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un borde mal definido y sin cortical. En algunas ocasiones los limites aparecen
suavemente delimitados sin cortical, indicando una erosin subyacente en vez de una
invasin. Si hay una afectacin extensa del hueso, la periferia adopta un aspecto de
ramificaciones en forma de dedo sobre un rea de destruccin sea. Si ocurre una
fractura patolgica, los lmites de la lesin sea adquieren una forma afilada y delgada
con desplazamiento de los segmentos seos y una masa de tejidos blandos
adyacentes. Los carcinomas superficiales son capaces de provocar esclerosis en las
estructuras seas situadas bajo ellos sin que exista una clara invasin del hueso.
ESTRUCTURA INTERNA: la estructura interna de los carcinomas de clulas
escamosas de los maxilares es completamente radiolucidos, pudiendo estar la
arquitectura sea original perdida. Ocasionalmente pueden verse pequeas islas de
hueso residual trabecular normal dentro de la radiolucencia central.
EFECTOS SOBRE LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES: la evidencia de la invasin
sea alrededor de los dientes puede aparecer al principio como un ensanchamiento
del espacio ligamentoso periodontal con prdida de la lmina dura adyacente. Da la
impresin de que os dientes flotan dentro de una masa de tejidos blandos radiolucidos
con una total ausencia de soporte seo. En tumores muy extendidos esta masa de
tejidos blandos puede crecer con dientes en su interior como pasajeros, de tal
manera que parezca que los dientes estn desplazados de su posicin normal. Los
tumores pueden crecer a lo largo del canal neurovascular inferior y a travs del
agujero mentoniano, manifestndose como un aumento de la anchura del canal
eventualmente con una prdida de los limites corticales. Tambin puede ocurrir una
destruccin de los limites seos vecinos normales como el suelo de las fosas nasales,
seno maxilar o corticales Oseas bucal o lingual de la mandbula. La porcin posterior
del maxilar superior tambin puede estar borrada y el rebordaje inferior mandibular
estar adelgazado o destruido. Si el tumor se ha extendido es posible que ocurra
fracturas patolgicas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: el carcinoma de clulas escamosas se diferencia de
otros procesos malignos por sus caractersticas clnicas eh histolgicas. En ocasiones
puede ser difcil diferenciarlo de algunas lesiones inflamatorias como la osteomielitis,
especialmente si hay una infeccin bacteriana secundaria afectando al tumor. Ambos
procesos, la osteomielitis y el carcinoma de clulas escamosas, son destructivos,
dejando islas de estructuras seas que pueden simular un secuestro seo. Una ayuda
para detectar la presencia de un proceso maligno cuando existe una mezcla de
lesiones inflamatorias y carcinomatosas es la existencia de una destruccin sea
profunda junto a caractersticas de invasin de tejidos. La osteomielitis normalmente
provoca algn tipo de reaccin peristica, cosa que no hace el carcinoma. En casos de
osteorradionecrosis en que la paciente tena un proceso maligno previo. No suele
existir hueso nuevo periostico. Si hay destruccin sea, el diagnstico diferencial de
este proceso con un carcinoma de celular escamosas requerir tcnicas avanzadas de
imagen o una exploracin quirrgica.
TRATAMIENTO: el carcinoma de clulas escamosas se trata normalmente con una
combinacin de ciruga y radioterapia. La eleccin del mtodo de tratamiento depende
del protocolo que tenga cada centro, as como de la agresividad y la localizacin del
tumor. Generalmente, si se puede obtener un margen adecuado de tejido normal, la
reseccin quirrgica es el tratamiento habitual, seguido de radioterapia. En ocasiones,
la radioterapia por una ciruga de rescate. Actualmente, la tendencia es aadir
quimioterapia concomitante como tratamiento adyuvante a la radioterapia o la ciruga.
metastasicas hasta muchos meses o incluso aos despus del tratamiento inicial del
tumor lo que aade otro motivo para el fracaso teraputico.
CASO CLNICO
Se presenta el caso de una mujer blanca, 38 aos de edad, ojos de color verde y
fototipo cutneo II. Posea antecedentes patolgicos personales de padecer de
enfisema pulmonar desde haca 20 aos y como hbito txico nos refiri ser
fumadora inveterada por ms de 45 aos. Procede del municipio Najasa de la
provincia Camagey, lugar donde reside desde su niez. Se desempeaba como
trabajadora agrcola desde los 16 aos de edad y se expona durante largas horas al
efecto deletreo de las radiaciones solares. Haca aproximadamente dos aos
comenz a presentar leucoplasia del labio inferior, razn por la cual abandon el
hbito de fumar. Dos meses despus de aparecer la leucoplasia, present de forma
asintomtica un pequeo aumento de volumen en el tercio lateral derecho del labio
inferior, por lo que decidi acudir a la consulta mdica especializada.
Al examen fsico dermatolgico, se constat la presencia de un cuadro cutneo
localizado a nivel del tercio lateral derecho del labio inferior, constituido por una lesin
tumoral de aproximadamente 1cm de dimetro en su base, por 0,5cm de altura;
eritematosa, con bordes bien definidos, indurada, de forma ovalada, rodeada por un
halo blanquecino; superficie irregular, cubierta por un fino tejido de granulacin que al
tacto sangraba con facilidad.
Durante el examen fsico del sistema hemolinfopoytico se encontr la presencia de
adenopatas retroauriculares y submaxilares derechas, asintomticas, de
aproximadamente 1cm de dimetro, no adheridas a la piel ni a planos profundos,
mviles, que rodaban bajo el dedo que las palpaba.
En la boca se constat la presencia de caries dental.
Al tomar en consideracin la historia de la enfermedad referida por esta paciente, as
como su prolongada exposicin a carcingenos ambientales como las radiaciones
ultravioletas, el antecedente de la aparicin de una leucoplasia del labio inferior,
asociada al hbito de fumar y a una mala higiene bucodental, el tiempo evolutivo de la
lesin tumoral y sus caractersticas clnicas; se estableci el diagnstico presuntivo de
carcinoma de clulas escamosas invasivo diferenciado, lo que se corrobor con la
exresis quirrgica del tumor y su ulterior estudio histolgico.
DISCUSIN
El CCE es un tumor maligno derivado de los queratinocitos epiteliales. En Australia
se exhiben los porcentajes ms altos del mundo y en Estados Unidos, es el cncer
ms comn en la poblacin blanca.2 Mxico, a travs del Registro Nacional
Histopatolgico de Neoplasias Malignas, reporta que junto al carcinoma basocelular,
ocupa actualmente el primer lugar en frecuencia.4 El incremento actual de su
incidencia afecta de manera considerable la poblacin adulta laboralmente activa,
con su desfavorable repercusin econmica, social y el consecuente deterioro en la
calidad de vida, a lo que se suma el costo elevado de su tratamiento en numerosos
pases.5,6
En nuestro caso, la aparicin del CCE se asoci a la exposicin de esta paciente a
diversos factores carcinognicos ambientales, que propiciaron el desarrollo de la
leucoplasia, considerada en los momentos actuales como una lesin precursora del CCE.
Southerlan7 report, que la mayor frecuencia de casos de CCE aparece en hombres que
sobrepasan la quinta dcada de la vida, principalmente en los de color de la piel blanca,
que trabajan bajo la luz solar de manera directa, o en contacto con sustancias qumicas.
Lapthanasupkul8 plantea, que se involucran adems factores de riesgo como el hbito
de fumar, fundamentalmente en fumadores inveterados con mala higiene bucodental; y
subraya el papel de la leucoplasia como lesin precursora del carcinoma de clulas CCE
diferenciado del labio, en personas que se exponen profesionalmente durante largos
perodos de tiempo al efecto deletreo de las radiaciones solares.
El comienzo de la enfermedad en esta paciente, se corresponde con las descripciones
hechas por Gonzlez,9 quien refiere que el CEE se inicia como una ppula indurada,
placa o ndulo, localizado en reas expuestas a la luz solar, de forma poligonal,
redonda, oval o umbilicada. Su evolucin vara desde meses hasta varios aos, su
crecimiento suele ser lento y progresivo, invadiendo cada vez ms un rea mayor de
tejido sano y con el transcurso de semanas o meses tiende a ulcerarse hasta quedar
constituida la lesin primitiva. Los estudios realizados por Hirotal 10 sobre el CCE de la
cavidad oral han reafirmado, que aparecen con frecuencia linfadenopata metastsicas
regionales; principalmente en los ganglios retroauriculares y submaxilares, aunque
pueden saltar estaciones ganglionares dando metstasis en el tercio medio yugular.
El diagnstico de la enfermedad se basa en el cuadro clnico, los antecedentes de
lesiones precancerosas u otros factores cancergenos, y se corrobora con el estudio
histopatolgico.11 En nuestro caso se corresponde la descripcin histolgica con lo
referido por Kirkham,12 quien plantea que el CCE se caracteriza por la presencia de
masas irregulares de clulas epidrmicas que proliferan hacia la dermis y se componen
de clulas normales y clulas atpicas (anaplsicas). Estas ltimas poseen distinto
tamao y forma, mostrando ncleos hiperplsicos e hipercromticos, desaparicin de los
puentes intercelulares, queratinizacin individual y mitosis anormales. La diferenciacin
se orienta hacia la queratinizacin, que se traduce en perlas crneas estructuradas muy
caractersticas, que constan de capas concntricas de clulas escamosas, con
queratinizacin creciente hacia el centro. Los grnulos de queratohialina son escasos o
nulos. Pinilla13 asevera, que los criterios histolgicos son importantes para el pronstico,
e incluyen el grado de diferenciacin, nivel de invasin (mayor riesgo s invade por
debajo de la dermis reticular); el tamao del tumor (los tumores de ms de 2cm tienen
mayor riesgo de metstasis), el neurotropismo, la infiltracin linftica y vascular, y la
presencia de recidivas tumorales. A nuestra paciente se le realiz la extirpacin
quirrgica de la lesin tumoral, en franca correspondencia con lo postulado por diversos
investigadores, quienes aseveran que el tratamiento tiene como objetivo principal la
eliminacin completa de la lesin tumoral, con resultados cosmticos aceptables. La
ciruga es el tratamiento de eleccin y debe realizarse con un margen de 3-4 mm en los
de bajo riesgo (invasin de menos de 2mm en profundidad), ya que proporciona un
ndice de curacin del 90%.14 Pua, et al15 afirman, que se requiere la exresis con
mrgenes de 6mm para aquellos con grosor de invasin de 2-6mm y con dimetros
mayor de 1cm; mientras que en los de alto riesgo (con profundidad mayor de 6mm y
con dimetros mayores que 2cm, usualmente requieren mrgenes de 6-9 mm o ciruga
de Mohs. Cumberland16 seala, que en los tumores recidivantes o con invasin
perineural siempre se aconseja realizar ciruga de Mohs. Por su parte
Mendenhall,17 destaca la importancia de la radioterapia y sugiere que debe utilizarse en
localizaciones anatmicas donde se necesite la preservacin de la funcin. Staub18 y et
al plantean, que los pacientes deben ser vigilados para detectar una posible metstasis
los cinco aos siguientes.
CONCLUSIONES
Ante la sospecha clnica de la aparicin del CCE invasivo diferenciado, se debe
instaurar un tratamiento oportuno, correcto y eficaz, con el que se corrobore el
diagnstico y se elimine el proceso neoplsico maligno de la piel; permitiendo el
adecuado seguimiento del paciente, asociado a la pertinente bsqueda de otras
lesiones cutneas premalignas y malignas, que muchas veces pasan inadvertidas
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552010000400016
SARCOMA: OSTEOSARCOMA:
DEFINICION: El osteosarcoma es una neoplasia maligna del hueso en el cual la
sustancia osteoide es directamente producida por el estroma maligno en
contraposicin a la formacin adyacente reactiva de hueso. Los tres principales tipos
histolgicos son el condroblastico, el osteoblastico y el osteosarcoma fibroblastico.
Desconocemos la etiologa del osteosarcoma, aunque se han propuesto mutaciones
genticas y causas virales. Tambin sabemos que puede aparecer asociados con la
enfermedad de paget y la displasia fibrosa consecuencia de la radioterapia.
CARACTERISTICAS CLINICAS: El osteosarcoma de los maxilares es bastante raro y
representa aproximadamente el 7% de todos los osteosarcomas. A pesar de su rareza,
el dentista suele ser el primer clnico que detecte aquellos tumores que estn
afectando a los maxilares. La lesin ocurre en todos los grupos raciales en cualquier
parte del mundo, siendo el doble de frecuente en varones que en mujeres. Las
lesiones maxilares tienen su mxima incidencia en la cuarta dcada de la vida, unos
10 aos ms tarde que las lesiones de los huesos largos. El sntoma o signo descrito
con ms frecuencia es la hinchazn, detectable hasta unos 6 meses antes del
diagnstico; el crecimiento es habitualmente rpido. Otros indicadores son el dolor, la
sensibilidad aumentada, eritema de la mucosa que lo recubre, ulceracin, perdida
dental, epistaxis, hemorragia, obstruccin nasal, exoftalmos, trismus y ceguera.
Tambin se han descrito hipostesia en aquellos casos que afecten a los canales
neurovaculares.
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS:
LOCALIZACION: la mandbula est afectada con ms frecuencia que el maxilar
superior. Aunque estas lesiones pueden aparecer en cualquier parte de los maxilares,
la zona posterior de la mandbula incluyendo las reas sin soporte dentario, el ngulo y
la rama ascendente mandibular son las zonas afectadas, siendo la localizacin ms
frecuente el reborde alveolar, antero y paladar. Las lesiones pueden cruzar la lnea
media.
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS:
Caso clnico
En agosto de 2008, un paciente de 20 aos de edad y sexo masculino, consult al
odontlogo general por presencia de una masa de 3 cm de dimetro en el paladar,
no dolorosa, indurada, ptrea, asociada a movilidad del incisivo central superior
derecho. En ese momento se le realiz radiografa panormica (Figura 1) y biopsia.
El diagnostico histolgico indic la presencia de un tumor condroide compatible con
condrosarcoma mesenquimal. Las tinciones inmunohistoqumicas revelaron
negatividad para P63, Cam 5, 2 y actina de msculo liso. El ndice de proliferacin
celular KI 67 fue del 10%. El tratamiento consisti en la escisin quirrgica de la
masa.
El
tratamiento
maxilectoma
y
bilateral de cuello
Se coloc frula
obturadora (Figura
sellar el defecto de
oronasosinusal.
se tom impresin
de somatoprotesis.
consisti
en
vaciamiento
(Figuras 4 y 5).
quirrgica
6) con el fin de
la
comunicacin
Posteriormente,
para
confeccin
Discusin
El OM es el osteosarcoma ms frecuente de cabeza y cuello, aun cuando son
tumores de muy baja incidencia (3). La etiologa del osteosarcoma es desconocida,
sin embargo causas secundarias a esta patologa incluyen radiacin ionizante,
retinoblastoma hereditario, enfermedad de Paget, condromatosis, exostosis
hereditaria mltiple y displasia fibrosa (5).
Las particularidades clnicas del OM, la edad y sexo del paciente del presente caso,
concuerdan con las caractersticas informadas frecuentemente en diferentes
estudios (3, 4). Sin embargo, se ha notado una distribucin por edad en dos
diferentes etapas de la vida: entre 10 y 20 aos, o entre la quinta y la sexta dcada
(6).
En el presente caso no se observ metstasis del tumor, no obstante, solamente el
8% de los pacientes no la presentan (6). La metstasis se observa con mayor
regularidad en el pulmn (90%) y los huesos (10%) (7).
Histolgicamente, el osteosarcoma es un neoplasma que produce tejido osteoide
(2, 3). Dependiendo del tipo de matriz predominante dentro del tumor, los cuatro
subtipos histolgicos incluyen las formas osteoblstica, fibroblstica, condroblstica
y telangiectsica. El pronstico de los cuatro es similar (8), aun cuando el
condroblstico se presenta con mayor frecuencia en los maxilares (9). En el
presente caso, la proliferacin neoplsica extensamente cartilaginosa, con reas
MIELOMA:
NEOPLASIA DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO: MIELOMA MULTIPLE
DEFINICION: El mieloma mltiple es una neoplasia maligna de las clulas
plasmticas. Es la enfermedad maligna ms frecuente en los huesos de adulto. Las
lesiones solitarias se denominan plasmocitoma, mientras las lesiones mltiples se
llaman mieloma.
CARACTERISTICAS CLINICAS: El mieloma mltiple es una neoplasia sistmica fatal.
El paciente con mieloma mltiple tiene habitualmente entre 35 y 70 aos de edad
(edad media de 60 aos). Suelen quejarse de fatiga, prdida de peso, fiebre, dolor
seo y anemia, aunque la caracterstica de presentacin tpica es el dolor lumbar.
Otros signos secundarios incluyen amiloidosis e hipercalcemia; en la orina de la mitad
de los pacientes aparece la tpica protena de Bence Jones, la cual le da el aspecto
espumoso. La enfermedad es ms frecuente en varones. Cuando ocurre esta
proliferacin clonal, las clulas ocupan inicialmente la medular y posteriormente el
hueso cortical, reemplazando el aspecto normal radioopaco del hueso por reas de
radiolucencia.
En la boca, los pacientes se suelen quejar de dolor dental, hinchazn, hemorragia,
parestesia y disestesia, o incluso pueden estar asintomticos. El nmero de pacientes
CASO CLNICO:
Paciente atendida en el Departamento de Hematologa Especial de 68 aos de edad, del sexo
femenino de la raza negra con antecedente de HTA, para lo cual no llevaba tratamiento, que es
trada al servicio ya que hace varios meses comienza con dolores seos generalizados, astenia
progresiva, en ese momento la paciente acude al servicio por el empeoramiento de este cuadro
clnico, con cansancio, fatiga, cefalea ocasional y disnea a los esfuerzos, para lo cual se
ingresa para proceder a ser estudiada y tratada. Se le indican los complementarios
establecidos para estos pacientes: Ultrasonido abdominal, Rayos-X de trax y crneo lateral,
Exmenes de Laboratorio Clnico (Hemoglobina, Hematcrito, Conteo global de leucocitos,
Conteo diferencial de leucocitos, Conteo de plaquetas, Eritrosedimentacin adems de la
Qumica Sangunea.
La paciente tiene el antecedente de un hijo fallecido por Mieloma Mltiple.
Alkeran: utilizado como agente alquilante que tiene accin sobre la serie
Linfoide.
Hemoglobina: 86 g/L.
Hematcrito: 0.26.
Leucograma: 5.0109/L.
Qumica Sangunea:
Glicemia: 4.4mol/L
Creatinina: 142mol/L
cido rico: 337mol/L
TGP: 16U/L
TGO: 23U/L
LDH: 501mol/L
Ca: 2.7mmol/L
DISCUSIN DE LOS RESULTADOS:
El MM constituye la segunda neoplasia hematolgica ms frecuente tras los linfomas,
representando el 10% de las neoplasias sanguneas y el 1% de todos los diagnsticos de
cncer. Se ha observado que se trata de una enfermedad relacionada con la edad oscilando
entre los 65 y los 70 aos de edad aproximadamente el 85% de los casos se diagnostica
despus de los 55 aos de edad es mucho ms frecuente en hombres de la raza negra (7)
El grupo de trabajo internacional del mieloma considera en la actualidad la siguiente triada para
el diagnstico del MM (8)
presencia de una protena monoclonal en suero y/o en orina
presencia de un clon de clulas plasmticas una medula sea o plasmocitoma.
presencia de alteraciones orgnicas o tisulares relacionadas con la proliferacin de clulas
plasmticas: hipercalcemia, Insuficiencia renal, anemia o lesiones osteolticas.
Nuestra paciente cumple con todos los criterios expuestos por este grupo de trabajo.
El MM es una enfermedad clonal hematopoytica de clulas B que es relativamente frecuente
en el adulto mayor hombre de la raza negra que para su diagnstico debe cumplir criterios
establecidos por los grupos internacionales de estudio; presenta manifestaciones clnicas
hematolgicas y no hematolgicas relacionada con el desorden de las clulas plasmticas.
Nuestra paciente, una adulta mayor, negra cumpli con estos criterios
MEDULOGRAMA. MIELOMA MLTIPLE
http://www.revistaportalesmedicos.com/revista-medica/caso-de-mieloma-multiple/3/