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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Trastornos
depresivos

Concepto La depresin es un cuadro clnico

caracterizado por bajo estado de nimo,
anhedonia, pensamientos pesimistas, sensacin
de falta de energa que interfiere sobre el
rendimiento vital.

A. Asiel Rodrgueza, A. Fernndez Liriab

y F. Gonzlez Aguadoa

Epidemiologa. La prevalencia de los trastornos

depresivos es del 5%-10% de la poblacin adulta,
supone hasta un 25% de los motivos de consulta
en Atencin Primaria y se estima que no son
diagnosticados hasta un 30%-50% de los casos.

Servicio de Salud Mental del rea 3 de Madrid. Hospital Universitario Prncipe

de Asturias. Universidad de Alcal. Madrid.
b

Coordinador de Salud Mental del rea 3 de Madrid. Hospital Universitario

Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Madrid.

Etiologa. Se han descrito una serie de factores

de riesgo relacionados con la edad, sexo y
acontecimientos vitales, y factores etiolgicos de
ndole biolgica, genticos y neuroendocrinos y
psicolgica.

Concepto

Clasificacin. Los cuadros clnicos principales

son el episodio depresivo mayor, el trastorno
distmico y el trastorno adaptativo con sntomas
depresivos, siguiendo las clasificaciones DSM-IV
y CIE-10.

Depresin es un trmino cada vez ms inespecfico que puede

referirse desde a un estado de nimo no patolgico, la tristeza, a un sntoma, un sndrome, o una enfermedad.
Este captulo se refiere al cuadro clnico caracterizado
por bajo estado de nimo, dificultades para disfrutar, pensamientos pesimistas, sensacin de falta de energa, con consecuencias sobre el rendimiento habitual del paciente. A lo largo del texto se intentarn exponer las caractersticas
epidemiolgicas, clnicas, el modo de diagnosticarlo y de diferenciarlo de otras enfermedades y finalmente las diversas
posibilidades teraputicas.
La depresin es causa importante de sufrimiento personal con prdida de calidad de vida fsica, funcional, social y
laboral. En el momento actual es considerada por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) la cuarta enfermedad causante de
discapacidad en el mundo.

Diagnstico. Viene definido por la historia clnica

y la exploracin psicopatolgica en la que es
necesario incidir sobre ideacin autoltica y
descartar sntomas sicticos.
Tratamiento. Se basa en medidas
psicoteraputicas, terapia farmacolgica y, en
casos seleccionados, terapia electroconvulsiva.
Los criterios de seleccin teraputica vienen
dados por el tipo y gravedad de trastorno
depresivo.

Epidemiologa
La prevalencia de los trastornos depresivos se sita entre el
5%-10% en poblacin adulta, llegando a un 15% en personas mayores. La tasa pasa a ser de un 9%-20% al referirnos
a aquellos pacientes con sntomas depresivos pero que no
cumplen todos los criterios diagnsticos1.
La depresin se ha convertido en uno de los motivos de
consulta ms frecuente, suponiendo un 25,8% de la visita en
Atencin Primaria. A pesar de ser un motivo frecuente de
consulta, la depresin sigue siendo infradiagnosticada: se
considera que un 30%-50% de los cuadros depresivos no son
diagnosticados, especialmente si presentan sntomas somticos asociados, lo que hace que en muchas ocasiones los pacientes con cuadro depresivo puedan acudir a todo tipo de
especialistas, sin recibir la atencin adecuada2.
13

Factores de riesgo
Sexo
Existe una tasa mayor de trastorno depresivo en la mujer,
con una proporcin 2:1 tanto en poblacin general como en
las poblaciones estudiadas en tratamiento. En cambio, la depresin bipolar se iguala para los dos sexos en una proporcin 1,2:1.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Edad
Existe una mayor incidencia de sintomatologa depresiva en
adultos jvenes entre los 18-44 aos. Segn la edad existen
diferencias respecto a los sntomas predominantes, por ejemplo en los nios son ms frecuentes las quejas somticas, la
irritabilidad y el aislamiento social, mientras que en el adolescente se asocia a trastornos disociales, trastornos de la
conducta alimentaria y abuso de sustancias. En el anciano
suelen ser frecuentes las quejas somticas y sntomas cognoscitivos (sensacin de prdida de memoria, falta de atencin).
En la depresin bipolar se ha calculado un promedio de
edad de inicio de 21,1 aos para las mujeres y 29,1 para los
hombres. Se estima que los episodios recurren con una frecuencia que oscila entre 2,9-9 aos, tiempo que se va reduciendo con la edad.

Sociodemogrficos
No se ha podido definir un patrn sociodemogrfico que caracterice a los trastornos depresivos, tampoco existen diferencias significativas respecto al grupo tnico ni cultural,
aunque la cultura puede influenciar la experiencia y la comunicacin de los sntomas depresivos. Segn las diferencias tnicas la experiencia depresiva puede mostrarse con quejas y
sntomas de lo ms diverso (por ejemplo, en las sociedades
mediterrneas y latinas son ms frecuentes las quejas de
nervios, o cefaleas respecto a las sociedades asiticas, donde son ms frecuentes las quejas por cansancio, debilidad o
falta de equilibrio).
Slo la depresin bipolar parece ser ms frecuente en niveles sociodemogrficos ms elevados.

Acontecimientos vitales
Se define un acontecimiento vital como un fenmeno externo (social, econmico, psicolgico, o familiar) que produce
desadaptacin social o malestar psicolgico y que requiere
un esfuerzo de adaptacin mayor al habitual. Los acontecimientos son inesperados, no deseados y cargados de consecuencias negativas.
Diversas investigaciones han encontrado que en pacientes depresivos existen precedentes de acontecimientos vitales
en los 6 meses previos al inicio de la depresin. Su existencia
no es necesaria ni puede ser considerada una causa suficiente para la puesta en marcha del cuadro.

cientes con trastorno bipolar. Estudios entre gemelos monocigticos y dicigticos confirman la existencia de esta concordancia.
Factores neuroqumicos
Los neurotransmisores que ms se han relacionado con la
depresin son la noradrenalina (NA) y la serotonina (SER).
Se ha comprobado que existe una disminucin de niveles del
metabolito de la NA, 3 metoxi-4 hidroxifenilglicol, en sangre y orina en pacientes depresivos, adems de una disminucin de los puntos de recaptacin de la serotonina, en las
plaquetas de enfermos depresivos. Se han observado, adems, niveles bajos de 5 hidrooxiindolactico en pacientes que
cometieron suicidio. Tambin se ha observado que la deplecin de dopamina aumenta el riesgo de depresin.
Factores endocrinos
Se han visto tambin implicados factores endocrinos, como
la alteracin en la secrecin de hormona del crecimiento
(GH), hipersecrecin de cortisol, hiperplasia hipofisaria y
suprarrenal, alteraciones en el eje hipotlamo-hipofisario-tiroideo.
Factores fisiolgicos
Se han observado alteraciones del ritmo circadiano y del ciclo del sueo.
Factores anatmicos
Con el avance en los estudios de neuroimagen estructural y
funcional se han descrito alteraciones en el sistema lmbico,
ganglios de la base e hipotlamo.

Psicolgicos
Las teoras psicoanalticas radican la vulnerabilidad para la
depresin en las etapas tempranas de desarrollo que se manifiesta en la dificultad para encarar prdidas posteriores.
Desde el conductismo se ha contemplado la depresin como
una respuesta aprendida a situaciones en las que es imposible
escapar a un estmulo desagradable (indefensin aprendida)
o a la falta de reforzadores positivos. Desde los aos ochenta se han multiplicado los trabajos que desarrollan las tesis
cognitivas segn las cuales el sndrome depresivo se desarrolla a partir de esquemas cognitivos que facilitan la aparicin
de pensamientos automticos que producen ideas negativas
sobre el mundo, el futuro y uno mismo.

Clasificacin de los cuadros depresivos

Factores etiolgicos
Biolgicos3
Genticos
Los familiares de primer grado presentan una mayor probabilidad de sufrir un cuadro depresivo. Este componente gentico aumenta de modo importante, hasta 24 veces, en pa1452

Medicine 2004; 9(23): 1451-1460

Clsicamente, la depresin se haba clasificado en funcin de

la etiologa (reactiva/endgena o primaria/secundaria), el
curso (unipolar/bipolar) o la sintomatologa (neurtica/psictica), creando gran complejidad y mucha controversia entre clnicos y cientficos. Esto ha hecho que se fueran desarrollando clasificaciones ms descriptivas, que tuvieran ms
presentes la sintomatologa depresiva y el curso de la enfermedad4.
14

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TRASTORNOS DEPRESIVOS

La sintomatologa depresiva caracterstica se puede dividir en 4 aspectos fundamentales: sntomas emocionales (afectos
y sentimientos, son los ms caractersticos), cognitivos (valoracin negativa que se hace de s mismo, del mundo y del futuro), volitivos (deterioro o abandono de las actividades cotidianas) y somticos (alteracin de los ritmos biolgicos) (tabla 1).
Respecto al curso evolutivo de la depresin, es importante tener en cuenta una serie de conceptos:
Episodio: situacin en la que el paciente cumple criterios
para ello y se supone el momento mximo de gravedad.
Remisin completa: el paciente est libre de sntomas.
Remisin parcial: existe mejora de la sintomatologa; aunque persista alguna, ya no se cumplen criterios diagnsticos.
Recuperacin: perodo asintomtico entre 4-6 meses, tras
el que se considera terminado el episodio.
Recada: reagudizacin de la sintomatologa; durante la
remisin y previa a la recuperacin, el paciente vuelve a tener criterios diagnsticos.
Recurrencia: nuevo episodio, aparecido tras la recuperacin.
En el momento actual, las dos clasificaciones fundamentales para los trastornos mentales son el DSM-IV5 (realizada
por la Asociacin de Psiquiatra Americana)6 y la CIE-107
(creada por la OMS como quinto [F] captulo de la clasificacin de enfermedades), donde se combinan las caractersticas
clnicas, junto al tiempo de evolucin y el curso de una manera sistemtica, creando una serie de grupos diagnsticos.
En el DSM-IV, la depresin se incluye en el captulo sobre los trastornos del estado de nimo; se distinguen los siguientes grupos bsicos:
1. Trastorno depresivo (trastorno depresivo mayor; trastorno distmico; trastorno depresivo no especificado).
2. Trastorno bipolar (tipo I, II, ciclotmico; bipolar no
especificado).
3. Trastornos basados en la etiologa (secundario a enfermedad mdica e inducido por sustancias).
Dentro del DSM-IV existe un captulo aparte que son los
trastornos adaptativos, muy relacionados con los trastornos
depresivos y que es importante conocer para poder hacer un
adecuado diagnstico diferencial.
La CIE-10 de la OMS clasifica los trastornos depresivos
dentro del captulo del trastorno del humor. Esta clasificacin

incide de una manera significativa en la intensidad del cuadro clnico y en su evolucin. Se distinguen los siguientes
grupos:
1. Episodio depresivo (leve, moderado, grave con sntomas psicticos, sin sntomas psicticos).
2. Trastorno bipolar.
3. Trastorno de humor persistente (ciclotimia, distimia).
4. Trastorno depresivo recurrente (leve, moderado, grave con sntomas psicticos, sin sntomas psicticos).
En esta clasificacin los episodios secundarios estn fuera del captulo y se incluyen en el apartado de trastornos
mentales orgnicos. Los trastornos adaptativos estn clasificados tambin en un captulo independiente.

Cuadros clnicos principales

Episodio depresivo mayor
Utilizaremos los criterios diagnsticos del DSM-IV (tabla 2).
Es muy importante tener en cuenta el factor tiempo,
porque deben existir los sntomas al menos durante dos semanas y mantenerse al menos durante dos meses.
Conocer las caractersticas del episodio depresivo es bsico: a partir de este diagnstico y de cmo ste vaya evolucionando o combinndose con otros episodios se irn creando los diferentes grupos diagnsticos de las clasificaciones.
Por ejemplo, en el DSM-IV, las caractersticas del trastorno depresivo mayor se definen por un curso clnico de
uno o ms episodios depresivos mayores, sin historia de episodios manacos, hipomanacos o mixtos y descartando la su-

TABLA 2

Episodio depresivo mayor segn DSM-IV

A. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de dos
semanas, que presenta un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas
debe ser estado de nimo deprimido, prdida de inters o la capacidad para el placer
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da, segn lo indica
el propio sujeto o la observacin realizada por otros (en nios y adolescentes el
estado de nimo puede ser irritable)
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad de placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (por ejemplo
un cambio de ms del 5% del peso corporal en un mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da

TABLA 1

Sintomatologa depresiva

4. Insomnio o hipersomnia casi cada da

Tipo de alteracin

Sntomas frecuentes

5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da

Emocional

Tristeza, pesimismo, falta de ilusin, desesperanza, anhedona

6. Fatiga o prdida de energa casi cada da

Cognitivo

Ideas de minusvala

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser

delirantes), casi cada da

Ideas de muerte
Ideas autolticas
Disminucin de la atencin y concentracin
Bradipsiquia
Volitivo

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto

Falta de iniciativa

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras reas importantes de la afectividad del individuo

Trastornos del sueo: despertar precoz

Disminucin de apetito
Disminucin del deseo sexual
Tendencia a la somatizacin

15

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin

suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio, o un plan
especfico para suicidarse

Abulia, apata
Dificultad en la toma de decisiones

Somtico

8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin

D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
por una enfermedad mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante
ms de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o
enlentecimiento psicomotor

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

perposicin de otros trastornos psiquitricos. En cambio, el

trastorno bipolar consistir en la alternancia de episodios
manacos con episodios depresivos (si utilizramos la clasificacin del CIE-10, obtendramos grupos similares, con algunas diferencias poco significativas para lo que se quiere explicar en este captulo).

Trastorno distmico
Utilizaremos los criterios del DSM-IV (tabla 3).
El criterio bsico de diagnstico del trastorno distmico
es la temporalidad: debe existir un nimo deprimido durante
al menos dos aos, y no haber estado sin sntomas durante
ms de dos meses seguidos durante los dos aos.

Trastorno adaptativo con sntomas depresivos

Utilizaremos los criterios del DSM-IV:
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante (en ste los sntomas emocionales fundamentales
sern nimo bajo, desesperanza, llanto).
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperado en respuesta al estresante.
2. Deterioro significativo de la actividad social y laboral.
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple criterios para otro trastorno.
D. Los sntomas no responden a una situacin de duelo.
E. Una vez que ha cesado el estresante los sntomas no
persisten ms de 6 meses.

En este tipo de cuadro es importante, adems del tiempo, la presencia de un desencadenante y que ste ocasiona un
malestar mayor del esperado, lo que nos permite diferenciarlo de la tristeza, emocin habitual y sana ante ciertos
acontecimientos.

Diagnstico
Historia clnica
Ante la aparicin de sintomatologa depresiva, es fundamental realizar una buena historia clnica.
Existen algunos aspectos claves
que pueden ayudar a realizarla: a)
investigar si existe algn acontecimiento estresante; b) el tiempo de
duracin de la clnica; c) descartar
la existencia de episodios de euforia o hiperactividad en otros momentos de la vida del paciente, y
d) conocer la situacin fsica del
paciente, enfermedades previas,
tratamientos, consumo de txicos.
Sobre todo en pacientes donde
predomina la sintomatologa somtica, se recomienda un estudio
orgnico completo con exploracin y pruebas complementarias
(tablas 4 y 5).

TABLA 4

Cuadros depresivos
secundarios a sustancias
Cardiovasculares
Reserpina
Propanolol
Alfa-metildopa
Clonidina
Digital
IECA
Bloqueadores de los canales
del calcio
Hipolipidemiantes
Antiinflamatorios no
esteroideos/ analgsicos
Indometacina
Fenilbutazona
Morfina
Hormonas
Anticonceptivos orales
Corticoides

Exploracin
psicopatolgica

Esteroides anabolizantes
Psicofrmacos
Neurolpticos

TABLA 3

Trastorno distmico segn el DSM-IV

A. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos dos aos
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energa o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de dos aos (un ao en nios o adolescentes) de la alteracin,
el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de dos meses
seguidos
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros dos aos de
la alteracin; por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un
trastorno depresivo mayor crnico, o un trastorno depresivo mayor en remisin
parcial
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o hipomanaco y nunca
se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico crnico
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
una enfermedad mdica
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, o
de otras reas importantes de la afectividad del individuo

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Una exploracin psicopatolgica

adecuada permite valorar el tipo
de cuadro depresivo, su gravedad
y ayuda a realizar el plan teraputico ms adecuado. Hay que realizarla de un modo activo pero emptico, ya que el paciente suele
evitar hablar de todo lo que le
ocurre, siendo frecuentes los sentimientos de vergenza y culpa
por la situacin en que se encuentra. Los aspectos ms relevantes
son:
1. La afectacin somtica,
centrndonos en la afectacin del
sueo y el apetito, y observando el
grado de inhibicin psicomotriz,
capacidad de concentracin y
atencin.
2. Aspectos emocionales, grado de tristeza y capacidad para
expresarla, presencia o ausencia

Benzodiacepinas
Antineoplsicos
Antiinfecciosos
Metronidazol
Clotrimazol
Interfern
Antiparkinsonianos/
antiepilpticos
L-Dopa
Metildopa
Carbamacepina
Otros frmacos
Anticolinrgicos
Metoclopramida
Anorexgenos
Sustancias de abuso
Alcohol
Cocana
Opiceos
Anfetaminas
IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina.
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TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 5

Cuadros depresivos secundarios a enfermedad orgnica

Tipo de patologa
Afectacin del SNC

Enfermedad
Enfermedad de Parkinson

Diagnstico diferencial
Exploracin neurolgica

Esclerosis mltiple
Alzheimer estadio inicial

Anamnesis, RM
Exploracin psicopatolgica
Exploracin neurolgica

Accidente vascular

SPECT

Tumores

TAC cerebral

Exploracin neurolgica
Exploracin neurolgica
TAC cerebral
Disfuncin endocrina

Enfermedades del colgeno

Cardiovasculares
Oncolgicas
Infecciosas

Hipotiroidismo

TSH basal

Enfermedad de Addison

Cortisol basal. TSD

Enfermedad de Cushing

Cortisol basal. TSD

Lupus eritematoso

Pruebas reumatolgicas

Otras (Sjogren, vasculitis, etc)

Igual, segn patologa

Miocardiopata

Anamnesis, ECG, ecocardiograma

Pncreas

ECO y TAC abdominal

Neoplasias cerebrales

TAC y RM cerebral

Cuadros vricos

Serologa, hemocultivos, baciloscopia

Tuberculosis
Brucelosis
Otras

Anemia de distinta etiologa

Hemograma, estudio bsico de anemia

Sndrome carcinoide

Anamnesis, exploracin fsica, marcadores tumorales

SNC: sistema nervioso central; RM: resonancia magnticva; SPECT: tomografa con emisin de fotn nico; TAC: tomografa axial
computarizada; TSH: tirotropina; TSD: test de supresin con dexametasona; ECG: electrocardigrama; ECO: ecografa.

Tratamiento de la
depresin
El trastorno depresivo, como ya hemos visto a lo largo de este captulo, forma un sistema complejo, con
mltiples factores de riesgo, teoras
y variantes etiopatognicas, la mayor parte de ellas complementarias,
diferentes formas clnicas, curso del
trastorno y pronstico. La estrategia, por tanto, de intervenir teraputicamente en la depresin necesariamente debe ser compleja,
adaptndose al sujeto, sus sntomas
y su subjetividad. En definitiva, tratar un cuadro depresivo tiene necesariamente que abarcar mltiples
dimensiones del individuo, en muchos casos debe ser multidisciplinar
e intervenir con diferentes propuestas teraputicas sinrgicas entre s y no excluyentes.

Tratamientos biolgicos
Farmacoterapia
Antidepresivos (ATD)8.

de llanto. El llanto que consuela es seal de menos gravedad.

3. Valorar la presencia de ideacin autoltica. Es frecuente que los mdicos teman preguntar por este extremo,
sin embargo, es fundamental hacerlo. A nadie a quien no se
le haba ocurrido pensar en el suicidio se le ha ocurrido hacerlo porque su mdico le haya preguntado por ello. Y sin
embargo, muchos suicidios podran haberse evitado si alguien hubiera preguntado por la intencin de llevarlos a
cabo (dando a quien la tiene, entre otras cosas, ocasin de
hablar de ello). Las ideas de suicidio pueden explorarse de un
modo gradual: el paciente ha tenido en ocasiones la impresin de que en estas circunstancias no vale la pena seguir viviendo? Si la ha tenido ha pensado que sera mejor estar
muerto? Si es as, ha pensado en la posibilidad de quitarse la
vida l mismo? Si lo ha hecho, ha pensado cmo lo hara? Si
es as, ha llegado a pensar cmo lo hara? En caso afirmativo, ha dado algn paso en ese sentido (comprar pastillas o
matarratas, escribir una nota...)? Lo ha llegado a intentar?
En cualquier caso, qu le ha impedido hacerlo (su miedo, su
fe, el pensar en cmo afectara a otros, el no haber encontrado la ocasin, la esperanza de algo...)?
4. Descartar la presencia de sintomatologa psictica,
que en los pacientes depresivos suele manifestarse en forma
de ideas de ruina o culpa.
Existen muchos cuestionarios que pueden ayudar a la
hora de realizar una valoracin de un cuadro depresivo (entre los ms utilizados tenemos el test de Hamilton y el de
Beck) pero que nunca podrn suplir la historia clnica y la exploracin psicopatolgica.
17

ATD: generalidades, tipos, indicaciones. El tratamiento

de las depresiones ha experimentado en los ltimos aos un
extraordinario avance gracias a la introduccin de nuevos
ATD con una mayor tolerabilidad que los clsicos antidepresivos tricclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO). No obstante, la revolucin no parece haber sido tal,
ms bien podramos hablar de una evolucin, ya que la eficacia y rapidez de accin de los ATD se ha mantenido, a pesar del nmero de ellos que han aparecido. Lo que s ha supuesto una mejora es que los nuevos ATD son frmacos
mejor tolerados, ms especficos, con mejor cumplimiento, y
ms seguros (sobre todo en sobredosis), lo que ha generado,
aunque son ms caros, una utilizacin masiva, que se ha extendido a mltiples patologas y situaciones clnicas.
Los tipos de ATD, las dosis recomendadas para Atencin
Primaria, efectos secundarios y observaciones individuales adelantando el perfil clnico se pueden ver en las tablas 6, 7 y 8.
La tasa de respuesta (disminucin significativa de la gravedad del humor) a los ATD se sita entre el 60%-75%, aunque la tasa de remisin (desaparicin de la sintomatologa que
permite el diagnstico) es menor, probablemente en torno al
25%. Son frmacos que tardan tiempo en hacer efecto. Obviamente los frmacos no abordan aspectos importantes en la
gnesis y mantenimiento de estos cuadros, como son las caractersticas de personalidad, los sucesos vitales, entre otros.
ATD: indicaciones, perfil clnico. La tabla 6 resume las indicaciones de los frmacos antidepresivos en diferentes situaciones.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 6

Indicaciones de los antidepresivos

1. DEPRESIN MAYOR, DEPRESIN ANSIOSA

Todos los ATD son eficaces. Algunos artculos indican que para las depresiones graves son ms eficaces los
tricclicos

2. DEPRESIN ATPICA (hipersomnia, aumento de peso, hiperfagia)

Parecen ms efectivos los IMAO y los ISRS tipo fluoxetina

3. DEPRESIN DELIRANTE

Cualquier ATD junto con antipsicticos. En monoterapia slo la amoxapina

4. DISTIMIA

Todos los ATD, menos eficacia que en depresin mayor. IMAO parecen los ms eficaces

5. DEPRESIN BIPOLAR

Todos los ATD. Parece que los ISRS inducen menos hipomana-mana

6. DEPRESIN RESISTENTE

Fracaso tras 6 semanas de tratamiento habitual. Menos eficaces, aunque siguen siendo de eleccin

7. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Cloimipramina, ISRS. Habitualmente a dosis altas

8. ENURESIS

Imipramina

9. TRASTORNO DE PNICO

ATDT, ISRS (tipo paroxetina) a bajas-medias dosis

10. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

ISRS, ATDT

11. FOBIA SOCIAL

IMAO, moclobemida, ISRS (paroxetina)

12. TRASTORNOS DE ALIMENTACIN (BULIMIA, OBESIDAD)

ISRS, a dosis medias-altas. Sobre todo con marcados rasgos obsesivos o impulsivos. Menos demostrado en
anorexias restrictivas

13. OTROS (no aprobados por los ministerios, aunque parecen eficaces por la literatura):
Trastorno por dficit de atencin

ATD adrenrgico, bupropin, si fallan los psicoestimulantes

Narcolepsia

Cloimipramina, imipramina

Migraa

Amitriptilina

Neuralgias crnicas

Amitriptilina, doxepina, nortriptilina, imipramina, ISRS

Urticaria

Doxepina, nortriptilina

Agitacin en demencia

Trazodona, mirtazapina

Insomnio en el anciano

Trazodona, mirtazapina

Impulsividad en trastorno de personalidad

ISRS (fluoxetina)

Adiccin al tabaco

Bupropin

Trastorno por estrs postraumtico

ATDT, ISRS

Espectro obsesivo: trastorno dismrfico corporal, ludopata,

conductas compulsivas

Cloimipramina, ISRS

Eyaculacin precoz

ISRS, venlafaxina

ATD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ATDT: antidepresivos tricclicos.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Psicoterapias

Generalidades. Estrategia muy utilizada en los aos cincuenta y sesenta, fue muy atacada desde los setenta por encontrarla agresiva, ticamente reprobable. En la actualidad
vuelve a utilizarse, despus de haberse refinado las indicaciones y mejorado las tcnicas de administracin hacindola
menos traumtica para el paciente. Su eficacia es alta, mayor
que la de los ATD para la depresin mayor (hasta un 85%90% de respuesta), es una tcnica ms rpida, y aunque tiene efectos secundarios, en lneas generales stos son menos
graves que con la mayor parte de la farmacoterapia.

En los ltimos aos ha habido un repunte de estos tipos de

estrategias para el tratamiento de la depresin. La mayor
parte de ellas han demostrado su eficacia para la mayor parte de trastornos depresivos, en algn caso incluso ms eficaz
que los ATD. La mayora de los estudios apuntan a una mayor eficacia de la combinacin de ambas modalidades de tratamiento sobre cualquiera de las dos aisladas. Por todo ello,
hoy en da no parece razonable ni tico para un paciente depresivo ofertarle un tratamiento slo con frmacos o slo
con psicoterapia, sino que ms bien el paciente debera disponer y ser informado del arsenal del que se dispone hoy
para el tratamiento de este cuadro.
Las indicaciones son un tema que se est debatiendo hoy
en da entre los diferentes modelos psicoteraputicos. En general, son eficaces en la mayor parte de cuadros depresivos,
incluida la depresin mayor, suelen ser ms lentas que el frmaco y se deben emplear si9:
1. Existen profesionales capacitados para este fin.
2. Si el paciente as lo desea, y despus de informarle sobre riesgos/beneficios y si est en condiciones de decidir (la
mayor parte de las veces), no quiere tratamiento farmacolgico.
3. En general, en pacientes con alto grado de abstraccin intelectual, con visin de conflicto en ellos, con atribuciones de sus problemas ms estructurales, se puede emplear
una estrategia dinmica. En pacientes con atribuciones

Indicaciones. Fundamentalmente, depresin mayor refractaria a frmacos, depresin mayor en la que no se pueden
emplear frmacos, depresin mayor muy grave con frecuentes intentos de suicidio, desnutricin, etc., depresin mayor
que ya respondi favorablemente a TEC, cuadros psicticos
refractarios, ms los esquizoafectivos, psicosis en las que no
se pueden emplear frmacos.
Otros
Se han publicado estudios que sostienen la eficacia de otras
muchas intervenciones, que se utilizan a nivel especializado,
como la fotoestimulacin, estimulacin magntica transcraneal, estimulacin del nervio vago, etc. (pendiente de investigaciones ms precisas).
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TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 7

Frmacos antidepresivos
Mecanismo de accin

Frmaco

Nombre comercial

Selectivo

Dosis (AP)

Observaciones

Imipramina (ATDT)

Tofranil

No

75-150

No sedante. Eficaz en depresiones graves

Amitriptilina (ATDT)

Triptizol

No

75-150

Sedante. Peligro en sobredosificacin. Empleado en dolor, fibromialgia

y migraa

Clomipramina (ATDT)

Anafranil

No

75-150

El ms serotoninrgico. Eficaz en TOC a altas dosis

Venlafaxina

Vandral, Dobupal

75-150

3 frmacos en 1: ISRS a bajas dosis + ISRN a dosis medias-altas +

inhibidor DA a dosis altas. Muy til en casos resistentes y/o graves.
Abstinencia si retirada brusca

Nortriptilina

Martimil

No

30-75

Desinhibidor

Maprotilina

Ludiomil

No

50-100

Sedante, aumento de peso, aumento de convulsiones

Lofepramina

Deftan

No

70-140

Reboxetina (ISRN)

Irenor, Norebox

4-8

Fluvoxamina

Dumirox

50-200

El ms sedante de los ISRS. Menor incidencia de problemas sexuales.

Aumenta los niveles de teofilina

Fluoxetina

Prozac, Reneurn,
Adofn

20-40

Disminucin de peso. Considerar en depresin atpica, TOC, bulimia.

Semivida prolongada. Inhibidor citocromo P450 2D6

Paroxetina

Seroxat, Frosinor,
Motivn, Casbol

20-40

Potente inhibidor citocromo P450 2D6. Indicado para depresin, TOC,

ansiedad y pnico. Puede aparecer abstinencia

Sertralina

Aremis, Besitrn

50-100

Inhibidor dbil citocromo. Causa con frecuencia diarrea. Menos selectivo

para dopamina. Considerar en depresin atpica y depresin en Parkinson

Citalopram

Prisdal, Seropram

20-40

Muy selectivo. Inhibidor dbil del citocromo. Pocas interacciones. El que

menos incidencia de problemas sexuales de los ISRS

Escitalopram

Esertia, Cipralex

10-20

Citalopram ms concentrado, eliminando formas qumicas no eficaces de

la frmula

Trazodona

Deprax

No

200-400

Sedante. Bien para el insomnio en el anciano y el insomnio provocado

por ATD

Nefazodona

Dutonn, Menfazona,
Rulivn

200-400

Se usan poco en la actualidad por posibilidad de producir dao heptico

.

Bloqueo
adrenorreceptores alfa2

Mianserina

Lantann

No

30-90

Mirtazapina (NASSA)

Rexer, Vastat

15-45

Bloqueo de NA y DA

Bupropin

Zyntabac

IMAO

Tranilcipromina

Parnate

No

30-50

Poco usado hoy en da por las interacciones. Eficaz en depresiones

neurticas y/o depresiones atpicas

Inhibidor reversible
MAO-A

Moclobemida

Manerix

150-300

Usado para la fobia social. Poco utilizado en la actualidad por dudas

en EE.UU. sobre su eficacia

Bloqueo de SER y NA

Bloqueo de NA

Bloqueo de SER (ISRS)

Bloqueo de los receptores

5HT2 postsinpticos

Eficaz en depresiones inhibidas, pseudodemencias. Se puede aadir a los

ISRS

Accin serotoninrgica y noradrenrgica especfica a travs del bloqueo

alfa2 (NaSSA). Tambin accin antihistamnica H1. Sedante inversamente
proporcional a la dosis, aumento de peso. Depresiones agitadas, con
ansiedad, insomnio o pnico. Se puede combinar con ISRS o venlafaxina
para mejorar inquietud, insomnio o vmitos. Poca disfuncin sexual
Para depresin retardada, con enlentecimiento o pseudodemencia y
refractaria a serotoninrgicos. Poca disfuncin sexual. Uso en trastorno
dficit de atencin. Eficaz en el tabaquismo

AP: Atencin Primaria; SER: serotonina; NA: noradrenalina; DA: dopamina; ATDT: antidepresivos tricclicos; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de
noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; 5HT2: 5-hidroxitriptamina.

ms externas, ms centrados en el mundo o en el sntoma,

puede ser ms til un abordaje cognitivo, o conductual.
En pacientes con un estresor definido y relacionado con el
cuadro puede ser muy til la terapia interpersonal de la depresin.
Los problemas frecuentes que nos podemos encontrar
son: a) que no haya profesionales de determinadas orientaciones, b) la dependencia o enganche al tratamiento del paciente depresivo (no es raro que alguien se enganche a tener
una persona que le escucha, entiende y aunque le dice y
habla de cosas dolorosas, le resulta til, cada 15-20 das,
durante un ao), el peligro, por tanto es la terapia sin fin.
Tambin en este caso, igual que con los frmacos, el psicoterapeuta debe trabajar estos aspectos especficamente
(mediante un claro y cerrado contrato, trabajar la dependencia, etc.).
Suelen aplicarse formatos breves (de 16-20 sesiones), lo
que equivale ms o menos a un ao de tratamiento, y suelen
centrarse en un foco (que vara segn la escuela psicoteraputica). Es til distinguir en el proceso psicoteraputico una
19

fase inicial, una intermedia y una de terminacin, cada una

con objetivos, tareas, estrategias, tcnicas y problemas especficos. En ocasiones se realizan sesiones de mantenimiento,
y habitualmente pueden combinarse con tratamiento farmacolgico.

Estrategias
Evaluacin
La evaluacin en realidad es ya una fase de intervencin. Las
tareas que debemos llevar a cabo en una evaluacin son:
1. Trabajo sobre la alianza teraputica. Hay que realizarlo desde el mismo comienzo. Se trata de construir con el paciente un espacio de confianza y seguridad para poder hablar
de cosas que le incomodan o no sabe y poder escuchar cosas
que tambin puedan incomodarle o que le van a hacer pensar. Se hace mediante tcnicas bsicas de habilidades de entrevista, bien utilizadas. Slo desde la alianza el paciente va a
poder cambiar, o va a cumplimentar el tratamiento.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 8

Efectos secundarios de los antidepresivos en relacin con su accin farmacolgica

Accin farmacolgica

Efectos adversos

Frmacos

Muscarnico

Sequedad de boca, estreimiento, taquicardia sinusal, visin

borrosa, retencin urinaria, disfuncin sexual, afectacin
cognitiva, disminucin del umbral convulsivo, precipitacin
de glaucoma de ngulo estrecho

Amitriptilina +++
Imipramina ++
Clomipramina +++
Nortriptilina ++

Histamnico

Sedacin, ganancia de peso, hipotensin

Amitriptilina +++
Imipramina ++
Clomipramina +
Nortriptilina ++
Trazodona +
Mianserina +++
Mirtazapina +++

Adrenrgico

Hipotensin ortosttica, disfuncin sexual, mareos, afectacin

cognitiva, taquicardia, insuficiencia cardaca, temblor

Amitriptilina +++
Imipramina +++
Clomipramina +++
Nortriptilina ++
Trazodona +++
Mianserina +++
Moclobemida ++
Fenelcina +++
Venlafaxina ++
Reboxetina +++
Maprotilina +++
Mirtazapina +++

Serotoninrgico

Inquietud, agitacin, insomnio, nuseas, prdida de peso,

disminucin de la libido, disfuncin erctil, diarrea, cefalea

Amitriptilina +
Imipramina ++
Clomipramina +++
Citalopram +++
Fluoxetina +++
Fluvoxamina +++
Sertralina +++
Paroxetina +++
Trazodona ++
Moclobemida ++
Fenelcina ++
Venlafaxina +++

2. Recoger informacin sobre anamnesis, biografa, antecedentes, episodios previos.

3. Exploracin clnica. Se realiza desde el principio, y parte de la observacin y atencin del terapeuta, as como de los
conocimientos del mismo.
4. Con todos estos datos se realiza un diagnstico clnico
del paciente (importante para llevar a cabo una intervencin,
un tratamiento, prever un pronstico). Se deben pensar alternativas (diagnstico diferencial). Lo primero que debe hacer todo mdico que piensa en un cuadro depresivo es hacer
un estudio de posible enfermedad mdica de base (ver etiologa), ya que son numerosos los cuadros clnicos mdicos
que pueden comenzar o aparecer como un cuadro depresivo.
5. Elaboracin de una hiptesis (que incluye el diagnstico,
pero supera a ste, aadiendo factores etiognicos ms amplios, como factores estresantes vitales, prdidas, caractersticas de personalidad, genticos, etc.) de lo que le sucede al
paciente.
6. Devolucin de dicha hiptesis al paciente y/o familiares
para iniciar la intervencin propiamente dicha.
7. Devolucin de un contrato de trabajo. Incluye la hiptesis, el diagnstico, qu se va a hacer, cmo se va a afrontar
el tratamiento, nmero de visitas, qu pasa con las urgencias,
tiempo de intervencin segn sesiones y finalizacin del tratamiento, etc.
Intervencin10
Procesos mdicos que aparecen como un cuadro depresivo. Lo primero es tratar la enfermedad de base (anemia, hiper o hipotiroidismo, tumor, etc.), intentar cambiar el trata1458

Medicine 2004; 9(23): 1451-1460

miento, frmaco o droga que pueda estar causando el cuadro; si esto

es imposible, se pueden usar ATD
para manejar sintomticamente el
cuadro. Hay que hacer diagnstico
diferencial con cuadros reactivosadaptativos en relacin con el padecimiento de una enfermedad
grave, que no responden bien a los
ATD, y que el apoyo fundamental
viene de su propio especialista (que
muchas veces niega o evita entender o dar ese apoyo, pensando, de
forma equivocada, que no corresponde a su ejercicio profesional el
darlo); habra que evitar psiquiatrizar la vida. Para usar un ATD en el
caso de enfermedad mdica de base
como factor etiolgico o concomitante del cuadro, ver la tabla 9.

Episodios depresivos leves, reactivos. Constituye una poblacin

muy heterognea y muy frecuente.
La sintomatologa predominante
es la tristeza y la ansiedad. Faltan
muchos sntomas de depresin mayor. Se suelen detectar acontecimientos vitales estresantes que inician el cuadro. No hay estudios de eficacia de los ATD en estos casos. A veces, los
ATD son tiles a corto plazo, como tratamiento sintomtico, y muchas veces porque tranquiliza al paciente. La aparicin, evolucin y mantenimiento, as como la resolucin del
cuadro vienen marcados por factores de personalidad y por
factores de modificacin del medio estresor. La psicoterapia
es al menos tan eficaz, y en estos casos sera de eleccin (probablemente en formatos ms breves que en depresiones ms
graves, tipo psicoterapias de esclarecimiento, donde se intenta que el paciente entienda y se haga cargo de lo que le
pasa, con qu tienen que ver sus sntomas, para que se centre en tratar de resolver esas dificultades concretas).
Episodio depresivo moderado-grave sin sntomas psicticos. Depresin mayor con/sin melancola: ATD. Si
existe buena respuesta previa a un ATD elegir el mismo. Iniciar la administracin a dosis progresivas (en 10 das debe tomar dosis teraputicas). Si al mes no hay mejora, aumentar
hasta dosis mximas. Si en dos meses no hay respuesta, pensar en resistencia. La psicoterapia es eficaz, alguna de ellas
tanto como los frmacos (aunque no tan rpida), y lo ms eficaz es la combinacin de ambas estrategias.
Episodio depresivo con sntomas psicticos. Depresin
psictica: ATD + antipsicticos. En caso de resistencia o
riesgo alto de suicidio, o agitacin resistente, pensar en la
TEC. El mantenimiento se hace con ATD como si de una
depresin grave se tratara. Es recomendable y ms eficaz comenzar con frmacos y esperar para iniciar un abordaje psicoteraputico. No obstante, siempre recomendamos utilizar
20

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TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 9

Manejo de los antidepresivos en pacientes con otras situaciones mdicas

Cardiopata

Usar ISRS, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ATD tricclicos. Hacer control ECG
durante el tratamiento

Insuficiencia respiratoria

Evitar ATD tricclicos sedantes y ansiolticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el

metabolismo de las teofilinas

Epilepsia

Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los ms seguros). Evitar

maproptilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilpticos (aumentan sus
concentraciones plasmticas)

Diabetes

Reajustar dosis de antidiabticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar
tricclicos y tetracclicos, pueden producir aumento de peso e hipoglucemia, aunque han
demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropata diabtica, no as otros ATD.
La fluoxetina puede interaccionar con antidiabticos orales e insulina

Parkinsonismo

Usar amitriptilina, ISRS (ms sertralina), nortriptilina, trazodona, mirtazapina,

moclobemida

Demencia

Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas y subida lenta

Glaucoma

Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con miticos

locales

Ulcus pptico, colon irritable

Mejor amitriptilina

Estreimiento crnico

Evitar tricclicos y tetracclicos

Hepatopatas

Usar dosis bajas de ATD. Se recomienda evitar la sertralina

Insuficiencia renal

ISRS a dosis moderadas o das alternos (sobre todo la fluoxetina)

Hipertensin arterial

Considerar interacciones con tricclicos y tetracclicos. Precaucin con la venlafaxina

Uropata obstructiva

Usar ISRS, trazodona, mirtazapina

Alcoholismo

Mejor ISRS

Embarazo

Si el cuadro es leve, moderado o de inicio en el embarazo, intentar tratamiento

psicoteraputico, sobre todo en el primer trimestre. Si el cuadro es grave o ya tiene
antecedentes previos, valorar riesgo/beneficio, intentar el ATD que ya le fue til, mejor si
es nuevo nortriptilina, imipramina, ISRS (sobre todo los de vida ms corta: paroxetina,
sertralina), disminuir la dosis das antes del parto para evitar abstinencia en el nio. Si el
cuadro es muy grave, valorar TEC

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ATD: antidepresivos; ECG: electrocardiograma; TEC: terapia
electroconvulsiva.

los frmacos desde una actitud psicoteraputica, aunque no

se est haciendo una psicoterapia propiamente dicha.
Depresin resistente. Fracaso tras 6 semanas de tratamiento con las dosis habituales. Opciones:
1. Incrementar al mximo la dosis del ATD (las dosis de
los cuadros son las recomendadas para Atencin Primaria; en
tratamiento especializado y hospitalario, las dosis pueden ser
mayores).
2. Cambio de antidepresivo: segn criterios de eleccin
frmaco (ms abajo), segn propiedades farmacodinmicas
(noradrenrgico, serotoninrgico, mixto, IMAO).
3. Combinacin de ATD: serotoninrgico junto con noradrenrgico.
4. Potenciacin del efecto ATD: litio, lamotrigina, hormonas tiroideas, metilfenidato, triptfano, estrgenos.
5. TEC.
Depresin atpica (rasgos obsesivos, fbicos, disforia
histeriode, etc.): IMAO generalmente + benzodiacepinas (BZD). Si no hay respuesta, antidepresivos tricclicos
(ATDT), inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS); generalmente existen importantes rasgos o incluso trastornos de personalidad de base que dificultan la
mejora o favorecen la cronicidad del cuadro. De clara indicacin el tratamiento combinado con psicoterapia.
Trastorno depresivo recurrente. Los ATD previenen las recadas con eficacia, aun as, el 15%-20% de los pacientes recaen en 3 aos. Si el tratamiento del primer episodio fue correc21

to y eficaz, y se presenta una recada,

se repetir el mismo tratamiento, y
se prolongar posteriormente de 3 a
5 aos. Si aparecen sntomas depresivos, habr que optimizar la dosis o
pasar a opciones de resistencia. Una
tercera recurrencia a los tres aos
del segundo episodio, sobre todo si
tiene antecedentes familiares o personales, es mujer, o tiene ms de 50
aos, indicaran un tratamiento indefinido. Se debe prescribir una dosis de mantenimiento igual que la
que fue eficaz para la mejora del
episodio. Existen abordajes psicoteraputicos manualizados para terapias de mantenimiento y prevencin
de recurrencias, que han demostrado tambin eficacia en la prevencin
de nuevos cuadros.
Depresin bipolar. Prescribir
ATD ya utilizados. Parece que los
ISRS inducen menos cuadros de
hipomana-mana. El litio y la lamotrigina se han mostrado eficaces
en el tratamiento de estas fases depresivas junto a ATD, as como en
la prevencin de recurrencias.

Distimia. Neurosis depresiva. Dada la clnica, el tiempo

para el diagnstico (ms de 2 aos), la comorbilidad con
otros diagnsticos (trastornos de personalidad, rasgos de
personalidad, abuso de alcohol o tranquilizantes, trastornos
de la alimentacin, somatizacin, etc.), se recomienda la psicoterapia y ATD. Los ATD se pautarn como en el caso de
los episodios depresivos leves. La psicoterapia en estos cuadros sera de eleccin.
Derivacin a especialista
Se deben derivar al especialista los siguientes cuadros clnicos:
1. Depresin grave con ideas o intentos de suicidio.
2. Depresin con sntomas psicticos.
3. Depresin que no responde a un primer tratamiento
de los ya comentados.
4. Depresin en el contexto de un trastorno bipolar.
5. Depresin como comorbilidad de un trastorno de
personalidad o un cuadro psictico.
6. Depresin recurrente.
7. Dudas diagnsticas. Como consulta teraputica.
Urgencias
La urgencia fundamental en el caso de pacientes depresivos
es el intento de suicidio o las ideas suicidas.
El intento frustrado debe ser atendido en la urgencia de un
hospital por los especialistas correspondientes al mtodo utilizado (mdicos internistas para intoxicaciones leves-moderadas; cirujanos; UCI en intoxicaciones graves, etc.). Una vez
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

tratada la consecuencia mdica del intento un psiquiatra deber valorar el manejo del paciente con un intento de suicidio.
Es ms frecuente que el mdico deba manejar durante la
entrevista las ideas de suicidio. Para ello es conveniente que
pueda tener en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Se debe preguntar por su existencia en toda entrevista a un paciente deprimido y no evitarlas por la angustia que
puedan producir al mdico. El poder hablarlas con un profesional ya en s es el primer paso teraputico. Para ello es ms
fcil referirse a estas ideas tras la exposicin del paciente de
su tristeza o de su sufrimiento con preguntas tipo: y qu ha
pensado hacer con todo este sufrimiento?, o debe ser duro
por lo que est pasando, ha pensado en hacer algo para disminuir o aliviar este sufrimiento?. Si contesta a travs de
evasivas, preguntar directamente.
2. Si refiere pensar en matarse, explorarlo. Hay que explorar el grado de planificacin, letalidad del intento, preparacin, intentos previos, red de apoyos, qu pensamientos o
personas le ayudan a detener su ideacin o controlarla. Normalmente, derivar despus de explorarlo a la urgencia del
hospital o a su psiquiatra. Distinguir estas ideas de suicidio
de las ideas de muerte, muy frecuentes en pacientes depresivos, que expresan su deseo de descansar o dejar de sufrir,
pero sin planificacin alguna. Suicidarse para un depresivo es
un acto de cierta violencia y habitualmente debe haber rabia,
adems de tristeza, en el paciente para que aparezca.
3. Si cuesta derivarle, intentar empatizar con el sufrimiento y negociar una demora del gesto suicida para poder
tratarle.
Otra urgencia puede relacionarse con sntomas psicticos. En el caso de estar presentes, conviene explorarlos, y si

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Medicine 2004; 9(23): 1451-1460

se confirman, ste es motivo de derivacin a Atencin Especializada. Los sntomas psicticos que ms frecuentemente
acompaan a los cuadros depresivos tienen contenidos de
ruina, culpa o nihilismo (como en el caso del delio de Cotard, en el que el paciente pretende estar muerto o tener
muertos parte de sus rganos).

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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celona: Editorial mdica, 2003.
2. Lpez Ibor JJ, Alamo C. Quince aos de asistencia a la depresin en Es
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