SEMIOLOGIA GINECOLGICA

Helio Humberto Angotti Carrara, Geraldo Duarte, Paulo Meyer de Paula

Philbert
A unio da Ginecologia e da Obstetrcia, como disciplina nica, proporciona a
oportunidade de entender as alteraes funcionais e orgnicas, patolgicas ou no,
que possam ocorrer no organismo feminino. Assim, os fatores reprodutivos,
endcrinos, de- generativos, psquicos e emocionais inerentes mulher podem ser
melhor entendidos e estudados, uma vez que a paciente vista como um todo, e
no de forma fragmentada.
Os iniciantes na tocoginecologia devem sempre estar atentos intimidade da
paciente e, neste sentido, o observador deve ser um ouvinte atencioso, interessado,
compreensivo e conservar uma atitude tranqila e at mesmo indulgente, pois
parcela considervel das queixas clnicas, relatadas pelas pacientes, relaciona-se a
assuntos ou partes do corpo que elas preferem no abordar.
1.1. Anamnese
A consulta ginecolgica comea, como em outras reas da medicina, pela
anamnese, tempo dos mais importantes. Marca o primeiro contato do mdico com a
paciente e deve ser o incio de uma relao de confiana mtua. Algumas etapas
importantes da anamnese so:
IDENTIFICAO: a identificao da paciente deve ser feita da forma mais precisa
possvel, evitando-se erros e confuses que podem ter conseqncias irreparveis.
IDADE: permite situar a paciente em uma das diversas fases da vida da mulher,
quais sejam infncia, puberdade, maturidade, climatrio e senilidade. Sabe-se que
certas patologias so mais freqentes em determinadas faixas etrias, facilitando
assim o raciocnio diagnstico.
COR: tem importncia visto que certas patologias so mais constantes em
determinadas raas. Como exemplo, temos que mulheres negras tendem a
apresentar leiomioma uterino mais freqentemente que mulheres brancas.
NATURALIDADE E PROCEDNCIA: sua importncia reside no fato que certas
doenas so mais comuns em determinadas regies, como o cncer da mama, que
mais freqente em mulheres procedentes dos Estados Unidos.
PROFISSO: deve ser bem definida, porquanto em algumas situaes assumem
importncia capital, como no caso de mulheres grvidas que lidam com materiais
txicos (grficos).
ESTADO CIVIL: deve ser registrado, juntamente, com o nome do parceiro para
possvel contato e informaes sobre o estado de sade da paciente.
RELIGIO: justifica-se pelo fato que pode fornecer informaes sobre costumes,
prticas e hbitos de vida da mulher.
Uma vez feita a identificao da paciente, passa-se etapa seguinte da anamnese:
QUEIXA PRINCIPAL E DURAO: Deve-se fazer a transcrio fiel das expresses
usadas pelas pacientes, pois, geralmente, a queixa e o tempo dos sintomas j
permitem formular hipteses diagnsticas.
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL: faz-se um histrico da evoluo das
manifestaes clnicas, desde seu incio at o momento da consulta. Todas as
particularidades devem ser minudenciadas, tais como perodos de melhora
espontnea, medicao utilizada, exames laboratoriais e possveis tratamentos
clnicos e/ou cirrgicos realizados. O conhecimento destes da- dos facilitam o
raciocnio diagnstico.
INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARE- LHOS: de real importncia
porque muitas vezes uma queixa que a paciente pensava ser de origem

ginecolgica, pode ter, na realidade, outra origem, tal como o trato intestinal ou,
ainda, o aparelho urinrio. Co- mea-se o interrogatrio pelo segmento ceflico,
questionando sobre cefalias, acuidade visual, auditiva, olfativa e gustativa.
Questiona-se, tambm, a presena de ndulos cervicais e tireoidianos, pois
alteraes nesta glndula podem ter repercusses tanto sobre a funo ovariana
quanto sobre a gravidez. Referncias ao aparelho respiratrio devem ser bem
esclarecidas. Assim o passado de doena pulmonar tal como tuberculose, bronquite
crnica e surtos de eczema podem ser a causa de incontinncia urinria de esforo,
pelo fato de provocarem tosse crnica. As alteraes cardiovasculares devem ser
meticulosa- mente anotadas, principalmente em pacientes jovens, no perodo
reprodutivo e desejosas de gravidez, visto a sobrecarga que a gravidez acarreta ao
sistema circulatrio. Da mesma forma, o aparelho digestivo merece ateno
especial, visto que muitas vezes algumas alteraes digestivas podem ser
confundidas com queixa ginecolgica, tais como a diverticulite ou a apendicite, pela
semelhana das manifestaes clnicas. Queixas do aparelho urinrio so,
frequentemente, motivo de consulta ao ginecologista. Entre as mais freqentes
encontram-se as cistites e as litases renais. As mamas, a nosso ver, merece
considerao especial. A dor, se relatada, deve ser bem caracterizada quanto
intensidade, ritmo, caracterstica e local. Da mesma forma, a queixa de ndulo
implica em determinar o nmero, local, tempo de aparecimento, consistncia,
mobilidade, crescimento rpido ou no, presena de ndulos axilares e regularidade
de sua superfcie. Interrogar sobre a possibilidade de sada de secreo pelo mamilo
e, se presente, caracterizar colorao, quantidade, sada espontnea, se uni ou
bilateral, se por um ou mais ductos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se
repetir entre membros de uma mesma famlia como, por exemplo, os leiomiomas.
Doenas como diabetes, hipertenso, cncer, alergias e doenas infectocontagiosas devem ser, rigorosamente, anotadas.
ANTECEDENTES PESSOAIS: O passado de doenas contagiosas da infncia deve
ser esclarecido, pois doenas como rubola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e
outras assumem importncia capital, durante o perodo reprodutivo da mulher. A
histria de infeco urinria de repetio nos fornece subsdio para a hiptese de m
formao do aparelho renal. O passado de doena sexualmente transmitida deve
ser investigado e esclarecido, pois pode ser causa de infertilidade.
HBITOS: investigar tabagismo e se presente, questionar nmero de cigarros
fumados por dia. Igualmente, o hbito de etilismo deve ser determinado.
Fundamental buscar informaes sobre utilizao de drogas ilcitas, por via inalatria
ou venosa.
OPERAES: esclarecer quantas e quais cirurgias foram feitas, as datas em que
elas foram realiza- das, as razes das indicaes cirrgicas e os resultados
antomopatolgicos das peas cirrgicas. Os tipos de anestesias utilizadas e a
durao das mesmas, tambm, deve ser anotado. Se durante alguma das cirurgias
realizadas houve necessidade de transfuso sangunea, devido possibilidade de
isoimunizao materna e risco de viroses emergentes, todas situaes de extrema
gravidade no perodo reprodutivo da mulher. A alergia a algum tipo de medicamento
deve ser anotada com destaque. Terminada esta parte da anamnese, passamos ao
interrogatrio dos:
ANTECEDENTES GINECOLGICOS: O interrogatrio deve comear pela idade da
menarca (primeiro episdio menstrual da vida da mulher). Espera-se que este fato
ocorra entre os 11 e 13 anos da vida da mulher, porm desvios para menos (10
anos) ou para mais (16 anos) podem ser normais. Se a menarca ocorre antes dos
10 anos de vida, este fato deve ser investi- gado. Da mesma forma, se no ocorre
at aos 16 anos, tambm merece investigao. A data da ltima menstruao tem
importncia e deve ser anotada com destaque, principalmente se a paciente se
encontrar no menacme. Se a paciente for idosa, indagar a data da menopausa

(ltima menstruao, encerrando o perodo de menacme). Normalmente, a

menopausa ocorre entre os 48 e 52 anos de vida. O intervalo entre as menstruaes
deve ser, em mdia, de 28 dias, porm variaes de 26 a 32 dias podem ser
normais. A durao do fluxo menstrual de 4 a 5 dias. Pequenas variaes ( 3 a 8
dias) podem ocorrer e, tambm, so consideradas normais. A quantidade de sangue
perdido deve oscilar entre 25 e 100 ml. Vale ressaltar que mulheres que sangram
por mais tempo (8 dias) podem perder maior volume (at 200 ml). A cor deve ser
vermelho escuro, fluido, no formando cogulos. A menstruao pode ser
acompanhada de:
Sintomas pr-menstruais e menstruais: Alguns sintomas pr-menstruais podem estar
presentes, tais como: ingurgitamento mamrio, que bastante freqente; a
mastalgia, que normalmente acompanha o ingurgitamento mamrio, deve ser bem
esclarecida quanto poca de aparecimento, perodo do ciclo menstrual em que
inicia, caracterstica da dor, manobras ou medicamentos que a aliviam; a distenso
abdominal, que a maioria das mulheres apresenta, pode ser explicada pelo edema
das vsceras plvicas, que ocorre neste perodo; a dor do meio, mais rara, ocorre
quando a rotura do folculo ovulatrio se acompanha de sangramento, o que provoca
irritao peritoneal. A algomenorria, que a menstruao acompanhada de dor,
sintoma menstrual comum e causa frequente de consulta ao ginecologista. Por este
motivo, deve ser bem caracterizada quanto ao tipo, se em clica, em peso ou
contnua, quanto intensidade, se leve, moderada ou forte e quanto ao perodo de
apareci- mento, se pr-menstrual, menstrual ou ps-menstrual. Tambm, deve ser
anotado se houve modificaes do ciclo e de que tipo foram. Aps o interrogatrio
dos antecedentes ginecolgicos, devemos questionar os: Antecedentes Sexuais:
Neste tpico, so abordados problemas ntimos da paciente e o mdico deve ter
uma postura neutra e serena ao lidar com possveis desajustes conjugais. Se h
atividade sexual, deve-se anotar o ritmo, se freqente ou espordico, se a libido est
presente e normal, se ocorre orgasmo nas relaes, se h dispareunia (dor s
relaes), se h sinusorragia (sangramento s relaes), e prticas sexuais
variadas, tais como sexo anal e oral. importante anotar o mtodo anticoncepcional
utilizado, pois pode ser fonte de ansiedade para a paciente, pelo risco de falhas que
apresentam. Como exemplo, o coito interrompido. importante nesta fase da
anamnese, ouvir com naturalidade o relato da paciente, a fim de no constrang-la,
quebrando desta forma a relao de confiana mtua. Em seqncia, interrogamos
sobre a presena de corrimento vaginal, caracterizando o tempo de durao, a
quantidade, a colorao, o odor, possveis variaes com o ciclo menstrual, tipo de
tratamento utilizado e o resultado do mesmo. Questiona-se, ainda, a realizao de
cauterizao, quando e quantas vezes elas ocorreram. Alteraes vulvares, como
prurido, tumores ou outras como fstulas e prolapsos devem ser investigados.
Encerrando a anamnese, devemos questionar sobre os Antecedentes Obsttricos da
paciente. Assim, pergunta-se sobre o nmero de gestaes, durao de cada
gravidez, tipos de partos, se normais ou operatrios (frceps ou cesariana),
vitalidade do recm-nascido, peso dos filhos ao nascer, nmero de abortos, se
seguidos ou no de curetagem, evoluo do puerprio, amamentao e por quanto
tempo ela se deu. Se houve decesso fetal, anotar a causa da morte do feto.
1.2. Exame fsico
EXAME FSICO GERAL E ESPECIAL: Deve-se ini- ciar pelo exame fsico geral,
onde so anotados os da- dos referentes presso arterial, pulso, temperatura,
estatura e peso. Outros dados do exame fsico geral, tambm, devem ser anotados.
Em seguida, passa-se ao exame fsico especial quando se examina a cabea e o
pescoo, o aparelho respiratrio, o aparelho urinrio, o aparelho cardiovascular e,
em especial, o abdome, onde deve ser observado e descrito quanto sua forma,
tenso, presena de estrias, cicatrizes, pigmentao e presena de ascite. Da

mesma forma, deve ser feita a ausculta e a palpao criteriosa de toda sua
extenso, tendo em mente que algumas ginecopatias podem ter, como sintoma
inicial, alteraes abdominais.
EXAME FSICO GINECOLGICO: O exame ginecolgico engloba o exame das
mamas, o exame da vulva, da vagina, do tero e dos anexos uterinos. Inicia-se pelo
exame das mamas que deve ser sistemtica e rotineiramente realizado em todas as
pacientes, independente da queixa que a trouxe consulta mdica. O exame das
mamas divide-se em trs etapas, quais sejam: inspeo esttica, inspeo dinmica
e palpao. Inspeo esttica: com a paciente ereta ou sentada e com os membros
superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamos as mamas
quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e
retraes, pigmentao areolar, morfologia da papila e circulao venosa. Inspeo
dinmica: Em um primeiro tempo desta fase do exame, pede-se paciente que
eleve os membros superiores, lentamente, ao longo do segmento ceflico e, desta
forma, observa-se as mamas quanto aos itens anteriores. Em seguida, pede-se
paciente que estenda os membros para frente e incline o tronco de modo que as
mamas fiquem pndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral, quando,
novamente, observa-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No
terceiro tempo desta fase, pede-se que a paciente apoie as mos e pressione as
asas do ilaco, bilateralmente. O objetivo destas manobras realar as possveis
retraes e abaulamentos e verificar o comprometimento dos planos musculares,
cutneo e do gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes de processos
benignos e malignos enquanto as retraes quase sempre so decorrentes de
processos malignos. A pigmentao areolar castanho-escura indica estimulao
estrognica prvia, como na gravidez. Palpao: realizada em duas etapas. Ainda
com a paciente sentada, faz-se a palpao das cadeias linfticas cervicais, supra e
infra-claviculares e axilares. A palpao das cadeias axilares deve ser feita da
seguinte forma: a mo direita do examinador palpa a regio axilar esquerda da
paciente, estando esta com o membro superior homolateral axila palpada apoiado
no brao esquerdo do examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral
relaxada, facilitando o exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza a mo
esquerda para a palpao e o brao direito para o apoio do membro superior da
paciente. Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decbito dorsal, coloca-se
um coxim sob a regio a ser palpada e pede-se que a mo correspondente ao lado a
ser palpado seja colocada sob a cabea quando, ento, o examinador faz a
palpao dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos e as palmas das
mos. Termina-se o exame mamrio, fazendo a expresso de toda a glndula,
desde a sua base at ao mamilo. Estas manobras devem ser feitas sempre de modo
suave, porm com firmeza. Qualquer alterao encontrada, tais como ndulos,
espessamentos ou sada de secreo expresso, deve ser minuciosamente
descrita e anotada.
EXAME DA VULVA: Na vulva deve-se examinar o monte de Vnus superiormente,
grandes e pequenos lbios lateralmente, o vestbulo vulvar, o clitris, o meato uretral
externo, as glndulas de Bartholin, a frcula vaginal, o hmen e o perneo,
posteriormente. O monte de Vnus formado por coxim gorduroso cuja pele
recoberta por plos, glndulas sudorparas e sebceas. zona ergena e a
distribuio pilosa deve ser triangular de base, voltada superiormente. Os p- los
encontrados na face ntero-lateral dos grandes lbios so curtos, grossos e
encaracolados. Diante da queixa de prurido, deve-se afastar leso dermatolgica.
Os grandes lbios atingem seu desenvolvimento, aps a puberdade e tendem
atrofia, aps a menopausa. So homlogos do escroto e, analogamente, podem ser
estimulados pelos andrognios. Fazem a proteo da parte mediana da vulva e so
sede freqente de leses infecciosas (granuloma, herpes, condilomas e outros) ou
transformaes malignas. Os pequenos l- bios so recobertos por pele pigmentada
e glndulas sudorparas. Superiormente, formam o prepcio clitoridiano e,

inferiormente, dissimulam-se nos grandes lbios. So estrognios-dependentes e

ricamente vascularizados. Durante a excitao sexual, aumentam de tamanho
(congesto vascular) e podem variar em cor, tornando-se vermelho vivo ou vinhoso.
Tambm, podem ser sede de leses infecciosas ou transformaes malignas. O
vestbulo vulvar o espao triangular limitado, anteriormente, pelo clitris, lateralmente, pelos pequenos lbios (ninfas) e posteriormente pela frcula. Nele, observase os orifcios da uretra, da vagina e dos canais das glndulas de Skene. O clitris
mede cerca de 1 cm e a poro mais ergena do trato genital feminino. Durante a
excitao, sofre fenmeno de ereo, aumentando de tamanho e consistncia. O
meato uretral externo situa-se abaixo do clitris e pode apresentar, ocasionalmente,
carnculas uretral, que pode ser devido a processo granulomatoso ou angiomatoso.
As glndulas de Bartholin situam-se s 4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes
lbios. Em geral, no so palpveis e os stios de seus ductos, raramente, visveis.
Podem ser sede de cistos ou abs- cessos. A frcula vaginal resulta da fuso dos
gran- des lbios na regio mediana posterior. o local onde, habitualmente, se
encontra corrimento quando se rea- liza o exame ginecolgico. Delimita
anteriormente a fosseta navicular. O perneo a regio entre a frcula vulvar e o
nus. a base de uma cunha fibro-muscu- lar com, aproximadamente, 4 cm de
extenso. Pode ser sede de roturas que so classificadas em 3 graus: I) quando
acomete apenas a mucosa; II) quando acomete os planos musculares porm
preservando o msculo esfincteriano; III) quando a rotura atinge o esfncter anal
externo. O hmen separa o vestbulo vulvar da vagina, sendo uma estrutura fibrosa
que se rompe quando da primeira relao sexual, formando os restos himenais.
Aps parto normal, os restos himenais so, amplamente, separados e formam as
carnculas mirtiformes ou himenais (Figura 1). Ocasionalmente, pode existir hmen
elstico (complacente) que no se rompe s relaes. Durante a fase de inspeo
vulvar, pede-se que a paciente faa manobra de esforo (prensa abdominal) com o
objetivo de se observar qualquer alterao anatmica, envolvendo bexiga
(cistocele), reto (retocele) e tero (prolapso uterino).
EXAME DOS GENITAIS INTERNOS: Comea-se o exame dos genitais internos pelo
exame da vagina. Para o exame da vagina, utiliza-se espculo bivalvar, e observase as paredes vaginais quanto sua colorao que deve ser rsea, quanto sua
rugosidade, que normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo, quanto ao
seu comprimento e elasticidade, os fundos de sacos laterais, anteriores e
posteriores e a presena de secreo ou corrimento. Se este estiver presente,
verificar quantidade, cor, odor, se fluido ou no, presena de blhas e sinais
inflamatrios associados. Lembrar que o epitlio endocervical produz muco hialino
fisiolgico que pode ser confundido com corrimento infeccioso pelas pacientes.
Observa-se na seqncia o colo uterino quanto colorao, forma, volume e forma
do orifcio externo (OE) que deve ser puntiforme nas nulparas e em fenda
transversa nas multparas, presena de muco no orifcio, caractersticas deste muco,
situao do colo quanto ao eixo vaginal, presena de ectopia (crescimento do
epitlio glndular endocervical, alm do OE). Aps este tempo do exame, fazemos o
toque bidigital bimanual. O toque feito, aps calar luva de borracha de tamanho
apropriado, e lubrific-la com vaselina. Os dois dedos que tocam devem estar em
extenso, e o quarto e quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos e o
polegar em aduo de 90o. A introduo dos dedos far-se- aps afastamento dos
lbios genitais, deprimindo-se a frcula com o bordo cubital dos mesmos, at que se
alcance a cavidade vaginal. Explora-se o tnus muscular perineal e, em seguida, as
paredes da vagina. Superiormente, faz-se a explorao da bexiga; posteriormente,
do reto; lateralmente, das paredes plvicas. Em seguida, palpa-se os fundos de saco
anterior e posterior, procura de possveis massas. Aps, passa-se palpao do
colo do tero, levando em considerao: a situao, que deve ser ao nvel das
espinhas citicas; a direo, sendo que, normalmente, o colo forma ngulo aberto
com a vagina, o que permite inferir que o corpo esteja em anteverso; a forma que,

normalmente, cilndrica; o comprimento, que varivel de acordo com a fase da

vida da mulher; a consistncia elstica, lembrando a cartilagem nasal; a superfcie
lisa, regular e o contorno deve estar preservado. Na seqncia faz-se o exame do
corpo uterino, atravs de toque bimanual abdomino-vaginal. Identifica-se o corpo do
tero e avalia-se os seguintes parmetros: a situao que deve ser, na mulher
adulta, no centro da linha sacro-pubiana ocupando sempre a pequena bacia. Na
gravidez e em situaes patolgicas, pode se encontrar fora dela. A situao deve
ser mediana e desvios laterais podem ter causa patolgicas, como massas ou
retraes. A orientao pode ser anterior (ante-verso) ou posterior (retro-verso).
Pode, ainda, apresentar curvatura sobre seu prprio eixo, sendo denominado anteverso-fletido se anterior, e retro-verso-fletido se posterior. A forma deve ser piriforme
de base voltada para cima. A gravidez e processos patolgicos podem modificar este
parmetro. O volume varivel, entre 30 e 90 cc, e o comprimento deve alcanar
cerca de 7 cm na vida adulta. O aumento do nmero de gestaes provoca aumento
do volume uterino. A consistncia deve ser firme e o seu amolecimento deve
levantar a hiptese de gravidez, enquanto o endurecimento, a hiptese de
leiomiomas. A superfcie deve ser lisa e apresentar contornos preservados. A
sensibilidade normalmente diminuda, e o toque bimanual no deve provocar dor.
Quando a dor estiver associada, pensar em processos inflamatrio ou
degenerativos. Aps palpao do tero, passa-se palpao dos anexos onde
procura-se palpar ovrios e trompas uterinas. Os ovrios normais podem ser
palpveis com alguma facilidade na dependncia do peso da paciente (difcil em
obesas). Qualquer aumento de volume deve ser investigado. J as trompas uterinas
no so, normalmente, palpveis e, se o forem, provavelmente trata-se de processo
pato- lgico. O toque retal deve ser feito e, principalmente em determinadas
situaes, como nos casos de cncer do colo do tero.