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Noradrenalina en shock
Fecha Monday, 31 May a las 09:46:53
Tema
Lea los resultados.
Daniel De Baker y Jean Louis Vinccent, quien recientemente estuviera en el 8to Simposio
Internacional en Chile, efectuaron un estudio randomizado y multicntrico que buscaba
contestar la pregunta acerca de si la noradrenalina (NE) es mejor que la dopamina en
trminos de mortalidad a 28 das, en pacientes con shock.
Esta hiptesis se gener de los hallazgos del registro europeo de sepsis (SOAP) donde se
observ un mayor nmero de muertes en pacientes de UCI que usaron dopamina. Estos
datos aunque coincidan con estudios fisiopatolgicos que observaban algunos potenciales
efectos negativos de la dopamina, se contradicen con los metanlisis que comparan ambas
drogas y otras similares, y al registro Portugus de Sepsis publicado recientemente.
Los autores reclutaron 1679 pacientes para recibir NE o dopamina como tratamiento del
shock (1044 enfermos, 62% spticos; 280 pacientes, 16,7% cardiognico y 263 pacientes,
15,7% hipovolmicos ). Los focos fueron principalmente respitratorio, abdominal y
urinario. El desenlace primario fue mortalidad a 28 das, y los secundarios, incluyeron das
sin necesidad de soportes orgnicos ni efectos adversos. El uso de corticoides (40%) y de
protena C recombinante activada (uno de cada cinco pacientes en shock) fue similar en
ambos grupos y similar a la prctica mdica estndar.
No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 28 das, 52,5% en el grupo dopamina
vs 48,5% en el grupo NE con un Odds Ratio 1,17 (0,97-1,42), y un valor de p: 0,10.
Tampoco hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria (p: 0,24), ni a 6 meses (p: 0,71 ), ni
a los 12 meses (p: 0,34 ). En trminos de efectos adversos; las arritmias se presentaron en
un 18.4% de la poblacin global (24,1% en el grupo dopamina y 1,4% en el grupo NE. La
arritmia ms frecuente fue la fibrilacin auricular, seguida por la taquicardia ventricular y la
fibrilacin ventricular.
Se defini shock por una presin arterial media de 70 mmHg o sistlica menor de 100
mmHg, luego de haber suministrado 1000 ml de cristaloides o 500 ml de coloides
independientemente de las presiones de enclavamiento. Si consideramos que la sepsis fue
la etiologa ms frecuente en el 78% de los pacientes y que hubo un 15% de shock
hipovolmico, la cantidad de fluidos suministrada fue obviamente escasa (y esta es una de
las debilidades del estudio al comparar drogas vasopresoras en pacientes probablemente
subreanimados).
Se habl de dosis equipotentes como: 20 mcg/k/min de dopamina y 0,19 mcg/k/min de
NE. En el estudio de De Backer y cols, la poblacin no era solamente sptica y se
compararon dosis altas, potencialmente dainas en trminos cronotrpicos y arritmognicos
de dopamina con dosis bastante habituales, sobre todo en sepsis grave, de NE. No hay
razn para afirmar que las dosis de frmacos vasoactivos utilizados en ambos grupos sea
realmente equivalete.