HISTORIA CLNICA

FECHA Y HORA DE LA ELABORACION:

NOMBRE DEL REGISTRADOR:

NOMBRE:

EDAD:

APAR:

SEXO:

RAZA:

DOC DE IDENTIFICACION:

OCUPACION:

RELIGION:

LUGAR DE NACIMIENTO:

PROCEDENCIA:

DIRECCION:

TELEFONO:

ESCOLARIDAD:

ESTADO CIVIL:

NOMBRE DE LA INSTITUCION:

INFORMANTE:

CONFIANZA DEL INFORMANTE:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
CUNDO SE INICI, EN QU CIRCUNSTANCIAS APARECI, QU SNTOMAS LA CONSTITUYEN CON
SU DESCRIPCIN DETALLADA, CMO HA EVOLUCIONADO, CUL ES EL ESTADO ACTUAL DEL
PACIENTE, QU EXMENES PARACLNICOS SE HAN REALIZADO, QU TRATAMIENTOS HA RECIBIDO
(CRONOLOGIA, DURACION, PERIODICIDAD, CURSO, LOCALIZACION, IRRADIACION, CALIDAD DEL
SINTOMA, GRAVEDAD, CIRCUNSTANCIA, SINTOMAS ASOCIADOS, FACTOR AGRAVANTE, FACTOR
ATENUANTE, LIMITACION, TTO)
Aparicin Localizacin Intensidad Caractersticas Irradiacin Atenuantes Agravantes

REVISION POR SISTEMAS

SNTOMAS QUE EL PACIENTE NO REFIRI ESPONTNEAMENTE DURANTE LA DESCRIPCIN

DE SU ENFERMEDAD ACTUAL.
GENERALES: dolor, disnea, cianosis,
fiebre, edema, ictericia, anemia,
anorexia, adinamia, diaforesis,
escalofro, prdida de peso,
insomnio, prdida de peso
PIEL Y ANEXOS: erupciones,
lceras, tumores, cambios de
coloracin, prurito, prdida de la
sensibilidad. Cambios en el pelo o
las uas.
CABEZA
Y
CUELLO:
cefalea,
traumas, cambios de volumen,
alteraciones de la movilidad. bocio.
OJOS: trastornos de la agudeza
visual, dolor ocular, ojo rojo,
fotofobia.
OIDOS: disminucin de la agudeza
auditiva, dolor, tinitus, vrtigo.
NARIZ:
epistaxis,
obstrucciones,
olfatorias.

secreciones,
alteraciones

BOCA: dolor, lceras,

cambios en la fonacin.

halitosis,

GLNDULA
secreciones,
galactorrea.

masas,
traumas,

MAMARIA:
dolor,

RESPIRATORIO: tos, expectoracin,

hemoptisis, trauma, dolor torcico
CARDIOVASCULAR: dolor precordial,
palpitaciones, sncope, cambios en
la
temperatura
de
las
extremidades, lceras, vrices.
URINARIO: dolor lumbar, dificultad
durante la miccin, cambios en el
aspecto de la orina.
GENITALES: dolor o aumento de
tamao de testculos, secrecin
uretral.
disfunciones
sexuales.
trastornos del ciclo menstrual.
dispareunia.
NEUROMUSCULAR: cambios en el
estado de conciencia, convulsiones,
parlisis, alteraciones de la marcha,
debilidad
en
extremidades,
temblores, alteraciones del sueo y
la conducta

ESQUELETO: dolor, limitacin

movimientos, traumas.

de

PESO: aumento o disminucin de

peso recientes explicables o no.

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES PERINATALES POSTNATALES
Sarampin,
rubeola,
varicela,
fiebre
ADOLESCENC
reumtica,
parotiditis,
IA
difteria,
dengue,
ETS,
amigdalitis,
hepatitis,
EDAD
osteoporosis,
leucemia,
ADULTA
arritmias, TBC, lupus
FARMACOLOGICOS: tipos y presentacin de
medicamentos, dosis, frecuencia y tiempo de
uso
CIRUGAS Y TRAUMATISMOS: motivo, fecha,
requiri hospitalizacin, complicaciones y tipo
de anestesia.
Sitio del trauma, tipo de lesin, tiempo de
rehabilitacin y secuelas
PATOLOGICOS

INFANCIA

TXICO-ALRGICOS:
Alcohol: tipo de bebida, cantidad, frecuencia,
Tabaco: edad de inicio, numero de paquetes
diarios
Sustancias psicoactivas: cual, edad de inicio,
modo de uso
HOSPITALIZACIONES PREVIAS
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES : numero,
tipo, reaccin adversa, volumen, fecha y grupo
sanguneo

EPISODIOS ANTERIORES DE LA ENFERMEDAD

ACTUAL
HISTORIA
GINECOBSTTRICA:
menarquia,
sexarquia, ciclos menstruales, fecha de la
ltima menstruacin (FUM), gestaciones (G),
partos (P), abortos(A), cesreas (C), ectpicos
(E), mortinatos (M), vivos(V), mtodo de
planificacin,
ultima
citologa,
ultima
mamografa (+50), climaterio
ANTECEDENTES FAMILIARES: HTA, DM, TBC,
asma, infarto, muerte sbita, epilepsia, artritis,
trastornos tiroideos, obesidad, cardiopatas
congnitas,
enfermedades
degenerativas,
migraa
Investigar etiologa y edades de morbilidad de
abuelos, padres, hijos, conyugues y hermanos

SOCIALES:
ocupacin

alimentacin,

habitos,

FC:

vivienda,

EXAMEN FSICO
FR:
TA:

SIGNOS VITALES
PULSO:
ESTADO GENERAL: estado
de salud, conciencia,
actitud, decbito, facies,
estado nutricional, tipo de
constitucin, marcha,
estado emocional

PIEL
INSPECCIN: cambios en la coloracin, lesiones
primarias o secundarias, alteraciones en la
traspiracin.
PALPACIN:
consistencia,
sensibilidad,
temperatura, edema, enfisema subcutneo.
ANEXOS: inspeccin y consistencia del cabello
y las uas.
CABEZA
INSPECCIN: alteraciones del tamao, la
forma, postura, movimientos anormales,
cicatrices, frente, cabello y cejas.
PALPACIN: tumoraciones, hundimientos,
hematomas, fontanelas, zonas dolorosas.
OJOS
Posicin ocular, prpados, pestaas,
conjuntivitis, crnea, esclertica, iris, pupila,
cristalino, palpacin de los ojos, oftalmoscopia.
OIDOS
INSPECCIN: regin periauricular, auricular.
Otoscopia del conducto auditivo externo y la
membrana timpnica. Palpacin del pabell
auricular.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Inspeccin de pirmide nasal, fosas nasales,
rinoscopia anterior. Puntos de valleix de los
senos paranasales.
BOCA Y FARINGE
INSPECCIN: de labios, mucosa bucal, dientes,
encas, paladar, glndulas salivares, vula,
amgdalas, faringe posterior.
PALPACIN:
de
articulacin
tmporomandibular

PESO:

TALLA:

IMC:

CUELLO
INSPECCIN: volumen y forma, deformidades,
posicin
y
movilidad,
danza
carotdea,
ingurgitacin yugular, posicin de la trquea.
PALPACIN: ganglios, trquea, tiroides,
vrtebras.
AUSCULTACIN soplos.
SISTEMA RESPIRATORIO
INSPECCIN:
piel
del
trax,
circulacin
colateral, huesos y espacios intercostales,
tirajes, simetra del trax, forma del trax,
movimientos respiratorios.
PALPACIN:
pared
torcica,
elasticidad,
expansibilidad,
vibraciones
vocales.
PERCUSIN:
claro
pulmonar,
matidez,
submatidez, timpanismo.
AUSCULTACIN: respiracin broncoalveolar y
murmullo vesicular.
Roncus,
sibilancias,
estertores,
frotes
pleurales, auscultacin de la voz.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
INSPECCIN: marcha, decbito, piel, ndulos,
circulacin
colateral,
dedos
hipocrticos,
edema, apex, deformaciones, latidos visibles.
PALPACIN: apex, frmito. Pulsos perifricos.
AUSCULTACIN: focos auscultatorios, ruidos
cardiacos normales, soplos, alteraciones de los
ruidos cardiacos, arritmias.
ABDOMEN
INSPECCIN: facies, actitud, forma y tamao,
piel, circulacin colateral, peristaltismo visible,
latidos, movimientos respiratorios, ombligo.
AUSCULTACIN: peristaltismo.
PALPACIN:
SUPERFICIAL:
hiperalgesia
cutnea, defensa muscular y contractura
muscular, signo del pliegue, onda asctica,
hernias. PROFUNDA: hgado, maniobra de
murphy,
colon,
punto
de
mac
burney,
blumberg, taln, psoas iliaco, obturador,
rowsing,
moutier.
PERCUSIN: timpanismo, matidez heptica,
ascitis.
EXAMEN
RECTAL:
inspeccin
de
regin
perianal, tono del esfnter, mucosa anal,
aspecto de la materia fecal.
SISTEMA URINARIO
INSPECCIN: edema renal, actitud, flancos y
regiones lumbares.
PALPACIN: puntos dolorosos costo-vertebral y
costo-muscular. Puntos dolorosos ureterales.
Prstata.
PERCUSIN: puopercusin de murphy.
AUSCULTACIN: soplos en mesogastrio o
flancos.
APARATO GENITAL MASCULINO
INSPECCIN: pene, escroto, perin, pilificacin.
PALPACIN: escroto, testculos, epiddimo,
cordn espermtico.
OSTEOMUSCULAR
INSPECCIN: postura, actitud, ejes clnicos,
lceras
en
extremidades,
marcha.

Deformidades.
PALPACIN: temperatura, dolor, arcos de
movimiento
activos
y
pasivos.
MANIOBRAS ESPECFICAS.
SISTEMA NERVIOSO
Pares craneanos.
Sistema motor activo, reflejos
osteotendinosos, reflejos patolgicos, tono
muscular, movimientos anormales, taxia,
praxia, fuerza muscular. SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
SIGNOS
MENNGEOS.
TRASTORNOS
DE CONCIENCIA.