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F. Admisin
23/04/2006
005248
Nro.
Apellidos y Nombres
F.Nacim.
Edad
Sexo
02/06/1961
44
MASCULINO
Lugar de Nacimiento
LIMA
LIMA
Estado Civil
Raza
CASADO
LIMA
MESTIZA
Telfono:
Domicilio:
Distrito
LINCE
Provincia Departamento
LIMA
LIMA
Telf. : 4657973
Carnet
Ocupacin
C.Trabajo
Telfono
INDEPENDIENTE
Referido por: MEDICO PARTICULAR
Diagnstico Final:
Topograf
CA. GASTRICO
C169
Operacin Quirrgica:
Cod. Op.
Morfolog Fecha/Dx
84803
Fecha/Qx
16/05/2006
Cirujano
Hospitalizaciones:
Ingreso
Alta
Cama
Protocolo
A.
B.
C.
D.
Lugar de Deceso
Domicilio
Autopsia
Mdico Patlogo
Dr. Ravines
Fecha de Deceso
29/05/2007
Das
Ingreso
Alta
EMISION:
Cama
Das
Mdico:
: No adenomegalias.
....................................................
Nombre del mdico
................................
Firma
Mdico: Cervantes
Extremidades : Normales
Abdomen : Simtrico mvil blando, se palpa tumoracin epigstrica +- 6 cm de
dimetro, superficie regular mvil RHA+
Genitourinario : PRU (-) PPC (-), genitales acorde a edad y sexo.
TR
: Esfnter rectal ectonica, ampolla ocupada, no lesiones, no sangrado,
prstata normal.
Linftico
: No adenomegalias.
: Ca. Gstrico
Diagnstico Final
Fecha
Notas de Progreso
23/04/06:
Admisin
Diagnstico Provisional: Ca. Gstrico
Dr. Cervantes
Se realizan los exmenes
Impresin Diagnstica: Ca. Gstrico.
Dr. Salcedo
Consultorio : ENDOSCOPIA:
Se realiza estudio Antomo Patolgico
Diagnstico Clnico: Ca. Gstrico Borrmann IV.
Dr. Osorio.
Informe Antomo patolgico.
DX: Carcinoma Gstrico mixto, indiferenciado mucocelular y tubular
moderadamente diferenciado .
Dr. Prez.
Consultorio de Gastroenterologa.
Disposicin: Paciente ser sometida a operacin.
Hospitalizacin.
Paciente pasa a hospitalizacin.
Sala de Operaciones:
Dx. Preop. : Ca. Gstrico Avanzado
Dx. Postop. : AP
Cirujano
: Dr. Guillermo Contreras.
Asistentes : Dr. Carpio, Dr. Vergara, Dr. Saenz.
Anestesilogo : Dra. Zavala.
Hallazgos: Abierta la cavidad abdominal no se encuentra liquido libre,
se encuentra tumoracin dependiente del estmago localizado en
cuerpo, antro hasta regin prepilrica, en cara anterior, proliferante,
compromete serosa. Adenopatas macroscpicas, en grupos 3, 4, 7,
8,; Hgado y bazo de apariencia normal, vescula normal.
LIQUIDO EV: 3500.
DIURESIS : 350.
Nota de guardia
Herida quirrgica en buenas condiciones con dolor en la zona, RV
conservado, no molestias, REG hidratado.
Abdomen blando, depresible. Drenaje laminar sistemtico.
Nota de guardia
25/04/06:
28/04/06:
05/05/06:
10/05/06
14/05/06
16/05/06
17/05/06
18/05/06
19/05/06
20/05/06
23/05/06
25/05/06
24/06/06
04/07/06
07/08/06
23/09/06
25/11/06
12/03/07
13/03/07
07/05/07
13/05/07
14/05/07
15/05/07
25/05/07
Asintomtico
Reflejo gastro esofgico ha disminuido notablemente
Plan : Control en 3 meses.
Control : Abdomen - ciruga
Ecografa : Quiste Heptico
Refiere aumento de volumen en testculo izquierdo
Plan : Va ha Urologa. Control en 3 meses.
Consultorio : Urologa
Al examen se encuentran testculos de carcter normales. En el lado
izquierdo hay hidrocele a baja tensin.
Tendr control en 6 meses.
Control : Abdomen - ciruga
Cefalea, no nuseas ni vmitos
Plan : Pasa a neurologa.
Emergencia
Cefalea intensa y aparente desvanecimiento de corta recuperacin y
sin periodo post-ictal.
PA 120/80, T 36,6, LOTEP, hidratado, afebril, glasgow 15. Paciente
deambula pese a referir debilidad.
Disposicin : ATB parenteral
Hidratacin, Analgesia
Reevaluacin por neurologa.
Emergencia
Se realiza raquicentesis entre espacios vertebrales L4-L5. Se
obtiene lquido transparente cristal de roca a goteo normal.
Procedimiento sin complicaciones.
Se enva muestra a Microbiologa, Hematologa especial, Patologa y
Bioqumica.
Plan : Va con indicaciones, analgsicos, tendr control por
consultorio de neurologa con los resultados.
Consultorio : Neuro-oncologa
Lquido cefalo raqudeo (LCR) revela carcinomatosis leptomeninge.
Se explica el pronstico a la esposa del paciente.
Se indica : diamox y dexavet. Evaluacin en 10 das.
Emergencia
Paciente portador de cncer gstrico avanzado con carcinomatosis
leptomeningea acude por presentar cefalea, vrtigo, astenia. MEG,
MEH, facies descompuestas, estrabismo convergente, deshidratado,
afebril.
Cardiorespiratorio : sin particularidades.
Abdomen : Blando, depresible.
Disposicin : Hidratacin, tratamiento sintomtico.
28/05/07
30/05/07
CERTIFICADO DE DEFUNCION
El mdico que suscribe certifica:
Nombres y Apellidos del fallecido
de sexo
Carlos
Gustavo,
Ramirez
Vidal
Masculino
Archivese en
Mayo
De 45 aos de edad. Fallecido el 29
de
de 19 07
a las 19 : 45 horas
la oficina de
Av. La Paz 1811
Localidad
Registro Civil Ocurrido en
Cncer
Gstrico
Distrito San Miguel
La causa bsica de la muerte fue
Manuel D. Ravinez
Hosp. Regional , 30 de Mayo
81665
N de C.M.P
MRf
Mes
Ao
Este informe debe ser llenado por el mdico que certific la defuncin;y, en los lugares donde no hubiera este profesional ser
llenado por otro personal de salud que la atendi o contrat, y en ausencia de este, por el Registrador u otro funcionario
autorizado
Carlos
APELLIDOS
Gustavo
1er. Nombre
Ramirez
2do. Nombre
2. LUGAR DE NACIMIENTO
4. SEXO
Vidal
Apellido Paterno
3. NACIONALIDAD
5. EDAD
4 5
1 Para menos
de un ao
Aos
Meses
Provincia
2 Para menos
de un mes
Para menos
de un da
8 ESTADO CONYUGAL
. O MARITAL
Das
Horas
Lima
Departamento
Distrito
MUJER
Lima
San Miguel
Localidad
Especifique
Ignorado
1
2
3
4
5
6
9
Provincia
San Miguel
Distrito
11. FALLECIMIENTO
Hospital o clnica
Centro de Salud
Domicilio
FECHA DE
Lima
Lima
Departamento
Visitador mdico
9. LUGAR DE FALLECIMIENTO
Conviviente
Casado(a)
X
Viudo(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Soltero(a)
Ignorado
Apellido Materno
29 05 07
Localidad
Otro
Ignorado
Ignorado
Da
Mes
Ao
que
a)
Hipertensin Endocraneana
a)
CAUSAS ANTECEDENTES :
Estados morbosos, si existiera alguno,
que produjo las causas arriba
consignadas mencionndose en el ltimo
lugar c) la causa bsica o fundamental
Intervalo aproximado
entre el comienzo de la
enfermedad y la muerte
b)
Causa Bsica
Infiltracin Leptomeningea
b)
c)
Cncer Gstrico
c)
Causa externa
No quiere decir con esto la manera o modo de morir, por ejm debilidad cardiaca, astenia, etc, propiamente la enfermedad o lesin o
complicacin que caus el fallecido.
Homicidio
Accidente de trnsito
o transporte
Accidente de
trabajo
Otro
accidente
Ignorado
N de C.M.P :
Firma del
mdico
MRf
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE CANCER
45
CAMA:
H.C.:
005248
DEPARTAMENTORADIODIAGNOSTICO
ESTUDIO RADIOLOGICO DE : ECOGRAFIA ABDOMINAL
CONCLUSION RADIOLOGICA
Higado de tamao y forma normal , sin alteraciones parenquimales. Vias biliares no dilatadas.
Engrosamiento patolgico a nivel del rea gstrica con un grosor de 15mm y un efecto de masa
de 6x5 cm. Adems se aprecia la prdida de la interfase gastroheptica. No se apreci ganglios
peripancreticos ni retroperitoneales ni lquido libre en cavidad.
FECHA : 08/05/2006
MEDICO INFORMANTE:
Huapaya S. Jose
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE CANCER
45
CAMA:
H.C.:
005248
DEPARTAMENTORADIODIAGNOSTICO
ESTUDIO RADIOLOGICO DE : TAC CEREBRO CON O SIN CONTRASTE
CONCLUSION RADIOLOGICA
DR. Masias.
MCH.
FECHA :
MEDICO INFORMANTE:
11/05/2007
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO DEL CANCER DE LIMA
Nombre
Cama N
Historia N
574
HEMATOLOGIA
Fecha
14/05/2006
Hemoglobina Gm %
13.5
Hematocrito
41.0
19/05/2006
11.4
20/05/2006
13/05/2007
14/05/2007
10.5
12.5
11.0
33.0
40.0
34.0
Leucocitos (103)
8.4
10.9
11.0
14.9
10.3
Linfocitos
20.0
9.0
9.0
8.0
4.0
Monocitos
2.0
5.0
5.0
3.0
4.0
Eosinfilos
1.0
1.0
3.0
1.0
83.0
88.0
1.0
Basfilos
77.0
Segmentados
84.0
90.0
2.0
Abastonados
Metamielocitos
BLASTOS
Reticulocitos
Hemates Nucleados
Anisocitosis
Poikilocitosis
Hipocromia
Microcitosis
PN
Plaquetas (103)
T. Coagulacin
T. Sangra
T. Protrombina
12/100
T. Trombina Total
27.0
T. Parcial Tromboplastina
Productos Degradac. Fibrinog.
Dsje. Fibringeno
Grupo Sanguineo
Factor Rh
V.D.R.L.
Test Coombs
Otros
265.0
398.0
245413
BIOQUIMICA DE LA SANGRE
Fecha
Glucosa (70-110 mg%)
Urea (15-40 mg%)
Creatinina (0.6-1.2 mg%)
Protenas Plasm. (6.5-7.0 Gm%)
Albmina (4.2-4.5 Gm%)
Globulina (2.3-3.3 Gm%)
Bilirrubina Total (0.5-1.0 mg%)
Bilirrubina Directa (0.4 mg)
Bilirrubina Indirecta (0.6 mg)
Fosfatasa Alcalina (5-14 U K.A.)
Fosf. Acida Total (1-5 U K.A.)
F. Acida Prosttica (0.2-1 K.A.)
Transaminasa G.O. (8-40 U/ml)
Transaminasa G.P. (5-30 U/ml)
Calcio (4.5-5.5 mEq/Lt)
Fsforo (3.0-5.0 mg%)
Sodio (135-145 mEq/Lt)
Cloruros (97-105 mEq/Lt)
Potasio (3.5-5.0 mEq/Lt)
Reserva Alcalina (24-32 mEq/Lt)
Acido Urico (3-7 mg%)
Deshidrogenasa Lctica (200-500U%T)
B.S.P. (5-10%/30')
Otros
EXAMEN DE ORINA
Fecha
Densidad
Reaccin
Albmina (Gm/Lt)
Glucosa
C. Cetnicos
Pigm. Biliares
Urobilina
Examen Microscpico
del Sedimento
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE CANCER
INFORME ENDOSCOPICO
N ARCH :
Paciente
Indicaciones
Dx. Clnico
Dx. Radiolgico
Procedimiento
Pre- Medicacin
Gastro
mg.
Duodenoscopia
Valium
Edad : 45
Instrumento
mg.
E.V.
INFORME
ESOFAGO
ESTOMAGO
Se realizan maniobras y se logra atravesar dicha estenosis. Se procede luego
a examinar el "mangito" el cual no muestra alteracin significativa.
Seguidamente se examina el asa intestinal avanzando unos 30cm de longitud
Fondo Gstrico : evidenciandose normalidad de la mucosa. Se procede a pasar gua de
alambre anclandola en la porcin mas distal, procediendose luego a pasar
sobre esta gua las bujias se Savary Guilliar hasta French 16mm French 48.
Reg. Cardiaca :
Cuerpo Gstrico :
Reg. Antro-pilrica :
DUODENO
Bulbo :
Reg. Post-bulbar :
Reg. Decendente :
IMPRESIN
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE CANCER
INFORME ENDOSCOPICO
N ARCH :
Paciente
Indicaciones
Dx. Clnico
Dx. Radiolgico
Procedimiento
Pre- Medicacin
: Demerol
Dormonid
Gastro - Duodenoscopia
mg. 50 mg
Valium
Edad :
2045
44
Instrumento
mg.
E.V.
2.5 mg
INFORME
ESOFAGO
Mucosa :
Normal
ESTOMAGO
Reg. Cardiaca :
Normal
Fondo Gstrico :
Cuerpo Gstrico :
Normal
Normal
Normal
- CA. GASTRICO TIPO BORRMANN IV
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO DEL CANCER DE LIMA
ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO
Nombre:
Edad:
44
Consultorio:
H.Cl.N 005248
Endoscopa
Hospitalizado cama:
Cuerpo
Pieza operatoria
Biopsia quirrgica
Cogulo
Extensin/lmina (Papanicolaou)
Informes anatmicos previos de este laboratorio N
No tiene
Diagnstico clnico:
Dr.
INFORME ANATOMO-PATOLOGICO
277.245
N de Registro
Diagnstico microscpico:
CARCINOMA GASTRICO MIXTO, INDIFERENCIADO MUCOCELULAR Y TUBULAR
MODERADAMENTE DIFERENCIADO.
Descripcin
Dr.
PEREZ DIAZ
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO DEL CANCER DE LIMA
ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO
Nombre:
Edad:
44
Sexo:
Consultorio:
H.Cl.N 005248
Abdomen
Hospitalizado cama:
LCR
Biopsia quirrgica
Cogulo
Extensin/lmina (Papanicolaou)
Informes anatmicos previos de este laboratorio N
No tiene
815.661
N de Registro
Diagnstico microscpico:
SE ENCUENTRAN CELULAS DE ADENOCARCINOMA.
Descripcin
Dr.
Ruth Toledo
Indicaciones
: Dr. Ortega
Fecha
: 19 de Abril de 2006
Dx. Clnico
: Sindrome Ulceroso
Pre-medicacin
Instrumento
Procedimiento :
Esfago :
Estmago :
Impresin Diagnstica :
1.- Sndrome pilrico.
Proceso Neoformativo, probable Ca. gstrico
SUGERENCIA :
Sera necesario preparar al paciente con dos o tres das de ayuno recibiendo slo
hidratacin endovenosa que cubra sus requerimientos hidroelectrolticos, para repetir
el exmen y tomar las biopsias que en este caso son indispensables.
Av. Colonial 2521, Lima Cercado (Lima 1), Per - Telf. 564-4339
Horario de Atencin : de 08:00 a 20:00 horas, de Lunes a Sbado