esquema corporal o asomatognosias:

o Autotopagnosia.

o Agnosia digital.

o Desorientacin derecha-izquierda.
Los trastornos visuoespaciales se dividen en dos grupos (Heilman, KM, 2003):
Trastornos de la percepcin espacial:

o Fallos en la percepcin de la localizacin.

o Fallos en la percepcin de la orientacin de lneas.

o Fallos en el seguimiento visual.

o Fallos en el conocimiento topogrfico.

o Fallos en el dibujo y construccin.
Negligencias unilaterales:

o Negligencia espacial.

o Negligencia motora.

o Otros trastornos asociados:

Fenmeno de extincin.

Anosognosia.

Hemiasomatognosia.


2. REHABILITACIN COGNITIVA
La rehabilitacin cognitiva de los trastornos tanto perceptivos como visuoespaciales ha sido escasa y se ha limitado slo a algunos de
los desrdenes ms frecuentemente encontrados en lesiones del hemisferio derecho.

Las investigaciones al respecto son escasas y son difciles de comparar dadas las diferencias existentes tanto en la evaluacin de los
dficits como en la metodologa utilizada en los programas de rehabilitacin.
Presentamos a continuacin las intervenciones para los trastornos perceptivos y visuoespaciales.



2.1. TRASTORNOS PERCEPTIVOS
2.1.1. Agnosias visuales
La intervencin en las agnosias se ha basado frecuentemente en tareas para facilitar el acceso al conocimiento del objeto presentado
visualmente.

Las actividades consisten en presentar imgenes u objetos reales al paciente y preguntar si lo reconoce. Para ello se solicita una
descripcin del objeto, pedimos al paciente que nos describa lo que tiene delante.
Por ejemplo: se presenta un dibujo de una vaca al paciente y preguntamos:

o Dgame qu est viendo, cmo es el dibujo o qu cosas hay. El paciente puede decirnos: Es algo que parece un animal porque tiene
cuatro patas.

o Qu animal es? No s.

o Descrbalo. Tiene cuatro patas y un rabo y tiene cuernos.

o Qu puede ser entonces? Una vaca.
Este tipo de intervencin se realiza para que el paciente automatice este modo de enfrentarse ante los objetos que no reconoce. Se
tratara de que se d estas autoinstrucciones para determinar qu objeto tiene delante.

Esta tcnica presenta, sin embargo, un problema en su uso, ya que en muchas ocasiones este tipo de ayudas induce a errores
morfolgicos. As, el paciente podra decirnos: Tiene cuatro patas y cuernos: es un ciervo.

Una forma de facilitar progresivamente el reconocimiento es a travs de la presentacin de objetos en diferentes contextos.

Se presentan en un primer momento los objetos dentro de un contexto habitual, relacionado con su uso, para ir progresivamente
incluyndolos en contextos no relacionados. Por ejemplo, en un primer momento podemos presentar el dibujo de una cafetera en una
cocina, para posteriormente colocarla en un lugar no relacionado con su uso como, por ejemplo, un dormitorio.

Tambin en este modo de proceder se proporcionan ayudas verbales.
Un segundo tipo de intervenciones se han dirigido a mejorar la discriminacin de las caractersticas bsicas de la percepcin. Se basan

en tareas de anlisis y sntesis visual para trabajar aquellas caractersticas que hemos denominado como bsicas para el reconocimiento.
As realizaremos tareas de discriminacin visual de formas, colores, tamao, direccin, etc

Se trata generalmente de matrices compuestas por diverso material que vara en una y otra variable y que el paciente debe identificar.
Por ejemplo, matrices para la discriminacin de formas, en las que identificaremos los tems que son iguales al modelo presentado;
matrices para ejercitar la diferenciacin de figura-fondo, donde el paciente debe encontrar una figura dentro de un fondo indeterminado
o sealar una figura ya dada dentro del mismo; o matrices para la discriminacin de la posicin o direccin de un objeto.

Se utilizan tambin en estos casos ejercicios con figuras incompletas para trabajar el reconocimiento de objetos. Estas tareas se basan
en la facilidad de nuestro cerebro para reconocer objetos en dibujos lineales simples.


2.1.2. Prosopagnosias
Las publicaciones especficas sobre la rehabilitacin de la prosopagnosia son escasas. Queremos mencionar aqu el nico artculo
encontrado sobre rehabilitacin de esta funcin.

Se trata de una investigacin de caso nico llevada a cabo por De Haan en 1991, en la que se entren a un paciente con prosopagnosia
en el reconocimiento de caras familiares, coches y flores.

El estudio parta de la hiptesis de que poda existir un reconocimiento implcito de los nombres a pesar de no existir un reconocimiento
explcito por parte del paciente.

Se demostr que esto era posible, cuando se forzaba al paciente en tareas de eleccin mltiple. Sin embargo, slo ocurra en
circunstancias muy especficas, y debido a que se trataba de un caso nico, los resultados no han podido ser extrapolados a otros casos.


2.1.3. Asomatognosias
2.1.3.1. Autotopagnosia:

La autotopagnosia hace referencia a los trastornos del reconocimiento del propio cuerpo. Apenas se han publicado estudios de
rehabilitacin de este tipo de agnosia, habindose desarrollado prioritariamente tareas de estimulacin cognitiva desde el campo de las
demencias.

En estos casos, el objetivo es conservar el conocimiento del propio cuerpo y sus relaciones espaciales. Para ello podemos realizar
cualquier tipo de actividad que proporcione informacin sobre el mismo. Se han usado entre otros las siguientes actividades:
-Uso de rompecabezas del cuerpo humano: en este caso utilizamos una tarea que implica una actividad visuoconstructiva, con la
peculiaridad de que el contenido de la misma hace referencia al cuerpo. Se trabaja as denominando las diferentes partes que lo
componen y la ubicacin de cada una de ellas en el esquema corporal.

-Manipulacin de partes del cuerpo a travs de un mueco: realizamos tareas de denominacin de las diversas partes del cuerpo con la
ayuda visual que el mueco proporciona. Podemos trabajar adems las relaciones espaciales realizando la denominacin segn las
coordenadas de arriba-abajo o delante-detrs.

-Otro de los objetivos comnmente perseguidos es la conservacin del conocimiento sobre las funciones de las diversas partes del
cuerpo. Se realizan aqu tareas verbales simples, como sera preguntar por las posibles actividades que pueden realizarse con dichas
partes corporales, por ejemplo: para qu se usan los ojos, las manos, etc.


2.1.3.2. Agnosia digital:

Se denomina as a la incapacidad para reconocer el nombre de los dedos.

Para la estimulacin de esta funcin se utilizan tareas de denominacin, ya sea a travs de la percepcin directa de los dedos o mediante
el uso de dibujos.

Podemos pedir al paciente que seale el dedo que nosotros denominamos, que indique el nombre del dedo que sealamos, que seale
en su mano el dedo que nosotros sealamos en la nuestra, etc.
2.1.3.3. Desorientacin derecha-izquierda:

La desorientacin derecha-izquierda puede ocurrir en dos planos, el personal y el extrapersonal.

En la desorientacin personal, el paciente no es capaz de determinar qu partes de su propio cuerpo estn en el lado derecho y cules
pertenecen al izquierdo.

En la desorientacin extrapersonal, tambin denominada en espejo, el paciente reconoce la orientacin en su propio cuerpo pero no es
capaz de determinarla en otras personas y objetos externos.
Las tareas de estimulacin y rehabilitacin de esta alteracin consisten bsicamente en denominar qu dibujos estn a un lado u otro
de una lmina. Si bien podemos ir graduando poco a poco esta actividad. Por ejemplo, si presentamos una lmina con un paisaje, la
primera tarea sera pedir al paciente que seale qu cosas estn al lado derecho de la lmina y cules al izquierdo, lo cual implicara una
relacin espacial simple, que puede realizarse teniendo una orientacin personal correcta.

Posteriormente complicaremos dicha actividad pidiendo que imagine que est en ese lugar que aparece en la lmina y describa qu
tendra a su lado derecho y qu al izquierdo. En este caso el paciente no slo debe poseer una orientacin personal adecuada sino
tambin extrapersonal, as como capacidad para orientarse con respecto al espacio.


2.2. TRASTORNOS VISUOESPACIALES
Los trastornos visoespaciales son una secuela frecuente tras sufrir un dao cerebral, generalmente del hemisferio derecho, e influye
negativamente en la realizacin de las actividades de la vida diaria (Rubio, KB, 1995).
El tratamiento que se ha usado con mayor frecuencia en este tipo de alteraciones ha sido tareas de construccin como piezas encajables,
puzzles, dibujos, etc.

El objetivo de estas tareas es ensear al paciente a enfrentarse a la realizacin de una construccin, dotarle de los recursos necesarios
para saber cmo se debe realizar una tarea de este tipo, de modo que posteriormente se generalice a otras actividades de la vida diaria.
Sin embargo, no todos los pacientes con alteraciones visoespaciales son capaces de transferir ese aprendizaje a otras variedades de
actividades. En una investigacin llevada a cabo por Neistadt en 1994, encontr que esto slo ocurra en pacientes con lesiones muy
localizadas y que conservaban un razonamiento abstracto adecuado.

En la intervencin de los trastornos visoespaciales vamos a utilizar no slo tareas dirigidas a mejorar los aspectos bsicos de la
percepcin espacial sino tambin aquellas funciones que como vimos ms arriba facilitan el proceso perceptivo, como la atencin,
planificacin o flexibilidad cognitiva. Adems debemos tener en cuenta que cualquier intervencin que llevemos a cabo presentar una
mayor generalizacin si usamos contextos mltiples, ya que as el paciente aprende a desarrollar la conducta objeto de intervencin en
ambientes diferentes (Toglia, TP, 1991).
Como vimos anteriormente las alteraciones visuoespaciales engloban una serie de dificultades como la localizacin de objetos, la
bsqueda y seguimiento visual, habilidades constructivas y habilidades de orientacin espacial (Heilman, KM, 2003). Sobre este
material comenzaremos a realizar la rehabilitacin cognitiva.



2.2.1. Localizacin de objetos y seguimiento visual:

Para trabajar la localizacin de objetos se utilizan generalmente ejercicios de lpiz y papel o mediante ordenador en los que el sujeto
debe encontrar un objeto. Estas tareas suelen requerir de una bsqueda o seguimiento visual que generalmente va acompaada de una
gua externa sobre el modo adecuado de realizar dicha bsqueda.

Se realizan inicialmente tareas de rastreo de cara a desarrollar un correcto movimiento ocular tanto en la direccin derecha-izquierda
como arriba-abajo.
Para la bsqueda visual podemos utilizar diversos materiales, como matrices con diferentes objetos entre los que debemos localizar
uno determinado, bsqueda en la prensa de determinadas palabras, etc. Las guas verbales que se proporcionan externamente suelen
ir dirigidas a organizar la bsqueda por parte del paciente. Se establece como patrn adecuado realizar una bsqueda siguiendo un
orden que va de izquierda a derecha y de arriba abajo, en la misma direccin que se realiza nuestro modo de lectura.

Evitamos as que se realice una bsqueda azarosa, sin orden, si bien es aconsejable realizar en un primer ensayo una bsqueda en este
sentido, libre por parte del paciente y posteriormente ensear la estrategia adecuada. De este modo, el sujeto puede comprobar la
utilidad de la tarea y el beneficio que puede proporcionarle.
(Ver Figura 1: Matriz de localizacin.doc y comentarios imgenes.doc).


figura 1.jpg

Como ejercicios especficos de seguimiento visual se utilizan ejercicios con caminos, que el paciente deber seguir bien visualmente
bien como tarea visuomotora.
(Ver Figura 2: Matriz de seguimiento visual.doc y comentarios imgenes.doc).

figura2.jpg


2.2.2. Habilidades constructivas:
El objetivo de estas tareas es ensear al paciente a enfrentarse a la realizacin de una construccin, dotarle de los recursos necesarios
para saber cmo se debe realizar una tarea de este tipo, de modo que posteriormente se generalice a otras actividades de la vida diaria.
La construccin implica no slo un proceso perceptivo sino tambin un acto motor as como una organizacin y planificacin.

Es por ello, que a la hora de realizar la rehabilitacin entrenaremos tambin al paciente en la planificacin de la conducta y su
monitorizacin. Como en la mayora de tareas realizadas en estimulacin cognitiva, inicialmente se proporcionan ayudas verbales
externas que guen la conducta para ir progresivamente retirndolas conforme el paciente las va interiorizando.
Las tareas constructivas ms frecuentemente utilizadas han sido la elaboracin de un dibujo, puzzles, piezas encajables, juegos de
construccin con bloques, etc.
Las tareas de dibujo suelen iniciarse mediante ejercicios de copia de un modelo dado, con ayuda visual como una cuadrcula, a partir de
la cual podemos ir guiando la paciente en su realizacin. Posteriomente se pasa a dibujos de copia pero sin cuadrculas hasta llevar al
dibujo libre.

La realizacin de un puzzle conlleva una elaboracin y planificacin mayores. Debemos ensear a los pacientes cmo resolver una tarea
de este tipo, organizar los diferentes pasos que la componen y establecer un orden antes de comenzar con la actividad.

Para ello podemos iniciar la rehabilitacin/ estimulacin cognitiva con ejercicios separados de tareas de planificacin y tareas de
encajables.
Los ejercicios de planificacin ms frecuentemente usados en estos casos son de dos tipos: laberintos y secuencias temporales.

En los laberintos el paciente debe planificar el camino que va a seguir antes de dibujarlo, as debe tener en cuenta posibles obstculos,
buscar alternativas de caminos posibles y debe controlar la conducta de iniciar el laberinto antes de organizar el recorrido.

Las tareas de encajables consisten en ejercicios donde debemos unir piezas que por su forma encajaran entre s. Sera como realizar la
unin de piezas separadas de un puzzle. Con este tipo de ejercicios facilitamos la posterior realizacin de puzzles ms complejos. En
este caso slo se pretende familiarizar al paciente con la identificacin de piezas por su forma.
En el caso de las construcciones libres con bloques, podemos encontrarnos con otros problemas, ya que aqu implicamos otra funcin
superior como es la flexibilidad cognitiva como bsqueda de posibilidades. Ya no slo debemos organizar nuestra conducta sino que
adems debemos poder ser creativos e imaginar alternativas para la creacin de formas u objetos. Podemos utilizar piezas de madera,
bloques tipo lego, construcciones mediante varillas, etc.


2.2.3. Habilidades de orientacin espacial:
La orientacin espacial implica un conocimiento de las coordenadas espaciales tanto internas como externas. El paciente debe saber
situar su cuerpo en el espacio exterior y tambin situar las diferentes localizaciones externas con sus referencias espaciales.
Para la rehabilitacin de esta habilidad se realizan ejercicios que van desde la orientacin ms simple como puede ser la diferenciacin
derecha-izquierda a la capacidad de poder realizar un recorrido en un plano mentalmente.
La orientacin derecha-izquierda ya ha sido vista ms arriba cuando hablamos de alteraciones del esquema corporal. Otro tipo de
ejercicios de orientacin seran las rotaciones de figuras y la imaginacin mental de figuras que no se ven al completo.



La realizacin de un recorrido mental o la interpretacin de un plano sera una de las tareas ms elaboradas en la orientacin espacial.
En el primer caso, el paciente debe realizar un recorrido en imaginacin en un lugar determinado que es conocido tanto por l como
por el examinador. Por ejemplo, identificar qu recorrido debe seguir para ir desde la consulta hasta la cafetera.

Otro tipo de ejercicios sera interpretar un plano situndonos dentro del mismo, es decir, proporcionar un plano de un lugar desconocido
y pedir al paciente que vaya de un punto a otro con su ayuda.

3. CONCLUSIONES
Aunque las publicaciones sobre las agnosias visuales son abundantes la mayor parte de ellas estn dedicadas al estudio de la funcin y
su patologa as como a su posible neuroanatoma. Sin embargo, la rehabilitacin ha recibido menos atencin y las investigaciones
existentes difieren mucho unas de otras en cuanto al tipo de poblacin, intervencin, mtodos, etc para poder llevar a cabo estudios
comparativos y resultados.

Sin embargo, se siguen llevando a cabo programas dirigidos a mejorar y principalmente conservar esta funcin, basados en lo que
sabemos sobre su funcionamiento y dirigidos en su gran mayora a los casos de deterioro cognitivo y cuadros degenarativos.


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