TRATAMIENTOS

ESTRATEGIAS Y TCNICAS PARA LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA.

BECK
Desarrollando el Self awareness
-

La meta inicial en la terapia es ayudar al paciente a reestructurar su pensamiento a

travs de que se d cuenta de sus procesos de pensamiento. Este darse cuenta ayuda a
corregir los errores.
El self awarness permite:
- que el paciente tome distancia y desarrolle una perspectiva ms objetiva
- que el terapeuta tenga una mayor comprensin de los esquemas del
paciente
Los pacientes ansiosos no demuestran su ansiedad en la sesin, por lo tanto el
terapeuta debe ser creativo para ayudar al paciente a atrapar el pensamiento detrs de
su ansiedad. Algunas tcnicas para lograr esto son:
1.- Utilizar un pizarrn en el que al escribir los pensamientos que lo asustan. Al
principio dice los menos amenazantes, pero al verlos escritos se gatillan otros ms
profundos. Mejora la capacidad de autoobservacin
2.- Usar espejos: pacientes puedan asociar libremente mientras se miran al espejo.
La persona se da cuenta de sus pensamientos de presentyacin social que le
producen ansiedad.
3.- Completacin de oraciones: terapeuta dice oraciones incompletas y el paciente
debe terminarlas. As se identifican creencias subyacentes y preocupaciones. Ej:
ser rechazado significara.
4.- El terapeuta tambin puede usar lugares cerca de su oficina para realizar
ejercicios en vivo.

La regla general para el paciente es que haga la mayor cantidad de cosas que le
provoquen ansiedad durante la sesin.
Hay que enfatizar en los efectos que los pensamientos tiene en la vida, para esto
puede el terapeuta:
1.- Animar a asumir un rol activo: pacientes atribuyen sus emociones a eventos
externos, se les debe mostrar que ellos mismos contribuyen a crear sus propios
sentimientos
2.- Cambiar el porqu por el como: el porqu activa el self pensante y se envuelve
en pensamientos ms ansigenos. En cambio en el cmo acta el self observante,
que es capaz de darse cuenta como se est poniendo ansioso
3.- Animarle a acercarse a lo temido: as puede reconocer sus pensamientos
automticos
4.- Animarlo a enfrentarse a sus sentimientos temidos: no reconocen que cosas los
producen
5.- Animarlo a enfrentar sus pensamientos temidos

6.- Animarlo a ser honesto: generalmente encubren o mienten para evitar

experiencias ansigenas. Esto no les permite reconocer sus pensamientos
ansigenos y genera culpa7.- Cuestionar las inconsistencias: aspectos en que su conducta, sentimientos y
pensamientos no concuerden
8.- Hablar en tercera persona: permite tomar perspectiva y tener una visin ms
objetiva de s mismo.
9.- Registro entre sesiones: anotar pensamientos disfuncionales y llevarlos a
terapia
10.- Buscar el estmulo original: rastrear cmo se generan los miedos hasta
encontrar el estmulo original.
Estrategias y tcnicas
Una vez que el paciente aprende a reconocer sus pensamientos defectuoso se le
ensea a corregirlos y reestructurarlos.
1. Contar los pensamientos automticos: le permite al paciente distanciarse de sus
pensamientos y le da un sentimiento de poder sobre ellos, ayudndolo a reconocer su
carcter automtico en vez de aceptarlos como un reflejo de la realidad. Contar le
ayuda a ver cmo se producen los pensamientos, cmo se mantienen y cmo
intensifican su ansiedad. Se le propone aceptar sus pensamientos en vez de luchar
contra ellos, observar sus pensamientos y dejarlos ir.
2. Preguntas: Los pacientes aprenden a hacerse las mismas preguntas que les hara el
terapeuta. Estas preguntas son: Cul es la evidencia para o contra esa idea? Dnde
est la lgica? Ests sobresimplificando una relacin causal? Ests confundiendo
un hbito con un hecho? Son tus interpretaciones de la situacin muy lejanas de la
realidad? (el alejamiento genera el desarrollo de fantasas) Ests confundiendo tu
versin de los hechos con los hechos? Ests pensando en trminos de todo o nada?
Estas usando palabras o frases exageradas? Ests sacando el ejemplo fuera de
contexto? Estas usando mecanismos de defensa cognitivos? Es creble la fuente de
informacin? Ests pensando en trminos de certezas en vez de posibilidades? Est
confundiendo baja probabilidad con alta probabilidad? Estn sus juicios basados en
sentimientos o hechos? Est sobrefocalizado en factores irrelevantes?
Al hacerle preguntas al paciente el terapeuta debe:
1) No responder por el paciente. Cuando el paciente parece confundido,
reformular la pregunta
2) Hacer preguntas especficas, directas y concretas, pidindole al paciente que
concretice
3) Basar cada pregunta en algo racional, que cada una tenga un fin teraputico
claro

4) Realizar las preguntas en el momento adecuado para ayudar el rapport y la

solucin de problemas.
5) Evitar realizar una serie de preguntas rpidas.
6) Utilizar preguntas en profundidad.
Tres acercamientos bsicos
Pacientes ansiosos creen que algo malo les suceder que no sern capaces de
manejar. El terapeuta cognitivo usa tres estrategias o preguntas bsicas para permitir al
paciente que reestructure su pensamiento:
1. Cul es la evidencia?
1) Anlisis de la lgica errada: el mtodo estndar es revisar la lgica con que el
paciente construye sus experiencias, mostrndole la evidencia de la inutilidad de
las conclusiones ilgicas
2) Tcnica de las tres columnas: para identificar los errores en el pensamiento. 1
columna: el paciente describe la situacin que le produce ansiedad. 2 columna:
Pensamientos automticos. 3 columna: tipos de errores que encuentra en dichos
pensamientos (o la interpretacin de observadores)
3) Dar informacin: No tener informacin o informacin errada puede aumentar la
ansiedad del paciente. Por ejemplo, es til dar informacin para que sepa la
diferencia entre una alucinacin y los sntomas de la ansiedad
4) Testear hiptesis: alentar al paciente para que escriba sus predicciones sobre las
consecuencias para una posterior evaluacin que desapruebe las predicciones
catastrficas (generalmente se da como tarea entre sesiones)
2. De qu otra forma se puede ver?
1) Generar interpretaciones alternativas: ayudar al paciente para que considere otras
posibilidades. Una manera es que escriba en una columna los pensamientos que le
producen ansiedad y en otra buscar interpretaciones alternativas
2) Registro de pensamientos disfuncionales: en una columna se ponen las situaciones
que llevan a la ansiedad, en la segunda columna se ponen la emocin sentida y el
grado de emocin, en la tercera, se ponen los pensamientos automticos y el
grado de creencia en el pensamiento. Este proceso ayuda al paciente para que
aprende a monitorear los cambios en el nivel de ansiedad, reconocer los
pensamientos automticos y comprender la relacin entre dichos pensamientos y
la ansiedad
3) Descentramiento: Es el proceso mediante el cual se hace que el paciente desafe
su creencia bsica de que l es el centro de todos los eventos. Debe darse cuenta
de que el mundo no gira en torno a l.
4) Ampliar la perspectiva: ayudarlo a ampliar la perspectiva de su problema

5) Reatribuciones: reducir el control estimado a un nivel ms realista. El paciente se

da cuenta de su predisposicin a creer que posee el control sobre todo en una
situacin negativa.
3. Y qu si sucede?
1) Descatastrofizar: ampliar la informacin que posee, para que vea que las
consecuencias quizs no son tan terribles como piensa.
2) Planes para afrontar: estrategias que la persona puede usar para enfrentar la
situacin y manejar su ansiedad.
3) Punto y contrapunto: generalmente se cubren 4 reas:
a) La probabilidad del evento temido
b) Su grado de desagrado de dicho evento
c) La habilidad del paciente para prevenir que ocurra
d) La habilidad del paciente para aceptar y afrontar el peor resultado posible

LOS SUPUESTOS DEPRESIVOS. BECK

A medida que la terapia progresa y los sntomas del paciente disminuyen, el foco
de la terapia se desplaza a cambiar los supuestos defectuosos, aquellas creencias bsicas
que predisponen a la persona a la depresin. A pesar que temas comunes en estas
creencias, cada paciente tiene un set nico de reglas personales, por esto el paciente debe
estar activamente involucrado en el proceso.
Las reglas no articuladas por las cuales el individuo intenta integrar y asignar
valor a lo que la experiencia le confiere, estn basados en supuestos fundamentales que
forman el patrn de sus ps automticos. En esencia son estos supuestos bsicos
derivados de una matriz personal de significado y valor, aquello con lo que contrastamos
los eventos cotidianos, asignndoles valor, relevancia y significado. Los supuestos
maladaptativos son rgidos, inapropiados y excesivos.
Estas reglas se activan en situaciones que tocan las reas relevantes a las
vulnerabilididades especficas de la persona, por ejemplo aceptacin rechazo, xito
fracaso, etc. Estos supuestos son aprendidos y en algn minuto pudieron ser articulados,
pueden provenir de experiencias tempranas de al infancia o de actitudes de padres y
pares. Muchas de estos supuestos maladaptativos son culturalmente reforzados.
Identificando los supuestos disfuncionales
El paciente y el terapeuta trabajan en conjunto para destapar estos supuestos,
colaboracin importante porque tiene una consideracin prctica de ahorro de energa y
tiempo para el terapeuta. Por otra parte el paciente se beneficia al tomar un rol ms activo
en reconocer y corregir sus supuestos autoderrotantes, al reconocer, probar y cambiar sus
creencias errneas los pacientes aprenden a pensar por s mismos.
Ya que los supuestos son abstractos e impalpables el paciente necesita estar
activamente involucrado en identificarlos. De esta forma el terapeuta se muestra ingenuo,
sin c y curioso acerca del contenido de la formula de un particular pensamiento.
Una forma de ayudar al paciente a estar mas conciente de sus supuestos bsicos es
trabajar desde lo + especifico y explicito a lo + general y inferido. Tres etapas en este
proceso: en la primera el paciente reconoce y reporta sus p automticos. En la segunda
se identifican los temas generales derivados de estos p y en la etapa final el foco el
delimitar o formular las ecuaciones o reglas centrales de la vida del paciente. Los p
automticos frecuentemente provienen de los supuestos implcitos donde la cognicin
descansa lgicamente.
Modificando los supuestos
El identificar los supuestos del paciente es el primer paso para cambiarlos, una
vez que son verbalizados y por lo tanto no se ocultan ms, el paciente puede
inmediatamente ver lo absurdo y maladaptativos que son. Para esto el terapeuta puede
usar variados argumentos y ejercicios, tratando que le hagan sentido al paciente, as uno o
dos formas nuevas de mirar la situacin pueden ser muy tiles para el cbo.

Los supuestos como blancos (targets)

Una vez delimitado el supuesto, se le pide al paciente evidencia que lo respalde,
se puede incluso pedir que haga un experimento poniendo a prueba el supuesto, el que
dp se debe contrastar y confrontar con el paciente.
Modificacin de los debiera
Un tema recurrente en los supuestos depresivos es el fuerte respaldo que reciben
los debiera o las reglas del vivir, los pacientes estn seguros que estas reglas se aplican
a todas las situaciones, son una parte de la estructura cognitiva con la que se organiza la
experiencia cotidiana. Frecuentemente comparan mentalmente los debiera con aquello
que hacen, por lo que generalmente juzgan lo que hacen o a ellos mismos como
inadecuados en relacin al set standars ideales.
Existen diferentes tcnicas para modificar estos debiera, una estrategia
cognitiva el la prevencin de la respuesta, que ha sido muy exitosa en el tratamiento de
compulsiones, donde se le pide al paciente que vea que pasa si no sigue el comando. En
la depresin el terapeuta gua al paciente a verbalizar los debera, a predecir que pasara
si no lo sigue y a llevar a cabo un experimento para probar esta prediccin, y de acuerdo
a los resultados, revisar la regla. As se dan cuenta que no ocurre un desastre si rompe la
regla y se le invita a desarrollar una regla ms flexible.
Supuestos como contratos personales
La mayora de los supuestos tienen implicado una base contractual. si hago X
(por ejemplo si nunca cometo un error) entonces ocurrira Y(ser feliz). Muchos
pacientes tienen problemas porque sus contratos con muy severos, absolutos y rgidos. El
rol del terapeuta es ayudarlo a renegociar su contrato o a abandonarlo si no sirve. El
terapeuta debe enfatizar que estos contratos no son permanentes y pueden ser cambiados.
En general son maladaptativos y no funcionales porque sus trminos son vagos y de final
abierto.
Los supuestos como profecias autocumplidas
Muchos de los supuestos se vuelven autocumplidos, si se predicen las
consecuencias el paciente las termina cumpliendo. La terapia al mostrarle como estas
profecas se autocumplen, puede ayudar a cambiar este tipo de creencias.

Los supuestos a la base de los errores cognitivos

Los errores cognitivos de los pacientes vienen de ciertos tipos de supuestos:
Error cognitivo
Sobregeneralizacin

Supuesto
Si es verdad en un caso, se
aplica a todo caso aunque sea
ligeramente parecido

Intervencin
Exponer la falla en la lgica,
establecer un criterio para
saber cuando los casos son
similares y hasta que g
Abstraccin selectiva
Los nicos eventos que Identificar los xitos que el
importan son los fracasos, paciente ha olvidado
deprivaciones, etc. El self debe
ser medido por los errores
Excesiva
responsabilidad Yo soy responsable por todas Tcnica de la desatribucin
(asumir causalidad personal)
las cosas malas, fracasos, etc.
Asumir causalidad temporal Si fue cierto en el pasado, ser Exponer falla en la lgica,
(predecir
sin
suficiente siempre cierto.
especificar los factores que
evidencia)
influencian el resultado, mas
all de eventos pasados
Autorreferencia
Soy el centro de la atencin de Establecer criterio de cuando
todos, especialmente mi mal es el centro de atencin y los
performance, soy la causa de probables hechos que causan
mi mala fortuna
las malas experiencias
Catastrofar
Siempre pensar lo peor, es ms Calcular las probabilidades
probable que te pase a ti.
reales. Enfocarse en la
evidencia que lo peor no paso
Pensamiento dicotmico
Todo es un extremo o el otro, Demostrar que los eventos se
blanco o negro.
pueden
evaluar
en
un
continuo.

Listar las ventajas y desventajas de los supuestos disfuncionales

En ciertos momentos el paciente va a dudar desechar sus supuestos auto
derrotantes por la creencia que algo importante se va a perder. A pesar que puede ver las
ventajas, le parecen mayores las desventajas. El procedimiento estndar es que liste las
ventajas y desventajas de un supuesto particular, y despus corregir las distorsiones en
este listado. Esta tcnica puede aparecer simple, pero ha sido probada como uno de los
procedimientos mas efectivos en la modificacin a largo plazo del cmo un individuo
maneja sus problemas. En los depresivos esta tcnica amplia sus limites y lo lleva a
experimentar nuevas aproximaciones.

El rol de la accin en cambiar los supuestos

El paciente es incentivado a desafiar sus supuestos bsicos activamente en su
experiencia cotidiana. Esto lo hace a travs de encontrar y desafiar sus supuestos
actuando en contra de ellos. El actuar en contra de los supuestos, es la forma ms
poderosa de cambiarlos, ya que esta ligada a ellos. El terapeuta sugiere que el paciente
que teme cometer errores busca situaciones en las cuales es muy probable que los
cometa.
Los pacientes son muy reacios a actuar en contra de sus creencias, el terapeuta debe
motivarlos.
Usar al paciente para dar contra-argumentos
Los mismos pacientes son una rica fuente de informacin que puede ser usada
para disputar sus supuestos.
Atacar los supuestos relacionados con el autovalor
Muchos pacientes deprimidos creen que lo que determina su autovaloracin esta
fuera de su alcance. El terapeuta debe discutir las consecuencias de estas formulas en
trminos de autoaceptacin, al verse a travs de otros, el paciente se pone en una posicin
mas baja. Existen 3 acercamientos directos para evaluar la autovaloracin, uno es hacer
un balance entre los puntos negativos y + de uno mismo. El segundo es valorarse como
bueno slo por el hecho de estar vivo, y el tercero es no molestarse haciendo estas
generalizaciones porque el concepto de valor no se puede medir, es un constructo
hipottico, uno puede evaluar comportamientos no seres humanos.
El basar la autovala en un criterio externo lleva a comparaciones auto derrotistas.
Exponer la arbitrariedad de los supuestos
El paciente generalmente no es conciente que las reglas que lo dominan son
arbitrarias, el terapeuta puede ayudar al paciente a modificar las reglas, a travs de
subrayar y discutir su arbitrariedad, para esto el terapeuta debe ilustrar de diversas
maneras que las reglas personales no son universales, discutir la diferencia entre
creencias y hecho.
Utilidad a corto y largo plazo de los supuestos
El terapeuta puede pedir al paciente que examine la efectividad a largo plazo de
sus supuestos. Esto es particularmente importante cuando los supuestos disfuncionales
aparentan estar funcionando a favor de la persona. El trabajo del terapeuta es ayudar al
paciente a ver los efectos a largo plazo de operar bajo estas reglas. La motivacin al
cambio es dbil cuando la formula parece estar trabajando, esto es cuando el verse a s
mismo como maravilloso lleva a la euforia, o cuando el evitar situaciones desagradables
quita la ansiedad. Por lo tanto, es necesario para el paciente reconocer los daos a largo
plazo que estos supuestos pueden producir.

PSICOTERAPIA
FAIRBURN

INTERPERSONAL

PARA

LA

BULIMIA

NERVIOSA.

La bulimia es el trastorno de alimentacin ms comn. Estos pacientes sufren de

un descontrol sobre el comer y presentan episodios recurrentes de descontrol y exceso de
comida. La mayora de los pacientes compensa este exceso de comida con la induccin
de vmitos o el abuso de laxantes y casi todos restringen su ingesta de comida durante los
episodios.
Poseen una preocupacin constante de su cuerpo, peso y figura. Otros sntomas
asociados son: ansiedad y depresin, culpa patolgica y concentracin pobre. Muchos
son aislados socialmente y poseen baja autoestima. Son perfeccionistas y a veces muy
exitosas en su trabajo. Algunas son impetuosas, tienen labilidad emocional, abusan de
sustancias, se automutilan y son incapaces de sostener relaciones a largo plazo. Algunos
pacientes son borderline. El curso de esta enfermedad es crnico.
El Status de la Psicoterapia Interpersonal como Tratamiento para la Bulimia
Como punto central de esta terapia est la nocin de que los problemas de
alimentacin constituyen una solucin desadaptativa para otras dificultades subyacentes.
El objetivo es ayudar a los pacientes a reconocer estas dificultades y comprender como el
problema de alimentacin ha servido para disfrazar, y muchas veces perpetuar, dichas
dificultades.
Procedimiento en la Psicoterapia Interpersonal (PI) para la Bulimia
Fase 1: Orientando al Paciente para PI
El terapeuta explica que se desean modificar ciertos factores que cree que juegan
un rol importante en el mantenimiento del desorden alimenticio, y con ello reducir el
riesgo de recadas. Se le dice que la clave de los problemas subyacentes son de carcter
interpersonal.
Adems se le habla sobre el posible resultado, en el sentido de que es posible que
siga teniendo problemas con la comida una vez terminado el tratamiento, pero que
tambin es posible que contine mejorando. El tratamiento fue diseado para que la
persona reconozca y modifique los problemas interpersonales relevante, pero puede que
el asentamiento de estos nuevos patrones tome un tiempo y por ello tambin se demora el
impacto que tendr en los hbitos alimentarios. Adems, los pacientes no deben esperar
estar curados, sino que el problema con la comida seguir siendo una manera de
reaccionar frente al stress, pero no debiera causar problemas en otros perodos.
Tambin se le habla sobre la estructura del tratamiento, el cual tiene un inicio y un
fin determinados previamente. Se explica que en la primera etapa se centrarn en la
identificacin de las reas problemticas claves.
Se explica que el estilo de tratamiento requiere un compromiso total y que debe
ser una prioridad.

Identificando las Principales reas Problema

Los procedimientos utilizados son:
1) Un Repaso Detallado del Pasado del Paciente: se pretende entender el contexto en que
el desorden se ha dado y se ha mantenido. Se ven los siguientes tpicos:
La historia del problema alimenticio (y cambios en el peso), El funcionamiento
interpersonal del paciente antes y desde el desarrollo del problema alimenticio, La
ocurrencia de eventos vitales importantes, Problemas con la autoestima y depresin.
2) Evaluar la Calidad del Funcionamiento Interpersonal Actual del Paciente: se evala la
red social en detalle, viendo la frecuencia del contacto, la intimidad, reciprocidad,
expectativas y aspectos satisfactorios e insatisfactorios.
3) Identificar los Precipitantes de los Episodios de Sobreingesta: los atracones sirven
como marcadores d las dificultades que, de otro modo, podran permanecer cubiertas. Se
explora el contexto en que estos episodios ocurrieron.
Sacando Conclusiones y Estableciendo un Contrato Teraputico
Culmina la fase de recoleccin de informacin y se identifica una o ms reas
problemticas. stas reas son clasificadas segn duelos, disputas interpersonales,
transicin de roles y dficits interpersonales.
Fase 2: Las Sesiones Intermedias Estas sesiones constituyen el centro de la terapia.
Fase 3: Terminacin y Preparacin para el Futuro
Es importante que los pacientes vean que la continua mejora es resultado de los
cambios que ellos mismos han hecho y que de seguir en terapia, la tendencia sera atribuir
las mejoras a la continuacin de la terapia. Se los estimula para que identifique las
seales de aviso tempranas de un posible episodio y formular posibles planes de accin.
reas Interpersonales Problemticas en Pacientes Bulmicos:
La dificultad ms comn es la disputa de rol luego la transicin de rol que
usualmente se traduce en problemas para separarse de los padres o para asumir el
matrimonio o la maternidad. El 12% presenta problemas de duelos no resueltos.

Mecanismos de Accin de la Terapia Interpersonal

Se distinguieron al menos 5 procesos que pueden operar:
1) El que el paciente se de cuenta de que es capaz de realizar cambios en problemas
complejos puede aumentar la autoeficacia con respecto a otras reas
problemticas tales como los problemas alimenticios.
2) La mejora en la confianza en s mismo y en el nimo puede haber disminuido las
preocupaciones sobre el peso y la apariencia, resultando una tendencia a disminuir
las dietas.
3) La reduccin de sntomas depresivos puede haber reducido la vulnerabilidad a los
atracones de comida.
4) La mejora en el funcionamiento interpersonal puede haber llevado una reduccin
en la frecuencia y severidad de los estresores interpersonales, en parte a travs del
aumento del apoyo social, y con ello afectar el precipitante comn de los
episodios.
5) El aumento de la actividad social puede llevar a una disminucin en la cantidad de
tiempo libre, y con ello disminuye la vulnerabilidad a comer ms.
Psicoterapia Interpersonal en la Prctica Clnica
La PI an no ha sido establecida como el tratamiento para la bulimia, pero
promete ser un nuevo acercamiento para este trastorno.

TCNICAS ESPECIALIZADAS PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

BECK Y FREEMAN
La Flexibilidad dentro de una sesin es importante. El terapeuta debe variar su
acercamiento, desde el escuchar activo, al focalizar y cuestionar, hasta el modelaje de
nuevos estilos conductuales.
Las tcnicas ms efectivas en el tratamiento de los desrdenes de personalidad son las
tcnicas experienciales. Las tcnicas cognitivas y conductuales tienen un papel
complementario.
Indagaciones Cognitivas: el terapeuta y el paciente identifican incidentes que
iluminan los problemas de personalidad, y se focalizan en las cogniciones que subyacen a
dichos incidentes. Si el paciente no es capaz de reconocer el pensamiento automtico se
lo estimula para que imagine la experiencia tal como si estuviera pasando en ese
momento. El aumento de excitacin (arousal), por ejemplo que el paciente comience a
llorar, sugiere no solo que el esquema central ha sido expuesto, sino tambin que el
pensamiento disfuncional est ms accesible para su modificacin.
Confrontando los Esquemas: el terapeuta primero ayuda al paciente a encontrar las
reglas disfuncionales que dominan su vida, luego trabaja con el paciente para hacer las
modificaciones necesarias para un funcionamiento ms adaptativo. No todos los
esquemas disfuncionales pueden ser reestructurados, y no siempre esa es una meta
aconsejable debido al tiempo y energa del paciente y terapeuta y a las habilidades de ste
ltimo. En otras palabras, la reestructuracin consiste en atenuar los esquemas
disfuncionales y desarrollar esquemas ms adaptativos. Las tcnicas para construir
nuevos esquemas o mejorar los defectuosos son muchas:
1)
Diario: se pueden usar para organizar y almacenar nuevas observaciones. Por
ejemplo, si el paciente cree que es inadecuado, en el diario puede ir escribiendo ejemplos
que demuestran lo contrario.
2)
Diario Predictivo: usado para debilitar los esquemas negativos y apoyar la
necesidad de esquemas alternativos. El paciente escribe sus predicciones sobre qu pasar
en determinada circunstancia si su esquema negativo es verdadero. Luego escribe lo que
verdaderamente ocurri y lo compara con sus predicciones.
3)
Diario de Esquemas: se analizan activamente las experiencias diarias en
trminos de nuevos y viejos esquemas. Este diario puede ayudar a construir esquemas
adaptativos, asegurando que las experiencias refuerzan los nuevos esquemas y ayudar a
contractuar los esquemas viejos y no adaptativos procesando los nuevos eventos y
reformulando los viejos.
En el continuo del cambio, el ideal es transformar a una persona con trastorno de
personalidad en una persona madura que funciona con todas sus capacidades. Esto
raramente se logra en terapia. Una segunda posibilidad es la modificacin esquemtica

que involucra cambios relativos ms pequeos en la manera de responder al mundo. Por

ejemplo, que un paranoide logre confiar en algunas personas en algunas situaciones.
Una tercera posibilidad es la reinterpretacin esquemtica que consiste en ayudar al
paciente a comprender y reinterpretar su estilo de vida y sus esquemas de una manera
ms funcional. Por ejemplo, que un histrinico comprenda que es disfuncional creer que
necesita ser amado. De todas formas, puede seguir recibiendo afecto como un modo de
gratificacin.
Tomando Decisiones: los terapeutas deben entrar en la vida de los pacientes con
trastorno de personalidad y ayudarlos a tomar decisiones. Mientras se tratan los
problemas de personalidad, se requiere un trabajo conjunto para que el paciente aprenda a
tomar decisiones importantes que en un principio fueron postergadas. Una tcnica es
utilizar columnas. En una columna se escriben las razones a favor de una determinada
decisin, en otra columna se pone el valor que se le asigna a esa razn, en una tercera
columna se ponen las razones en contra de la decisin, y luego el valor que se le asigna a
esa razn.
Tcnicas Conductuales
Hay tres razones por las cuales se usan tcnicas conductuales:
1) el terapeuta puede necesitar trabajar muy directamente para alterar los
comportamientos auto-derrotistas.
2) Los pacientes pueden tener habilidades deficientes y la terapia debe incluir un
componente de construccin de habilidades.
3) Las tareas conductuales pueden ser utilizadas como tareas para la casa que ayudan a
probar las cogniciones.
Algunas Tcnicas son: monitoreo y calendarizacin de las actividades, organizar
actividades de dominio y agrado, ensayo conductual, entrenamiento en relajacin,
exposicin en vivo y asignacin de tareas graduadas.
Uso del Role Play: puede ser utilizado para desarrollar habilidades y superar
inhibiciones (entrenamiento de asertividad). Cuando involucra temas muy cargados
emocionalmente, usualmente surgen cogniciones disfuncionales, las cuales pueden ser
trabajadas. En el role play el terapeuta puede modelar comportamientos adecuados y
tambin puede visualizar con mayor facilidad el punto de vista de otra persona.
Reviviendo Experiencias de la Infancia: al revivir experiencias infantiles se puede
comprender el origen de un patrn disfuncional. Al recrear situaciones patolgicas
ocurridas durante el desarrollo, se le da al paciente la oportunidad de reestructurar las
actitudes que fueron formadas en dicho periodo. Tambin, al representar a un padre o
hermano malo, el paciente tiene la oportunidad de ver a esa figura en trminos ms
benignos.
Uso de la Imaginera: le permite al paciente revivir eventos pasados traumticos y
reestructurar la experiencia y con ello las actitudes que de all derivan. Si slo se habla
del evento traumtico puede haber insight intelectual, pero no puede cambiar la imagen.

Para modificar la imagen, es necesario retroceder en el tiempo y recrear la situacin.

Cuando las interacciones son tradas nuevamente a la vida se activa la mala construccin,
junto con el afecto, y puede ocurrir la reestructuracin cognitiva.

TCNICAS DE TRATAMIENTO: LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS.

SOURCES & HAMILTON
Los pacientes con organiza borderline de la personalidad (OBP), tienen una
experiencia de su terapeuta determinada por su mundo interno fragmentado y parcial, la
esci, representaciones caricaturizadas del s mismo y de los otros y por cbos dramticos
de un momento a otro. En la relacin de transferencia que establecen con el terapeuta, el
paciente vivencia percepciones, actitudes, afectos y fantasas en relacin a su terapeuta
que son una repeticin inconsciente de las reacciones originadas en el pasado del paciente
y desplazadas a la figura del terapeuta.
Desde el punto de vista de las relaciones objetales, las complejidades de la
regresin en la transferencia en los niveles ms profundos de psicopatologa, pueden ser
clarificadas e interpretadas. La activacin de la transferencia requiere de las unidades
bsicas didicas compuestas por el self y una representacin de objetos unidos por un
determinado afecto.
Las relaciones de objeto son el vehculo para experienciar el conflicto
intrapsquico. Las didas activadas en la transferencia pueden representar la expresin de
impulsos o defensas. Es tpico que la reaccin transferencial del paciente al terapeuta sea
primero en la forma de una relacin de objeto que represente el lado defensivo del
conflicto (Ej. Paciente encuentra que el terapeuta es fro y distante lo que puede ser una
defensa frente al deseo de que el terapeuta sea como una madre nutricia). Luego emerge
en la transferencia la relacin objetal que refleja el lado impulsivo del conflicto.
Las relaciones de objeto estimuladas en la transferencia de los OBP son una
combinacin de representaciones realistas y fantaseadas de relaciones pasadas con otros.
Por ello, la interpretacin de la transferencia en este tipo de pacientes es distinta a la que
se realiza con neurticos. Mientras los neurticos poseen representaciones totales de
objetos y de s mismos, los borderline poseen representaciones internas primitivas y muy
escindidas que no logran integrar de manera coherente.
Las tcnicas bsicas en la Psicoterapia focalizada en la transferencia y que se
dirigen a la transferencia son: clarifica, confronta e interpreta. Las dos primeras son
una preparacin para la interpretacin. En el trabajo con los borderline se enfatiza la
interpretacin de la transferencia en el aqu y ahora de la relacin con el terapeuta.
Para que las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones sean efectivas se
requiere prestar mucha atencin a los tres canales de comunicacin. stos son:
1) La comunicacin verbal del paciente.
2) La comunicacin no verbal del paciente
3) La contratransferencia del terapeuta (que da informacin sobre los procesos
proyectivos del paciente).

Clarificacin
Es la invitacin que le hace el terapeuta al paciente para que ste explore y
explique cualquier informacin que est poco clara, vaga, confusa o contradictoria. La
clarificacin se puede focalizar en elementos de: la realidad externa, del pasado del
paciente, de la transferencia o de las defensas presentes. Las funciones de la clarificacin
son: elucidar la informacin especfica y descubrir el grado en que el paciente
comprende el material. Esta puede ser la intervencin dominante durante la primera fase
de la terapia.
Confrontacin
El fin de la confrontacin es hacer que el paciente est consciente de los aspectos
incongruentes del material que est comunicando. La confrontacin junta el material
consciente con el material inconsciente o preconsciente que el paciente experimenta en
forma separada, o en el caso del material inconsciente, que lo acta. La confrontacin
hace que el paciente atienda a la informacin que ha estado o bien fuera de la consciencia
o ha sido asumida como perfectamente natural, pero que discrepa con otras ideas,
actitudes o acciones del paciente.
Esta tcnica debe ser realizada con cortesa y tacto. As y todo, el tacto puede ser
vivido de manera hostil por el paciente porque la intervencin cuestiona el sistema
defensivo del paciente basado en la escisin de imgenes conflictivas y afectos.
Interpretacin
La interpretacin utiliza e integra la info. proveniente de la clarificacin y al
confrontacin para unir el material del que el paciente est consciente, con aqul material
inconsciente que hipotticamente puede estar ejerciendo un impacto en las motivaciones
y en el funcionamiento del paciente. El terapeuta realiza una hiptesis sobre los conflictos
inconscientes o disociados.
El fin de la interpretacin es resolver la naturaleza conflictiva del material, y
especialmente en el caso de los borderline, de comportamientos enraizados en conflictos
entre partes intrapsquicas escindidas.
El terapeuta puede dirigir las interpretaciones hacia:
- El aqu y ahora de la transferencia.
- La realidad actual o pasada del paciente.
- Las defensas caractersticas del paciente.
- Ligar lo anterior con el pasado inconsciente asumido (interpretaciones genticas).
La competencia que un terapeuta pueda tener en este tipo de terapia incluye los
siguientes elementos:
a) Claridad de la Interpretacin: Se refiere a la comunicacin directa y precisa del
terapeuta.

b) Velocidad de la Interpretacin: Se refiere al timing. El terapeuta a veces se demora

mucho tiempo en interpretar por temor a la respuesta del paciente. Las interpretaciones
deberan ser usadas slo cuando:
- El terapeuta se siente lo suficientemente claro para formular una hiptesis basada en
lo que el paciente ha comunicado y/o en lo que el terapeuta ha observado en la
interaccin.
- El terapeuta est lo suficientemente seguro que al compartir su hiptesis con el
paciente ste aumentar el conocimiento de s mismo, o si resulta estar equivocada,
contribuir a una mayor entendimiento por parte del terapeuta.
- Es poco probable que el paciente llegue por s solo con facilidad a dicha hiptesis sin
ayuda de la interpretacin.
A menos que estas 3 condiciones se den, el terapeuta deber quedarse callado o usar la
clarificacin y confrontacin. Una vez que estas 3 condiciones se den, la interpretacin
debe ser realizada lo antes posible porque adems de su valor teraputico, ofrece la
oportunidad para evaluar la respuesta del paciente, la cual puede indicar:
- Si el paciente est listo para escuchar.
- Asumiendo que la interpretacin fue escuchada, si es o no capaz de hacer algo con
ella (asociar ms cosas)
- Cmo el paciente experimenta la interpretacin en el contexto de la relacin con el
terapeuta.
c) Pertinencia de la Interpretacin: El contenido y foco de la interpretacin est guiado
por tres principios:
1) Principio econmico: la interpretacin debera estar vinculada al afecto dominante en
la sesin.
2) Principio dinmico: la interpretacin debera estar centrada en la fuerzas de conflicto
intrapsquicas. Este principio gua la terapeuta para que trabaje desde la defensa hasta el
impulso.
3) Principio estructural: la interpretacin se centra en las relaciones de objeto
predominantes, en el caso de borderline, o en el nivel de estructura (Yo, Ello, Supery) en
el caso de los neurticos.
La pertinencia de la interpretacin involucra que el terapeuta haga intervenciones de
acuerdo a los 3 principios. La pertinencia no es un fenmeno de todo o nada, sino que
puede ser gradual.
d) Profundidad de la Interpretacin: Se refiere a la progresin del proceso
interpretativo desde lo consciente (comportamiento) hacia la descripcin de las
estructuras psquicas subyacentes y los conflictos dentro de ellas que motivan el
comportamiento del paciente. Este es el principio dinmico de la interpretacin. El
terapeuta debera partir interpretando desde la superficie. Como regla, en las etapas
tempranas de la terapia, las interpretaciones debieran dirigirse a la naturaleza defensiva
del material dado por el paciente.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES: DESORDEN LMITE DE LA

PERSONALIDAD Y EL CONTINUO APOYO/EXPLORATORIO. ROCKLAND
Las psicoterapias actuales, especialmente para pacientes borderline, son casi
siempre una mezcla entre intervenciones exploratorias e intervenciones de apoyo. Este
tipo de tratamientos frecuentemente requieren cambios a medida que el tratamiento
progresa. Si el paciente resulta estar ms enfermo se orienta hacia el apoyo, y si el
paciente va mejorando puede cambiar hacia el lado ms exploratorio.
Psicoterapia de Apoyo: Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones
La literatura sugiere dos indicaciones para la psicoterapia de apoyo:
1) Una crisis aguda en un paciente relativamente sano (ej. Repentina prdida del trabajo,
problemas conyugales)
2) Pacientes con defectos y dficits severos y persistentes del Yo (psicticos o patologa
severa borderline)
Este tipo de pacientes no pueden tolerar una psicoterapia exploratoria por lo
regresivo de dicho tratamiento. Adems de los borderline, los otros trastornos de
personalidad del eje 2 son probablemente mejor tratados con una psicoterapia de apoyo.

Motivacin
Preocupacin Psicolgica
Habilidad Intelectual
Pacientes con Sndromes que Responden Farmacolgicamente
Agradabilidad
Pacientes Bajo Estrs Ambiental Severo y Crnico
Pacientes Tratados Bajo la Presin de Otros o que Cuya Meta es Cambiar a Otros
Pacientes con una Pobre Tolerancia Para la Ansiedad, Depresin y otros Afectos
Disfricos
Pacientes con Varios Intentos Fallidos en Psicoterapia Exploratoria

Cambio hacia ms apoyo o ms exploracin durante la terapia

Este tipo de cambios durante el proceso se relacionan con el estado clnico del
paciente y con el estado del tratamiento. Los siguientes desarrollos en el paciente
debieran llevar al terapeuta a moverse hacia el polo del apoyo:
Regresiones intensas y descontroladas
Depresiones severas o amenazas seria de suicidio, homicidio u automutilaciones
Ansiedad masiva, expresada en defensas primitivas o otros fenmenos regresivos
Yo observante disfuncional
Estresores severos
Las indicaciones para un posible cambio hacia lo exploratorio son:
El paciente rechaza el apoyo
El tratamiento se convierte en superficial, y uno o ambos miembros comienzan a
perder el inters
Aumento del self awareness del paciente
Aumento de la fuerza yoica del paciente
Disminucin del acting out
Un aumento en la estabilidad de la alianza teraputica
Pacientes Borderline y la Decisin Apoyo/Exploracin
Si bien la mayora de los borderline son candidatos para la terapia de apoyo,
pueden convertirse en candidatos para la terapia exploratoria despus de haber trabajado
muchos aos en la modalidad de apoyo.
En resumen, los factores que influyen en la decisin entre realizar una terapia
exploratoria o de apoyo son:
1) La severidad de la patologa borderline: Se refiere a la cantidad de criterios del DSM
que posee para el diagnstico.
2) La cualidad de la sintomatologa borderline: Los pacientes con dificultades de
identidad predominantemente y sintomatologa afectiva e impulsiva menos significativa
son ms aptos para terapia exploratoria.
3) La presencia y severidad de condiciones asociadas del EJE 1 y EJE 2: La naturaleza
de la patologa del eje 1 determinar el tipo de tratamiento. En cuanto al eje 2, la
comorbilidad del borderline con trastornos esquizoides, paranoides o antisocial
generalmente lleva a un tratamiento de apoyo. La comorbilidad con narcisista,
dependiente u obsesivo pueden constituir la minora que es apta para la terapia
exploratoria.