VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

CESFAM DIPUTADO MANUEL BUSTOS HUERTA

I.
ANTECEDENTES GENERALES
FECHA DE LA VISITA
FECHA DE INGRESO

MOTIV
O

FAMILIA
PACIENTE INDICE
SECTOR
DIRECCIN
TELEFONO
REFERENCIA
GEOGRAFICA
INTEGRANTES DEL EQUIPO DE VISITA
Mdico
A Social
Enfermera(o
)
Otro
integrante
del equipo

TENS

Kinesiloga
(o)

NOMBRE DE QUIEN (ES) REALIZA (N) LA VISITA

II.

DATOS DE LA VISITA
SE CONCRETA LA VISITA?
QUIN RECIBE LA VISITA?:

(SI) (NO)

MOTIVO DE NO REALIZAR VISITA

Domicilio no corresponde
No hay nadie en la vivienda
No acepta la visita
Otro Motivo

III.

GENOGRAMA FAMILIA CASO INDICE

Podlogo

Tipo
de Solida
vivienda
Problemas
de Daos
habitabilidad
estructura
les

Madera

Servicios
Si
bsicos
Manejo
adecuado
de Si
basura
y
vectores
Hacinamiento
Si

No

Desechos

Material
Ligero

Falta
de Instalacin
equipamient elctrica
o domestico precaria
bsico

No

N
dormitorios

No
N de
camas/cunas
No

Aislamiento
geogrfico
Tenencia

Si
Propietari
os

Allegados

Contaminacin
intradomiciliari
a

Problemas
de
ventilaci
n
Humedad

Acopio
de Estufas/Tab
basura,
aco
desechos.
Aseo y orden
deficiente

IV.

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Riesgo
de Ocupacin
desalojo
ilegal
Presencia
de vectores

Arrien
do
(deuda
)

V.

INFORMACIN DEL BARRIO

ASPECTOS OBSERVADOS

SI

N
O

Existencia de junta de vecinos

Existencia de otras organizaciones comunitarias
Sistema de locomocin frecuente y de fcil acceso
Sector dispone de reas verdes y recreativas
El barrio cuenta con escuela
El barrio cuenta con sala cuna y/o jardn infantil
El barrio cuenta con centro de salud
El acceso a centro de salud es adecuado
Percepcin de inseguridad (delincuencia, drogas, problemas
de convivencia)
Otros

VI.

PLAN DE INTERVENCIN
Intervenciones realizadas en Visita Domiciliaria Integral
(Evaluacin de postrado/cuidador) (Educacin) (Control crnico) (Entrega
de ayudas)

Diagnsticos
Biopsicosocial Individual y Familiar
Plan de

intervencin Acuerdos con la familia

Problema

Objetivos

Actividade
s

Plazos

Responsab Recursos
les

VACUNAS
NUTRICI
N
SUEO
CUIDADO
CUIDADO
R
PREVENCI
N
ULCERAS
PP
Fecha de seguimiento

Observaciones

PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON DEPENDENCIA SEVERA

FE
CHA: _____________
NOMBRE: __________________________________________________________
RUT: ____________________
FECHA NAC. __________
EDAD_____________
INDICE DE BARTHEL ____________________ ZARIT _________________________
CUIDADOR REMUNERADO ______________________________________________
Antecedentes Mdicos

Tratamiento Farmacolgico

Valoracin Socioemocional

Necesidades Alteradas

PLAN DE CUIDADOS
MDICO (Frmacos, evaluacin, control crnico, solicitud de exmenes)

ENFERMERA (Prevencin de UPP, heridas, toma de exmenes, plan de

cuidado)

KINESIOLOGO (Barthel, educacin de cuidador)

A. SOCIAL (evaluacin familiar, estipendio, entrega de ayudas, mandato

de compromiso)

TENS (seguimiento de indicaciones, cumple con criterio de ingreso)

PROGRAMACIN DE VISITAS
NOMBRE:
MES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

SEMANA 1

SEMANA 2

SEMANA 3

SEMANA 4