SEMINARIO: TRAUMA CRANEOENCEFLICO Y RAQUIMEDULAR.

PRESENTADO POR:
Carolina Baquero Osorio
Luis Carlos Castro Sotaquir
Daniela Hernndez Molina
Sergio Enrique Mendoza
Olga Luca Pea Torres
Juan Paulo Villamizar Villamizar
Claudia Tatiana Salamanca

PRESENTADO A:
Dr. Luis Augusto Fajardo Hurtado

Universidad Tecnolgica y Pedaggica de Colombia

Facultad Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
Tunja- Boyac
2015

TRAUMA RAQUIMEDULAR
DEFINICIN: Toda lesin que afecte cualquiera de las estructuras de la columna vertebral,
independiente del mecanismo de lesin y nivel de la lesin. (1,2,3,4)
CLASIFICACIN:
Segn el compromiso de la lesin medular:
Completa.
Incompleta: Que a su vez se divide en: Hemiseccin medular, Lesin central, lesin posterior y
lesin anterior.(5)
Segn el nivel de la lesin: Cervical, torxico, Lumbar, Lumbosacro y coxgeo.
Dentro del trauma raquimedular se pueden encontrar dos clasificaciones bsicas una que
muestra el compromiso medular y el segundo el grado de la lesin.
Compromiso medular:
Completa: Interrupcin total de la continuidad de la mdula espinal por medio de diversos
mecanismos que genera una prdida completa de funcin motora y sensitiva por debajo del
nivel de la lesin. No presenta un buen pronstico, alta mortalidad y casi nulas posibilidades de
recuperacin. (6)
Incompleta: En la cual se ven comprometidas funciones motoras y sensitivas pero no
de forma completa, solo al punto de reducirlas o modificarlas, incluye varios sndromes

entre los que se encuentra la hemiseccin medular, lesin medular central, posterior y
anterior. (6)
Y segn el grado de la lesin que se representa en la escala de la Asociacin Americana de
Injuria Espinal (ASIA)
GRADO DE LESIN
Grado A

LESIN
Completa

Grado B

Incompleta

Grado C

Incompleta

Grado D

Incompleta

Grado E

Normal

DESCRIPCIN
Compromiso
motor
y
sensitivo que incluye S4-S5
La
sensibilidad
est
conservada incluyendo S4S5. No hay funcin motora
Funcin motora conservada
por debajo de la lesin en
grado de fuerza menor de 3
Funcin motora conservada
por debajo del nivel de la
lesin en grado de fuerza
mayor a 3
Funcin motora y sensitiva
conservada

EPIDEMIOLOGA:
Mundial: Incidencia: Estados Unidos 50 casos/1.000.000 hab, Canad: 15 casos/ 1.000.000
hab, Australia: 22 casos/ 1.000.000 hab. (7)
El costo directo de esta enfermedad en Estados Unidos es de 3.4 billones de dlares/ao, en
costos indirectos devenga 2.2 billones de dlares/ao. (8)
El trauma raquimedular predomina en adultos jvenes, afectando en un 80% a hombres y en
un 20% a mujeres, aunque debido al cambio de roles en la sociedad y exposicin de las
mujeres a mas factores de riesgo, el porcentaje de mujeres con trauma raquimedular ha venido
en aumento. (9)
Entre las causas de trauma raquimedular figuran de mayor a menor proporcin: Accidentes de
trfico, accidentes industriales, accidentes deportivos (ser deportista es un factor de riesgo) y
violencia.
El porcentaje de afectacin de las vrtebras es el siguiente: Cervical 55%, torcicas 15%,
Lumbares 15% y lumbosacras 15%, se ha encontrado una asociacin entre trauma
craneoenceflico y trauma raquimedular del 5%. Se ha encontrado una asociacin entre un 5%
a 25% de complicaciones del trauma raquimedular y una inmovilizacin inadecuada en el sitio
del accidente. Es la primer causa de discapacidad laboral por trauma.
Colombia: 2.5% del total de los accidentes involucran un trauma raquimedular, involucrando
causales tales como trabajos en altura, violencia familiar y accidentes automovilsticos.(10)
Boyac: El 13.9% de la poblacin va a sufrir a lo largo de su vida un trauma raquimedular, del
total el 60% tiene algn grado de complicacin, de estas el 32% tiene complicaciones que
limitarn su funcionalidad el resto de su vida.
FISIOPATOLOGA:

Existen 4 mecanismos principales:

-Flexin que explica la mayora de lesiones ligamentosas y seas.
-Extensin.
-Rotacin que afecta principalmente a vrtebras C-1, C-2 .
-Compresin se debe a una fuerza mecnica externa, afecta principalmente vrtebras
torxicas.
A su vez, se divide en lesiones primarias y lesiones secundarias.
-Las lesiones primarias se producen de manera instantnea por la fuerza mecnica ejercida
contra las vrtebras y mdula espinal, ligamentos, vasos sanguneos, etc.
-Las lesiones secundarias se dan por el proceso fisiopatolgico desencadenado luego de la
lesin, estas al no ser tratadas a tiempo pueden aumentar la hipoxia llevando a la extensin y
severidad de la lesin. El mecanismo fisiopatolgico es el aumento del glutamato que a su vez
incrementa la cantidad de calcio intracelular produciendo la muerte por destruccin del cito
esqueleto, o el desplazamiento de los neutrfilos al sitio de la lesin, produciendo la llegada de
los macrfagos, por incremento de las sustancias pro inflamatorias, las ultimas clulas se
encargan de fagocitar las clulas daadas y debilitar las sanas, aumentando la
desmielinizacin, y
por ltimo la produccin de un edema localizado que llevara a la
isquemia(10). En conclusin se podra resumir en fenmenos infamatorios con liberacin de
mediadores y enzimas lisosomales, alteraciones del endotelio vascular y desequilibrios
neuroqumicos(11).
El dao a la sustancia gris se genera en las primeras 2 horas luego de la lesin y el dao a la
sustancia blanca se genera en las siguientes 72 horas al dao medular.

CUADRO CLNICO:
CUADRO CLINICO TRAUMA RAQUIMEDULAR
LESION MEDULAR COMPLETA:
-fase temprana o shock medular: Se presenta parlisis flcida con hipo o arreflexia (aunque se
puede encontrar Babinski positivo) de reflejos osteotendinosos y cutneos, perdida de la
sensibilidad superficial y profunda por debajo del nivel de la lesin, parlisis flcida de
esfnteres anal y vesical (incontinencia)(12,13,14,15).
-fase tarda o de espasticidad: Se presenta parlisis espstica con hiperreflexia, perdida de la
sensibilidad superficial y profunda por debajo del nivel de la lesin, parlisis espstica de
esfnteres (retencin) y reflejos de automatismo medular(15).
Se presenta una respuesta refleja simptica que puede desencadenarse a partir de estmulos
cutneos o viscerales por debajo del nivel de la lesin; estos impulsos aferentes llegan a la
mdula espinal y desencadenan una hiperactividad simptica que no puede compensarse

mediante estmulos inhibidores de centros superiores del sistema nervioso central. En

consecuencia hay una vasoconstriccin generalizada mantenida que genera hipertensin
arterial; que a su vez estimula a los senos carotdeos, que inhiben la actividad simptica, con
predominio parasimptico en el corazn y vasos perifricos, pero este efecto slo ocurre por
encima del nivel de la seccin (11).
En conclusin hay una hiperestimulacin simptica por debajo del nivel de la lesin y una
estimulacin parasimptica por encima del nivel de la lesin(11).

Adicionalmente, dependiendo del nivel de la lesin se presenta:

Cervical superior (C1-C4): radiculalgias de la espalda alta y la nuca y tetraplejia(11).
Cervical inferior (C5-D1): radiculalgias de miembros superiores, si la lesin es a nivel de
C7-C8 hay parlisis del deltoides, braquial anterior y supinador largo; si es a nivel de C8
y T1 hay parlisis de los flexores y msculos pequeos de la mano(15).
Torcica (T2-T11): radiculalgias lumbares, parapleja, abolicin de reflejos
cutneoabdominales, hiperrelexia rotuliana y aquiliana en fase espstica y trastornos
esfinterianos(15).
Lumbar (L1-S2): parapleja, abolicin del reflejo rotuliano y exaltacin del aquiliano(15).
Cono medular (S2-S5): dolores son menos acentuado o son ausentes, los trastornos
esfinterianos son ms precoces, se presenta solamente arreflexia aquiliana(15).
Cola de caballo: Se presenta paraparesia flcida, radiculalgia que afecta el perin y
muslos, anestesia en silla de montar, abolicin o hiporreflexia de reflejos rotuliano y
aquiliano y trastornos esfinterianos(15).
LESION MEDULAR INCOMPLETA:
a Lesiones de los cordones posteriores: Se encuentra prdida de la sensibilidad profunda
(vibracin y propiocepcin), se conserva la sensibilidad superficial (termoalgesia)
(12,13,14,15).
b Lesin de los cordones anteriores: se conserva la sensibilidad profunda y hay prdida de
la sensibilidad superficial y parlisis por debajo del nivel de la lesin (12,13,14,16).
c Lesin medular central: perdida de la sensibilidad termoalgesica con conservacin de
sensibilidad tctil y sensibilidad profunda. Segn el compromiso de la lesin puede
encontrarse atrofia muscular y arreflexia (12,13,14,15).
d Hemiseccin medular o sndrome de Brown Sequard: Debajo del nivel de la lesin se
presenta: prdida de la sensibilidad superficial contralateral a la lesin, prdida de la
sensibilidad profunda ipsilateral a la lesin y parlisis espstica ipsilateral. En el nivel de
la lesin se presenta anestesia completa bilateral (en el dermatoma de la lesin) y por
encima del nivel de la lesin hay hipersensibilidad (12,13,14,15).

MANEJO
Para el manejo del trauma raquimedular se deben de llevar a cabo ciertos protocolos sugeridos
por el ATLS (Apoyo vital avanzado en trauma) que sugieren se deben comenzar desde el sitio
donde sucede el accidente o donde se presenta la lesin, donde los objetivos principales a
tener en cuenta son; evitar lesiones secundarias, mantener la oxigenacin y perfusin

adecuada del paciente, y un oportuno traslado hacia un centro hospitalario donde se le pueda
brindar la suficiente ayuda.(17)
Existen dos tipos de manejo para el trauma raquimedular, el prehospitalario y el hospitalario.
Todo paciente politraumatizado, se debe manejar como lesin de la columna vertebral hasta
que no se demuestre lo contrario, especialmente si existe perdida de la conciencia.(18)

MANEJO PREHOSPITALARIO

En el manejo prehospitalario o manejo inicial, existen unos axiomas que son los ms
principales a tener en cuenta: (19)
1. Extricacin, inmovilizacin, empaquetamiento y traslado hacia un centro de salud donde se
le pueda brindar la mejor ayuda.
2. Se debe estabilizar hemodinmicamente.
3. Estabilizacin respiratoria donde se mantenga al paciente con una saturacin de oxigeno
por encima de 90%
4. Posicin de 30 grados neutro, para el debido manejo de la presin de perfusin de la
medula espinal.
Para la evaluacin inicial del paciente con trauma raquimedular o que se sospeche de este,
existen unas metas a tener presentes: (20)
1. Inmovilizacin adecuada: En este punto se debe hacer nfasis en evitar movimientos
inadecuados o innecesarios de la columna vertebral, ya que se ha demostrado que la
mayora de las complicaciones se deben a un mal manejo desde el levantamiento.
Para la decisin de si se inmoviliza o no, el PHTLS (Apoyo vital prehospitalario en trauma) ha
planteado una serie de mecanismos a seguir;
Observar si hay alteracin en la escala de Glasgow
Preguntar al paciente si hay dolor en la columna, o tambin observar si a la palpacin
existe signos de dolor.
Corroborar si el paciente se encuentra bajo los efectos de alguna sustancia como
alcohol, drogas, sedantes etc. o si tiene un trauma anterior, que se confunda con el de
ahora.
Lo que se recomienda es que quien haga este tipo de preguntas y exmenes sean personas
calificadas o de lo contrario en presencia de dudas se prosiga a inmovilizar.
Para la correcta inmovilizacin de la columna del paciente, existen unas maniobras que van a
servir de gran ayuda, como lo son la alineacin manual de la cabeza y el movimiento en
bloque, con este movimiento lo que se quiere es manejar la totalidad de la columna como una
estructura rgida, para que no vayan a haber movimientos de flexin, extensin y rotacin que
generalmente son los que generan alteraciones. Adems existen varios dispositivos que
pueden ayudar durante el traslado del paciente, que son los cuellos cervicales, tablas rgidas
largas y cortas, inmovilizadores laterales, camillas, chalecos de extricacin y correas.
2. Que exista un manejo intensivo de la va area y la ventilacin, con el fin de prevenir o
evitar la hipoxia.

3. Que haya un buen soporte circulatorio, con el fin de evitar la hipotensin.

Ya que se ha demostrado que la hipoxia y la hipotensin son dos factores que tienen gran
influencia en la lesin medular, y en la afectacin del estado neurolgico.
MANEJO HOSPITALARIO
Tras una evaluacin general del paciente, que sigue el ABCD, (A: manejo de la va area, B:
control de la respiracin, C: circulacin, D: exploracin neurolgica) segn el protocolo
planteado por el ATLS del colegio americano de cirujanos, y en el que se deben identificar y
tratar con la mayor rapidez y cuidado problemas en los que se puedan poner en riesgo la vida
del paciente. Es importante hablar sobre el manejo de la vida area, en el que se debe
traccionar la mandbula sin hiperextender el cuello, y si llegado el caso se necesita de
intubacin orotraqueal se debe retirar con cautela y precaucin el collarn cervical que se le ha
colocado mientras otra persona mantiene el cuello traccionado e inmovilizado.(21)
Seguidamente se continuara con las medidas de inmovilizacin y apoyo vital, y tambin, es
importante hacer un estudio radiolgico y tratamiento especfico de acuerdo a la severidad del
cuadro. Cabe recalcar que la estabilidad hemodinmica debe estar asegurada y solamente se
retirara la inmovilizacin cuando se haya descartado lesin mediante las ayudas
imagenolgicas.
Ya una vez estabilizado el paciente se prosigue a realizar una evaluacin neurolgica completa
con el fin de establecer las lesiones medulares, para lo cual se tienen los siguientes pasos:
Evaluacin motora: se examinar principalmente el tono y la fuerza, esto se realiza
mediante las escalas de ASIA, y tambin es importante observar el comportamiento de
las extremidades cuando estn en reposo y en movimiento para establecer un nivel
motor.
Evaluacin sensitiva: es importante hacer un buen examen neurolgico donde incluir la
evaluacin de la sensibilidad superficial (tacto dolor y termoalgesia), y la sensibilidad
profunda, mediante la evaluacin de los dermatomas.
Examen de reflejos: se prestar atencin principalmente a la presencia de asimetras y
de reflejos patolgicos (Babinski, Hoffman, Menngeos).
Evaluacin de disautonomas: es importante observar si aparecen signos tales como
sudoracin anormal, incontinencia vesical y/o rectal, y priapismo que pueden hacer
sospechar en lesiones del sistema nervioso autnomo.
Ya con un diagnostico establecido se prosigue a la intervencin farmacolgica en donde se
sugiere iniciar con glucocorticoides, como el metilprednisolona que parece ser la ms eficaz
comparada con otros glucocorticoides. Se dar inicialmente un bolo de 30 mg/kg para pasar en
una hora, continuando con una infusin de 5.4 mg/kg/hora, por 23 horas.
Adems en todo paciente con TRM se debe tener en cuenta lo siguiente:

Proteccin gstrica: En los pacientes que reciban Metilprednisolona se iniciar

Ranitidina 50 mg I.V. c/8 horas. En aquellos que no reciban la reciban se considerar la
opcin de Sucralfate 1g cada 6 horas, preferencialmente antes de cada comida.
Analgesia En caso de usar Dipirona se debe tener en cuenta de pasarla lentamente,
preferiblemente en buretrol con el fin de evitar hipotensin.
Profilaxis antitrombtica: Los pacientes que presenten dficit neurolgico posterior al
TRM requieren anticoagulacin profilctica, que se puede realizar con Nadroparina
Clcica 0.6 cc S.C./da.
Exmenes paraclnicos:
Rx de columna cervical: esta es Gold estndar en el diagnstico de TRM, es
importante realizarla en aquellos pacientes traumatizados consientes e inconscientes
en quienes se sospeche lesin raqudea. Siempre se harn tres proyecciones (AP,
odontoides, y lateral; esta ltima deber extenderse hasta identificar la sptima
vrtebra cervical.
El TAC de columna se utiliza cuando existe duda en cuanto a la posibilidad de
lesiones seas en la evaluacin inicial de estos pacientes.(22)

APS
Nivel 1 de Prevencin: Realizacin de campaas educativas enfocadas a que las personas
aprendan como actuar frente a un paciente vctima de un accidente.
Campaas educativas para prevenir ingesta de alcohol y conduccin, la cual se propone sea
realizada cerca a fechas y lugares en los cuales las personas son mas propensas a
embriagarse.
Uso de indumentaria protectora a la hora de realizar trabajos o deportes que sean factor de
riesgo para sufrir accidentes.
Educacin de pacientes para una solucin dialogada de conflictos.
Nivel 2 de Prevencin: Entrenamiento del personal sanitario para que establezca diagnsticos
de manera rpida y acertada, llevando as a un correcto tratemiento.
Nivel 3 de Prevencin: El adecuado apoyo psicolgico a pacientes con lesiones que causan
discapacidad, mejora su recuperacin y facilita su reinsercin a una vida normal.
Nivel 4 de Prevencin: Cerca del 25% de los pacientes con lesin permanente producto de
trauma raquimedular su lesin es causada durante el trayecto desde el sitio del accidente al
hospital, por lo que equipar el trasporte medicalizado con elementos necesarios para la
inmovilizacin del paciente, el entrenamiento a personal para la correcta atencin de estas
situaciones sera una forma de reducir la incapacidad permanente en estos pacientes.

TRAUMA CRANEOENCEFLICO

DEFINICIN: Cualquier lesin y deterioro funcional del contenido craneal, segundario a un

intercambio brusco de energa.(23)
CLASIFICACIN:
El trauma craneoenceflico puede clasificarse de mltiples formas, pero las tres principales y
de ms inters clnico se refieren en primer lugar segn el compromiso neurolgico basado en
la escala de coma de Glasgow y la segunda segn el tipo de lesin que genera el trauma, y la
ltima de acuerdo con compromiso que se observa en el TAC (24)
Segn compromiso neurolgico:
Leve: Glasgow de 15-13, los pacientes han sufrido una prdida de conciencia menor de
30 minutos y amnesia menor de un da
Moderado: Glasgow de 9 -12 prdida de conciencia menor a 24 horas y amnesia menor
de siete das.
Severo: Glasgow igual o menor de 8, prdida de conciencia mayor a 24 horas y
amnesia mayor a siete das. (25)
Segn el tipo de lesin se clasifica as:

Trauma Craneonceflico

Lesin de Tejido Blando

- Caput Succedaneum
- Hematoma Subgaleal
- Cefalohematoma

Lesin sea

- Fracturas Lineales
- Fracturas Deprimidas

Lesin Parenquimatosa

Primaria: Contusiones,
lesin axonal difusa,
dao primario de tronco
cerebral, pares
craneales, cuerpo
calloso,

Complicaciones:
Hematoma Epidural
Agudo, Hematoma
Subdural, Hematoma
intracerebral.

(26,27)

Secundaria: Isquemia
cerebral, edema
cerebral, hidrocefalia ,
embolismo graso
Infeccin

Clasificacin Tomogrfica del traumatismo crneoenceflico segn el National Tramatic Coma

Data Bank, que es el siguiente:
GRADO
I
II

TIPO DE LESIN
Lesin difusa I
Lesin difusa II

III

Lesin difusa III (Swelling)

IV

Lesin difusa IV ( Shift)

V
VI

Lesin focal evacuada

Lesin focal no evacuada

TAC CRANEAL
Sin patologa visible en el TAC
Cisternas con desplazamiento de 0-5mm, sin
lesiones de densidad mixta > 25cm3
Cisternas
comprimidas
o
ausentes
con
desplazamiento de la lnea media de 0-5mm. Sin
lesiones de densidad > 25cm3
Desplazamiento de la lnea media > 25 cm3. Sin
lesiones de densidad mixta
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente
Lesin de densidad > 25cm3 no evacuada
quirrgicamente

(28)
EPIDEMIOLOGA:
MUNDIAL:
El Traumatismo craneoenceflico es una de las principales causas de muerte y discapacidad
en el mundo, representa ms del 50% de las muertes en la poblacin joven de entre 15 a 35
aos de edad. (29)
El TCE es la segunda causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer en
poblacin general, pero la primera causa de muerte en poblacin menor de 45 aos de edad.
Afecta principalmente a hombres que a mujeres en relacin 3:1.
La mortalidad por TCE aumenta en menores de 10 aos y mayores de 60 aos de edad.
En Estados Unidos se presentan 10 millones de casos/ao. Las principales causas de TCE son
los accidentes de trnsito, las cadas y el impacto por armas de fuego.
En Amrica Latina se presentan 130 casos/ 100.000 hab/ao.
Distribucin: Leve 72%, Moderado 16%, grave 12%. Es la principal causa de prdida de aos
productivos. El 70% de las causas de consulta estn asociadas a trauma craneoenceflico. Se
presentan anualmente aproximadamente 25.500.000 casos.
El 10% de los casos queda con alguna incapacidad funcional. (30)
NACIONAL:
En Colombia, los datos disponibles hasta el 2008 permiten identificar el trauma como la
principal causa de muerte y discapacidad en la poblacin de 12 a 45 aos (WHO 2010). De
acuerdo a datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para el ao

2012, el politraumatismo (incluyendo TCE) correspondi al 65.5% de las lesiones fatales en

accidente de trnsito, seguido por el TCE aislado en un 27.2%. (31)
La clasificacin de TCE en Colombia es la siguiente: Leve 52.3%, moderado 30% Severo entre
el 16% y 18%. En Colombia las causas de TCE son los hechos violentos, cadas de alturas y
accidentes automovilsticos. En el 20% de los casos se halla involucrado el alcohol. Las
regiones del pas donde ms se presentan casos son Antioquia y Valle del Cauca.
BOYAC:
Los accidentes de trnsito son la principal causa de trauma craneoenceflico, el departamento
se ubica en el puesto 10 de accidentes de trnsito.
En Tunja la incidencia de trauma craneoenceflico es de 1.9%, siendo esta ciudad la que
presenta ms casos anualmente, siendo la primer causa los accidentes de trnsito.
En Tunja la incidencia de trauma craneoenceflico es de 1.9%, siendo esta ciudad la que
presenta mas casos anualmente, siendo la primer cauda los accidentes de trnsito. Los TCE
tienen un porcentaje de mortalidad del 30%.
FISIOPATOLOGA:
En este tipo de trauma, las fuerzas fsicas que estn implicadas, pueden generar(32):
-Fractura craneal.
-Lesin parenquimatosa.
-Lesin vascular.
A continuacin se ampliara sobre esto.
El encfalo es una estructura que requiere un aporte constante de glucosa y de oxigeno que
son llevados por la sangre(32), esta estructura solo tiene 1-2% de toda la masa corporal, a
pesar de esto recibe el 15-20 % de todo el gasto cardiaco del organismo. Para que se
mantenga estable el flujo sanguneo cerebral y por lo tanto la funcin cerebral, existe la
autorregulacin cerebral, que se define como el mantenimiento constante del flujo sanguneo
cerebral en un rango amplio de presin de perfusin cerebral (33). Este flujo oscila entre 50
ml/minuto por cada 100 gramos de parnquima cerebral, cuando este disminuye por accin de
un shock circulatorio, presin arterial de oxgeno y dixido de carbono, temperatura cerebral, o
por perdida de la autorregulacin del PAM (presin arterial media), como ocurre en el TEC, en
cual se produce aumento o disminucin del rango normal (50-150 mmHg), produciendo una
disminucin en la cantidad de flujo cerebral (18 ml/min/ 100 gr de masa cerebral) que llevara a
la isquemia y lesin local del tejido. Esto se explica en el grfico:

Por otra parte, la frmula de la presin de percusin cerebral (PPC) (12) es:

(PPC : PAM PIC)

La cual se da en trminos de volumen por unidad de tiempo, esta sirve para explicar que
cuando el PAM y el PIC (presin intracraneal) se igualan no se producir la perfusin cerebral,
por otra parte cuando se produce un aumento del PIC, el cual depende de la presin del
parnquima cerebral, LCR (lquido cefalorraqudeo) y el volumen sanguneo cerebral; se
producirn dos fenmenos de compensacin en primera instancia se encuentra el Elastance
que es la capacidad del tejido intracraneano para compensar la presencia de masa y
Compliance que se conoce como la capacidad del contenido intracreneano para acomodarse
a una masa sin aumentar mucho el PIC(34) .
Si estos dos mtodos compensatorios no son suficientes se producir en primera instancia un
edema cerebral que luego llevara una disminucin de la PPC que producir una disminucin
del flujo sanguneo por lo tanto una isquemia. Tambin el aumento del PIC puede generar
herniaciones cerebrales una de ellas es la herniacin del tentorio que comprime el tallo
cerebral donde se encuentran los centros cardiorespiratorios produciendo en el paciente un
paro de este tipo.
As mismo cuando se habla de lesin primaria se debe tener en cuenta los mecanismos de
lesin, entendendidos en trmino de energa cintica, los cuales son:
-Mecanismo de lesin esttico: La importancia de la lesin viene dada por la magnitud de la
energa cintica aplicada por el agente externo al crneo o bien de ste mismo cuando
colisiona con otra estructura que se encuentra en reposo. En general se piensa que este tipo
de impacto es responsable de fracturas de crneo y hematomas subdurales.
-Mecanismo de lesin cintico: Este tipo es el ms comn, a su vez se genera por dos
mecanismo: a. movimiento de traslacin que causa el desplazamiento de la masa enceflica
respecto al crneo y otras estructuras endocraneales como la duramadre, lo cual induce
cambios en la PIC.
b. un movimiento de rotacin, en el que el cerebro se retarda con relacin al crneo,
crendose un desconexin entre las venas que se encuentran en las meninges y el crneo.
Este tipo de mecanismo generara la degeneracin axonal difusa, coma postraumtico, las
contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales(35).
Para explicar las lesiones vasculares, terminamos con:

Hematoma Epidular: Se relacionan con fracturas craneales especialmente en la regin

temporal, la arteria ms afectada es la arteria meninge media, este desgarro produce una
extravasacin de la sangre y que conlleva a la separacin de la duramadre con el crneo.
Hematoma Subdural: Se produce una ruptura o desgarramiento entre las venas puentes y el
seno sagital superior(32).

CUADRO CLNICO:
Hemorragia Epidural: Amnesia del evento, hemiparesia contralateral, comproiso de conciencia,
afecta principalmente la arteria cerebral media.
Hemorragia Subaracnoidea: Paciente con rigidez nucal, cefalea, vmito.
Trauma por Conmocin: Amnesia del evento, prdida de conciencia mayor a 10 minutos, dficit
neurolgico leve con arreflexia, tiende a no observarse alteracin imagenolgica.
Trauma Por Contusin: Prdida de la conciencia mayor a 10 minutos, imagenologa muestra
hemorragia.
Clasificacin Clnica:
Leve: Cefalea, nauseas, vmito, prdida de la memoria del evento.
Moderado: Estupor, somnolencia.
Grave: coma.
En algunos casos se puede llegar a presentar Sx. De Hipertensin endocraneana.
Tener en cuenta los sntomas focales segn el lugar de la lesin.
Caractersticas de mal Pronstico: Uso de anticoagulantes, el mecanismo de la lesin, edad
mayor a 60 aos, amnesia de duracin mayor a 5 minutos, cefalea y vmito persistente.
Pronstico de Lesin Axonal Difusa segn el Tiempo de prdida de la conciencia:
Leve: Entre 6 y 12 horas.
Moderado: Menor a 24 horas.
Severo: Mayor a 24 horas.
MANEJO:
El manejo del paciente con trauma craneoenceflico debe ir enfocado a la prevencin y el
tratamiento del dao cerebral secundario. Al ser frecuente que el paciente con trauma
craneoenceflico sea un politraumatizado debe seguir la pauta de manejo de este ltimo y de
esta manera dando prioridad a la situacin respiratoria y hemodinmica.(36)

El aprender a reconocer un traumatismo craneal serio y aprender a brindar los primeros auxilios
bsicos puede salvar la vida de alguien. El manejo del paciente con trauma craneoenceflico
de puede dividir en atencin y manejo en el lugar del accidente, en el trasporte, en la sala de
urgencias, en la sala de neurociruga (dependiendo de la gravedad del trauma), en la unidad de
cuidados intensivos y en la rehabilitacin as como en el tipo de lesin sea leve, moderado o
severo dependiendo de la evaluacin neurolgica y estos tres grados son la representacin
clnica de la lesin primaria y el tratamiento de cualquiera de los tres est encaminado a evitar
las lesiones secundarias.(37)
Siempre hay que revisar que el paciente siga respirando revisando por tanto va area, se
revisa la funcionalidad del corazn mediante la auscultacin de los ruidos cardiacos o mediante
la aproximacin del odo al pecho del paciente para escucharlos de manera directa o revisando
el pulso y detener el sangrado aplicando una compresa pero si se sospecha de fractura craneal
no se aplica presin directamente. La mayora de los traumatismos craneales leves no
requieren hospitalizacin pero lo ms recomendable es siempre llamar a la atencin de
urgencias especialmente si el paciente traumatizado presenta alguno de los siguientes signos o
no se conoce con certeza la severidad de las lesiones(38)
Cefalea intensa.
Cambios en los estados de conciencia.
Convulsiones.
Amnesia.
Sangrado en cualquier parte del crneo.
Hematoma palpebral (ojos de mapache) o detrs de los pabellones auriculares.
Rigidez nucal o signos de irritacin menngea (signo de Kernig o de Brudzinski).
Entre otros signos de compromiso del sistema nervioso.
Una vez se ha revisado todo lo anterior se debe tratar al paciente como si tuviese una lesin de
columna hasta que no se demuestre lo contrario y por tanto se debe inmovilizar igualmente si
presenta vomito se debe girar la cabeza y el cuerpo para evitar broncoaspiracin. No se
recomienda la administracin de cualquier medicamento o analgsico sin previa indicacin
mdica ni se recomienda la movilizacin en vehculos diferentes a los calificados para traslado
a centros asistenciales del lugar del accidente a no ser que se encuentre en riesgo la vida del
paciente especialmente en nios y en los cuales se encuentra signos focales de afectacin del
sistema nervioso. En cualquiera de los pacientes que presenten heridas no se deben lavar o en
los cuales se encuentran elementos incrustados no se deben retirar (39)
Este examen neurolgico se basa principalmente en la utilizacin de la escala de coma de
Glasgow para trauma craneoenceflico donde igualmente se incluye la apertura ocular, la
respuesta verbal y la funcin motora; esta y los tems anteriores toman de entre dos o tres
minutos y dan informacin suficiente para determinar la severidad y posiblemente el nivel de la
lesin. Algunas condiciones como hipoxia, hipotensin, uso de sedantes, relajantes
musculares, trastornos electrolticos e hipotermia, entre otros pueden alterar el estado
neurolgico e interferir en la valoracin neurolgica del paciente. Entonces otro punto
importante a tener en cuenta es que la nica lesin asociada a trauma craneoenceflico que
puede generar hipotensin es una herida que puede estar sangrando abundantemente

especialmente en nios adems de considerarse la posibilidad de trauma raquimedular que si

causa hipotensin arterial y con cuadro clnico caracterstico (40-41)
Si la exploracin neurolgica es normal se puede dar de alta al paciente pero la familia debe
recibir una serie de recomendaciones como revisar cada dos horas durante 24 horas
incluyendo las horas de sueo si el paciente est orientado mueve las extremidades y habla sin
complicaciones o alteraciones y de presentarse cualquier otra alteracin como vomito o cefalea
acudir inmediatamente a un centro mdico. En caso de presentarse un trauma
craneoenceflico moderado o severo se debe hospitalizar y adems en muchos de los cuales
se pueden presentar lesiones adjuntan a las alteraciones neurolgicas las cuales se deben ir
tratando paralelamente. La tomografa axial computarizada es el estudio radiolgico de eleccin
en un paciente con trauma craneoenceflico severo pues permite la deteccin rpida de
lesiones en la bveda craneana y el encfalo y gua muy importante en la gua del tratamiento.
La ausencia de alteraciones en la tomografa inicial no descarta la presencia de hipertensin
endocraneana que puede aparecer por lesin secundaria.(41)
La monitorizacin y seguimiento del paciente con trauma craneoenceflico moderado y severo
consiste en monitorizacin general con:
Situacin respiratoria.
Estado hemodinmico.
Equilibrio acido-base.
Equilibrio hidroelctrico.
Hemograma y coagulacin.
Y una monitorizacin especifica:
Valoracin de la escala de Glasgow
Monitorizacin de la presin intracraneana
Monitorizacin de la saturacin yugular de oxigeno
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO

Manitol: reduce lquido intersticial, disminucin de viscosidad sangunea, disminucin de

la agregacin plaquetaria; su accin es rpida de ms o menos 40 minutos despus de
la infusin del bolo. Dosis: bolo d 1-2 g/kg cada seis horas. Con algunas
contraindicaciones como hipernatremia, hipovolemia, anuria, entre otras.
Furosemida: diurtico de ASA con ventaja sobre el manitol, indicado en lesiones
hemorrgicas cerebrales; con dosis de 40-80 mg cada 8-12 horas. Contraindicado en
hipovolemia y trastornos electrolticos.
Barbitricos: es indicado cuando no funciona el manitol o la furosemida y descartada la
patologa quirrgica mediante TAC en la disminucin de la presin intracraneana. El
ms usado el Pentobarbital que disminuye el flujo sanguneo. En dosis recomendadas
de un bolo de 4-6 mg/kg y si se observa descenso en la presin intracraneana se
continua con 2-5 mg/kg por cada hora. Debe monitorizarse obligatoriamente la presin
intracraneana ya que se pierde la posibilidad de evaluacin neurolgica del paciente.
(42
)
ATENCIN PRIMARIA EN SALUD:

Nivel 1 de Prevencin: La realizacin de programas educativos enfocados a evitar el consumo

de alcohol y drogas unido a un adecuado comportamiento en carretera para evitar
accidentalidad. Desarrollar estrategias para educar a la gente en convivencia evitando as que
lleguen a agredirse y se causen dao fsico.
Nivel 2 de Prevencin: La creacin de polticas encaminadas a prevenir que las personas que
estn expuestas a factores de riesgo por el no uso de elementos de seguridad sufran
accidentes de mayor gravedad. Realizar por medio de la polica nacional controles a personas
que han consumido alcohol para evitar accidentes.
Nivel 3 de Prevencin: Disear estrategias para la rpida atencin de personas vctimas de
accidentes de trnsito, adecuacin de vehculos de trasporte con los materiales necesarios
para la atencin pre-hospitalaria.
Nivel 4 de Prevencin: Durante el tratamiento de personas afectadas se debe incluir
rehabilitacin de los pacientes para que puedan llegar a tener una vida lo mas similar a la que
tenan antes del accidente. Tambin cabe incluir la rehabilitacin al consumo de sustancias
como tratamiento integral al paciente.
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