ANATOMIA DEL APARATO

GENITOURINARIO

RIONES:
Los riones estn situados en la regin
retroperitoneal a lo largo de los msculos. El
hilio renal corresponde aproximadamente a
las apfisis transversas de la primera vrtebra
lumbar.
Los polos superiores estn algo ms cerca
de la lnea media. El polo superior izquierdo
queda a la altura de la 11 costilla, el polo
superior derecho un poco ms bajo, por la
posicin del hgado.
Al nacer el rin mide 4 5 cm de largo para llegar a 10 12 cm en el adulto.
El peso promedio del rin del RN es de 23 gr. y de 125 gr. en el adulto.
En el RN el rin es un rgano completo en cuanto al nmero de sus elementos,
el crecimiento ulterior alarga y ensancha los tbulos, especialmente los
contorneados y los glomrulos duplican su volumen.
Los riones estn sostenidos por:

Grasa perirrenal, dentro de la fascia perirrenal o cpsula de Gerota con su

hoja anterior de Toldt y hoja posterior de Zuckerkandl que constituyen la
celda renal.
Pedculo vascular renal.
Tono de los msculos abdominales.
Volumen de vsceras abdominales.

El descenso que como promedio sufren los riones durante la inspiracin o al

adoptarse la posicin de pi es de 4 a 5 cm., que equivale a un cuerpo vertebral.
El rin est envuelto por una cpsula renal, fibrosa, delgada y resistente y al
corte longitudinal observamos el parnquima renal compuesto por la sustancia

medular central formada por 8 a 12 pirmides cnicas de Malpighi en cada rin,

cuyas bases quedan en contacto con la corteza y sus vrtices, que en su seno
produce una eminencia denominada papila, perforada por 15 a 20 orificios (rea
cribosa) por los cuales se abren los conductos colectores a los clices menores.
Cada 4 a 7 pirmides forman una papila (cliz menor). Rodeando las pirmides,
excepto en la papila se encuentra la sustancia cortical, formada por una gruesa
capa perifrica que separa las pirmides de Malpighi de la periferia del rin y por
otra parte se hunde y penetra entre las pirmides mediante las columnas de
Bertn. La porcin perifrica de la sustancia cortical est formada por las pirmides
de Ferrein y el laberinto. La sustancia cortical contiene los glomrulos.
En el tejido intersticial o conectivo que separa los tbulos unos de otros y forma el
retculo renal, se encuentran los vasos arteriales, venosos y linfticos y los nervios
del rin. La pelvis renal puede ser intra o extra renal y posee normalmente tres
clices mayores formados por la unin de 2 a 4 clices menores.

- Histologa: La unidad funcional del rin es el nefrn, el cual est formado por
tbulos que tienen funciones secretoras y excretoras. La porcin secretora est
contenida en gran parta en la corteza y consta de un corpsculo de Malpighi y de
la parte secretora del tbulo. La porcin excretora de este tbulo est en la
mdula. El corpsculo de Malpighi comprende una cpsula ( de Bowman) en cuyo
interior est el glomrulo, formado por un pelotn de capilares sanguneos ligados
a la circulacin del rin por un vaso que lleva la sangre, la arteria aferente y por
un vaso que saca la sangre, la arteria eferente. La red glomerular est interpuesta
entre estas dos arteriolas, cuya pared muscular permite la contraccin o la
dilatacin de los vasos, regulando de esta manera el caudal y la presin del
glomrulo.
El nmero total de glomrulos es de aproximadamente dos millones en el ser
humano.
El glomrulo se contina con el tbulo contorneado proximal, conducto
fuertemente flexuoso arrollado sobre s mismo, luego el Asa de Henle con su
porcin ascendente y descendente y el tbulo contorneado distal (tubo de Bellini).
Estos tubos a medida que descienden al espesor de las pirmides de Malpighi, se
renen entre s, de lo cual resulta que los 4.000 a 6.000 tbulos colectores que se
encuentran en la base de una pirmide de Malpighi slo forman en el vrtice de la
misma de 15 a 20 conductos, teniendo cada uno su orificio en el rea cribosa.
Todas las partes rectilneas del tubo urinario estn alojadas en la sustancia
medular y en la corteza a nivel de las pirmides de Ferrein, de ah la estriacin de
estas pirmides. Las partes contorneadas estn en la sustancia cortical.

VASOS Y NERVIOS DEL RIN:

1) Arterias renales: Nacen de la aorta a la altura de la 1 lumbar y llegan
horizontalmente al hilio de rin. Cada una de ellas est cubierta por la vena renal
correspondiente. Se divide en varias ramas dentro del rin en arterias
interlobulares arciformes e interlobulillares y terminan en las arteriolas aferentes
del glomrulo. Del glomrulo, la sangre depurada pasa por las arterias capilares
eferentes del glomrulo entre los tbulos renales y finalmente llegan al sistema
colector venoso.
2) Venas renales: las venas del parnquima renal convergen hacia la base de las
pirmides en donde se resumen en algunas venas eripiramidales. Estas se renen
en el seno de rin y constituyen la vena renal. La vena renal de cada rin va a la
vena cava inferior pasando por delante de la arteria correspondiente. (V A P)
3) Linfticos: Van a los ganglios del hilio y drenan a los linfticos lumbares
(ganglios articos superiores).
4) Nervios: Proceden de los nervios asplcnicos y del plexo solar. Son simpticos,
que poseen elementos vasoconstrictores y dilatadores y parasimpticos, que
proceden del nervio vago (plexo solar) del ganglio celaco, lo que explica las
manifestaciones bulbares reflejas de los clicos renales: nuseas y vmitos.

VIAS URINARIAS.
Las vas de excrecin de cada rin estn formadas por los clices, la pelvis renal
y el urter.
Clices renales: Son tubos membranosos fijos por su extremo externo alrededor
de la base de cada una de las papilas ( clices menores), en el que vierten la orina
que fluye por los orificios del rea cribosa. Los clices menores se renen en
grupos de 3 a 4 y forman 3 clices mayores: superior, medio e inferior.
Pelvis renal: Ya descrita anteriormente. Es una cavidad en forma de embudo,
tambin denominada bacinete. Ocupa la parte posterior del pedculo renal y se
contina con el urter.
Urter: Es conducto irregularmente calibrado, de 25 cm de longitud y 3 6 mm de
dimetro. Tiene una direccin oblicua, de arriba abajo y de fuera adentro. En el
curso de su trayecto el urter desciende por la parte posterior de la cavidad

abdominal, cruza los grandes vasos ilacos y penetra en la vejiga a travs del
meato ureteral.
Presenta tres estrechamientos
Unin pelo ureteral
Cruce de los vasos ilacos
Unin uretero vesical
*Tienen importancia para el paso de clculos.
Penetra en la vejiga en el ngulo externo del trgono vesical, carece de esfnter y
su mecanismo valvular est dado por su entrada oblicua a la vejiga y la pared
vesical misma.

VEJIGA
Receptculo msculo membranoso tapizada de epitelio y rodeada de tejido
celular laxo, destinado a recoger la orina y a conservarla hasta su evacuacin.
Situada detrs de la snfisis pbica, delante del recto, encima del suelo de la pelvis
y de la prstata.
Est constituida por dos tnicas: una muscular que tiene fibras longitudinales,
circulares y fascculos dirigidos en sentidos diferentes y una mucosa, muy
resistente y elstica.
Vaca no es posible palparla. Su capacidad es de 400 ml en el hombre y 500 ml
en la mujer. (Al nacer tiene una capacidad de 20 a 50 ml). Su capacidad mxima
es de 2 a 3 litros; la cantidad de orina que provoca el deseo de orinar es de 125 a
350 ml.
Su cara antero inferior se aplica a la snfisis pbica, separa por el espacio pre
vesical o de Retzius.
Su cara postero inferior est en contacto con las vesculas seminales y los
conductos deferentes.
La superficie interna es lisa en el nio y en el adulto; algo ms irregular en el
anciano. En su base presenta el trgono vesical, zona triangular limitada por los
orificios uretrales y el cuello vesical. Tiene importancia por cuanto deriva de la
cloaca (endodrmica) y no as el resto de la vejiga que es de origen mesodrmico.
En el nio, hasta los cuatro aos, la vejiga es un rgano abdominal, a partir de esa
edad y hasta la pubertad, la vejiga es plvica y despus de los 20 aos ocupa su

sitio en el piso de la pelvis. Las arterias provienen de la pudenda interna y la

obturatriz, por la vesical inferior y la umbilical. Los nervios, de los plexos
simpticos hipogstricos y de 3 y 4 nervios sacros.

URETRA
La uretra es un conducto por el cual sale la orina y en el hombre, adems, el
lquido espermtico. En su trayecto atraviesa primero la prstata, luego la
aponeurosis perineal media y penetra en la vaina erctil del cuerpo esponjoso, que
la envuelve hasta su terminacin.
Se divide en tres partes:
Prosttica, que comprende toda la porcin del conducto situado en el espesor de
la prstata, la uretra membranosa, desde el vrtice de la prstata, por arriba de la
aponeurosis perineal media al origen de la vaina erctil, rodeada por el esfnter
estriado y la uretra esponjosa ( o pene- ano), en relacin con el cuerpo esponjoso.
Mide 3 a 4 cm en la mujer y 15 a 18 cm en el hombre con un dimetro de 8 a 9
mm (18 Ch). Presenta dilataciones en la regin prosttica, zona del bulbo, donde
comienza la uretra esponjosa y en la fosa navicular. La uretra prosttica mide 5,5
cm. y presenta en su pared posterior una eminencia oblonga: el vero montanum.
(Culculo seminal) en el cual se abren los orificios eyaculadores, el utrculo
prosttico estando limitada lateralmente por dos canales en los cuales se abren
las glndulas prostticas (15 a 20 orificios).
La uretra membranosa presenta los orificios de las glndulas de Littr. Tiene
importancia en urologa pues es en esta parte donde se producen con mayor
frecuencia las rupturas uretrales, pues es la porcin ms fija de la uretra al estar
entre las dos capas del diafragma urogenital (ligamento triangular). Mide 1,5 a 2
cm. de largo con un calibre de 9 mm. La uretra esponjosa (pene-ano) tiene un
calibre entre 8 y 9 mm y se extiende hasta la fosa navicular situada entre el meato
hasta la corona (vlvula de Guern) a 1-2 cm del meato. Mide aprox.15 a 16 cm. El
ligamento suspensorio del pene limita su parte proximal donde se encuentra una
dilatacin fusiforme: la uretra bulbar en la cual se abren las glndulas de Cowper.

PRSTATA
rgano glandular y fibro muscular situado por debajo de la vejiga. Pesa
normalmente 20 gr. y est sostenida por delante por los ligamentos pubo-

prostticos y por debajo por el diafragma urogenital. Est atravesada por detrs
por los conductos eyaculadores que se abren en el vero-montanum
inmediatamente proximal al esfnter urinario externo. Queda por detrs de la
snfisis pubiana y por su cara pstero superior se encuentran los conductos
deferentes y vesculas seminales.
Tiene la forma y tamao de una castaa y comprende adems de tejido glandular,
la porcin inicial de la uretra, el esfnter liso y estriado de la uretra, el utrculo
prosttico y los conductos eyaculadores.
El esfnter liso de la uretra es un msculo anular que rodea la parte superior de la
uretra prosttica inmediatamente por debajo del cuello vesical. Por su tonicidad
presenta resistencia constante a la salida de la orina y al reflujo del lquido
espermtico a la vejiga.
El esfnter estriado rodea la porcin membranosa de la uretra y se prolonga sobre
la cara anterior de la prstata. Es el msculo de la oclusin vesical voluntaria y
asegura la expresin de las glndulas prostticas en el momento de la
eyaculacin. Clsicamente se distinguen en la prstata un lbulo anterior situado
delante de la uretra, dos lbulos laterales, por detrs de la uretra, susceptibles de
hipertrofia y un lbulo posterior o lbulo medio(Lbulo de Albarrn), situado por
delante de los conductos eyaculadores.
La aparicin de la Ecografa transrectal llev a autores como Mc. Neal a describir
la anatoma de la prstata segn una distribucin zonal: Distinguen una zona
Glandular y una zona no Glandular.

ZONA GLANDULAR:
Zona de transicin: A ambos lados de los 2/3 distales de la uretra prosttica, rea
de desarrollo de la hiperplasia prosttica. En ella se origina el 20% de los
carcinomas prostticos.
Zona Central: Que rodea los conductos eyaculadores, forma un tronco de cono
con la base prosttica estrechndose cerca del Vero-Montanum. No sufre
hiperplasia benigna y en ella se originan el 10% de los carcinomas.
Zona perifrica: En situacin postero lateral a la prstata, delgada en su porcin
ceflica engrosndose hacia el pex. No hay desarrollo de hiperplasia y en ella se
origina el 70% de los carcinomas prostticos
Glndulas peri-uretrales: Adyacentes a la uretra, rodeadas por el esfnter proximal,
pueden sufrir hiperplasia benigna y en ella no se desarrollan carcinomas.

REGIONES NO GLANDULARES:
Estroma fibro-muscular: ocupa la superficie anterior de la prstata, compuesta por
msculo liso y no registra cambios patolgicos
Esfnter proximal: Msculo liso que rodea la uretra desde el cuello vesical hasta el
Vero-Montanum.
Esfnter distal: Musculo estriado situado antero lateralmente al segmento uretral
prosttico distal.
Glndulas de Cowper: Estas glndulas bulbo-uretrales (2) son del tamao entre
una lenteja y una avellana y estn situadas en el espesor de la aponeurosis
perineal media. Se abren en la pared posterior de la uretra bulbar y secretan un
lquido destinado a alcalinizar y lubricar la uretra, adems de aglutinar los
espermatozoides en el momento de eyaculacin y favorecer as su adherencia a
las paredes de la vagina.

APARATO GENITAL MASCULINO:

Testculo: Es a la vez una glndula de secrecin interna y rgano productor de
espermatozoides. Est contenido dentro del escroto, pesa aprox. 20 gr. y mide 4 a
5 cm de longitud por 3,5 cm de altura y 3 cm de grosor.
Est rodeado por una cpsula fibrosa, resistente y tejido propio formado
esencialmente por los canalculos seminferos, en nmero de 2 a 3 en cada lbulo,
separados por tejido conjuntivo que contiene las clulas intersticiales de Leydig.
Est unido al epiddimo, rgano alargado de aprox.5 cm situado en la cara anteroexterna del testculo, con su cabeza, cuerpo y cola, formado por un tubo largo
plegado sobre s mismo que mide 6 m. de longitud y cubierto por la albugnea
epididimaria.
En su superficie externa se encuentran:
1) La hidtide pediculada en la cabeza del epiddimo (restos del Conducto de
Wolff),
2) La hidtide ssil, en el extremo anterior del testculo (restos del conducto de
Mller)
3) Los vasos aberrantes y la rete testis
4) El rgano de Giralds situado encima de la cabeza del epiddimo.

VAS ESPERMTICAS:
a) Vas que comunican el testculo al epiddimo:
Tubos rectos: los canalculos seminferos contenidos en cada lbulo se renen y
forman un tubo recto
Rete testis: donde desembocan los tubos rectos.
Conos eferentes: de la rete testis parten canalculos apelotonados sobre s
mismos que desembocan en el conducto epididimario.

b) Conducto deferente: es la continuacin del conducto epididimario, tubo

cilndrico de paredes gruesas, desde la cola del epiddimo a la base de la prstata
con su porcin epiddimo testicular, porcin funicular, porcin inguinal y porcin
plvica.
c) Vesculas seminales: situadas en la cara postero inferior de la vejiga. Secretan
especialmente fructosa, que se mezcla con el lquido espermtico en el momento
de la eyaculacin.
d) Conductos eyaculadores: de 2 cm de longitud, estn contenidos en el grosor de
la prstata y se abren en el vrtice de vero-montanum a cada lado del utrculo
prosttico.
Envolturas del testculo:

piel o escroto: (delgada, sin panculo adiposo)

dartos: (fibras musculares lisas)
tnica celulosa subcutnea (tejido conjuntivo laxo)
tnica fibrosa superficial
cremster: msculo estriado
tnica fibrosa profunda: forma el gubernculum (o ligamento escrotal).
tnica vaginal: (evaginacin de la serosa peritoneal que sedesarrolla
durante el descenso testicular. Tapiza testculo y epiddimo)

Contienen los testculos, epiddimo y porcin subinguinal del cordn espermtico.

PENE
rgano de la copulacin del hombre, situado encima de las bolsas. Mide en
estado de flacidez de 10 a 11 cm de longitud y cm de circunferencia, en estado de
ereccin su longitud es de 15 cm y 12 de circunferencia.

Est constituido por:

a) Cuerpos erctiles: cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso y glande.
b) Envolturas: Piel, Dartos, Capa celulosa, envoltura fibro elstica (fascia peneano), Prepucio.
Ligamento suspenso del pene: lmina fibrosa desde la snfisis a la raz del pene.
Ligamentos y Fascias: La superficie posterior de la prstata y de las vesculas
seminales se halla separada de la pared rectal anterior por una capa de tejido
fibroso: la fascia recto-vesical o de Denonvilliers.
sta sirve como indicador quirrgico en lasoperaciones que obligan a dirigir la
pared rectalhacia atrs desde la superficie prosttica.
Las fascias de la regin urogenital tiene gran importancia clnica por su funcin de
sostn de las estructuras anatmicas, dejando espacios entre ellas a travs de los
cuales se escurren exudados y extravasaciones sanguneas y urinarias (Flegmn
urinoso).
La fascia de Escarpa forma una membrana contina a lo largo de todo el abdomen
inferior. En la regin abdominal nfero lateral la fascia de Escarpa se une al
ligamento de Poupart, atraviesa el anillo inguinal externo y se prolonga hacia abajo
a lo largo del pene y del escroto y llega al perin donde se une al borde
posteroinferior del diafragma urogenital.En el perin esta fascia se une
lateralmente a la rama inferior del pubis y a la rama superior del isquion y recibe el
nombre de fascia de Colles, recubriendo la base del pene.
La fascia profunda o fascia de Buck del pene se sita por debajo del dartos o
fascia de Colles y recubre los cuerpos del pene unindose a la albugnea que
recubre los espacios cavernosos. En la parte inferior de los cuerpos cavernosos se
fusiona con la albugnea.
As en el centro del tringulo urogenital del perin existen 4 capas que recubren
los espacios cavernosos que rodean la uretra bulbar:

La capa perineal de la fascia de Colles

La prolongacin profunda de la fascia de Colles
La fascia de Buck
La albugnea.

CORDN ESPERMTICO:

Los dos cordones espermticos se extienden desde los anillos inguinales internos
por los conductos inguinales hasta los testculos. Cada cordn contiene:

Conducto deferente
Arterias espermticas interna y externa
Arteria del conducto
Plexo venoso pampiniforme que forma hacia arriba las venas espermticas
Vasos linfticos y nervios.

Todos los elementos anteriores estn cubiertos por delgadas envolturas

aponeurticas.Algunas fibras del msculo cremster se insertanen los cordones
en el conducto inguinal.

INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riones no son capaces
de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre.
Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminucin en el
flujo plasmtico renal, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina
en el suero.
Todava no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad
con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riones. Los investigadores
todava se encuentran estudiando el efecto de las protenas en la alimentacin y
las concentraciones de colesterol en la sangre para la funcin renal.

CLASIFICACIN
La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categoras,
insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crnica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Algunos problemas de los riones ocurren rpidamente, como el caso de un
accidente en el que la prdida importante de sangre puede causar insuficiencia
renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden
hacer que los riones dejen de funcionar correctamente. Esta bajada repentina de
la funcin renal se llama insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una prdida rpida
y progresiva de la funcin renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una
produccin disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por da en
adultos, 1 menos de 0,5 mL/kg/h en nios, o menos de 1 mL/kg/h en infantes),

desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden electroltico. Una

causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la dilisis
puede ser necesaria durante el tiempo requerido para tratar estas causas
fundamentales.
La insuficiencia renal aguda puede llevar a la prdida permanente de la funcin
renal.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

La insuficiencia renal crnica (IRC) es la condicin que se produce por el dao
permanente e irreversible de la funcin de los riones. A nivel mundial, las causas
ms frecuentes (pero no las nicas) de Enfermedad Renal Crnica son: la
diabetes, la hipertensin, las enfermedades obstructivas de las vas urinarias
(como clculos, tumores, etc.). La insuficiencia renal crnica puede resultar de la
complicacin de una gran cantidad de enfermedades del rin, tales como
nefropata por IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los
riones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crnica y retencin
urinaria, y el uso de medicamentos txicos para el rin (especialmente medios de
contraste y algunos antibiticos). La insuficiencia renal terminal (IRT o ESRF) es la
ltima consecuencia, en la cual generalmente la dilisis se requiere hasta que se
encuentre un donante para un trasplante renal.
En la mayora de los casos, la funcin renal se deteriora lentamente a lo largo de
varios aos y presenta inicialmente pocos sntomas evidentes, a pesar de estar
relacionada con anemia y altos niveles de toxinas en sangre. Cuando el paciente
se siente mal, generalmente la enfermedad est muy avanzada y la dilisis es
necesaria.
Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de ms alto riesgo
son los diabticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de
enfermedad renal. Como la enfermedad renal no siempre producen sntomas
visibles, las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios
para detectar la enfermedad, los bsicos son: creatinina y filtracin glomerular.
Si se detecta la enfermedad en fase temprana puede reducirse la velocidad con la
que el dao progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo
de la funcin renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su

inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodilisis, la dilisis peritoneal, y

el trasplante renal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA-SOBRE-CRNICA

La insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal
crnica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crnica (AoCRF). La parte
aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, como en ARF,
es retornar al paciente a su funcin renal bsica, que es tpicamente medida por la
creatinina del suero. Tanto el AoCRF, como el ARF, pueden ser difciles de
distinguir de la insuficiencia renal crnica si el paciente no ha sido seguido por un
mdico y no hay disponible un trabajo de base (es decir, muestras anteriores de
sangre), para comparacin.

ENFERMEDAD RENAL TERMINAL

El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama
enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de enfermedad deben
someterse, para conservar la vida, a hemodilisis, dilisis o a un trasplante.

CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL

La diabetes es la causa ms frecuente de insuficiencia renal, y constituye ms del
40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta
pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropata e
insuficiencia renal. La mayora de los diabticos no desarrollan una nefropata lo
suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16
millones de diabticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100.000 padecen
insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes.
Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a dilisis pero no en
todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtracin
de los riones, o a un trasplante para recibir el rin de un donante sano. La
mayora de los ciudadanos estadounidenses que presentan insuficiencia renal
pueden recibir atencin mdica financiada por el gobierno federal. En 1997 el
gobierno federal de Estados Unidos gast cerca de 11.800 millones de dlares en
la atencin de pacientes con insuficiencia renal.