Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:
FICHA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
Domicilio actual
Zona : [
Provincia
(especificar nombre)
Departamento
Va : [
Distrito
(especificar nombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Especie
IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos
Locales
Edema
Eritema
Equimosis
Sistmicos
Sudoracin
Sialorrea
Mialgia
Cefalea
Mareos
Vmitos
Hipotensin arterial
Anuria
Fascies neurotxica
HOSPITALIZADO
Fecha ____/_____/___
IGN
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
NO
Locales
Dolor
Parestesia
Necrosis
Sistmicos
Dolor abdominal
Epistaxis
Gingivorragia
Hematuria
Hematemesis
Hemoptisis
Melena
Oliguria
Hipertensin arterial
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
AMBULATORIO
SI
Hospital
H.C.
(en das)
Horas
Minutos
Diagnstico de ingreso: 1
Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
IGN
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
NO
Evolucin:
Condicin de egreso
Alta/Recuperado
Fallecido
Diagnstico
Fecha ___/____/____
Incapacidad fsica
Fecha ___/____/____
Si
No
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____Nombre Laboratorio
PRUEBAS
RESULTADOS
Tiempo de coagulacin
Hemograma
Creatinina
Orina completo
VI. TRATAMIENTO
Antibotrpico polivalente INS
Antilachsico INS
Antiloxoclico INS
Otro
Dosis
Frascos
VII. OBSERVACIONES
Firma