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Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
El abdomen abierto y contenido ha sido de suma utilidad para manejar algunas de estas situaciones, aunque ciertos aspectos fisiopatolgicos y aun tcnicos ya eran conocidos desde hace largo tiempo y en
su momento tuvieron indicaciones precisas y prestaron gran utilidad.
En esta Unidad nos dedicaremos al anlisis de esta tcnica y las posibilidades de su utilizacin en relacin con diversas patologas de base.
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Derlin Marcio Juarez Mu
Objetivos
A travs del desarrollo de esta Unidad le proponemos:
Conocer los distintos mtodos de aplicacin de la tcnica del abdomen abierto y contenido.
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La reposicin de su contenido en la cavidad abdominal demasiado estrecha es imposible sin emplear la violencia; si a pesar de
ello se lleva a cabo, los nios fallecen por lo comn dentro de los
primeras doce horas posteriores a la intervencin, bajo los sntomas de un grave shock. La reposicin forzada de las vsceras no
slo conduce a las manifestaciones del leo, sino, ante todo, a las
ms graves alteraciones respiratorias y circulatorias. El diafragma
rechazado hacia arriba impide el despliegue pulmonar y la compresin de la vena cava y de los vasos mesentricos lleva rpidamente al colapso circulatorio. Por esta razn Gross recomienda en
tales casos una operacin en dos tiempos. En una primera sesin
se renuncia a la reposicin de los rganos abdominales, que provocan shock y al cierre del defecto de la pared abdominal, limitndose a la movilizacin de la piel de los alrededores del tumor y
a su cierre sobre ste.
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Derlin
Marcio
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A continuacin
veremos que existen
varias tcnicas Juarez
que tienen algunos fundamentos comunes, y que aunque han sido designadas con
distintos nombres, tienden al mismo objetivo.
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Doctor
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La indicacin puntual del momento adecuado para efectuar la operacin est determinada por los sntomas presentados por el enfermo,
comparados con los hallazgos de la tomografa axial computarizada.
Generalmente, los focos necrticos ms importantes se hallan en
la transcavidad de los epiplones.
La topografa del proceso patolgico favorece la tcnica del abdo-
men abierto
contenido si se hace
una incisin transversa
o en boca
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Marcio
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de horno a travs del epigastrio y de uno o ambos hipocondrios.
Con la divisin entre ligaduras del epipln gastroclico se accede a la transcavidad de los epiplones, y se favorece as el acceso
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al cuerpo y la cola del pncreas. All se pueden eliminar los focos de necrosis y taponar la cavidad con mecha de gasa empapada en solucin fisiolgica.
Con la fijacin de la curvatura mayor gstrica al labio superior
de la herida y del colon al inferior, se deja la transcavidad abocada al exterior, lo cual permite, con anestesia general, explorar
y tratar la zona repetidamente.
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Resecciones de la pared abdominal
En la pared abdominal pueden producirse infecciones graves, como
las gangrenas sinrgicas o las infecciones necrosantes. La nica forma de tratarlas es con resecciones amplias de los tejidos afectados.
Situaciones parecidas a la anterior suelen producirse al tratar tumores primitivos de la pared abdominal o cuando algn tumor intraabdominal, en especial del colon derecho o el estmago, infiltra
profundamente la pared.
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Marcio
Juarez
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En los Derlin
casos anteriores, la magnitud
de la extirpacin
o la prdida
de la pared abdominal deja rganos y vsceras sin cubrir; por otra
parte, las complicaciones previsibles en el posoperatorio hacen que
los casos descritos sean favorables para el empleo de la tcnica del
abdomen abierto contenido.
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Evisceracin posoperatoria
Otra situacin para la cual la tcnica que estamos analizando resulta adecuada es la evisceracin aguda posoperatoria.
Desde un enfoque general, sta se puede atribuir a una falla tcnica en el cierre o un esfuerzo brusco de gran magnitud, como puede
ser un vmito o un golpe de tos, que provoca la apertura de la herida, en cuyo caso la indicacin podr ser en algunas circunstancias volver a efectuar el cierre con anestesia general.
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Cmo se coloca.
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Cundo se extrae.
Qu complicaciones y secuelas produce.
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Dado que a veces estas mallas deben permanecer un tiempo prolongado, durante el cual la pared las incorpora parcial o totalmente,
se pueden usar, y en algn momento tuvieron mucho predicamento,
las mallas de cido poligliclico.
Los materiales monofilamento tienen mucha ms resistencia a la
infeccin que los multifilamento.
Doctor
Derlin
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Mu
En virtud
de este objetivo, la Marcio
malla se debe colocar de
modo tal
que permita el acceso rpido a la cavidad para hacer una exploracin manual con anestesia general, habitualmente superficial. Esta
exploracin debe efectuarse repetidamente (cada 24, 48 o 72 horas)
mientras haya infeccin, antes que se formen adherencias que tabiquen los espacios que se deben explorar. La maniobra en s debe durar pocos minutos. De ser posible, hay que colocar el epipln mayor
entre la malla y la pared, lo cual disminuye las lesiones del intestino
delgado por accin protsica.
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Cundo se extrae?
El objetivo de la malla es evitar la evisceracin y permitir la salida
del exudado a su travs. Pero esto ltimo en pocos das se malogra,
porque la fibrina y las vsceras, al adherirse a la malla, tapan los orificios de la trama. Tambin, como ya mencionamos, la malla debe permitir el fcil ingreso en la cavidad abdominal.
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Con respecto a la laparostoma y el taponamiento de la retrocavidad de los epiplones por necrosis pancretica, la tcnica es ms o
menos semejante a lo que ya hemos descrito. Las mechas de gasa
que estn permanentemente humedecidas con solucin fisiolgica se
retiran y cambian cada dos o tres das y se debe hacer en la sala de
operaciones con el enfermo anestesiado o con una narcoleptoanestesia; a veces se puede realizar en la unidad de terapia intensiva. De
acuerdo con la evolucin anatomopatolgica de la lesin, en ese momento se debe buscar y eliminar material necrtico, fibrina, colecciones purulentas y desbridar espacios celulares retroperitoneales
afectados por el proceso.
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Doctor Derlin
Marcio
las fstulas del intestino
delgado y del colonJuarez Mu
En el abdomen abierto contenido por incisiones verticales tambin son relativamente comunes las fstulas del intestino delgado.
Alejadamente del episodio agudo, no es infrecuente observar procesos fistulosos producidos por restos de mallas que quedaron incluidos en la pared y eventraciones.
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Actividad 2
1. Describa el caso de un paciente para el que usted indicara la
aplicacin de la tcnica del abdomen abierto y contenido.
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Lecturas sugeridas
Para ampliar sus conocimientos sobre este tema, le recomendamos la consulta de los siguientes textos:
Bradley Edward L, Fulenwider Timothy. Open treatment of pancreatic abscess. Surg Gynecology and Obstetrics 1984; 159:509.