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OFIDISMO

CIE - 10: X20

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:

FICHA CLNICO-EPIDEMIOLGICA

Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____

Fecha de investigacin del caso ___/____/____

I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )

II. DATOS DEL PACIENTE


Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin:

Domicilio actual
Zona : [

Provincia

(especificar nombre)

Departamento

Va : [

Distrito

(especificar nombre)

Localidad

Nmero/km./mz.

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Int/Dep/Lote

Para los residentes en otros pases:


Pas de origen:______________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS


Datos del animal agresor:
Serpiente:
Gnero
Nombre comn
Lesin:
Localizacin:
Fecha: ____/_____/___

Especie

Hora de producida la mordedura:

IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos
Locales
Edema
Eritema
Equimosis
Sistmicos
Sudoracin
Sialorrea
Mialgia
Cefalea
Mareos
Vmitos
Hipotensin arterial
Anuria
Fascies neurotxica
HOSPITALIZADO

Fecha de inicio de sntomas: ____/_____/___


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SI

Fecha ____/_____/___

IGN
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NO

Locales
Dolor
Parestesia
Necrosis
Sistmicos
Dolor abdominal
Epistaxis
Gingivorragia
Hematuria
Hematemesis
Hemoptisis
Melena
Oliguria
Hipertensin arterial

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[

AMBULATORIO

SI

Hospital

H.C.
(en das)
Horas
Minutos

Diagnstico de ingreso: 1

Tiempo de enfermedad al momento de hospitaliacin


Tiempo en ser trasladado al hospital desde su domicilio

Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro

IGN
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NO

Evolucin:
Condicin de egreso
Alta/Recuperado

Fallecido

Diagnstico
Fecha ___/____/____

Incapacidad fsica

Fecha ___/____/____

Si

No

V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____Nombre Laboratorio
PRUEBAS

RESULTADOS

Tiempo de coagulacin
Hemograma
Creatinina
Orina completo
VI. TRATAMIENTO
Antibotrpico polivalente INS

Antibotrpico bivalente INS

Antilachsico INS

Antiloxoclico INS

Otro
Dosis

Frascos

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso:


Cargo

Firma

Oficina General de Epidemiologa - MINSA


Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica