Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000

INSTRUCTIVO PARA
EL REGISTRO DE DATOS DE
LA HISTORIA CLNICA MATERNO PERINATAL
IAllll~I~TER~O
IlI..l S f'l~ lJ 1)
Direccin General de Salud de las Personas
Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin "Carlos Enrique Paz Soldn" OPS/OMS PenJ
Per Ministerio de Salud

Instructivo para el registro de datos de la historia clnica materno perinatal.
Lima: Direccin General de Salud de las Personas, 2000
56 p.; ilus.
FICHA ClNICA I PERINATOLOGIA I SALUD MATERNO-INFANTIL I

INFORMTICA MDICA
ISBN 9972-851-00-1
Hecho el Depsito Legal N 1501012000-0928
MINISTERIO DE SALUD
Direccin General de Salud de las Personas
Proyecto 2000
Primera edicin: Febrero del 2000
Lima, Per
EQUIPO TCNICO
Dr. Bruno Benavides Calderon
Dr. Alfonso Villacorta Bazn.
Ing. Elas Lozano Salazar.
Lic. Edgar Velsque7 Pancc,
Revisin:
Lic. Enrique Wataniw(;
Vara~'
Esta publicacin ha s \ pOSlbls Cjlilcias l' al.'oyo ,Je la AgPrlcia de los Estados Unicos para el
Internacional USAID pr-r'.1 a trav-lS del Ce r'trato 027-0366-( 504900 suscrito con Pathfil~der 11l1!,rml.
USAID no comparte nf";<,saria~ ?lll0 las l!JinlonAS vertidas en este Instructivo.
Ir
DR. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

MINISTRO DE SALUD
DR. ALEJANDRO MESARINA GUTIERREZ

VICEMINISTRO DE SALUD
DR. JESS TOLEDO TITO

DIRECTOR GENERAL
DIRECCiN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DR. FERNANDO JESS CERNA IPARRAGUIRRE

DIRECTOR EJECUTIVO
PROGRAMA DE SALUD MUJER Y NIO
DA. NAZARIO CARRASCO IZQUIERDO

DIRECTOR
PROGRAMA MATERNO PERINATAL
DR. HUGO OBLlTAS BALDARRAGO

DIRECTOR
PROYECTO 2000
INDICE
Pg
Presentacin
Estructuras de la Historia
10
Cabecera de la Historia Clnica
11
Seccin Datos Basales del Embarazo actual
15
Seccin Controles Prenatales
21
Seccin Parto o Aborto
24
Seccin Recin Nacido
29
Seccin Puerperio
33
Seccin Egresos y Reingresos
33
Orientacin para el Registro de Datos en el carn de control Materno Perinatal
39
Anexos
41
Patologas Maternas
41
Patologas Neonatales
50
" ... a efecto de fortalecer los procesos

de gestin locales, se requiere estandarizar
los indicadores de calidad de atencin de la
prestacin de salud brindada al binomio
madre nio, para lo cual la Historia Clnica
es la fuente esencial de datos, as como su
Aplicativo Analtico el instrumento de
procesamiento de los mismos "
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Que el Sub-Programa l\aclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado, con

el apoyo del Proyecto 2000, la Historia Clnica Materno Peflnatal y e
/\plicaivo Analtico de Indicadores de Produccin y Calidad de 'S['r\Jl~io'
Matcr no Pernatales;
Estando a lo informad,) por el Director General de la Direccin
G(~tlelal
de
SHlud de las Personas; )
Con la opinin fa\'orabl(; del Viccministro dc Salud,
10
Aprobar la HislorIH Clnica Materno Pelnatal y su Aplicai\o Allal!uc()

de Indicadores de Produccin y Calidad de SerViCie),
1\ taleflH!
Perinatalcs ( SIl' 2000 ), que en Anexos forman parte de la pr esentc
ResolucIn, los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analtico, disponiendo su uso obligatorio en lOlio:;
los estabkcimiclllOs de las' Direcciones Regionales de Salud,
Direcciones Sub!eglOilales de Salud, asi como del 'n~( !lIIO Matell1(l
Perinatal
Encarga];\ la I)nccclon General de Salud de las I)esoila~ ,,,

illlplemcIltacin IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)n pOI el
prUller nUlllcral dc la pre,el1re Resolucin
Regstrese y cOJllunquese
COPIA
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glJinaga Recuenco
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r 5ccrcralio (;e:c,"l. !v!INSt\
Instructivo de
de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
PRESENTACiN
La Historia Clnica es un instrumento que permite registrar en forma sistemtica los datos
expresados tanto por la persona que padece un proceso mrbido, como los observados
por el examinador. Es un documento mdico legal por excelencia.
No obstante que su existencia se remonta casi simultneamente a los inicios de la medicina
cientfica, no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio
y sustancial de su contenido, de all que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando
Importante informacin que pudo ser til en el momento oportuno.
El Ministerio de Salud aprob, mediante Resolucin Ministerial 709-94-SA/DM del 26 de
diciembre de 1994 las "Normas Tcnico Administrativas para la Atencin Integral de la
Salud Materno Perinatal". En este documento se determina el uso del "Sistema Informtico
Pernatal" (SIP). desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano (CLAP) organismo de la OPS/OMS, como uno de los Instrumentos de informacin
del Programa de Salud Materno Perinatal.
Uno de los componentes del SIP es la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), modelo que
fue muy til en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de
salud. Sin embargo las necesidades de informacin, los objetivos institucionales, los modelos
de sistemas actuales de salud y la tecnologa en general han evolucionado
considerablemente, por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a
obtener a fin de generar informacin til para la toma de decisiones oportunas, correctas y
acordes con las polticas del MINSA.
,_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencin de la gestante y el recin
'lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencin de datos de modo tal que la
'lIstara clnica pueda ser til desde el control prenatal. Ante ello surge el modelo de Historia
Clnica Materno Perinatal, instrumento desarrollado en base a una metodologa sistemtica,
'::;on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacin en la atencin de la gestante
y el recin nacido y cuya aplicacin nacional esta garantizado por personal debidamente
:::apacltado.
oficlalizacin de la Historia Clnica Materno Pennatai y su aplicativo analtico esta
'f"spa!dada por la R.M, N 008-2000/DM de fecha 17 d8 Enero del 2000.
U'l
Instructivo de
--'---'--'-'----=-:~~-=-=..:...
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia

obtenida en el uso de la Historia Clnica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada
en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo, establecimiento que pertenece a la Direccin de
Salud Lima Norte.
La Historia est constituida por cuatro pginas; en la primera pgina se presenta la cabecera
y dos secciones:

Filiacin y antecedentes
Datos basales del embarazo actual.
En la segunda pgina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles
Prenatales (hasta un mximo de nueve). Incluye.
Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal.
Un casillero para colocar indicaciones importantes especficas en el control prenata:
Patologas Maternas (CIE1 O), con fechas y diagnsticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante, siguiendo la codificacin CIE1 O.
Un listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con la gestaclor .
parto y puerperio
En la tercera pgina se tiene cuatro secciones, reteridas a:
Parto/Aborto
Recin nacido
Puerperio
Un listado de las principales y 'T1s frecuentes patologas relacionadas con el reclen
nacido.
Finalmente, la ltima pgina presenta las siguientes secciones:
..

Egresos y Reingresos
Indicaciones al alta
Epicrisis y
Un listado con los cdigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacin con SUf. respectivos medicamentos.
La Historia Clnica Materno Perinaral y el Carn de Control Materno Pennatal. se adjuntd'

como anexos al final del presente Manual, Igualmente se adjunta las patologas maternas;
del recin nacido segn la codificacin CIE 10
10
Instructivo de
CABECERA DE LA HISTORIA CLNICA
klJ~I~lt~gj
He
No.
DSQ
1'l.caAlEFTA
~ reql;iere segulmifllo continu
Figura 1
Se anotar el nmero de la historia clnica que se abre en el establecimiento, utilizando los

casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en
blanco con ceros. Es importante que esta forma de anotacin del nmero de historia clnica
sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud.
En esta rea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacin
de ALERTA y los recuadros que estn pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO
CONTINUO.
SECCiN FILIACiN Y ANTECEDEN1"ES

/' Apellidos y Nombres: _________
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sla~
P'ljl
O"gen _____ _
Ni!
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,
p~::;'1~~z:ia
e2~-':,-i'ler!::
Paene RN ______________ _
,;'1;
Figura 2
ApgJlidos y nombres:
,\notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese o"den
Establecimiento:
-';cr'b:r el nombre del establecimiento en donde se esta aten,jiE-ndo la laciente, enfatizando
I ~s r'osp'tal, Centro de Salud, Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ. Origen):
,tar el nombre del establecimiento de dond8 p
I . o :ra'lsfenca o se ha realizado l;ontroIE" p'
Fr' el ca'iO oe que la gestante se es!,; Gontr, 'r l,1
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la presente gesta
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Instructivo de
Autogenerado:
Se anotar el nmero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter
mine para tal efecto, ya sea para el Seguro Escolar, Seguro Materno Infantil u otro
Direccin:
Anotar con claridad el nombre de la calle y el nmero del domicilio de residencia actual de la gestantE:
Localidad:
Se anotar el nombre del barrio, urbanizacin, asentamiento humano, comunidad, centro
poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante.
Departamento:
Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia:
Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante.
Distrito:
Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Telfono:
Anotar el nmero telefnico si es posible, donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacin:
Se detallar el tipo de ocupacin que tiene la gestante
Edad:
Anotar la edad actual de la gestante en aos cumplidos. Marcar con un aspa en el cuadrado
correspondiente si la gestante es menor de 15 aos o mayor de 35.
Estudios:
Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS ms avanzado alcanzado por la
gestante.
Aos aprobados:
Anotar el ltimo ao de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil:
Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN:
Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN, en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
Antecedentes Obsttricos
Antecedentes Obsttricos
IIk----OJ
~
Gestas
Abortos
O +3
Gemelar
O
O
37 sem
<2500g
<
.. ~-~--[-~
~JJ~:
/
V-aglnales
, ~J\"
'"acldos \ ~
VIVOS
"~
"L=~
'.LI~~~- _ _
.
Viven
Parlos
\ Muert" . 1ra
j ~[-~
Cesreas
'jacldos
s!rr1 ana
Despl~~s
:'luertos
_ 1 ra
semana
Figura 3
Se anotar el nmero de gestaciones previas a la gestacin actual (la actual no se
conSidera por no ser antecedente). Anotar el nmero de abortos previos; el nme
ro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nme
ro de gestaciones previas es O, si es ms de 3, si hay el antecedente de un recin
nacido con un peso menor a 2,500 g, si la gestante ha tenido una o ms gestaciones
mltiples y/o si ha tenido un parto con un recin nacido menor de 37 semanas.
Anotar el nmero de partos vaginales y el nmero de partos por cesrea. Asimis
mo anotar el nmero de nacidos vivos y el nmero de nacidos muertos, Del grupo
de nacidos vivos registrar cuntos hijos viven, cuntos fallecieron durante la prime
ra semana de vida y/o cuntos fallecieron despus de la primera semana de vida,
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con "ceros" (O) y marcar
con un aspa el casillero O +3
En Gestacin Anterior
Fin Gestacin Anterior - - . - - - - - - - . , .
.
"'
II Termlnaclon:
IDO
I
i
i
I
Parto
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Aborto
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Fecha
tctOplCO
i:::J
MClI,:r
~rr;
\pllca
II
I
I
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:::J
Si fue aborto: Tipo de Aborto
D
11,"
'1 [liCIO
D
'EI('
':::J
[",.,1'
~RN de mayor peso: '
_ _g __
Figura 4
'f
te sel'alW :os datos del ltimo parto o acorte d,- la gest'1.nte
(r
del actual).
Terminacin:
;,nC:,r ,a techa de termino del ltimo parto o at)orto c: nSloer;,ndo eormato ao/mes/da
r~f' "cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr r Le, N 23560 "Reglas de
f ;c '1 .nas dH Valores NumriCOS. Fechas y HOf"S"
13
Instructivo de
----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE' diagnstico de terminacin de la gestacin anterior.

El "No aplica" se marcar cuando 'a gestante es primigesta no habiendo antecede'lte dE
gestacin previa.
Tipo de Aborto:
Si la gestacin anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El "No aplica" se marcar cuando la gestante es prmlgesta no habiendo antecedente de
gestacin previa.
RN > peso (Recin nacido con mayor peso) :
Anotar el peso en gramos del recin nacido que haya tenido el mayor peso al nacer.
Captada:
Marcar con un aspa el casillero "Si", si la gestante acude al control prenatal producto de una
intervencin directa realzada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domicilia
ras, charlas, etc.). Si la gestante acude por otra razn en la que no haya intervenido el
equipo de salud, se marcar el casillero "No"
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero "S", si la gestante que acude al control prenatal o a la
atencin al parto es remitida o transportada por un agente comunitario. Si la gestante
acude por otra razn en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comuni
tario, se marcar el casillero "No"
Antecedentes familiares
(' Antecedentes Familiares _ _ _ _ _ _.. . .
: Ningu1a
Alergl3s
Anom
H!pertensin Arterial
TBC PUlmonar
Otros
C('1gfnlt
O
O
O
[J
Diabe'e~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec
descritos (uno o rrs en farnl!ms
>~rcanos
a la presencia oe alguno eH 'os anteceipr':"2

a la gestarte o su pareja.
14
Instructivo de
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , , ,
Ninguno
Aborto habitual
Aborto recurrente
Alcoholismo
Alergia a medicamentos
Asma Bronquial
Bajo Peso al nacer
Ca rd iopata
Ciruga Plv.-uterina
O
O
111
O
O
111
111
Diabetes
Enferm.Congnita
Enferm.lnfeccios?,
Epilepsia
Hemorra.Postparto
Hipertensin Arterial
Hoja de Coca
Infertilidad
Neoplasias
O
O
111
Otras Drogas
O
Parto prolong.
O
Pre/Eclampsia
111
Prematuridad
O
Reten. placenta O
~abaco
O
~BC Pulmonar 111
\! I H/SI O 4
111
()tros
______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los antece
dentes descritos (uno o ms) en la gestante.
SECCiN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL

p_esQ.Y Talla
Peso y Talla
Peso Habitual
Talla:
:1
Figura 7
Peso Habitual:
.Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenl antes de iniciar la gestacin actual,
deprPteIefE1a los ltimosJu?s meses previos a la gestacirl
E"tiC' (lato es Importante dado que en base a este se oodr evaluar el Incremento de peso
rnatRrrlO. De no contarse con esta informacin se usar? la tabla de peso por talla y por edad
ClE'~sta'~lonal elaborada por el CLAP
Talla:
SI: ,'rotar la medida de la talla que excede al metro 'in
liPrSo'lal ch;; s-Lu~tf:[l_1 conlroLprenataJ
Antiteta!1J~a
(Vacuna Antitetnica)
Antitetnica
~c
Dosis
Previa
Se
DOSIS
Figura 8
15
c(!n'metrc~
(cm), medidl, J2QLeI
Instructivo de
---------
.....~-----------
Previa:
Anotar el nmero de vacunas anttetnicas que la gestante haya recibido previamente
durante los ltimos 10 aos.
Dosis:
Anotar el mes de gestacin en el cual se le est colocando la 1ra. y 2da. dosis de la vacuna
antitetnica en la gestacin actual. Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el
Programa Mujer Nio del Ministerio de Salud.
Tipo de Sangre
Tpo de Sangre - - - - - - - -.. . .
Grupo:
Ah
f.
D D
D
D
AS
Rh{-) No
Ser
Rr, ) sen.
Figura 9
Grupo: (Grupo Sanguneo):
Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh):
Marcar con un aspa el factor Rh. Si es Rh negativo sealar si la gestante est sensibilizada
(test de Coombs indirecto), segn sea el caso:
Rh(+)
Presencia de factor Rh.
Rh(-) Sen Desc
No factor Rh, sensibilizacin desconocida.
Rh(-) Sen Desc
No factor Rh, no sensibilizado.
Rh(-) Sen.
No factor Rh, sensibilizado.
Fuma ---",
N" Cigarros
per dia
Figura 10
Anotar el nmero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por da. Si no fuma
anotar O.
16
Instructivo de
F.U.M. (Fecha de ltima Menstruacin)

F.U.M. - - - - - - - - -
Conocida? :
Duda: [
SI
No
No
Fecha Ultima Menstruacin:

Fecha:
EG.(Ecografa)
No A:n'::a
Longitud Ceflo Caudal:
mm
Dimetro Biparietal
mm
Fecha Probable de Parto:
Figura11
Conocida?:
Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es.
Duda:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no, respecto a la fecha
de la ltima menstruacin.
Fecha de la ltima menstruacin:
Se anotar la fecha del inicio de la ltima menstruacin considerando el formato ao/mes/
da de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de
Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas"
Ecografa:
En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomar en
cuenta el resultado de la ecografa y se anotar la semana de gestacin en la que se
realiz Se anotar la fecha de la ecografa considerando el formato ao/mes/da de acuerdo
di Sistema Legal de Unidades de Medida del Per

N 23560 "Reglas de Escrituras de
Ja!ores Numricos, Fechas y Horas"
,:1 'No aplica' se usar en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografa para
IPlerrrinar la edad gestacional aproximada.
)(j
acuel'do a la edad gestacional encontrada se anotar la 10ngitLd cfa( '-caudal o el dimetro
'nare',al,
p,)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) \.. '

'nI') eje la qestacln considerando la fecha el'
a ecol)'afa realizada en el
St- ,,"aliZO
::echa probable de parto:

" ')' 1 :a ieC'la considerando el formalo ano/mes/dld eje ;.1( uerdc
',1 H"S ,~e Melj!da df~1 Per Lev ~j 23560 "Reala.:: (. E se "i Jras
"10'
as
1 -,;
Sistema Legal de
'/alores Numricos
li
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin:
__
l Ll
Fecha:
Diagnstico
Nc
Figura 12
Hospitalizacin:
Se marcar un aspa en el casillero "Si", si en algn momento durante el control de la gesta
cin la gestante es hospitalizada por algn motivo diferente a la hospitalizacin para el
parto.
Se marcar una aspa en "No", si la gestante culmina la gestacin y no fue hospitalizada por
ningn otro motivo que no fuera el parto o la terminacin de la gestacin.
Fecha:
Se anotar la fecha de la hospitalizacin considerando el ao/mes/da de acuerdo al Siste
ma Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores
Numricos, Fechas y Horas"
Diagnstico:
Se anotar el Diagnstico motivo de la hospitalizacin, si la gestante es hospitalizada. SI no
es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ningn diagnstico, se marcara con
una aspa en el casillero "No aplica"
Emergencia
Emergencia
Emergencia 1
Diagnstico
Fecha: _!
1..
Erlergenc,a 2:
Diagnstico.
L _______
F_ec_h_a_:_-_ _ _ _ _ _ _
Figura 13
18
~J
Instructivo de
Emergencia 1 :
Se anotar el Diagnstico de la emergencia, excepto si es por motivo del trabajo de parto.
Fecha:
Se anotar la fecha considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal de
Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escnturas de Valores Numricos,
Fechas y Horas"
SI no acude a Emergencia durante la gestacin se marcar con un aspa en el casillero "no aplica".
Emergencia 2:
Se anotar el Diagnstico de la emergencia, as sea por la misma causa que origin la
primera visita a emergencia (Emergencia 1), u otra causa excepto si es por motivo del parto.
Fecha:
Se anotar la fecha considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal de
Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numricos,
Fechas y Horas"
Si no acude a Emergencia durante la gestacin se marcar con un aspa en el casillero "No aplica".
Serologa Lutica
Serologa LuUca
VDRLlRPR
[J
Negativo
2[]
Negativo
Positivo
No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL RPR, positivo
negativo, tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer
despistaje se realice antes de la semana 20 para que e' segundo despistaje pueda hacerse
,r el tercer trimestre".
"; (aso de que la prueba no se realce se marcar un aspa \ 'n
u~~c 'C' hilO",
"'.:oIPw;mo se anotar la fecha conSiderando el formateo ao/mes/da eje acuerdo al Sistema

de Unidades de Medida del Per Ley N~ ~~3560 . ~e}aS de
Ituras de Valores Numricos, Fechas 'J l-:orlS" ',e'~) Imero ~omo en el segundo
.j.
19
Instructivo de
Hemoglobina
Hemoglobina - - - - - - - - "
Hb (g %)
Fecha
No
---1 - '
hize
--,
Fecna
Figura 15
correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo
Anotar la cifra en gramos por ciento (g

bina tanto en el primer examen como en el segundo,
Fecha:
Se anotar la fecha, considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal dE!
Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numricos,
Fechas y Horas" tanto en la primera como en la segunda muestra sangunea,
En caso de que la prueba no se realice se marcar un aspa en "No se hizo",
Psicoprofilaxis
Ps icoprofilaxis
Nro
sesiones
Se anotar el nmero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui

prenatal
Exmenes:
r-Exmenes
Chnico:
Odon!'
BK en
esputo
PelVIs:
"1
Oflna:
Crvix:
Glucosa
Mamas:
TORCH,
,
I"------------------
,-,
[1
Figura 17
Marcar con un aspa ,'1 el C2.Si!,ero , Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruen<l ,"ft"
tuada (normal patolclljlCO c; 10rmal
negativo! sin examen) segn cc:rrespcl'l ia'
El "No aplica" y el
"~:
E!Xan
- se '1arcard en casos tlSpeclales como

20
Instructivo de
Colposcopa:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando el
examen de cervix sea "normal" y el examen de Papanicolau sea "normal".
Se marcar "Sin examen" cuando el examen de crvix sea "anormal" y/o el examen de
Papanicolau sea "Anormal" y no se haya realizado el examen de colposcopa.
BK en esputo:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando no
existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar y/o no exis
tan sIgnos o sntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual, hemoptisis,
esputo hemoptoico, fiebre vespertina).
Se marcar "Sin examen" cuando existiendo antecedentes familiares o personales de
haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o sntomas sospechosos de TBC en la
gestante (tosedora habitual, hemoptisis. esputo hemoptoico. fiebre vespertina) no se realiza
el examen de BK en esputo.
TORCH:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando no
existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o
sntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Her
pes 1. 11 Y Rubola 1.
Se marcar "Sin examen" cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurren
tes o habituales o existan signos o sntomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a
Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes 1,11 y Rubola 1, no se realiza el examen de TORCH,
SECCiN CONTROLES PRENATALES

C0NTRQ: 4
fecha de CPN (alm/d}
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11,mperahH3
el
rWS1n ar1er (mm I-ig)
stollca
,/lllura Uterina cm!
y "'$('ota<.-lOo
'Dia:~
(CPfT/!"~Al t
-----~-r ~
F por mlnJNA.
E 10ma 1_ H
~+IS=
-------.----
_~_
_1
--~---
--
--
---
--
--
,
-_--r
~_'_.,s_+-_~_._._+-_
,L,l;lC(; :'Ie 1,1 aleo, <0;,
!=igura
21
Instructivo de
----------~-----------.--~
Fecha de CPN:
Se anotar la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato
ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560
"Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas"
Edad Gest. (Edad Gestacional):
Se anotar la semana de gestacin en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre):
Se anotar el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente tra
tando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracin pertinentes.
Temperatura:
Anotar la temperatura de la gestante en grados centgrados () oral o axilar tomada en el
control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo, oral axiliar).
Tens. Art. (Tensin Arterial):
Se anotar la tensin arterial mxima y mnima en milmetros de mercurio, obtenida en
cada control prenatal
Altura Uterina:
Anotar en centmetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente. Se
recomienda utilizar la tcnica descrita por el CLAP con la cinta obsttrica del CLAP (ver
"Manual de Tecnologas Perinatales". Tutor Multimedia "Tecnologas Perinatales").
Presentacin:
Anotar si la presentacin es ceflica (C), plvica (P) o transversa (T) al momento del exa
men.
El "No aplica" (NA) se escribir cuando no es posible an determinar por examen fsico la
presentacin.
F.C.F. (Frecuencia Cardiaca Fetal):
Anotar el nmero de latidos cardiacos fetales por minuto.
El "No aplica" (NA) se anotar cuando an no sea posible determinar latidos fetales por
auscultacin o ultrasonido.
Mov. Fetal (Movimiento fetales):
Se anotar +, ++. +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera 'a
madre.
El "No aplica" se anotar cuando la gestacin sea menor de ocho (8) semanas
detectar movimientos fetales por ecografa entre siete y nueve semanas).
El "Sin Movimiento" !SM) cu"nc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y
constate por examer clnicc
22
Instructivo de
El "No aplica" (NA) se anotar cuando an no sea posible determinar los movimientos fetales.
Edema:
Se anotar +, ++, +++ de acuerdo a la intensidad del edema.
El "Sin Edemas" (SE) se anotar cuando no se constate el edema por examen fsico.
Pulso materno:
Anotar el nmero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control
prenatal.
Consejera PF (Consejera en Planificacin Familiar)
Anotar si se dio o no consejera en Planificacin Familiar en el control prenatal correspon
diente. Se anotar "No aplica" cuando la gestante hay recibido dos consejeras durante el
CPN.
Perfil Biofsico:
Anotar el resultado de la prueba de perfil biofsico cuando este se realice (4/10, 6/10,8/10,
10/10) segn sea el caso
El "No se Hizo" (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza.
El "No aplica" (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacin
adecuado (menos de 28 semanas de gestacin) o cuando no se necesita de la prueba por
no eXistir signos de alto riesgo en la gestacin.
Cita:
Anotal' la techa de la prxima cita considerando el TOrmato ao/mes/da de acuerdo al
S,stepld Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de
Valorf;g Numricos, Fechas y Horas"
Visita Domiciliaria:
Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la
18Gha sorrespondiente
E "NC aplica' (NA) se anota cuando la gestante acude ,{ su::,

v'sita domiciliaria.
ci)ntrole~
Establec. de la atencin (Establecimiento de la atencin):
Pnn::r el nombre del establecimiento donde se reallz. el cont'ol

,h establecimientos homnimos especificar elluqa r
Responsable del control'
tI' iOla
nOr'1brA de! profeSional
qL.8
redilza el:nll1ro
Observaciones:
:. (' ,1 as OIISe'\W;lones 'lije se c:onSI'JHe" If"i I,y,l

23
;OrrE:sr
..,1;
y no se requiere una
cor~,'spondiente,
en caso
<Jndier
, le r a l
Sido obtenidas en
Instructivo de
cualquier momento durante el control prenatal, indicando en primer lugar la fecha en que
se realiza la observacin.
Indicaciones:
Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes, indicando la lecha
en primer lugar.
Patologas Maternas
Patologas Maternas (elE 10)
Fecha:
Otros {elE 101
..............L ..
2.
~_
_. _ _ _ . . .
*" _
'-.3_._ _._
..._.._.._.._.._.. _ _ ._ _.. _ _ _ _ ._ _._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.. ~.,~.. j
Figura 19
Se debern anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el
proceso del control prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 das, consignando la
fecha del diagnstico y considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal
de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numri
cos, Fechas y Horas".
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y ms frecuentes
patologas relacionadas con la gestacin, parto y puerperio y sus cdigos correspondientes.
Cuando se detecte una patologa se deber anotar el nombre de la patologa siguiendo el
listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema.
Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos
espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo a la CIE10, de este
modo podemos agregar patologas no listadas, por ejemplo si la gestante presenta fiebre
tifoidea, se pondr el Diagnstico "Otras Patologas Maternas (09999)" y se podr especifi
car la patologa, en este caso Fiebre tifoidea y el cdigo A01 .0 de acuerdo al libro de codlgos
de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento.
SECCiN PARTO O ABORTO

( Estado
l ~~MP
_._._. ___ ... ',_.'
"oductc de
corCOClon
Figura 20
Estado ( Estado de la historia clnica):
HCMP:
Se marcar con un aspa el momento del perodo gestacional en que se encuentra la pacien
te en el servicio, ya sea en control prenatal, en aborto o en parto.
Producto de la concepcin:
Se pondr un aspa en el casillero correspondiente a hijo nico si la gestante est an en
control prenatal o si se produjo un parto nico.
Se marcar embarazo mltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recin
nacido.
Se pondr el aspa en el casillero de aborto si la gestacin culmin en un aborto.
Ingreso
Ingreso
Tem,era:ura
Edad Geslac
DJ
DJ
Fecha y Hora: __-'__-'

PRESENTACION:
Celallca
Pelviana
Transversa
D
D
D
TAMAO FETAL
ACORDE:
No
S,
D
D
--IN~IO:
Esponlanea
MEMBR. AL INGRESO:
IndUCido
[l
Cesarea electiva
UQ. AMNiTICO:
Rotas
Claro
Il1tegras
[1
Verde claro
FECHA \ HORA OE RUPTURA

Verde oscuro
. - '-
-'---
___ o
D
D
Figura 21
Fecha y Hora:
Se anotar la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato ao/mes/dfa de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escri
turas de Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar la hora y el minuto.
Temperatura:
Se pondr en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante pre
sente a la hora del Ingreso.
Edad Gestacional:
Se anotar la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la ltima
menstruacin o la edad determinada por ecografa. Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP.
Presentacin:
SE~ marcar con un aspa en el casillero correspond!'cnte

'TlrXTlE:nto del Ingreso
i?'
IpO
dl~
[Jresentacin fetal al
Tamao fetal acorde:
Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por
"'xar'lHn cltnico al momento del Ingrese. correspond'o o nc cm la al'ura uterina calculada
) r ';j ~ha de ltima menstruacin

25
Instructvo de
Inicio:
Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto, teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia
do con el empleo de ocitcicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr:
usa ocitcicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte,
iniciado espontneamente)
Se marcar con un aspa "cesarea electiva" cuando dicha intervencin es programada
Memb. al ingreso (Estado de las membranas al ingreso):
Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amniticas al momentr
del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc
"Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar la hora y e
minuto.
Liq. Amnitico (Lquido amnitico):
Observar el color del lquido amnitico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon
tnea o artificial mediante amnioscopa y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacin en el P'lrto
Medicacin en Parto
(Ver "",1
MEDICACION.
MEDICAMENTOS:
1. ______________ _
1.
2. ___________
\ 3. ____________ _
2.
3.
Figura 22
Medicacin:
Anotar el tipo de medicacin que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se
utilizar la tabla de medicacin que se inserta en la parte posterior y final de la histOria
clnica. Se marcar "Sin Medicacin" cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningu
na medicacin.
Medicamentos:
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizar la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil
clnica.
26
Instructivo de
Terminacin
Terminacin
TERMINACION:
EspGnlanec.
~,_-'__-'_____:__..
MUERTE INTRAUT:
'i
N-_,r"lal
Fo[cecs
Pr,,!cngado
Cesarea
Va{:Ur'1m
Fecha ;
DURACION:
F'rec'pi1ado
Nt aplica
O
O
O
"1
r l:~::)
ranle
INDIC. PRINC. PARTO OPERo O INDUCC.
(Ver anexo)
N"
htJt. 1
EPISIOTOMIA:
DESGARROS:
O
O DO
~o
No 'lJbo
ALUMBRAM. :
PLACENTA
Mano2'
!'lCOfT1p,ela
O
O
111:\
'a
O
O
Figura 23
Fecha:
anotar la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato ao/mes/da de
Terminacin:
Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacin del parto.
Duracin del trabajo de parto:
En base al anlisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta
del CLAP), marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracin del trabajo de
oarlo
f:1
"No aplica" se marcar cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto espontneo,
Muerte intrauterina:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si
aso de haber ocurrido determinar en que momento.
OCUrri
e no muerte intrauterina y en
de aborto marcar "Durante el embarazo"
INDIC. PRINC. PARTO OPERo O INDUCC. (Indicacil princIpal del parto operatorio o
Induccin):
."n)tiH cual fue la causa principal por la q.1E-' Se' (f,a1iZ\ l a cesrea. un parto instrumentado
(1'
'f
vaccumm) (\ la induccin del Pi1'to U,:zw l' lislild( que :;:~ detalla en la parte
j ',1,
y de le: Historia Clnica,
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e.._"'--__
d_e_d_at_o_s_de la Historia Clnica Materno Perinatal
Episiotoma:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente s se hzo episotoma o no. El "No
aplica" se marcar cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto.
Desgarros:
Marcar con un aspa s se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o

El "No aplica" se marcar cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto
Nota: El desgarro cervical se anotar directamente en Patologas Maternas.
Alumbram. (Alumbramiento):
Se marcar con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expuls completa o no.
Atencin
Atencin
PARTO o
LEGRADO
NIVEL
Pnrnanc
D
D
D
D
NEONATO
D
D
D
Parto o Legrado uterino

atendido por:
Neonato atendido por:
D
D
Figura 24
Nivel de atencin:
Marcar con un aspa el nivel de atencin donde se realiz la atencin del parto o del abono
Para evitar confusiones de nomenclatura se considerar nivel primario a la atencin produ
cida en un Puesto de Salud. Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital.
Se marcar "Otro" cuando la atencin se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambu
lancia, Patrullero. va pblica. etc).
Parto o legrado:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realiz la aten
cin del parto o el legrado uterino.
Neonato:
Marcar con un aspa
f~1
tipo ae personal que realiz la. atencin inmediata del recin nacicJQ
28
Instructivo de
Anotar el nombre de la persona que atendi el parto y de la persona que atendi al recin
nacido.
Figura 25
W HC RN (Nmero de Historia Clnica del Recin nacido):

Anotar el nmero de la Historia del recin nacido, pues todo nio debe contar con una
historia clnica.
Nombre del RN:
Se anotar los apellidos y nombres del recin nacido
SECCiN RECIN NACIDO

Recin Nacido
Recin Nacido
Sexo:
Fem.
~J
Mas,
mm
Talla:
"----,.....~~.~
Peso:
<
2500 9
<
1500 9
p.cet.:[
Figura 26
Sexo:
Marcar con un aspa el sexo del recin nacido
Peso:
Anotar el peso en gramos del recin nacido. SI su peso es menor de 2,500 gr. marcar un
,lspa en el cuadrado amarillo. si el peso es menor de 1.500 gr lT'arcar el aspa en el cuadrado
!CIO
Talla:
.\notar la talla del recin nacido en milmetros
P. Cet (Permetro ceflico):
~notar el permetro ceflico del recin nacido en ml'irr,rtros
Temp. (Temperatura):
~'lot.1r la temperatura en grados centlgrados que pres!nta ,,
29
;~N
Instructivo de
Edad por Ex. fsico (Edad por examen fsico):

Edad por
Ex. Fsico
. :
.
sem
IJ
APGAR:
<37
l'
Peso x Edad Gestacional .
4- 6
0-3
5'
Adecuado
Figura 27
Anotar la edad por examen fsico determinado por la persona que atendi el parto. Se
recomienda usar el test de Capurro.
Peso por edad gestacional:
Se marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la
edad gestacional de acuerdo al mtodo que se aplique. Se recomienda usar la tabla de
peso por edad gestacional elaborada por el CLAP .
APGAR:
Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos. El
margen va hasta APGAR 10. Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR est
entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR est entre O a 3.
Exmen VIH :
Reanimacin
Respiratoria:
No
L.--:
S.Lulica RN .
VDRLlRPR
Exam. Fisico :
No se hizo
- [1
Bolsa y
Mscara
Oxigeno
+0
[J
No se hizo
Anormal
Alojamiento .
Conjunto
.
Si
r'
iJ
No
Hospitallzac.:
Si
No
Necropsia
Inlubac.
endotra.
l "'o
Contacto piel
a piel
Si
No
Sin I
dalo
Figura 28
Examen VIH
Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recin nacido. Se marcar "No se
hizo" cuando la prueba no se efectu.
Reanimacin respiratoria:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de,

nacido con el uso de bolsa y msca'1 o con intubacin endotraqueal.
re(;!e'~
S_ Lutica RI\I: VDRLlRPR:
Marcar con un aspa

resu taio d' la prueba de \lDRL o RPR en e' ieCl3t' naclc,..'
marcar "No se hiZO' cuand( la prupt18 no se efectu.
30
~:t.
Instructivo de
Exam. Fsico:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recin nacido se en
cuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal.
Alojamiento Conjunto:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recin nacido queda en alojamiento
conjunto con la madre o no. Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y
luego pasar a hospitalizacin en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacin:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por
algn problema clnico.
Necropsia:
En caso que el recin nacido falleciera, marcar con un aspa en el caSillero correspondiente
si se realiza necropsia o no.
El "No aplica" se marcar si el recin nacido no fallece

Contacto piel a piel:
Indicar si o no segn el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre. Marcar "Sin dato"
r;uando se desconoce si hubo contacto piel a piel.
Tipo de Sangre
Tipo de Sangre
-------~
O SO
O
Grupo:
Rh:
9h ..
.......
......
_-
.~
0 ",
AS
~"
Figura 29
\1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguneo del recin
'8'~ldo
Rh: (Factor Rh):
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto' Rh del Recin naCido. En
drn!Jos casos se marcar "No se hizo" cuando se realiza la prueba.
Profil!.ideJ
Reci~n
Nacido
Vacunas RN -~,
Vitamina K:
Profilaxis Ocular.
~o
BCG
~o
[ Polio
Figura 30
31
---~
Ne,
Instructivo de
--~~~~~~~~.~~~ ....~~~
Vil. K (Vitamina K):

Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracin o no de vitamina K al
recin nacido
Profilaxis ocular:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilctico ocular u
otro antibitico oftlmico: amnoglicocidos, sulfas (Nitrato de plata: solucin de Cred)
Vacunas RN
BeG:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacin o no de la vacuna BCG ar
recin nacido.
Polio:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacin o no de la vacuna
antipoliomieltica al recin nacido.
Patologas Neonatales
ido --,.o.,,---'r=-:e--ch:"::ac-. ---:-:o::---:-:~.,.--..,.
Pato log a s Rec i n Nac
Sn patologas
I tras
10)
1.
2.
---
-----------
I
___1___1___ I
3.
1.
Ir-Ir-r-r-r--l
I I
Figura 31
Se deber anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la

vida del recin nacido hasta los 28 das despus del parto as como la fecha del diagnstico
considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida
del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas".
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes
patologas relacionadas con el reCin nacido y sus cdigos correspondientes. Cuando se
detecte una patologa se deber anotar el nombre de la patologa siguiendo el listado pro
porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema.
Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos
espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo a la CIE1 O, de este
modo podemos agregar patologas no listadas, por ejemplo si el recin nacido presenta
Labio Leporino unilateral, se pondr el Dx Labio Leporino Unilateral y el cdigo Q36.9 de
acuerdo al libro de cdigos de la elE 10 que existe en su establecimiento.
32
Instructivo de
SECCiN PUERPERIO
PUERPE;RIO:
Horas/das post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidos/minuto)
Tens. Arterial max/min.(mm.Hg)
lnvolucin uterina
Caractersticas de Loquios
Herida opero (abdominal/perlne)

Observaciones
Figura 32
Se anotar las horas o das post parto o post aborto, la temperatura en grados centgrados,
el pulso en latidos por minuto, la presin arterial en milmetros de mercurio, la evolucin de
la Involucin uterina, las caractersticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya
sea abdominal (Cesrea) o perineal (episiotoma o desgarro) en cada control.
En observaciones se anotar algn proceso de importancia durante el control del puerperio.
SECCiN EGRESOS Y REINGRESOS

~GRES~O
RN (Egreso del recin nacido)

Fecha: _-'_...C_
Egreso RN
Egreso:
coo
Sano
TrasLld<::>
Patotogla
Falli!ce
A)I!ca
Dx. Fallecim.
Dx. Traslado
[J
Establ.Trasl.
CJ
D
Alimento:
Solo
Peso:
'
Peche y A'tilc'al
Ap\'(
I9
...
_--
Figura 32
Fecha
Ji; anotar la fecha de Egreso del recen naCido considerando el formato ao/mes/da de
!cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Le) N 23560 "Reglas de Escri
J~ 1:'. ce Valores Numricos. Fechas y Horas" y se agre~ar la hora \ :;1 minuto.
33
Instructivo
de
--'_____
de_datos
de_la
__ _
_Historia Clnica Materno Perinatal
~_'-"'-'~---'-~c
~~_
Egreso:
Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recin nW;r1c
momento del egreso
El
Dx Fallecim. (Diagnstico de Fallecimiento):
En el caso de fallecimiento, ;:;onsignar el diagnstico de la causa baslca.'!\)Q api"
marcar cuando el recin nacido no fallece.
Dx. Traslado (Diagnostico de traslado) :
En el caso de que el recin nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara
diagnstico que motlv8 el traslado. -1 "No aplica" se marcar cuando el recir nacicj( F()
trasladado.
Establ. trasl. (Establecimiento de traslado):
En el caso que el recin nacido requiera ser trasladado. se anotar el nombre del estable
cimiento a donde se enva al recin nacido. El "No aplica" se marcar cuando el reClen
nacido no es trasladado.
Alimento (Alimentacin al alta):
Marcar con una aspa en el r.asillero correspondiente el tipo de alimentacin que

recin nacido al egreso.
reci~Je
e'
Peso (Peso al egreso):
Anotar el peso en gramos (g) del recin nacido tomado al momento del egreso.
BEINGRESO RN (Reingreso del Recin nacido)
Reingreso RN
Reingreso;
\0
Diagnsl.
Fecha egreso:
Egreso:
Sano
Con
PatDloga
1r3slado
Fallece
Dx. Fallecim
O
O
Dx. Traslado
Establ.TrasL
Figura 34
Se considerar reingreso a los RN que son hospitalizados despus que han sido dados de
alta.
34
Instructivo de

-~~-
Fecha:
Se anotar la fecha del Reingreso del recin nacido considerando el formato ao/mes/da
de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de
Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar la hora y el minuto.
Reingreso:
Marcar con una aspa e'l el casillero correspondiente SI el recin nacido reingresa a hospita
lizarse por algn motivo o no reingresa.
Diagnst. (Diagnstico de reingreso):
En el caso de que el recin nacido reingresara por algun motivo, se consignar el diagns
tico que motiv el reingreso.
Fecha egreso:
Se anotar la fecha del

(del reingreso) del recin nacido considerando el formato
'Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar la hora y el
minuto.
Egreso (Egreso del reingreso):
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recin nacido al
momento del egreso (del reingreso).
Dx Fallecimiento (Diagnstico de fallecimiento en el reingreso):

En el caso de fallecimiento en el reingreso. consignar el diagnstico de la causa bsica. El
No aplica" se marcar cuando el recin nacido que ha reingresado no fallece.
Dx Traslado (Diagnstico ce traslado en el reingreso):
En el caso de que el recin nacido que reingres fuera trasladado a otro establecimiento,
,8 consignar el diagnstico que motiva el traslado. E' "No aplica" se marcar cuando el
. er~'l 'lacido que reingres no es trasladado.
Establ. tras!. (Establecimiento de traslado en el reingreso):
~1' el caso de que el recin nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignar el
xntJrr? del estableCimiento El "No aplica" se marcar cuando e' recin nacido no es
, ~'hl;cado.
Control del RN
s,
'echa
--"
Figura 35
.'::oolrol del RN:
"lena en el casillero correspor:diw.lt? s
: . :', ,juntro del periodo de los 28 rilas
:15
,'(I'n
aeldo "s ira ,."
a su control a los 7
Instructivo de
----------~--------------
Fecha de control:
Se anotar la fecha del control del recin nacido, considerando el formato ao/mes/da de
turas de Valores Numricos, Fechas y Horas" ..
EGRESO MATERNO
Egreso;
Sano
Traslaao
Fallece
D
No Aplica
Dx. Fallecim._
D
D
Dx. Traslado
Establ.Trasl.
Anticonceptivos
Abstinencia Peridica
Condn
DlU
Ligadura Tubaria
MELA
Progeslg. Inyectables
Progestg. Orales
Slo Consejera
Ninguno
Olro
B
O
O
O
Figura 36
Fecha:
Se anotar la fecha de Egreso de la madre considerando el formato ao/mes/da de acuerdo
al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de
Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar la hora y el minuto.
Egreso:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al
momento del egreso.
Dx. Fallecim.(Diagnstico de fallecimiento)
En el caso de fallecimiento consignar el diagnstico causal. El "No aplica" se marcar cuando
la madre no fallece.
Dx Traslado (Diagnstico de traslado)
En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignar el
diagnstico que motiva el traslado El "No aplica" se marcar cuando la madre no es
trasladada.
Establ. trasl. (Establecimiento de traslado)
En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignar el
nombre del establecimiento El "No aplica" se marcar cuando la madre no es trasladada.
Anticonceptivos:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha
aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta.
36
Instructivo de
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha: _'--'_,
Reingreso:
s,
No
Diagnsl.
Fecha egreso:
Egreso:
Con
Patologla
Sano
Tras,ano
Fallece
No Aplica
Dx. Fallecim.
Dx. Traslado
Eslabl.Trasl.
Figura 37
Fecha:
Se anotar la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato ao/mes/da de
Reingreso:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente

) no reingresa.
SI
la madre reingresa a hospitalizarse
Diagnst. (Diagnstico de reingreso):
~n el caso de que la madre reingresara por algn motivo, se consignar el diagnstico que
"lctlVO el reingreso.
Fecha egreso:
)8 anotar la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cnsiderando el formato ao/
mes/da de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Re
llAS '1" Escrituras de Valores Numricos, Fechas v Hor;:s" y se a.gregar la hora y el minuto.
Egreso (Egreso del reingreso):
, ~i; rr l' con una aspa en el casillero

,,'rnWlto del egreso (del reingreso)
COI respondiente
el esta Jo de
Dx Fallecim. (Diagnstico de fallecimiento en el reingreso,:

caso de falleclIT~lento en el reingreso. consigar (' rjl<1cnc s11(;0
" n'
(ar c'lanrjn 1;:; madreo que 18 renqresad0 ne 12: 8CP
alud de la madre al
"Sbl .
El "No aplica"
h T raslado \Diagnostico ele traslado en el reingres))
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il
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Ti'
'1iE<car cuando la
'-In'-s-'-tr-'-uc-'-t-'-iv'-o....:d....:e....:....:~-'-'-_d~e datos d_~ la_H_istoria C~nica Materno Perinatal
Establo trasl. (Establecimiento de traslado en el reingreso):

En el caso de que ll madre fuera trasladada a otro establecimiento, se c()nsgnilr,l P
nombre del establecl'11lento E! "Nc aplica" se marcar cuando la madre no es trasladada
SI
[]
No
Fecha:
Figura 38
Control puerperal :
Marcar con un aspa en el caE-.illero cyrespondiente si la madre viene a su control
puerp:~ril!.
Fecha:
Se anotar la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato ao/mes/da
de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de
Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas".
INDICACIONES AL ALTA
Se anotarn las indicaciones que se dan a la purpera al momento del alta, especificando
medicacin.
Firma del responsable:
Se consignar la firma y el nl)mbre ,jel profesional responsable del alta.
EPICRISIS
Se elaborar una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnsticos principales.
En la parte final de la Historia encontrar el listado de las indicaciones principales del parto
operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccin.
Del mismo modo tendr a su disposicin un listado con la medicacin y los medicame'ltos
empleados durante el trabao de parto, parto o aborto.
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para
el llenado adecuado de la Historia Clnica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso
para tener informacin de calidad, relevante y til para

decisiones apropiadas.
38
Instructivo de
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS
EN EL CARN DE CONTROL MATERNO PERINATAL
~arn
de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se

disenado con el propsito de que las usuarias de los servlcos obsttricos y neonatales
porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos ms importantes
Je las atenciones, ante la eventual situacin de que las geslates, por decisin propia o de
'erceros, acudan a un proveedor de servicios de otro estdblecrriento rllferente al del origen.
::.1
'la
t:n realidad, el Carn de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume
os aspectos relevantes de la HCMP, El Carn debe se" proporCionadO a cada una de las
Madres que acude en algn momento al servicio obsttrico para la atencin de su gestacin.
En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCin institucional, el servicio
obsttrico debe abm la HCMP y su respectivo Carn. Luego de concluida la atencin la
HCMP debera ser ingresada en el SIP 2000 y archivada, el Carn debera ser entregado a
la madre instruyndola para que lo conserve, lo revise v lo porle consigo para la siguiente
iitenclon.
El Carn consta de 02 pginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicin de trptico
las siguientes secciones:
Encabezado: Incluye datos del establecimiento, de la paciente, citas de Control y mensaje
de informacin bsica sobre signos de peligro.
Cuerpo principal: Resumen de la HCMP, Incluye: Filiacin y Antecedentes, Datos
basales del embarazo actual, Patologas Maternas, Parto y Recin Nacido.
Registro del CPN: Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los
CPN que se realiza a la gestante
Grficas de Curvas Obsttricas: Incluye la grfica de ,a relacin altura uterina y
SI;I'1anaS de amenorrea. y la grfica incremento de peso materno en relacin a las
s~rnanas de amenorrea.
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carn:
1odo formato de recoleccin de datos requiere de definiCiones estndares para el adecuado
llenado de los mismos (definiciones operativas), este requerimiento es mayor cuando los
encargados de llenar el formato son varias personas. El Carn tiene las siguientes definiciones
operativas:
Encabezado
Establecimiento: Colocar el nombre completo del establecimimto que apertura el Carn.
Consignando distrito, provincia y departamento.
Apellidos y nombres: Colocar dichos datos con letra imprenta mayscula legible.
No. HC (Nmero de Historia Clnica) : E! dato debe ser registrado de forma clara y legible.
Cita de Control: Recuadros donde se registran las fecras (aro/mes/(jja) de cada una de
,,,3 citas realizadas a la gestante
39
Instructivo
de
.....
~~
~ ..... ~~~
---------
Resumen de la HCMP
Dado que esta seccin es un resumen de la HCMP, las definiciones operativas de cada una
de las casillas es la misma que la sealada para la HCMP.
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estn mostrados en el cuadro de seguimiento, el personal que
utiliza el Carn tiene la opcin de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9
CPN. Igual que en la seccin anterior. las definiciones operativas de registro aqu consideradas
son las mismas que las sealadas en la HCMP.
Grficas de curvas obsttricas

Grfica Relacin Altura uterina y Semanas de Amenorrea: Esta grfica presenta curvas
en las que se relaciona la medicin de la altura uterina en centmetros (Eje vertical) en
relacin a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal). La idea es que en cada
uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccin de ambos ejes en
la curva. Si dicha intereseccin se sita entre las curvas de los percentiles P1 OY P90 estamos
dentro de lo aceptado. Realizar el anlisis e interpretacin considerando adems la evolucin
de los puntos de interseccin de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN.
Esta grfica tambin es obtenida por el SIP 2000.
ii
1
::l
a:
::l
1
..J
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
40
Instructivo de
ANEXOS
A continuacin se detallan los enunciados y los cdigos de las patologas que estn listadas
en la Historia Clnica tanto para en rea materna como para el rea del recin nacido de
acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades 10ma versin (CIE1 O).
PATOLOGAS MATERNAS
Cdigo
Enunciado
00295
ABORTO COMPLETO
Aborto completo o no especificado
00290
ABORTO INCOMPLETO
Aborto incompleto
006
ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC)

Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021
ABORTO RETENIDO
Muerte fetal precoz, con retencin del feto muerto
Excluye: Aborto retenido con:
Detencin de desarrollo del huevo
Mola: Hidatidiforme, no hidatidiforme

0080
ABORTO SPTICO
Infeccin genital y pelviana consecutiva a! aborto, al embarazo ectpico y al
embarazo molar
Choque sptico
Endometritis
Ooforitis
Parametritis
Pelvipentonitis
Salpingitis
Salpingooforitis
Sepsis
Septicemia
Se excluye: embolia sptica, infeccin de as v!a~ unnart::iS
)U4
ABORTO TERAPUTICO
Aborto mdico. terminacin del ernlJaraz( lega o terapE'lJtico
-,;O'}
AMENAZA DE ABORTO
'('9';
ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
41
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio

0340
ANOMALA CONGNITA DEL TERO

Atencin materna por tero bicorne, doble
062
ANORM.DINAM DEL TDP

Anormalidades en la dinmica del trabajo de parto
R827
BACTERIURIA ASINTOMTICA DEL EMB

Hallazgos anormales en el examen microbiolgico de la orina en algup mo
mento de la gestacin sin manifestaciones clnicas
C53
CNCER DE CUELLO UTERINO

Tumor maligno de cuello uterino
CNCER DE MAMA
Tumor maligno de la mama
CSO
Z867
CARDIOPATA
Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282
CITOLOGIA ANORMAL EN CPN

Hallazgo citolgico anormal en el examen prenatal de la madre
089
COMP ANEST EN PUERPERIO

Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio, incluyf'
complicaciones maternas que surgen de la administracin de anestsico ge
neralo local, analgsico u otro sedante durante el puerperio
074
COMP ANEST EN TDP/PARTO

Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e:
parto, incluye complicaciones maternas debidas a la administarcin de anes
tsico general o local, analgsico u otro sedante, durante el trabajo de parto y
el parto.
029
COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB

Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo, incluye
complicaciones maternas surgidas en la administracin de un anestsico ge
neral o local, analgsico u otro sedante durante el embarazo.
Excluye: Complicaciones de la anestesia administrada durante el:
Aborto, embarazo ectpico o molar (000-008)
Puerperio (089)
Trabajo de parto y el parto (074)
031
COMPLiCo ESPECFICAS DEL EMB.MULTIP

Complicaciones especficas del embarazo mltiple
Excluye: Con obstruccin del trabajo de parto (064-066)
Embarazo mltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (032.5)
42
Instructivo de
Mellizos siameses que causan desproporcin (033.7)
Retraso de la expulsin del segundo gemelo, del tercero, etc (063.2)
022
COMPLlC. VENOSAS EMBARAZO

Complicaciones venosas en el embarazo.
Excluye: Las condiciones enumeradas como complicaciones de:
Aborto, embarazo ectpico o molar (000-007 008.7)
Parto y puerperio(087.-)
Embolia pulmonar obsttrica (088.-)
087
COMPLlC. VENOSAS PUERPERIO

Complicaciones venosas en el puerperio. Incluye durante el trabajo de parto.
Excluye: Complicaciones venosas en el embarazo (022.-)
Embolia obsttrica (088.-)
096
DEFUNCiN MATERNA TARDA

Muerte materna debida a cualquier causa obsttrica que ocurre despus de
42 das pero antes de un ao del trabajo de parto.
Use cdigo adicional si desea identificar la causa obsttrica de la muerte
0901
DEHISCENCIA DE EPISIOTOMA
Dehiscencia de sutura obsttrica perineal. Dehiscencia de sutura de: Desga
rro perineal, episiotoma. Desgarro perineal secundario
0900
DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESREA
F10
DEPENDENCIA DE DROGAS
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de
psicoactivas
sustancias
0713
DESGARRO OBST. DEL CUELLO UTERINO

Desgarro obsttrico del cuello uterino
Desprendimiento anular del cuello uterino
)70
DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO

Desgarro perineal durante el parto. Incluye: Episiotoma extendida
laceracin.
Excluye; desgarro vaginal obsttrico alto (t)71 4)
j,
DESNUTRICiN EN EL EMBARAZO
incluye: Desnutricin en el parto y l.?!' pi p. prp,
,,"
DESPREN.PREMAT.DE U\, PLACf::NTA
Desprendimiento prerratur' de i2 .
(abruptio
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL" )
incluve: Durante el parto y puerper(:
43
entae)
por
0660
015
DISTOCIA DE HOMBROS
Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro enca!a(j()
ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccin con 010-014 Y016 ec

sia con hipertensin iflducida por el embarazo o preexistente
rn p
012
EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA S/HTA

Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300
EMBARAZO DOBLE
000
EMBARAZO ECTPICO
Incluye: Embarazo ectpico roto
048
EMBARAZO PROLONGADO
Embarazo: Posmaduro, postrmino
0301
EMBARAZO TRIPLE
088
EMBOLIA OBSTTRICA
Incluye: Embolia pulmonar en el embarazo, en el parto o en el puerperio
Excluye: Embolia que complica el aborto, el embarazo ectpico o molar (000
007,008.2)
ENF.MATER.INFECC-PARAS EMB-PART-PUER
Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte.
pero que complican el embarazo, parto y puerperio.
Incluye: Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacin de:
embarazo o son agravadas por ste, o cuando motivan la atencin materna
Excluye: Cuando la razn para la atencin de la madre es que se conoce o
presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036)
Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24)
Estado de infeccin asntomtica por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Z21 )
Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75)
Infeccin puerperal (086.-)
Sepsis puerperal (085)
Ttanos obsttrico (A34)
098
047
FALSO TRABAJO DE PARTO
061
FRACASO DE LA INDUCCiN DEL TDP

Fracaso de la Induccin del trabajo de parto
0982
GONORREA-EMB-PART-PUER
Gonorrea que complica el embarazo, el parto y el puerperio
44
Instructivo de
0717
HEMATOMA OBST.PELVIS
Hematoma Obsttrico de la pelvis. Hematoma obsttrico del perineo,vagina,
vulva
046
HEMORR.ANTEPARTO, NO CLASIF
Hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte
Excluye: Desprendimiento prematuro de placenta(045.-)
Hemorragia intraparto NCOP ( 067.-)
Hemorragia precoz del embarazo (020.-)
Placenta previa (044.-)
0721
HEMORR.POR ATONA UTERINA

Hemorragia post parto por atona uterina
072
HEMORRPOSTPARTO/RETENC.PLACENTA
Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencin o adherencia
de la placenta
008 1
HEMORRPOR ABORTO ECTPICO O MOLAR

Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al
embarazo molar
0984
HEPATITIS VIRAL
0264
HERPES GESTACIONAL
f)21O
HIPEREMESIS GRAVDICA LEVE

Hiperemesis gravdica leve o no especificada. qUH empieza antes del fin de la
semana 22 de gestacin
1)21'
HIPEREMESIS GRAVDICA TRANST.METABOL.

Hiperemesis gravdica que empieza antes del fin de la semana 22 de gesta
cin y causa trastornos metablicos tales como:
Deplecin de carbohidratos
Desequilibrio electroltico
Deshidratacin
)10
HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER
Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio
)34:1
INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO
Atencin materna por incompetencia del cuello uterino.
Atencin materna por cerclaje del cuello uterino. sutura de Shirodkar
)23:
INFEC DEL TRACTO GENITAL
Infeccin genital en el embarazo
45
Instructivo de
0411
INFECC,BOLSA AMNIO O MEMBRANAS

Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas:
Amnionltls, Conoamnionitis, Membranitis, Placentltis
023
INFECC.DEL TRACTO URINARIO

Infeccin de las vas urinarias en el embarazo
091
INFECC.MAMA ASOCIAD.C/PARTO
Infecciones de la mama asociadas con el parto, el embarazo, el puerperio o 13
lactancia
086
INFECCIONES PUERPERALES
Otras infecciones puerperales.
Excluye Sepsis puerperal (085), infeccin durante el trabajo de parto (075.3)
007
INTENTO FALLIDO DE ABORTO

Incluye: Fracaso del intento de la induccin del aborto
Excluye: Aborto incompleto (003-006)
0712
INVERSiN DEL UTERO

Inversin del tero postparto
0360
ISOINMUNIZACIN RHESUS
Atencin materna por isoinmunizacin rhesus
Anticuerpos anti-D (Rh)
Incompatibilidad Rh (con hidropesa fetal)
B50
MALARIA
Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo. parto
o el puerperio
001
MOLA HIDATIFORME
Excluye mola hldatiforme maligna (D39.2)
0364
MUERTE INTRAUTERINA
Atencin materna por muerte Intrauterina
Excluye: Aborto retenido (0032,1)
MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF.
Muerte obsttrica de causa no especificada, que ocurre durante el embilra7
el trabajO de parto, el parto o el puerperio
095
0410
OLlGOHIDRAMNIOS
Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075
OTRAS COMP X TDF!PARTO

Otras complicar;iones lel trabajo de parto y del parto, no clasiflcables
parte.
46
pn
oira
Instructivo de
Excluye: Infeccin (086.-)
Sepsis (085)
()99
OTRAS ENF.MAT EMB-PART-PUER.
Incluye:
0991 Otras enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y
ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el
embarazo, el parto y el puerperio
0992 Enfermedades endocrinas, de la nutricin y del metabolismo que compli
can el embarazo, el parto y el puerperio
0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que compli
can el embarazo, el parto y el puerperio
0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo, el
parto y el puerperio
0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo, el
parto y el puerperio
0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo, el par
to y el puerperio
0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo que complican el emba
razo, el parto y el puerperio
()66
OTRAS OBSTRUCC. DEL TDP
Otras obstrucciones del trabajo de parto
()41
OTROS TRANS.LlQ.AMI\JIOTICO y MEMB
Otros trastornos del lquido amnitico y de as membranas.
Excluye: Oligohidramnios (0410) e
Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 '1)
()60
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA)
Inicio (espontneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacin
144
PLACENTA PREVIA
Excluye trabajo de parto y parto complicados por
hf~morragia
de la vasa previa
(;40
POLlHIDRAMNIOS
Hidramnios
( 1l
PREECLAMPSIA LEVE
Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significati
va: Preeclampsia leve
140
PREECLAMPSIA MODERADA
Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo);on proteinuria significativa
: '::'1
PREECLAMPSIA SEVERA
Hipertensin gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo.._d_e_-e....__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a.... _H_istoria
el in ica
Materno Perinat_al_____.____ _
0149
PREECLAMPSIA, NO ESPECIFICADA
Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284
RADIOLOGA ANORM EN CPN

Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05
RCIU
Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073
RETEN PLACENTA/MEMB, S/HEMORRAG

Retencin de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042
RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711
RUPTURA TERO EN TDP

Ruptura del tero durante el trabajo de parto
085
SEPSIS PUERPERAL
Endometritis, Fiebre, Peritonitis, Septicemia en el periodo puerperal
B20
SIDA
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981
SFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER

Sfilis que complica el embarazo, el parto y el puerperio
0980
TBC EMB-PART-PUER
Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio
064
TDP OBSTRU.X MAL POSIC.FETAL

Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y presentacin anormal de feto
065
TDP OBSTRU.X PELVIS ANORMAL

Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063
TDP PROLONGADO
Trabajo de parto prolorgado
069
TDP/PARTO COMPLlC.X CORD.UMBIL.

Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068
TDP/PARTO COMPLlC X SUFRIM FET

Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730
TOLERANC GLUCOSA ANORMAL

Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa
Diabetes: Latente. qumica. prediabetes, tolerancia a la glucosa alteraC'3
48
Instructivo de
043
Excluye:
TRASTORNOS PLACENTARIOS
Atencin materna por defecto del crecimiento fetal debido a insuficiencia
placentaria (036.5)
Desprendimiento prematuro de placenta (045)
Placenta previa (044)
0341
TUMOR DEL CUERPO DEL TERO

Atencin materna por tumor del cuerpo del tero
Excluye: Atencin materna por tumor de cuello de tero
0283
ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN

Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre
09999
OTRAS PATOLOGAS MATERNAS

Este cdigo se usar cuando el diagnstico de patologa de la gestante no se
encuentre en el listado presente en la HCMP. Esto permitir utilizar la variable
"Otras Patologas Maternas" y se utilizarn los cdigos de la CfE 10.
49
Instructi~o
de
regi~tro
PATOLOGAS NEONATALES
000
ANENCEFALlA y MALF.CONG.SIMIL.
Anencefalia y malformaciones congnitas similares
P21
ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO

Asfixia al nacer. Excluve: Asfixia intrauterina
P60
COAG.iNTRAVASC.DISEM.
Coagulacin intravascular diseminada en el feto y el recin nacido
P391
CONJUNTIVITiS f\IEONATAL
Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90
CONVULSIONES DEL RN
Convulsiones del recin nacido. Excluye: Convulsiones benignas
(familiares) (G40.3)
neonatae~
065
DEFORM.CONGENIT.CADERA
Deformidades congnitas de la cadera. Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09
DIARREA
Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Conducto arterioso permeable
Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110
EDEMA CEREB.X TRAUMAT..AL NAC.

Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001
ENCEFALOCELE
Encefalocele, incluye: Encefalomielocele, hidroencefalocele, hidromeningocele
craneano, meningocele cerebral, meningoencefalocele
P53
ENFERMEDAD HEMORR.FETO/RN
Enfermedad hemorrglca del feto y del recin nacido: Deficiencia de vitamina
K del recin nacido
P35
ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25
ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT.

Enfisema intersticial y afecciones relacionadas, originadas en el periodo peflnatal
P77
ENTEROCO NECROTIZ FETO/RN

Enterocolitis necrotlzante del feto y del recin nacido
50
Instructivo de
005
ESPINA BFIDA
Incluye: Espina bfida abierta (qustica), hidromeningocele (raqudeo),
meningopcele (raqudeo), meningomielocele, mielocele. mielomeningocele,
raquisquisis, siringomielocele
Excluye: Espina bfida oculta,
sndrome de Budd Chiari
P040
FETO/RN AFECT.X ANEST.ANALG.
Feto y recin nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el em
barazo, en el trabajo de parto yen el parto:
Reacciones e intoxicaciones causadas por opiceos y tranquilizantes adminis
trados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
P027
FETO/RN AFECT. X CORIOAMNIONITIS
Feto y recin nacido afectados por corioamnionitis
P02S
FETO/RN AFECT. X COMP. CORD.UMB.
Feto y recin nacido afectados por otras compresiones del cordn umbilical:
Circular del cordn alrededor del cuello, Nudo o torsin del cordn umbilical.
P008
FETO/RN AFECT X COMPL MAT
Feto y recin nacidos afectados por otras afecciones maternas
Feto o recin nacido afectado por. Afecciones clasificables en T80-T88,
infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre, lupus
eritematoso sistmico de la madre.
Excluye: Transtornos endocrinos y metablicos neonatales transitorios (P70

P74)
r'o' 2
FETO/RN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS
Feto y recin nacido afectados por oligohidramnlos.
Excluye: Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P01.1)
f 0:)2
FETO/RN AFECT.X PARTO CON FRCEPS
Feto y recin nacido afectados por parto con frceps
t 01:3
FETO/RN AFECT.X PARTO CON VENTOSA
Feto y recin nacidos afectados por parto ,cm VHn'osa extractora
FETO/RN AFECT.X POLlHIDRAMNIOS
Feto y recin nacido afectados por nollf"rl:;
'.h
FETO/RN AFECT.X PRO'-PPCCJR\~!i\M

Feto y recin nacido atectaY:: rJOr r)i;p,
FISURA PALADAR
Incluye Fisura d8! paladar. paiatosOUISIS
E >(cluye I=sur~i 'lel pailciar ' on labi,) lepor

51
nr.:"
Hy
'1I0S
U)
lO
don ul\bllical
'!1!itructivo de registro ~e datos de la Historia Clnica Mate._r~no~P~e~ri~n_at_al_ _._ _..... _
P101
HEMORRA.INTRACRAN. X TRAUMA AL NAC.

Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26
HEMORRA.PULM. PERINATAL
Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51
HEMORRA UMBILICAL DEL RN

Hemorragia umbilical del recin nacido
Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40
HERNIA INGINAL
Incluye: Hernia ingnal congnita
HIDROCEFALIA
Incluye: Hidrocfalo del recin nacido
003
Excluye: Hidrocfalo:
Adquirido (G91.-)
Asociado con espina bfida (005.0-005.4)
Debido a toxoplasmosis congnita (P37.1)
P56
HIDROPES FETAL X ENF.HEMOLTICA

Hidropesa fetal debido a enfermedad hemoltica
Excluye: Hidropesa fetal no debida a enfermedad hemoltica (P83.2)
P711
HIPOCALCEMIA N EONATAL
Excluye: Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704
HIPOGLlCEMIA N EONATAL
Hipoglicemia neonatal transitoria
P712
HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57
HIPOTENSiN SHOCK
R570 Choque cardiognico
R571 Choque hipovolmico
R578 Choque endotxico
P80
HIPOTERMIA DEL RN
Hipotermia del recin nacido
P20
HIPOXIA INTRAUTERINA
Incluye: Acidosis, anoxia, asfixia, hipoxia,sufrimiento (fetal o intrauterinlo), fre
cuencia cardiaca fetal anormal, lquido meconial, pasaje de meconio.
Excluye: Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59
ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF.

Ictericia neonatal por otras causas
52
Instructivo de
Excluye: Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90)

Kernicterus (p57.-)
P58
ICTERICIA NEO.X HEMOLlSIS EXCESIVAS

Ictericia neonata! debida a hemlisis excesivas
Excluye: ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75
ILEO MECOf\llAL
P551
INCOMPATIB.ABO FETO/RN
Incompatibilidad ABO del feto y del recin nacido
P550
INCOMPATIB RH FETO/RN
Incompatibilidad Rh del feto y del recin nacido
P57
KERNICTERUS
Incluye: Debido a incompatibilidad (P570). debido a otras causas no especifi
cadas (P578), no especificado (P579)
LABIO LEPORINO
Incluye: Tisura congnita del labio, hendidura labial congnita, labio hendido,
queilosquisis
036
:)50
MALFORMACIONES RGANOS GENITALES

Malformaciones congnitas de los ovarios. de las trompas de falopio y de los
ligamentos anchos
J~)O
MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO
Malformaciones congnitas de las cmaras cardiacas y sus
conexiones
;)39
MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO
Malformaciones congnitas del sistema digestivo
'J30
MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO
Malformaciones congnitas del sistema respiratorio
:)60
MALFORMACIONES SISTURINARIO
Malformaciones congnitas del sistema urinario
P22
MEMBRANA HIALINA
Dificultad respiratoria del recin nacido.
~;oo
MENINGITIS
Meningitis infecciosa bacteriana. Incluye: Aracno1ditis,
Leptomeningitis, paquimeningitis, meningitis.
53
Instructivo de
~~~~~~~~.~~
P23
NEUMONA CONGNITA
Incluye Neumonla infecciosa adquirida intratero o
durante el nacimiento
Excluye: Neumona neonatal resultante de aspiracin
P38
ONFALlTIS RN C/S HEMORRAGIA LEVE

Onfalitis del recin nacido con o sin hemorragia leve
P83
OTRAS AFECC.DE PIEL FETO/RN

Otras alecciones de la piel especficas del feto y del recin nacido
P96
OTRAS AFECC.DEL PERIODO PERINAT

Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74
OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN

Otras alteraciones metablicas y electrolticas neonatales
transitorias
P284
OTRAS APNEAS DEL RN
P37
OTRAS ENF.INFECC-PARASITCONGEN.
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congnitas
Excluye: Diarrea neonatal :
Infecciosa (AOO-A09)
No infecciosa (P78.3)
Enterocolitis necrotzante del feto y del reCin nacido
Oftalmia neonatal debida a gonococos (A54.3)
Sfilis congnita (A50.-)
Ttanos neonatal (A33)
P54
OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES

Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
prdida de sangre fetal (P50.-)
Q99
OTRAS MALFORMACIONES
Otras anomalas cromosmicas no clasificadas en otra parte
P76
OTRAS OBSTHUCC. liHESTINALES RN

Otras obstrucciones intestinales del recin nacido
Excluye ObstrL:ccion i'ltestinal clasificable en K56
P72
OTROS fRANST ENOCR.TRANSIT

Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios
Excluye Bocio dlshorrlOnogentlco (E07.1 )
Hipotiro clismo congn ID con o Sin bocio (E03.0-E03.1)
54
0'26-)
Instructivo de
F)61
OTROS TRANST HEMATOL PERINAT

Otros transtornos hematolgicos perinatales
Excluye: Hipogammaglobulinema transitoria de la infancia (D80.7)
f-'78
OTROS TRANST.PERINATDIGESTIVOS
Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15
OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM,

Otros traumatismos del nacimiento
P50
PRDIDA DE SANGRE FETAL

Excluye: Anemia congnita debida a prdida de sangre letal (P61.3)
P92
PROBLEMAS DE INGESTiN DE ALIMENTOS

Problemas de la ingestin de alimentos del recin nacido
P93
REACC. E INTOXICAC. X DROGAS

Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al
recin nacido
P05
RETARD CRECIM. y DESNUT FETAL

Retardo del crecimeinto fetal y desnutricir. fetal
H3')
RETINOPATA DEL PREMATURO

Incluye retinopata de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1>86
SEPSIS BACTERIANA DEL RN

Sepsis bacteriana del recin nacido, incluv()
congnita
1\:10
SFILIS CONGNITA
Sfilis congnita del recin nacido en todas sus formas
()90
SNDROME DE DOWN
Sndrome de Down (Trisoma 21)
f!?4
SNDROME DE ASPIRACION MECONIAL

Incluye: Neumona neonalal resultante de aspiracin
1'~>21
TAQuPNEA TRANSITORIA
Taqupnea transitoria del recin nacido
,\:1i
"ETANOS NEONATAL
1>(1
T RANS,RELAC.CON BPN
Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacin y
nacer, no clasificados en otra parte
55
feto y al
bajo peso al
Instructivo de
------"'--
Nota: cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer
la prioridad de asignacin es del peso al nacer
P29
TRANST.CARDIOVASC.PERINATAL
Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal
Excluye: Malformaciones congnitas del sistema circulatorio (020-028)
P94
TRANSTTONO MUSCULAR RN
Trastornos del tono muscular en el recin nacido
P12
TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER

Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13
TRAUMA ESOUELETO AL NACER

Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14
TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFRICO

Traumatismo del sistema nervioso perifrico durante el nacimiento
P9999
OTRA PATOLOGA DEL RN

Este cdigo se usar cuando el diagnstico de patologa del recin nacido no
se encuentre en el listado presente en la HCMP. Esto permitir utilizar la varia
ble "Otra Patologa del RN" y se utilizarn los cdigos de la CIE 10.
56
11! Irl"'OI1
'[)e~~ ~'QFiCA
",<1.'

Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000

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INSTRUCTIVO PARA

LA HISTORIA CLNICA MATERNO PERINATAL

Per Ministerio de Salud

FICHA ClNICA I PERINATOLOGIA I SALUD MATERNO-INFANTIL I

Direccin General de Salud de las Personas

Primera edicin: Febrero del 2000

Dr. Bruno Benavides Calderon

Dr. Alfonso Villacorta Bazn.

Ing. Elas Lozano Salazar.

Lic. Edgar Velsque7 Pancc,

Lic. Enrique Wataniw(;

DR. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

DR. ALEJANDRO MESARINA GUTIERREZ

DR. JESS TOLEDO TITO

DIRECCiN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DR. FERNANDO JESS CERNA IPARRAGUIRRE

PROGRAMA DE SALUD MUJER Y NIO

DA. NAZARIO CARRASCO IZQUIERDO

PROGRAMA MATERNO PERINATAL

DR. HUGO OBLlTAS BALDARRAGO

Cabecera de la Historia Clnica

Seccin Datos Basales del Embarazo actual

Seccin Controles Prenatales

Seccin Parto o Aborto

Seccin Recin Nacido

Seccin Egresos y Reingresos

Orientacin para el Registro de Datos en el carn de control Materno Perinatal

" ... a efecto de fortalecer los procesos

d' 'IJt, 1;1.\1'

1:- ,!:'liJ 'I'J

lll?q <,>lt:;llf !1:I~lIl ,,\\,~

F';! 1\,(: '. ; Il'-('l

,':HljSlfI :', ()PUp.Lq:ln

0[1 S(';'\;)~HlL'),)[l~l~1 ,} '-;Pj ,lIle)

:~un ;-,\nl~~stL\,) OpIJEU :J~~.'JJ

(}:)IJO F' ('1:: 1,\

Que el Sub-Programa l\aclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado, con

SHlud de las Personas; )

Con la opinin fa\'orabl(; del Viccministro dc Salud,

Aprobar la HislorIH Clnica Materno Pelnatal y su Aplicai\o Allal!uc()

Encarga];\ la I)nccclon General de Salud de las I)esoila~ ,,,

~"~Ol'Oy~';;!;:;IR"Z Oft VIlllll

de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal

de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal

El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia

La Historia Clnica Materno Perinaral y el Carn de Control Materno Pennatal. se adjuntd'

de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal

CABECERA DE LA HISTORIA CLNICA

~ reql;iere segulmifllo continu

Se anotar el nmero de la historia clnica que se abre en el establecimiento, utilizando los

SECCiN FILIACiN Y ANTECEDEN1"ES

J'-~yte 2' pil"n

::'1 es que ha sido

)C~: ,(;;--no r"J'iC(

de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal

Se anotar el nombre del barrio, urbanizacin, asentamiento humano, comunidad, centro

poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante.

correspondiente si la gestante es menor de 15 aos o mayor de 35.

Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS ms avanzado alcanzado por la

Instructivo de registro de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal

Si fue aborto: Tipo de Aborto

~RN de mayor peso: '

te sel'alW :os datos del ltimo parto o acorte d,- la gest'1.nte

:~un ;-,\nlstL\,) OpIJEU :J.'JJ