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PSICOFARMACOS Y TERAPIA COGNITIVA

PSICOFARMACOS Y TERAPIA COGNITIVA


1.INTRODUCCION
Esta revisin temtica se centra,en lo que a mi juicio,considero los dos puntos principales de
relacin entre la psicoterpia cognitiva y el tratamiento psicofarmacolgico:
-Las contribuciones que la psicoterpia cognitiva puede aportar a un adecuado
seguimiento
de las prescripciones mdicas-farmacolgicas..y....
-La prioridad,efectividad o contribucin conjunta,que ambos tipos de tratamiento tienen
en
Distintos trastornos psicopatolgicos.
2.CONTRIBUCION DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA AL SEGUIMIENTO DE LAS
PRESCRIPCIONES MEDICAS
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones
del mdico.Como regla general,un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicacin
como se le prescribe,otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la
manera prescrita (Meichenbaum y Turk,1991) .En enfermedades crnicas y/o graves el riesgo
se incrementa al no seguir las prescripciones y pautas indicadas.En el terreno psicopatolgico
el cumplimiento de la prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante en la
buena evolucin de algunos trastornos,como en el caso de los cuadros psicticos esquizof
rnicos,bipolares,las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterpia se ha prestado especial atencin a la
importancia que tiene para la salud,el seguimiento de los tratamientos.De hecho,una parte de
la intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades
intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck,1979;Beck y
Freeman,1990;Ellis,1989) .Adems ,se han explorado los los problemas que contribuyen a la
falta de cumplimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas (Beck,1979) y del
seguimiento de los tratamientos terapeticos en general (Meichenbaum y Turk,1991).
Beck(1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la
falta de observancia de las prescripciones psicofarmacolgicas del paciente depresivo;y que
pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes.Estas distorsiones hacen referencia a:
A)Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla:
-Crea adccin
-Soy ms fuerte si no necesito las medicinas
-Soy ms debil por necesitarlas
-No me ayudar
-Si no tomo la medicacin,significa que no estoy loco
-No podr soportar los efectos secundrios
-Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla
-No hay nada que necesite hacer,excepto tomar las medicinas
-Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos
B)Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est tomando:
-Despus de varios dias(o semanas) no he mejorado,la medicacin no sirve
-Deberia sentirme totalmente bien con la medicacin

-Las medicinas resolvern todos mis problemas


-Las medicinas no resolveran todos mis problemas,Entonces para que me sirven?
-No puedo soportar los mareos y otros efectos secundrios
-Me hace sentir como un autmata
Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos,con el efecto consiguiente de
acelerar los procesos de recaida.Aunque la falta de observancia pued estar relacionada con el
manejo inadecuado de la relacin terapetica,como las cogniciones interpersonales entre el
paciente y el terapeta,sobretodo en el tratamiento de los trastornos crnicos (Beck y
Freeman,1990) ,en cuyo caso habria que abordar este rea,lo ms comn es que se relacionen
con cogniciones especficas sobre el frmaco,la enfermedad y las expectativas de
tratamiento;como las referidas anteriormente.
Igualmente, Beck(1979) d una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del
seguimiento de los frmacos:
1Proporcionar al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos (incluidos los
secundrios y su posible manejo).
2Utilizar tcnicas cognitivas para:
a)Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos
b)Detectar los significados o creencias asociadas a esas cogniciones
c)Proporcionar informacin para contrarrestar las cogniciones distorsionadas.
3Utilizar preguntas que pueden dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas:
-Ha tomado anteriormente esta medicacin?
-Cuales fueron su experiencia con ella?
-Que cree que v a suceder como consecuencia de tomar esta medicacin?
-Como ha llegado a pensar eso?
4Utilizar los autorregistros como forma de detectar problemas asociados.Por ejemplo
autorregistros que en su formato recojan datos como el dia,hora,situacin,actividad,
Sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripcin.
Tambin Meichenbaum y Turk(1991) utilizan mtodos de exploracin cognitiva para
aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones.Incluso apuntan,que entrevistas muy
cortas,dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor
seguimiento.Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material pra
realizar largas entrevistas,se pueden beneficiar ( y a sus pacientes) de realizar varias
preguntas o cuestiones de varios minutos de duracin,dirigidas a explorar las ideas y
expectativas de los pacientes.El proceso de exploracin indicado pasaria por la siguiente
secuencia:
1Permitir que el paciente cuente su historia,con sus propias palabras al principio de la
entrevista.El terapeuta escucha el significado o modelo causal que tiene el paciente
sobre su enfermedad,las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que
tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.
2El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su
Enfermedad.Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
-A qu atribuye usted este problema?
-Como empez?
-Como le afecta?

3Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad:


-Que le preocupa sobre esta enfermedad( o problema) ?
-Por qu cree eso?
4Sondear las expectativas del paciente sobre su tratamiento:
-Ha seguido usted antes otros tratamientos para este problema?
-Que resultados obtuvo?
-Qu opina de ellos?
-Hay algo que le gustaria conocer respecto a su enfermedad?
-Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?
En resumen , los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma breve en
torno a cuatro preguntas claves:
A)Qu problema le trae aqu? (Definicin)
B)A qu atribuye este problema? (Atribucin)
C)Qu le preocupa ms de este problema? (Evaluacin del problema)
D)Hay algo que le preocuope de este tratamiento? (Evaluacin del tratamiento)
3.TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO VERSUS TRATAMIENTO
Determinados estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce
modificaciones cognitivas en los depresivos (Polaino,Barcelo y Maldonado,1991) :se
producen mejorias en las atribuciones de indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a
niveles optimos); tambin se produce una normalizacin de los sintomas afectivos-somticos
despus del tratamiento farmacolgico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los
sintomas cognitivos.Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal
(esquemas cognitivos) .Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento
psicofarmacolgico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no
psicticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con frmacos, suele ser
inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicticas y no psicticas),
y que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el
trabajo psicoterapetico (Maldonado y Buitrago,1988).
Adems, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux,1988) encuentran que la
terapia cognitiva a solas es ms eficaz , en general, en el tratamiento de las depresiones no
psicticas, que los psicofrmacos, e incluso igual de efectiva que cuando se combinan ambas
intrvenciones ; pensamos que en algunos casos la experiencia de mejoria sintomtica, puede
ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y
compartido con el paciente la explicacin del proceso de ambas intervenciones.
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux,1990) se recomienda utilizar los
antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de taqus de pnico
persistentes e intensos despus de seis semanas de utilizar la exposicin , sin que remitan (el
alprazolam es una benzodiacepina tambin indicada en estos ultimos casos). En las fbias
sociales el tratamiento psicoterapetico es ms eficaz que el farmacolgico, pero en algunos
pacientes resistentes a la exposicin, puede ser util, en una primera fase, la utilizacin de
antidepresivos IMAO( p.e la fenelzina) y la utilizacin de frmacos betabloqueantes en el
caso de pacientes que presentan episdios ocasionales y predecibles de descargas
autonmicas(Liebowitz,1987).En el caso de la fbia simple la intervencin ms eficaz es la
exposicin, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para
reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin;los betabloqueantes para reducir la respuesta

autonmica y la fenelzina para pacients con descargas autonmicas periodicas (Fyer,1987).


Con respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la superioridad de
los psicofrmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa,pareciendo el tratamiento combinado
el ms eficaz.En este caso se se utilizan antidepresivos (imipramina,fenelzina) o el
alprazolam junto con la prevencin cognitiva (Gorman,1987). En el tratamiento de la
ansiedad generalizada,la terapia cognitiva parece superior al tratamiento
psicofarmacolgico,aunque en algunos casos es util combinar ambos enfoques
(Cottraux,1990). El tratamiento ms eficaz en las obsesiones-compulsiones es la combinacin
de terapia cognitiva (cadena descendente,exposicin y prevencin de respuestas) con
antidepresivos tipo clorimipramina (Cottraux,1990).
En el trataminento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilizacin de los
neurolepticos.El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un minimo de contacto con
la realidad para ser posible y que el paciente est libre de sintomatologa aguda (Perris,1988),
o al menos no este agitado ,aunque pueda tener sintomatologa aguda (Birchwood y
Tarrier,1995). Segun Kaplan y Sadock(1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I
(sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolpticos; y la
esquizofrenia tipo II (sintomatologa negativa defectual) suele responder mejor a programas
de tipo rehabilitador,que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e
Liberman,1988), y que escasamente responden a los neurolpticos, aunque se estn
investigando nuevos frmacos para este tipo de trastorno.
Las neurosis histricas (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento
psicofarmacolgico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden
experimentar cierta mejoria.En caso de depresin atpica con sisntomas histricos,la llamada
disforia histeroide,suele ser eficaz emplear el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba,1991) .En
este campo las intervenciones cognitivas estan practicamente por experimentar y en su lugar
se emplean una combinacin de mtodos ms conductuales, procedimientos
hipnosugestivos,terpia familiar (que suele incluir importantes elementos cognitivos) y
psicofrmacos para la sintomatologa ansioso-depresiva asociada (Chinchilla Moreno,1989;
Vallejo Ruiloba, 1991). En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilizacin
de pentotal sdico para recuperar la informacin olvidada (Kaplan y cols, 1990).
En el caso de los trastornos psicosomticos, en general,es preferible evitar los
psicofrmacos,aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas
asociados,sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundrios.El
tratamiento combinado dirigido al manejo del estrs suele ser el ms indicado (Saiz Ruiz e
Ibaez Cuadrado,1992).
El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terpia
cognitiva-conductual,no teniendo los frmacos ninguna utilidad,salvo que aparezcan otros
cuadros asociados paralelos (Dattilio y Padesky,1990).
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterpia.Los frmacos
son utiles en el abordaje de trastornos asociados a estos.debido a la dificultad para abordar a
estos pacientes ,a veces, puede ser util implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar
egodistnico (p.e ansiedad o depresin asociada) con frmacos (Vallejo
Ruiloba,1992).Tambin es cierto que estos pacientes suelen perder su motivacin para la
terpia tras mejorar su sintomatologia aguda.Hoy por hoy solo la psicoterpia cognitiva ha
desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros que sea una
alternativa a los enfoques ms clsicos de tipo psicodinmico (Beck y Freeman,1990).
Los trastornos de alimentacin (anorexia,bulimia) suelen ser abordados con un enfoque
multimodal que combina psicofrmacos,intervenciones mdicas,tcnicas cognitivas y
conductuales individuales y grupales,regimenes de internamiento hospitalario temporal con
intervenciones conductuales de tipo operante y terpia familiar (Cotrraux,1990).

En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso minimo de los


psicofrmacos,y que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos
psicoterapeticos de tipo familiar ms que individual.Solo en casos de trastornos graves de
conducta(p.e hiperactividad),depresin grave,ansiedad extrema,psicosis infantil,retraso
mental con excesiva agitacin motora o violencia,etc..suele indicarse adems medicacin.A
pesar de ello el tratamiento psicofarmacolgico exclusivo de estos casos no suele ser muy
efectivo,siendo casi simpre necesaria la intervencin psicolgica,contando la mayoria de las
veces con los familiares,salvo en estratgias de individualizacin del nio.
En resumen,los psicofrmacos suelen ser ms utiles para el abordaje de sintomas agudos e
incapacitanres (sintomas agudos productivos) que la psicoterpia cognitiva o cognitivaconductual; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal
que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo.Sin embargo, en muchos casos
no se puede abordar esta vulnerabilidad sin antes no haber recurrido a los psicofrmacos
para superar cierta barrera sintomatolgica.
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