MALARIA *

CIE 10 B50-B54

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA

Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____

Fecha de investigacin del caso ___/____/____

I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )

II. DATOS DEL PACIENTE

Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras) ( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Otro:_______________( )
Domicilio actual
Zona : [

Provincia

(especificar nombre)

Departamento

Va : [

Distrito

(especificar nombre)

Localidad

Nmero/km./mz.

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Int/Dep/Lote

Para los residentes en otros pases:

Pas de origen:______________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

Antecedentes de haber estado enfermo por malaria?: Si [ ] No [ ]
Fue atendido por un establecimiento de salud?: Si [ ]

Fecha: Mes ____ Ao: _____

No [ ]

Ha viajado a reas con transmisin de malaria o paludismo en los ltimos 15 das? (lugar probable de contagio): Si [ ] No [ ]
Ignorado [ ] A qu lugar?
Fecha de viaje

Localidad

Valle o ro

Donde viven los zancudos o mosquitos?:

Distrito

Provincia

Tiempo
permanencia
Das
Semanas

____________________

Usa mosquitero para protegerse de los mosquitos o zancudos cuando duerme?: Si [ ] No [ ]

Existe (n) otra (s) persona (s) con sntomas similares en la localidad donde vive o donde viaj?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Investigacin de colaterales: Cuantas personas viven en su casa? (verificar mediante visita a la vivienda): ______
Si 1 o ms colaterales se confirma por laboratorio debe notificarse y debe registrarse en otra ficha.
Sexo/Edad
Apellidos y nombres

Gota fresca
Parentesco

Fiebre

Sin fiebre

Resultado
Fecha de toma
de muestra

Positivo

Negativo

(*) = Esta ficha es para uso exclusivo para la malaria por Plasmodium falciparum, excepcionalmente puede usarse hasta el nivel de DISA para la infeccin
por vivax cuando sea un caso complicado.
Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro

IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos

Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____

[ ]
[ ]
[ ]

Dolor de cabeza
Dolores musculares
Escalofros

[ ]
[ ]
[ ]

Palidez
Hepatomegalia
Esplenomegalia

[ ]
[ ]

Coma
Fiebre

Sudoracin
Ictericia
Otro:

[ ]
[ ]
[ ]

Cada que tiempo presenta fiebre, sudoracin y escalofros?: Cada 24 horas [ ] Cada 48 horas [ ] Cada 72 horas [ ]
Hospitalizado : Si ( )

No ( )

Tratamiento del paciente:

N de Historia clnica:

Fecha de hospitalizacin: ____/_____/____

Fecha de inicio: ____/______/____

Resultado del tratamiento: Curado ( )

Medicamento: _______________________ ____

Tratamiento incompleto ( )

Resistente ( )

Fallecido ( )

Fecha de fallecimiento: ____/____/_____

Causas del tratamiento incompleto: Vmitos [ ] Diarrea [ ] Abandono [ ]

Otro:

[ ]

V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Establecimiento de
Salud

Muestra

Exmen realizado

Sangre

Suero

Resultado

Gota fresca
Frotis
Pruebas rpidas (tiras
reactivas)
PCR

[
[
[
[
[

IFI

[ ]

Control parasitolgico postratamiento: 7das ( )

14 das ( )

]
]
]
]
]

Positivo
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

Negativo
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

Fecha de examen

21 das ( ) 28 das ( ) Resultado:

VI. CLASIFICACIN (Marque con una X )

Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin

Probable

Confirmado

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

Malaria grave o complicada

Muerte por malaria
Fracaso al tratamiento teraputico
Procedencia del caso: Autctono [

Importado

Caso descartado [ Anotar la causa ]

[ ]

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo

Firma

Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica