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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGA

CDIGO N (C.I.)____________________

FECHA: _______/________/_________
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

APELLIDOS: __________________________________ NOMBRES: _____________________________________________________

C.I.:__________________________________________ EDO. CIVIL: ____________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________EDAD:___________ LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________TELFONO:_______________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA, AVISAR A: ________________________________________ C.I.:______________________________
PARENTESCO: _______________________________________ TELFONO: ______________________________________________
RECIBIDO POR________________________________________________________________________________________________

HISTORIA CLNICA
PARTE I
DATOS PERSONALES:
SEXO: F____ M: _____ EDAD: ____________ MUNICIPIO DE PROCEDENCIA: _________________________________________
RAZA: BLANCO (CAUCSICO): ______
NEGRO (AFROAMERICANO):______
AMARILLO (ASITICO):________
PROFESIN U OCUPACIN: _________________________________GRUPO SANGUINEO:________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES:
Se deber marcar con color azul lo que el paciente niega y en color rojo lo afirmado. (Ningn tem deber quedar en blanco)
PIEL
Prurito
Psoriasis
Tatuajes
Cncer de piel
Hipercroma de la piel
Cianosis
Ictericia
Hipocroma de la piel
Urticaria
Otros:_________________
OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
SISTEMA INMUNOLGICO
Alergias (indicar a que noxa):________________________________________________________________________________
Infecciones persistentes:____________________________________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGA
FICHA SOCIOECONMICA
GRADO DE INSTRUCCIN
1. NO SABE LEER NI ESCRIBIR
2. PRIMARIA INCOMPLETA
3. PRIMARIA COMPLETA
4. SECUNDARIA INCOMPLETA
5. SECUNDARIA COMPLETA
6. EDUCACIN SUPERIOR

Datos del Paciente

Nombre: __________________________
C.I.: ___________________________

DESEMPLEADO__________ TRABAJA POR SU CUENTA___________ TRABAJA PARA OTROS _________

LUGAR DE TRABAJO
1.
2.
3.
4.

GOBIERNO NACIONAL:_________
EMPRESA PRIVADA:__________
UNIVERSIDAD DE CARABOBO:____________
OTROS:____________ CUL?_____________________________________

DIRECCIN DEL TRABAJO:______________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________TELFONO_________________________________
TOTAL MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR:
1. UNO A TRES
2. CUATRO A SEIS
3. SIETE A NUEVE
4. DIEZ MAS

TIPO DE TRANSPORTE:
1.MOTOCICLETA
2.AUTOBS
3.POR PUESTO
4.TAXI
5. VEHCULO PROPIO
6. OTROS

DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR CUANTOS

TRABAJAN: __________

ESTUDIAN: _________

INGRESO MENSUAL DEL GRUPO FAMILIAR:

1. MENOS DEL SALARIO MNIMO
2. SALARIO MNIMO
3. DOS SALARIOS MNIMOS
4. TRES SALARIOS MNIMOS
5. CUATRO SALARIOS MNIMOS O MS

INGRESO MENSUAL DEL PACIENTE

1. MENOS DEL SALARIO MNIMO
2. SALARIO MNIMO
3. DOS SALARIOS MNIMOS
4. TRES SALARIOS MNIMOS
5. CUATRO SALARIOS MNIMOS O MS

TIPO DE VIVIENDA
1. QUINTA
2. CASA
3. APARTAMENTO
4. RANCHO
5. PENSIN
6. OTRAS

LA VIVIENDA DONDE VIVE ES:

1. PROPIA
2. ALQUILADA
3. HIPOTECADA
4. PROPIA PAGNDOSE, MENSUALIDAD____________

POSEE LOS SERVICIOS BSICOS SIGUIENTES:

1. AGUA POTABLE
2. CLOACAS
3. LETRINA
4. ELECTRICIDAD

DAS Y HORAS DISPONIBLES PARA ASISTIR A LA FACULTAD PARA SU TRATAMIENTO

LUNES:________

MARTES:_________

MAANA:_____________

MIRCOLES:________

TARDE:_____________

JUEVES:_________

VIERNES:_______
_____________________________
FIRMA DEL PACIENTE

_____________________________
ALUMNO

_____________________________

FECHA

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OIDO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA

Problemas de audicin
Disfagia
Amigdalitis
Epistaxis
Dolor de garganta
Rinitis
Xerostoma
Otros:_______________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
RESPIRATORIO
Asma (ltima crisis)
Tos frecuente
Esputo
Disnea
Tos con hemoptisis
Bronquitis
Sibilancias
Tuberculosis
Otros __________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
CARDIOVASCULAR
Hipertensin arterial sistmica
Infarto
Angina de pecho
Arritmia
Desvanecimiento
Taquicardia
Fatiga
Endocarditis bacteriana
Chagas
Insuficiencia cardaca
Cardiopatas congnitas
Fiebre reumtica
Cardiopata adquirida
Valvulopata
Otros:_________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
GASTROINTESTINAL
Nuseas
Reflujo gstrico
Acidez
Diarrea (+de 3 estado lquido)
Melena
Parasitosis
Gastritis
Otros:______________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
GENITOURINARIO
Disuria
Poliuria
Hematuria
Infecciones urinaria
lceras genitales
Color inusual en la orina
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ENDOCRINO
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Uso de esteroides
Intolerancia a la glucosa
Polidipsia
Pancreatitis
Polifagia
Otros _________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
RENAL
Insuficiencia renal
Litiasis renal
Clico renal
Dilisis
Otros:______________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
HEPTICO
Hepatitis (Tipo)
Cirrosis heptica
Hepatomegalia
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
MSCULO-ESQUELTICO
Artritis
Ruidos articulares
Osteoporosis
Artralgia
Limitacin funcional
Edemas

Pg.: 4/10
Mialgia
Ostealgia
Osteopenia
Otros:________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
NEUROLGICO
Cefalea
Mareo
Prdida de memoria
Parlisis
Evento cerebro vascular
Convulsiones
Disartria
Adormecimiento/hormigueo
Epilepsia
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
PSICOLGICO
Depresin
Ansiedad
Estrs
Fobias
Otros ________________ ______________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
SANGUNEO O LINFTICO
Anemia
Adenopatas
Esplenomegalia
Hematomas espontneos
Transfusiones de sangre
Otros:________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
HORMONALES
Menstruacin
Dismenorrea
Menopausia
Tratamiento hormonal (THR)
Otros:_______________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
OBSTTRICOS
Embarazos
Abortos
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
GINECOLOGICOS
Histerectoma
Oforectomia
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
VPH
Gonorrea
Sfilis
VIH
Sexarquia
# de parejas
Otros:________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
VIRALES
Varicela
Sarampin
Rubeola
Herpes
Mononucleosis
Citomegalovirus
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
NEOPLSICOS
Tumores
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Pg.: 5/10
QUIRRGICOS
Intervenciones quirrgicas (fecha y motivo): )__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas Odontolgicas (fecha y motivo)________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
TRAUMTICOS
Evento traumtico (fecha, zona afectada, causa, consecuencia):_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES (fecha y motivo):___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Primera visita al odontlogo:________________________________________________________________________________
ltima visita al odontlogo:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
HBITOS
Abre botellas con los dientes
Queilofagia
Onicofagia
Morderse las mejillas
Aprieta los dientes
Muerde palillos
Respirador bucal
Succin de lengua
Tabaco (cantidad, tiempo):__________________________________________________________________________________
Caf (cantidad, tiempo):____________________________________________________________________________________
Alcohol (cantidad, tiempo):_________________________________________________________________________________
Drogas (cantidad, tiempo):__________________________________________________________________________________
Alimentos cidos (cantidad, tiempo)________________________________________________________________
MEDICAMENTOS
Est tomando actualmente algn tipo de medicamento?
SI
NO
Cuales?________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR: Precisar lo relacionado con padres, hermanos e hijos (vivos, edad y estado de salud):

Padre vivo: SI____ NO_____ Edad _____ Aparentemente Sano _____ Causa aparente de muerte____________________
Madre viva: SI____ NO_____ Edad _____ Aparentemente Sano _____ Causa aparente de muerte___________________
Hipertensin
Diabetes
C.A.
Epilepsia
Discrasia sangunea
VPH
Gonorrea
Sfilis
VIH
Alergia

Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PARTE III

EXAMEN ESTOMATOLGICO
EXAMEN CLINICO INTRABUCAL
PARALADAR DURO
Normal
Lesiones
Mucosa Normal
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PARALADAR BLANDO
Normal
Lesiones
Mucosa Normal
Otros:__________________________________________________________________________________________________

Pg.: 6/10
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
LENGUA Y PISO DE BOCA
Normal
Lesiones
Mucosa Normal
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
LABIOS, ANGULOS Y MUCOSA BUCAL
Normal
Lesiones
Mucosa normal
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
CARRILLOS DERECHO E IZQUIERDO
Normal
Lesiones
Mucosa normal
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ENCIAS
Normal

Lesiones

Mucosa Normal

Factores contribuyentes:
Fenotipo Grueso
Alteraciones de tamao
Sobre obturacin
Fenotipo delgado
Alteraciones de Contorno
Prtesis defectuosa
Alteraciones de color
Factores etiolgicos:
Sialorrea
Alteraciones de consistencia
Placa bacteriana
Xerostoma
Alteraciones de textura
Calculo dental
Halitosis
Alteraciones de Posicin
Otros:_____________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
DEFORMIDADES MSCULO-ESQUELTICAS

Normal
Secreciones
Apertura bucal
Pigmentaciones
Lesiones
Neoplasias
Otros:__________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
GLNDULAS SALIVALES MAYORES Y MENORES

Normal
Alteraciones
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Pg.: 7/10
MAXILAR Y MANDIBULA
Normal

Alteraciones
Otros:__________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

LEVANTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO
18

17

16

15

55

48

Ei

14

54

85

84

47

46

45

44

ei

13

53
83

43

12

52
82

11

21

22

23

24

25

51

61

62

63

64

65

81

71

72

73

74

75

31

32

33

34

35

42

41

13:_____
12:_____
11:_____
16:_____

37
CPO =

ceo =

16/55

23:_____
22:_____
21:_____
26:_____

I
C

I
M
A

11/51
I
C

I
M
A

26

27

28

36

37

38

26/45
I
C

I
M
A

46/85
I
C

I
M
A

31/71
I
C

I
M
A

36/75
I
C

I
M
A

38

PMA: ________

IC + IMA :IHOS

UNIDADES DENTARIAS

Lesiones incipientes:__________________________________
Lesiones moderadas:__________________________________
Lesiones avanzada:___________________________________
Lesiones con compromiso pulpar:_______________________
Lesiones no cariosas:
( ) Nivel cervical: ______________________________
( ) Nivel oclusal: ______________________________
( ) Nivel incisa:________________________________

Ausencias dentarias:____________________________________
Dientes supernumerarios:_______________________________
Mal posicin dentaria:_________________________________
Giroversion:_________________________________________
Diastemas:__________________________________________
Exodoncias indicadas:_________________________________
Agenesia:___________________________________________

IHOS:

Dolor:____________________________________________
Movilidad:____________________________________________
Restauraciones en buen estado:____________________________
Restauraciones defectuosas:______________________________
Cambio de coloracin:__________________________________
Dientes tratados endodonticamente:________________________

Terceros molares:

Ausentes:____________________________
Presentes:____________________________
Erupcionados:_________________________
Incluidos:_____________________________
Semi incluidos:_________________________
Cariados:______________________________

Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Pg.: 8/10
PARTE IV

EXAMEN CLINICO EXTRABUCAL

CADENA GANGLIONAR

Normal
Alteraciones
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Normal
Alteraciones
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
MUSCULOS MASTICATORIOS

Normal
Alteraciones
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
EXAMEN DE PARES CRANEALES
Normal
Alteraciones
Otros:__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
SIGNOS VITALES
-Pulso: ____________________
-Temperatura: __________________________ -Tensin Arterial:________________________
-Frecuencia Respiratoria: _______________________________
-Otros: ____________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PESO, TALLA, INDICE DE MASA CORPORAL:
-Peso: _______________ Estatura:___________________ Circunferencia abdominal:____________________________________
-ndice de masa Corporal: ( I.M.C.) _____Peso (Kg)______ ______________________________________________________
Estatura (m)2
-Otros: ____________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL ALUMNO: __________________________

FIRMA DEL PACIENTE: __________________________

FECHA: _____ / _____ / ______

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PARTE V
DIAGNSTICO PROVISIONAL: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

EXMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS:_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ELABORADO POR: (Docente y alumno) ___________________________________________________________________________
AREA CLINICA: ____________________________________ UDI ______________________ FECHA: _______/______/________
1.- AREA CLINICA ____________________________________________________
FECHA: _______/______/________
ELABORADO POR: (Docente y alumno) ___________________________________________________________________________
DIAGNSTICO DEFINITIVO:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
2.- AREA CLINICA ____________________________________________________
FECHA: _______/______/________
ELABORADO POR: (Docente y alumno) __________________________________________________________________________
DIAGNSTICO DEFINITIVO:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
3.- AREA CLINICA ____________________________________________________
FECHA: _______/______/________
ELABORADO POR: (Docente y alumno) ___________________________________________________________________________
DIAGNSTICO DEFINITIVO:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
4.- AREA CLINICA ____________________________________________________
FECHA: _______/______/________
ELABORADO POR: (Docente y alumno) ___________________________________________________________________________
DIAGNSTICO DEFINITIVO:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
EGRESO DEL PACIENTE:
Diagnstico definitivo dado: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Intervencin o tratamiento realizado: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Anatoma patolgica: _____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
CONDICIONES DE EGRESO: Por curacin:

Mejora:

Voluntaria:

REALIZADO POR: (Docente y alumno) ________________________________

AREA CLINICA: __________________________UDI_________________________

Otros: ___________________

________________________________________
FECHA: _______/______/________

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

La obtencin de este documento representa un derecho del paciente y una obligacin del personal de asistencia en
salud, a fin de garantizar le sea suministrada la informacin completa, veraz y oportuna de su condicin de salud
bucal, lo cual le permita decidir someterse o no a un tratamiento odontolgico, a ser ejecutado por estudiantes de Pre
o Post grado de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo, bajo la tutora y supervisin de profesores
universitarios.
Paciente: _________________________________________________
Alumno (a) tratante: _______________________________________

C. I.: ____________________________________
C. I.: ____________________________________

A travs de la presente, yo ____________________________, titular de la cdula de identidad N ______________,

declaro y manifiesto en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontneamente, lo siguiente:

He sido informado (a) y comprendo la necesidad de ser atendido (a) por el alumno (a) tratante.

He sido informado (a) y comprendo la opcin u opciones de tratamiento presentadas a mi condicin particular,
explicndoseme en forma detallada en que consisten y como se llevarn a cabo dichos procedimientos.

Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento odontolgico, incluyendo la realizacin
de estudios radiogrficos y analticos, interconsultas con cualquier otro servicio mdico/odontolgico en general; cualquier
mtodo que sea propuesto en orden de las consecuencias de los fines proyectados y para conocer el estado de mi salud.

He sido informado (a) y comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos de carcter mdico-quirrgicos,
incluyendo el uso de anestesia local o general, sedacin; siempre y cuando sea necesario y bajo criterio del especialista.

He sido informado (a) y comprendo tanto los beneficios que se pueden esperar, as como los riesgos y posibles
complicaciones de los procedimientos a realizar en mi caso.

Autorizo al alumno (a) tratante, si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida del tratamiento, para realizar
cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas, que a su juicio estimase oportuna para su resolucin.

Autorizo al alumno (a) tratante y a su equipo de trabajo, para obtener fotografas, videos y/o registros grficos bajo los
principios bioticos durante las diferentes fases del tratamiento para difundir resultados o iconografa en revistas
mdicas/odontolgicas y en mbitos cientficos.

Informo que me ha sido explicado que para la realizacin del tratamiento es imprescindible mi colaboracin con una buena
higiene bucal, escrupulosa y con visitas peridicas para mi control clnico y radiogrfico, siendo as, que su omisin puede
provocar resultados distintos a los esperados.

Entiendo que toda informacin suministrada en cuanto a mi persona se refiere, queda bajo estricta confidencialidad de la
informacin.

Acepto me sea referido a algn otro odontlogo o servicio odontolgico, en caso de ruptura de la relacin odontlogopaciente, por diversas razones.

Doy mi consentimiento al tratante, al tutor profesor universitario y al equipo de ayudantes, para realizar el tratamiento
pertinente, puesto que s que es por mi propio inters, quedando entendido que puedo retirar ese consentimiento por escrito
cuando as lo desee.
Nombre y Firma del Paciente

Nombre y Firma del Tratante

Nombre del Estudiante

(Docente/Estudiante Postgrado)

____________________________

_________________________

________________________

C.I. ________________________

C.I. _____________________

C.I. _____________________