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2010
(Ministerio Japons de Salud, Trabajo y Bienestar Socia)l
2010 Hirota. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci; 17:45.
http://www.springerlink.com/content/j6792850153kgn01/
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Sistema de puntuacin de severidad de la pancreatitis aguda
Factores pronsticos (1 punto por cada factor)
1. Exceso de base -3 mEq / L, o shock (presin arterial sistlica < 80 mmHg)
2. PaO2 60 mmHg (aire ambiente), o insuficiencia respiratoria que precise respirador
3. BUN40 mg / dL (o CR 2 mg / dL), u oliguria (diuresis diaria < 400 mL, incluso tras la
reanimacin con lquidos IV)
4. LDH doble del lmite superior normal
5. Plaquetas 100, 000/mm3
6. Ca 7.5 mg / dL
7. Prot CR >15 mg / dL
8. Nmero de criterios SIRS 3 *
9. Edad 70 aos
0 puntos
1 punto
2 puntos
0 puntos
1 punto
2 puntos
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Evaluacin de la gravedad
Si los factores pronsticos suman 3 puntos o ms, o si segn TAC el Grado es 2
ms, la pancreatitis se clasifica como GRAVE .
Esta evaluacin debe hacerse lo antes posible (en las 3 primeras horas), para trasladar al
paciente a un Servicio experimentado en casos graves (recomendacin A). La mitad de las
muertes ocurren en las dos primeras semanas y se asocian a fallo orgnico st circulatorio. Los
fallecimientos ms tardos suelen relacionarse ms con complicaciones infecciosas.
* Criterios SIRS: (1) Temperatura >38 o < 36 C, (2) FC > 90 X, (3) FR >20 R X o PaCO2 < 32 mmHg, (4) Leucocitos
>12.000 clulas / mm 3, <4.000 clulas/mm3, o >10% inmaduros (cayados)
TRATAMIENTO
B) Pancreatitis Biliar:
- Es fundamental identificarla porque ello puede indicar actuaciones especficas,
incluida la endoscopia urgente y la colangiopancreatografa retrgrada con o sin esfinterotoma
endoscpica (CPRE / ES). Para hacer un diagnstico de pancreatitis biliar, son fundamentales
la historia clnica, los anlisis de sangre y la ecografa externa (Recomendacin A).
- Cuando la GPT es > 150 UI / L o cuando la analtica muestra anomalas en ms de
tres de las cinco medidas que incluyen bilirrubina, fosfatasa alcalina, -GT, GPT y cociente
GPT/GOT la sospecha de pancreatitis biliar es muy alta.
C) Tratamientos en UCI:
- aparte de medidas de monitorizacin avanzada en casos con inestabilidad
hemodinmica y diuresis escasa tras fluidoterapia adecuada, se debe considerar la HDF
continua (Recomendacin B).
La HDF con membrana de polimetilmetacrilato tiene la ventaja de retirar varias citokinas,
disminuyendo el SIRS (Recomendacin C1).
- Cuando la nutricin oral es imposible por un largo perodo, debe iniciarse apoyo
nutricional. La alimentacin enteral precoz con especial atencin al leo o a la isquemia
intestinal / necrosis, disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas y contribuye a
acortar la estancia hospitalaria y reducir los costos mdicos (Recomendacin B). Es mejor que
la NP. Y hay estudios que muestran resultados similares de la Nasogstrica con la
nasoyeyunal. La adicin de glutamina, arginina, omega3, o probioticos no ha demostrado
eficacia.
- Si es posible, se debe realizar TAC con contraste que identifica mejor la necrosis
pancretica, y tambin es til para identificar algunas complicaciones de la pancreatitis
(sangrado en el seudoquiste, y trombosis portal) y la concomitancia de cncer de pncreas.
- La Pancreatitis necrotizante se desarrolla en 10 - 20% de los pacientes con
pancreatitis aguda y su mortalidad alcanza el 15 - 20%. Puesto que en la pancreatitis
necrotizante la isquemia pancretica y las alteraciones de la microcirculacin hacen difcil que
las drogas iv alcancen el tejido pancretico, la infusin arterial regional continua (CRAI) de
inhibidores de la proteasa y / o antibiticos en las primeras fases, pueden potencialmente
disminuir la mortalidad de la pancreatitis aguda necrotizante y la incidencia de complicaciones
infecciosas (Recomendacin C1)
D) Tratamiento quirrgico:
Fiebre alta, leucocitosis, elevacin marcada de la PCR, Hemocultivo positivo,
Endotoxicemia, presencia intra-abdominal de gas en el pncreas y en tejido peripancretico en
el TAC son hallazgos sugestivos de necrosis pancretica infectada.
- La aspiracin con aguja fina (PAAF) es tiles para el diagnstico de la necrosis
pancretica infectada (Recomendacin A).
- En la pancreatitis necrtica estril, el tt no quirrgico es la regla (Recomendacin B).
- En la necrosis pancretica infectada deben aplicarse intervenciones percutneas,
endoscpicas, laparoscpicas o quirrgicas. (Recomendacin B) .
- En los casos con estado general estable, pueden continuarse los tratamientos
conservadores con agentes antimicrobianos (Recomendacin C1).
- La ciruga temprana no se recomienda para la pancreatitis necrtica debido a la
elevada mortalidad (Recomendacin D).
Bibliografa:
2010 Hirota. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci; 17:45.
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