Strabomania - Paralysie du IV

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Paralysie du IV
Heimo Steen Heidelberg
parsie de l'oblique suprieur
Diagnostic clinique

Paralysie du IV
Heimo Steen Heidelberg
Introduction et dnition
On peut dnir la torsion oculaire comme une rotation de lil
autour de son axe optique. Cette dnition purement clinique est
certainement valable dans la majorit des cas, mais il y a des
circonstances dans lesquels cette dnition est insuisante.
Les troubles oculomoteurs les plus importants, dans lesquels la
torsion oculaire a une importance primordiale dans le diagnostic et
le traitement sont des troubles avec une dysfonction des muscles
obliques.
parsie de l'oblique suprieur
La parsie de l'oblique suprieur (synonyme: paralysie du IV) est un
trouble des muscles obliques qui importants sont: On peut
distinguer:
- la parsie de l'oblique suprieur acquise (= parsie du nerf
trochlaire, anglosaxons: acquired superior oblique palsy ) est due
une dsintgration du nerf trochlaire rsultant une rduction de
la fonction (force) de l'oblique suprieur. Il sagit dune parsie dun
muscle isol comparable par.ex. une parsie du nerf VI, ou nous
trouvons un trouble isole du droit externe.
- la parsie de l'oblique suprieur congnitale (synonymes:
strabisme sursoadducteur, anglosaxons 'congenital fourth nerve
palsy) est une entit clinique qui -a premire vue- ressemble une
parsie acquise. Le deux conditions ont en commun par ex. une
inclinaison de la tte sur le ct non aect, un test positif de
Bielschowsky. manifeste aprs une priode plus ou moins longue de
compensation
tiologie d'une parsie du l'oblique suprieur acquise (= parsie du
nerf trochlaire)
1. traumatisme crnien

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2. problme vasculaire.
3. tumeurs
4. inammations diverses
5. autres
tiologie d'une
(hypothses)

parsie

du

l'oblique

suprieur

congnitale

1. rsultat d'une parsie oculaire congnitale ou prcoce.

2. l' absence d'un ligament qui inhiberait la contraction de l'oblique
infrieur. Ce manque d'inhibition rsulterait dans une hyperfonction
de l' oblique infrieur, se manifestant avec une lvation accentue
en adduction du globe. hyperfonction primaire de l'oblique infrieur'
aprs Bielschowsky
3.
4.
5.
Diagnostic clinique
La cycloduction peut varier ( augmenter ou diminuer) dpendant de
la direction du regard. C'est pour cela qu'il est absolument
ncessaire de la mesurer non seulement en position primaire mais
dans les direntes directions du regard, au minimum en PP et dans
les positions cardinales. Dans une parsie trochlaire on ne se rend
compte d'une atteinte bilatrale que si onmesure la cyclodviation
dans les 9 directions du regard. Dans une parsie bilatrale, la
dviation verticale peut se compenser puisque le dcit
d'abaissement du globe va dans la mme direction. Par contre,
l'excycloduction s'additionne des deux cts.
Mesurement de la cyclodviation
cylindres de Maddox petit
cylindres de Maddox grand
paroi-tangentielle de Harms: Cette mthode qui est base sur le
principe de la confusion a comme seule condition une
correspondance rtinienne normale, ce qui est le cas dans la majorit
des parsies acquises et congnitales. Un verre rouge fonce est
tenu devant l'oeil xant ce qui fait que le patient avec cet oeil ne voit
que la lumire au centre de la paroi, le reste est invisible. Avec un
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pointeur vert qui est uniquement peru par l'oeil non-xant il pointe
le lieu de la paroi o est peru le point rouge. La distance entre la
lumire centrale et l'endroit sur lequel le pointeur vert est localis
indique la grandeur de la dviation.
Comment mesurer la cyclotropie : lobjet de xation nest plus une
lumire ponctuelle mais une ligne lumineuse blanche. Cette ligne
lumineuse peut tre oriente par une commande lectrique et
parcourt les graduations dun rapporteur. Lil couvert du verre
rouge sombre peroit exclusivement une ligne lumineuse rouge.
Lautre il est ouvert et peroit lenvironnement. On demande au
patient de faire abstraction de la ligne blanche et de placer la ligne
rouge perue oblique lhorizontale, au moyen de la commande
lectrique. La torsion se lit alors directement sur le rapporteur de la
paroi.
Example d'un examen la paroi tangentielle de Harms chez un
patient avec une parsie de l'oblique suprieure acquise de l'oeil
droit:
Pour chaque direction visuelle on obtien trois chires. Le chire
gauche indique la dviation horizontale avec un 'D' pour divergent et
'C' pour convergent. Le chire droite dans le quadrant spcie la
dviation verticale et le troisime chire en dessous des deux autres
caractrise la cyclotropie avec les lettres 'ex' pour excyclotropie et
'in' pour incyclotropie.
Example d'un examen la paroi tangentielle de Harms chez un
patient avec une parsie de l'oblique suprieure congnitale de
l'oeil droit:
Si on compare les deux tableaux on ralise que la dviation verticale
est plus accentue chez les parsies congnitales que chez les
parsies acquises et qu'elle est relativement concomitante de haut en
bas. Chez les parsies acquises -par contre- la dviation verticale
augmente, plus le regard va vers le bas. Contrairement la dviation
verticale, la cyclotropie est plus grande et plus incomitante dans les
parsies que dans les parsies congnitales. Ce comportement
dirent de la dviation verticale et de la cyclotropie se manifeste
dans la conguration du champ visuel.
4diplopie diplopie
D 1
1

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4 Ex
8
3 vision binoculaire
2 parsie congnitale de loblique suprieur
4 Ex
11
C 5
9
5
8 Ex
4 Ex
5 Ex
3 Ex
3 Ex
5 Ex
9 Ex
gauche
droite
30
30
C2
11
D 2
3
4 Ex
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9
5
4 Ex
14
C 2
9
5
4 Ex
4 Ex
5 Ex
3 Ex
4 Ex
3 Ex
5 Ex
gauche
30
0
droite
30

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Champ visuel binoculaire d' une parsie acquise ( gauche) et

congnitale ( droite) de l' oblique suprieure
Dans les parsie congnitales de loblique suprieur la zone dans
laquelle les patients sont capables de vision binoculaire est spare
de la zone dans laquelle il y a diplopie par une ligne plus ou moins
verticale. Dans les parsies acquises de loblique suprieur ces deux
zones sont spares par une ligne horizontale.
Ces critres importants pour le diagnostique direntiel des deux
conditions peuvent tre complts par d'autres critres qui sont les
suivants:
Diagnostique direntiel de la parsie acquise et congnitale
de l' oblique suprieur
parsie de loblique suprieure
condition acquise condition congnitale
diplopie: toujours prsente graduelle, peut tre absente
troubles: vertige,troubles dorientation asthnopies, saggravant le
soir
dbut des symptomes: brusque, soudainement graduel
strabisme: prsque pas visible visible, surtout au regard ct
inclinaison de la tte: prise consciemment prise automatiquement,
test de Bielschowsky: positive, surtout au regard en bas positive au
regard en haut et en bas
dviation verticale: incomitante, en adduction.: 5-10
concomitante, en adduction:10-15 cyclotropie: en haut 1 -5, en
bas 5 - 10 concomitante, 3 - 5

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diplopie
diplopie
vision binoculaire
parsie acquise de loblique suprieur

En examinant les versions oculaires dans les direntes directions

visuelles, on ne voit souvent pas de dviation verticale chez un
patient avec une parsie acquise. Par contre, dans la majorit des
cas, la dviation verticale est facile a voir dans les conditions
congnitales.
L'inclinaison de la tte est prsente dans les deux conditions. Alors
que les patients avec parsie acquise sont trs conscients de leur
changement de position de la tte, les patients avec parsie
congnitale ne se rendent pas compte qu'ils ont la tte incline mais
souvent cela peut-tre dtect sur des anciennes photos, par
exemple sur le permis de conduire, qui est habituellement la plus
ancienne photo du patient.
Le test de Bielschowsky est positif dans les deux groupes. C'est
dire que, si on incline la tte sur le ct atteint par la parsie, on
mesure une augmentation de la dviation verticale. La dirence
entre la parsie et le strabisme sursoadducteur est que dans les
parsies le test est surtout positif regard en bas, dans les strabismes
sursoadducteurs le test de Bielschowsky et positif regard en bas et
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en haut.
Pour terminer le diagnostic direntiel entre ces deux conditions, il
faut se rappeler, que lamplitude de fusion verticale est beaucoup
plus grande chez les strabismes sursoadducteurs. Vous savez que la
fusion de dviations verticales jusqu' 20 et mme plus peut tre
observe alors que habituellement, elle reste normale dans les
parsies trochlaires acquises.
Traitement des troubles obliques.
Quel est le meilleur traitement pour troubles oculomoteurs des
muscles obliques ? Etant donn l'incomitance des dviations et la
cyclotropie dans les parsies trochlaires, la chirurgie des muscles
obliques promet dtre le meilleur choix. Un recul du droit infrieur
sur le ct non-atteint peut amliorer la situation surtout dans les
parsies congnitales mais l'incomitance est le torticolis sont moins
bien traits qu'avec la chirurgie des muscles obliques.
Un traitement avec prismes doit tre rserv pour des cas
particuliers o la dviation verticale est la cyclotropie ne sont pas
trop marques.
Dans la chirurgie des muscles obliques pour les patients en question,
on choisit soit le recul de l'oblique infrieur, soit un renforcement de
l'oblique suprieur ou, dans la majorit des cas, une chirurgie
oblique combine.
Un traitement avec prismes doit tre rserv pour des cas
particuliers o la dviation verticale est la cyclotropie ne sont pas
trop marques.
le recul du petit oblique
Technique de Fink: aprs ouverture de la conjonctive par une
incision radiaire dans le quadrant temporo-latral, le droit externe
est charg sur un crochet qui permet de tenir l'oeil en adduction.
Avec un carteur troit on peut carter la capsule de Tenon jusqu'
ce qu'on voit la bande rouge du petit oblique sous le feuillet tnonien
profond. Alors que l'assistant tient le crochet avec le droit externe et
l'carteur, l'oprateur soulve le petit oblique avec une pincette et
l'engage sur un petit crochet. Ensuite le petit oblique est tir vers
l'avant de son extrmit puis il est dgag de sa capsule de Tenon.
Le prochain pas est la dsinsertion du muscle avec une paire de
ciseaux. Ensuite on place les sutures au niveau du premier tiers de
l'insertion en partant du bord antrieur de l'insertion. Strictement
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cette technique est une combinaison d'un recul et d'une tnotomie

des bres postrieures. Le point de rinsertion est dtermin partir
du point indiqu par le marqueur de Fink. Cet instrument a une tige
pour le tenir et l'autre extrmit deux branches formant un 'V',
chacune de 6 mm de longueur. L'extrmit de l'une des branches est
place l'extrmit infrieure de l'insertion du droit externe en
prolongation de cette insertion. L'autre branche est dirige vers
l'arrire. Son extrmit indique un point situ 8 mm de l'angle
antrieur de l'insertion physiologique du petit oblique. Selon le
dosage voulu, la rinsertion peut se faire au niveau de ce point ou
alors au-dessus ou au-dessous de lui. A Giessen, on dtermine le
point de rinsertion au moyen dun compas et lon pratique un
antro-dplacement de 1 mm pour chaque tranche de 3 mm de recul.
Petite remarque: Il est possible de varier davantage leet de ce
recul en changeant la distance de la rinsertion du limbe
sclrocornen. Si on raccourcit la distance on a moins d'eet sur la
cyclotropie et vice versa.
technique pour un renforcement du grand oblique
La technique pour un renforcement du grand oblique est
essentiellement celle dcrite par Cppers en 1963. Aprs une
incision radiaire de la conjonctive dans le quadrant temporosuprieur, la capsule de Tenon est dissque avec des ciseaux ferms
puis un crochet est gliss du cot temporal et derrire l'quateur
sous le droit suprieur. L'oeil est doucement tire vers le bas et vers
l'intrieur . Avec un carteur on carte le bord temporal du droit
suprieur ce qui fait apparatre le tendon du grand oblique. Crochet
et carteur sont donns l'assistant puis avec un pincette on saisit le
tendon pour le charger sur un petit crochet et le librer des bres de
Tenon. Ensuite le tendon est charg sur le plicateur de Cppers qui
permet un dosage prcis de la longueur du pli. Le tendon lui-mme
aprs tre pli est sutur au bord antrieur et au bord postrieur. La
plicature du tendon est nalement superciellement xe sur la
sclre du ct temporal de l'insertion.
l' occlusion diagnostique
Dans des cas atypiques avec des angles strabiques atypiques une
occlusion diagnostique est recommende pour faciliter le choix de la
chirurgie envisag chez un patient avec une parsie de l'oblique
suprieur.
L'interruption de la vision binoculaire pendant quelques jours est
accompagne d'une augmentation de l'incomitance de la dviation
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verticale et de la cyclotropie. Dans ces cas-l, on peut choisur une

chirurgie des muscles obliques. Si la comitance des angles
strabiques persiste en dpit d'une occlusion diagnostique, le recul du
droit infrieur du cot non-atteint est probablement le meilleur
choix..
eicacit de chirurgie combine des muscles obliques
La chirurgie combine des muscles obliques peut etre recommande
si la dviation verticale, mesure en adduction est suprieure de 12
.
En moyenne on obtient une rduction de la dviation verticale en
adduction de 1,4 par mm de trajet opratoire et une rduction de la
cyclotropie d'environ 1 par mm.
chirurgie monomusculaire
La chirurgie monomusculaire consiste d'un recul du petit oblique ou
d' un renforcement du grand oblique. En moyenne on obtient une
rduction de la dviation verticale en adduction de 1,0 par mm de
trajet opratoire et une rduction de la cyclotropie d'environ 0,7 par
mm dans les recul du petit oblique. L'eet sur la cyclotropie d'un
renforcement du grand oblique est moins prdictible.
Dans la chirurgie des muscles obliques combines et dans le
renforcement isole du grand oblique avec le dosage recommand on
a souvent une surcorrection postopratoire de la cyclotropie et/ou de
la dviation verticale surtout au regard en haut e adduction, soi
disant un eect ect de Brown. Il y a un relchement de l'eect
opratoire aprs quelques moiset une rduction du syndrome de
Brown et de la surcorrection de la cyclotropie.
Une opration des muscles horizontaux y compris la myopexie
rtroquatoriale n'a pratiquement pas d'eect sur l'opration des
muscles obliques. L'eect d'une opration horizontale sur la
dviation verticale en adduction est une quantit ngligable.
Autrement dit la chirurgie des muscles obliques -monomusculaire ou
combine- garde son eectivit si elle est combine avec une
chirurgie des muscles horizontaux. Les deux types de chirurgie
peuvent etre faits simultanment sans changement dectivit par
rapport une chirurgie uniquement horizontale ou oblique.

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