Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
No
Si
(fechas)
____________________________________________
____________________________________________
Alergias y otras reacciones
Frmacos: ___________________________________
Alimentos: ___________________________________
Signos-sntomas: ______________________________
Otros _______________________________________
Estado emocional:
Tranquilo
ansioso
Negativo
Temeroso
Irritable
Indiferente
Preocupaciones principales/comentarios:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Factores de riesgo
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Consumo de drogas
No
No
No
Si
Si
Si
Dosis/Frec.
________
________
________
ltima dosis
__________
__________
__________
Estado de higiene
Buena
Regular
Mala
Respuesta Verbal
5 Orientado mantiene
Respuesta
6 Obedece
una conversacin
4 Confuso
5 Localiza el
3 Palabras inapropiadas
4 Slo se
2 Sonidos incomprensibles
3 Flexin
1 No responde
2 Extensin
anormal
1 No
responde
Puntaje total: _______
Pupilas:
Isocricas
Anisocricas
Reactivas
No reactivas
Tamao: _____________________________________
Comentarios adicionales: _________________________
++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm)
Riego perifrico:
MI I
MID
MSI
MSD
Tibia
Tibia
Tibia
Tibia
Fra
Fra
Fra
Fra
Caliente
Caliente
Caliente
Caliente
Movilizacin en cama
Deambula
Ir al bao/baarse
Tomar alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador
bastn S. ruedas
Otros ____________
Movilidad de miembros: Conservada
Flacidez
Contracturas Parlisis
Fuerza muscular:
Conservada
Disminuida
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Piel:
Coloracin:
Normal
Plida
Ciantica Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Integridad:
Intacta
Lesiones
Especificar: ___________________________________
____________________________________________
Estado de higiene bucal: Mala
Regular Buena
Cavidad bucal:
Dentadura: Completa
Ausente
Incompleta
Prtesis
Mucosa oral: Intacta
Lesiones
Hidratacin: Si
No
Cambio de peso durante los ltimos das: Si No
Especificar:_________________________________
Apetito: Normal
Anorexia
Bulimia
Dificultad para deglutir: Si
No
Nauseas
Pirosis
Vmitos Cantidad: ______
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso
Ruidos hidroareos: Aumentados
Normales
Disminuidos
Ausentes
Drenajes: No
Si
Especificar: ______________
____________________________________________
Comentarios adicionales:__________________________
______________________________________________
PATRN DE ELIMINACIN
Hbitos intestinales
N de deposiciones/da: __________
Normal
Estreimiento
Diarrea
Incontinencia
Hbitos vesicales
Frecuencia: ________ / da
Oliguria: ____________________________________
Anuria: ______________________________________
Otros: _______________________________________
Sistema de ayuda:
Sondaje
Colector
Paal
Fecha de colocacin: ____________________________
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
PATRN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIN
Secreciones anormales en genitales: No
Si
Especifique: ____________________________________
Otras molestias: ________________________________
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________________
Tratamiento Mdico Actual:
______________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________
Nombre del enfermero:
_____________________________________________
Firma :________________________________________
CEP: _________________________________________
Fecha: ________________________________________
PATRONES
VALORACIN
TURNO MAANA
HC N _________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:
______________________________________________________________
Cama: ___________ Servicio: ___________________
Dx. Mdico: ______________________________________ Fecha:________
TURNO TARDE
TURNO NOCHE
Perceptivo
cognitivo
Despierto
Somnoliento
Soporoso
Inconsciente
Orientado: Tiempo
Espacio
Persona
Dolor:
No
Si
Especificar:
___________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Orientado
Somnoliento
Soporoso Inconsciente
Comentarios: _________________________
___________________________________
Dolor:
Herida operatoria
Drenajes
Distensin abdominal
Otro: ______________________________
___________________________________
Orientado
Somnoliento
Soporoso Inconsciente
Comentarios:
_________________________
___________________________________
Dolor:
Herida operatoria
Drenajes
Distensin abdominal
Otro: ______________________________
___________________________________
Auto
percepcin
autoconcepto
Tolerancia al
estrs
Tranquilo
Ansioso
Irritable
Negativo
Indiferente
Temeroso
Preocupaciones:
_______________________________
___________________________________________
Tranquilo
Ansioso
Irritable
Negativo
Indiferente
Otros especificar:
_______________________
____________________________________
Tranquilo
Ansioso
Irritable
Negativo
Indiferente
Otros especificar:
______________________
___________________________________
Percepcin
control de la
Salud
Higiene y apariencia:
Corporal: ____________________________________
Perineal: ____________________________________
Higiene y apariencia:
Corporal: ______________________________
Perineal:
_______________________________
Higiene y apariencia:
Corporal: ____________________________
Perineal: ____________________________
Descanso y
Sueo
Duerme bien:
Problemas para dormir:
Especificar: __________________________________
____________________________________________
Duerme bien:
Problemas para dormir:
Especificar:
_______________________________________
_______________________________________
Duerme bien:
Problemas para dormir:
Especificar:
______________________________________
______________________________________
Relaciones
Rol
Recibe visitas:
Amigos
Recibe visitas:
Amigos
Familia
Ninguna
Familia
Ninguna
Actividad
Ejercicio
Nutricional
Metablico
Patrn respiratorio:
FR: _________
Regular
Irregular
Disnea
Otro: _____________________________________
Tos ineficaz::
No
Si
Secreciones:
No
Si
Especificar: ________________________________
Ruidos respiratorios:
Claros
Otros: ______________________
Oxigenoterapia:
No
Si
Modo ______________________________
l/min: ____________ Fi02 ______________
TET
Traqueostoma
Saturacin 02: ___________ %
Circulacin: Monitorizacin
No
Si
PA: _______
FC: __________
Pulso:
Regular
Irregular
Pulso Perifrico:
Normal
Disminuido
Ausente
Edema: No
Si
Localizacin ____________
Presencia de lneas invasivas:
Cat. perifrica
Especificar:
____________________
Cat. central
Especificar:
____________________
Capacidad de autocuidado:
O= Independiente
1= Ayuda de
persona/equipo
2=Depend/incapaz
Movilizacin en cama _______
Deambulacin ________
Ir al bao/baarse _________
Tomar alimentos _______
Vestirse _______
Peso: ____________
T:
________
Piel:
Coloracin:
Normal
Plida
Ciantica
Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Drenajes: Tipo:
___________________________
Localizacin: ______________________
Mucosa oral: Hmeda
Seca
Intacta
Lesiones
Dieta: Tipo: ____________________ NPO
Apetito: normal
anorexia
Nuseas
Vmitos
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso a la palpacin
RHA:
Normales Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Herida operatoria:
Proc./cicatrizacin
Inflamacin
Sangrado
Secreciones:
_______________________________
________________________________________
Drenajes:
Penrose
Kehr
Otro:
____________________________________
Secrecin:
________________________________
(Caractersticas/cantidad):
____________________
Patrn respiratorio:
FR:
_________
Regular
Irregular
Disnea
Otro: ____________________________
Tos ineficaz:
No
Si
Secreciones:
No
Si
Especificar: ___________________________
Ruidos respiratorios:
Sibilancias
Estertores
Oxigenoterapia:
No
Si
TET
Traqueostoma
Saturacin 02: ___________ %
Circulacin: Monitorizacin
PA: _______
FC: __________
Pulso:
Regular
Irregular
Edema: No
Si
Localizacin
Presencia de lneas invasivas:
Cat. perifrica
Especificar:
_____________
Cat. central
Especificar:
_____________
Capacidad de autocuidado:
O= Independiente
1= Ayuda de
persona/equipo 2=Depend/incapaz
Movilizacin en cama ____
Deambulacin ____
Ir al bao/baarse ____
Tomar alimentos _____
Vestirse _______
Peso: ____________
T:
________
Piel:
Coloracin:
Normal
Plida
Ciantica
Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Drenajes: Tipo:
___________________________
Localizacin: ______________________
Mucosa oral: Hmeda
Seca
Intacta
Lesiones
Dieta: Tipo: ____________________ NPO
Apetito: normal
anorexia
Nuseas
Vmitos
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso a la palpacin
RHA:
Normales Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Herida operatoria:
Proc./cicatrizacin
Inflamacin
Sangrado
Secreciones:
_______________________________
________________________________________
Drenajes:
Penrose
Kehr
Otro:
____________________________________
Secrecin:
________________________________
(Caractersticas/cantidad):
____________________
Patrn respiratorio:
FR:
________
Regular
Irregular
Disnea
Otro: _______________________
Tos ineficaz:
No
Si
Secreciones:
No
Si
Especificar: _______________________
Ruidos respiratorios:
Sibilancias
Estertores
Oxigenoterapia:
No
Si
TET
Traqueostoma
Saturacin 02: _________ %
Circulacin: Monitorizacin
PA: _______
FC: __________
Pulso:
Regular
Irregular
Edema: No
Si
Localizacin
Presencia de lneas invasivas:
Cat. perifrica Especificar:
____________
Cat. central
Especificar:
____________
Capacidad de autocuidado:
O= Independiente 1=ayuda de
persona/equipo 2=Depend/incapaz
Movilizacin en cama ____
Deambulacin ____
Ir al bao/baarse ____
Tomar alimentos ____
Vestirse _______
Peso: ____________
T:
________
Piel:
Coloracin:
Normal
Plida
Ciantica
Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Drenajes: Tipo:
___________________________ Localizacin:
______________________
Mucosa oral: Hmeda
Seca
Intacta
Lesiones
Dieta: Tipo: ____________________ NPO
Apetito: normal
anorexia
Nuseas
Vmitos
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso a la palpacin
RHA:
Normales Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Herida operatoria:
Proc./cicatrizacin
Inflamacin
Sangrado
Secreciones:
_______________________________
________________________________________
Drenajes:
Penrose
Kehr
Otro: ____________________________________
Secrecin:
________________________________
(Caractersticas/cantidad):
___________________
Eliminacin
Intestinal:
Deposiciones:
No
Si
Cant. __________
Comentarios:
______________________________
________________________________________
Vesical:
Miccin:
No
Si
Cant.
____________ Sondaje
Colector
Paal
Comentarios:
______________________________
______________________________________
BALANCE HDRICO
Intestinal:
Deposiciones:
No
Si
Cant. __________
Comentarios:
______________________________
________________________________________
Vesical:
Miccin:
No
Si
Cant.
____________
Sondaje
Colector
Paal
Comentarios:
______________________________
________________________________________
BALANCE HDRICO
VIA ORAL
I
N
G
R
E
S
O
Dx 5%
CINa 9%
VA
PARENTE
RAL
Intestinal:
Deposiciones:
No
Si
Cant. __________
Comentarios:
______________________________
________________________________________
Vesical:
Miccin:
No
Si
Cant.
____________ Sondaje
Colector
Paal
Comentarios:
______________________________
________________________________________
BALANCE HDRICO
VIA ORAL
I
N
G
R
E
S
O
Dx 5%
CINa 9%
VA
PARENTE
RAL
Transfusin
Transfusin
Medicamen
Medicamen
tos
tos
Agua endgena
Agua endgena
TOTAL
VIA ORAL
I
N
G
R
E
S
O
Diuresis
Deposicin
Deposicin
VA
PARENT
ERAL
CINa 9%
Transfusi
n
Medicame
ntos
Agua endgena
TOTAL
TOTAL
Diuresis
Dx 5%
Diuresis
Deposicin
E
G
R
E
S
O
S
Vmitos
SNG
Penrose
DRENAJES
Kehr
Vmitos
SNG
Penrose
DRENAJES
Torcico
Otro
Otro
Prdidas insensibles
TOTAL
Vmitos
SNG
Penros
e
DRENAJES
Kehr
Torcico
Prdidas insensibles
TOTAL
E
G
R
E
S
O
S
E
G
R
E
S
O
S
Kehr
Torcic
o
Otro
Prdidas insensibles
TOTAL
COMENTARIOS:
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COMENTARIOS:
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COMENTARIOS:
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