MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION EJECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

DIRECTIVA N

-2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01

SISTEMA DE ATENCION DE MANEJO DE CASO DE

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS
EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA

Lima,

DIRECTIVA N

MINSA/DGSP-DEAIS V.01

SISTEMA DE ATENCION PARA EL MANEJO DE CASO DE INFECCINES DE

TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS EN GESTANTES Y MUJERES
DURANTE LA LACTANCIA

I.- OBJETIVOS
Establecer un sistema de atencin en el manejo de caso de Infecciones de
Transmisin Sexual ITS en gestantes y mujeres durante la lactancia, a travs
de:
1.1

Un sistema de diagnstico precoz, oportuno y tratamiento de las

Infecciones de Transmisin Sexual, en gestantes y mujeres durante la
lactancia, siguiendo los esquemas del manejo sindrmico.

1.2.

Establecer el mecanismo de informacin, consejera, cumplimiento de

tratamiento supervisado, captacin de contacto/os y provisin de
condones.

II.- BASE LEGAL

Constitucin Poltica del Per.

Ley General de Salud N 26842.

Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en

el Per R.M. N235-96-SA/DM.

III.-AMBITO DE APLICACION
Lo establecido en la presente directiva es de aplicacin y cumplimiento
obligatorio de todas las Unidades Ejecutoras del pliego Presupuestal 011
MINSA y de las Direcciones Regionales de Salud pertenecientes a diferente
pliego presupuestal, a nivel nacional.

IV.-DEFINICIONES
Las Infecciones de Transmisin sexual (ITS) constituyen un importante problema
de salud pblica por su alta prevalencia. As mismo, estudios recientes han
demostrado que el diagnstico y tratamiento oportuno de las ITS constituyen una
estrategia fundamental de la lucha contra la diseminacin del VIH/SIDA.
Se ha demostrado que las Infecciones de Transmisin Sexual en la gestante se
asocian a complicaciones como aborto, ruptura prematura de membranas, parto
prematuro, bito fetal, adems de problemas en el puerperio como
endocervicitis, endometritis post parto post cesrea.

El neonato tambin puede infectarse intratero o ms frecuentemente durante el

parto, pudiendo presentar problemas en su desarrollo, como en el caso de la
sfilis congnita, o infecciones de diversos rganos: conjuntivitis como el caso de
la gonorrea y clamidia, infecciones respiratorias por clamidia etc.
El propsito de esta Directiva es uniformizar el manejo de las ITS, incorporando
estrategias para el control y prevencin de las mismas, integrando los servicios
de atencin de ITS en el primer nivel de atencin, para ofertar un diagnstico
precoz y tratamiento oportuno utilizando el Manejo Sindrmico en este grupo
poblacional.

Manejo sindrmico: Identificacin y tratamiento de un problema como el

sndrome que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de
salud.
Sndrome. Se define como un grupo de sntomas que aquejan a un paciente
y/o signos encontrados en el momento de examinarlo.
Contacto: Se definen como contacto/os a todas las parejas sexuales de una
gestante mujer durante la lactancia, diagnosticada con un sndrome de
ITS.
Caso ndice: Es la persona que presenta la infeccin.

V.-DISPOSICIONES ESPECIFICAS
5.1.

DE LA ATENCION DE CASO DE INFECCIN DE TRANSMISION

SEXUAL EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA.

Los esquemas de tratamiento para las Infecciones de Transmisin Sexual en

gestantes y mujeres durante la lactancia son:
5.1.1

Tratamiento del Sndrome de LCERA GENITAL (UG) en la gestante

o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N 1):

Examinar la lesin y decidir:

a) Si las lesiones son vesiculares (ampollas) agrupadas, esto sugiere el
diagnstico de Herpes Simple. No se recomienda tratamiento
especfico durante la gestacin. Tomar prueba de RPR dar
tratamiento para sfilis si fuese reactiva y programarla para cesrea.
b) Si las lesiones no son vesiculares, tomar la prueba de RPR brindar el
tratamiento que incluye dos antibiticos uno que cubre sfilis y otro
para cubrir chancroide.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA GENITAL EN LA

GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intra muscular, la mitad
de la dosis en cada glteo
ms
Azitromicina* 1 gr va oral en dosis nica
(*) Con precaucin en el I trimestre.

5.1.2

Tratamiento del Sndrome de FLUJO VAGINAL (FV) en la gestante o

mujer durante la lactancia:

El manejo de casos de Flujo Vaginal va a depender del tipo de atencin que

ofrece el servicio1 donde se atiende la paciente. Lo ms importante es no
retrasar la decisin teraputica por demora en la entrega de resultados. El
tratamiento debe de darse en la primera consulta.
a.

Servicio Tipo 1: Lo conforman los servicios que no realizan los

exmenes ginecolgicos con espculo o que an hacindolo no cuentan con
facilidades para realizar coloracin Gram de hisopado de endocervix y
entregar los resultados en un mximo de 30 minutos (ver Fluxograma N2).

b.

Servicio Tipo 2: Lo conforman los servicios que realizan exmenes

ginecolgicos con espculo y cuentan con facilidades para realizar
coloracin Gram de hisopado de endocrvix y entregar los resultados en un
mximo de 30 minutos.
El manejo de caso de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos:
Tomar muestra de endocrvix con hisopo y enviar a laboratorio para tincin
de Gram y conteo de leucocitos polimorfonucleares.
Definir:
Si se observa menos de 10 leucocitos polimorfonucleares en la
coloracin Gram del extendido endocervical, diagnostique como Vaginitis
(Vaginosis bacteriana o Tricomoniasis).
Si se observa ms de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloracin
Gram del extendido endocervical, diagnostique como Vaginitis ms
Cervicitis (ver Fluxograma N 3).
En ambos casos, si la paciente refiere prurito genital, se dar adems
tratamiento para candidiasis con Clotrimazol.

TRATAMIENTO DE VAGINITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE

LA LACTANCIA
Metronidazol*2 gr. va oral en dosis nica
En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 va vaginal en dosis nica

TRATAMIENTO DE VAGINITIS MS CERVICITIS EN GESTANTE O MUJER

DURANTE LA LACTANCIA
Metronidazol* 2 gr va oral en dosis nica
ms
Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica
Ms
Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica
En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 va vaginal en dosis nica
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaucin
durante la lactancia

c.

Servicio Tipo 3: Lo conforman los servicios con facilidad para realizar

examen con espculo y con capacidad para realizar coloracin Gram,
examen directo con salino, KOH, medir pH de secrecin vaginal y lectura
e informe de resultados en un tiempo mximo de 45 minutos. El
manejo de caso de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos:

Medir pH vaginal.

Tomar muestras de secrecin vaginal y endocervix y enviar al

laboratorio.

Tratar de acuerdo a resultados.

a) Si se encuentra Tricomonas en el examen directo en suero salino de la

secrecin vaginal, dar tratamiento para Tricomoniasis.
TRATAMIENTO DE TRICOMONIASIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE
LA LACTANCIA
Metronidazol* 2 gr va oral en dosis nica
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaucin
durante la lactancia

b) Si se encuentra pseudohifas en examen directo con KOH de la secrecin

vaginal, dar tratamiento para candidiasis.
TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS EN GESTANTE O MUJER
DURANTE LA LACTANCIA
Clotrimazol 500 mg por va vaginal en dosis nica

c) Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran tres de los cuatro

criterios para diagnstico de Vaginosis Bacteriana (ver Anexo N 1), dar
tratamiento para Vaginosis Bacteriana.
TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA EN LA GESTANTE O
MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Metronidazol* 2gr va oral endosis nica.
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaucin
durante la lactancia

En el caso de Vaginosis Bacteriana en gestantes se recomienda un control

laboratorial (Gram de secrecin vaginal, pH vaginal, directo salino y KOH) al mes
de terminado el tratamiento para asegurar la curacin.
(1)

La clasificacin por establecimiento solo es validad para la aplicacin del manejo sindrmico.

d) Si se observa ms de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloracin

Gram del extendido endocervical, dar tratamiento para Cervicitis

TRATAMIENTO DE CERVICITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA

LACTANCIA
Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica
Ms
Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica

5.1.3

Tratamiento del Sndrome de DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) en

gestante o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N 4):

Toda gestante que acude al servicio con dolor abdominal bajo debe ser referida
para evaluacin y posible hospitalizacin.
Toda paciente que acude con Dolor Abdominal Bajo requiere tener una buena
historia clnica y examen fsico completo que incluye examen bimanual de pelvis.
Si la paciente es gestante o tiene periodo menstrual atrasado; si es purpera o
ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa
anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen fsico, debe ser
referida para evaluacin gineco obsttrica y posible hospitalizacin. En ausencia
de algunas de las condiciones previas, si una paciente con dolor abdominal bajo
presenta una temperatura mayor o igual de 38C o dolor al examen a la
movilizacin del cuello del tero o descenso vaginal, requiere tratamiento para
Infeccin Inflamatoria Plvica (EIP). La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72
horas para decidir si se continua con el tratamiento ambulatorio o se refiere para
su hospitalizacin, al centro de referencia que le corresponda.
En el caso de pacientes infectadas por el VIH e Infeccin Inflamatoria Plvica
(EIP) evolucionan trpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL

BAJOINFECCIN INFLAMATORIA PELVICA) EN LA MUJER
DURANTE LA LACTANCIA
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica
ms
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas durante 14 das
ms
Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas durante 14 das

5.1.4

Tratamiento del sindrome de BUBN INGUINAL (BI) en gestante o

mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N 5):

Incluye tratamiento para Linfogranuloma venreo.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE BUBON INGUINAL EN

GESTANTE Y MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas durante 21 das

5.2. Consideraciones especiales en gestante o mujer durante la lactancia:

La Ciprofloxacina y Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y la
lactancia y en menores de 16 aos.
Se recomienda el uso de un rgimen alternativo con ceftriaxone,
eritromicina y clindamicina.
5.3

Todos los tratamientos sern indicados por el mdico o profesional de

salud capacitado para realizar la evaluacin del paciente con ITS. Para ello
se har uso de una orden de tratamiento (ver Anexo 2), en la que se
marcar con un aspa el diagnstico y con ello se definir el tratamiento. El
tratamiento ser distribuido y supervisado por el personal encargado de
dar la consejera, quien adems har entrega de 3 condones a cada
paciente tratado.

5.4 Manejo de Contactos:

Se define como contactos a todas las parejas sexuales de una paciente
diagnosticada con un sndrome de ITS.
Para efectos prcticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido
relaciones sexuales:
En los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx),
Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e
infeccin por Clamidia (CL).
En los ltimos 90 das para Ulcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y
En los ltimos 12 meses para Sfilis Latente (SL).
Excepto en las gestantes con Sfilis, donde s hay bsqueda activa de
contactos (parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la
bsqueda de los mismos en ITS es que el propio paciente refiera a sus
pareja(s). Para ello, toda persona diagnosticada con una ITS recibir una
tarjeta de referencia de contactos (ver Anexo N 3), la cual deber ser
entregada a la(s) parejas sexuales lo que le permitir el acceso a la
atencin y tratamiento gratuito.
El tratamiento del contacto se efectuar:
Si se diagnostica cervicitis laboratorialmente (coloracin de Gram con
diplococos Gram negativos intracelulares o polimorfonucleares mayor
de 10; cultivo para gonorrea positivo; ELISA para antgeno de Clamidia
positivo). Se considerar como contacto a todo varn que haya tenido
relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das
procedindose al tratamiento recomendado para el sndrome de
secrecin uretral.
En casos de diagnstico laboratorial de tricomoniasis, se proceder al
tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso ndice.

5.5

En caso de candidiasis, se proceder a tratar bajo el mismo esquema

que el caso ndice.
En el caso sndrome abdominal bajo, se proceder tratar al contacto,
procediendo al tratamiento recomendado para el sndrome de
secrecin uretral.
En el caso que la paciente tenga el diagnstico de bubn inguinal y el
contacto es asintomtico, este recibir como tratamiento Azitromicina 1
gr va oral dosis nica.
Si se diagnostica vaginosis bacteriana no se necesita tratar los
contactos.

En todos los tratamientos se debe brindar al paciente informacin en lo

referente a reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ITS y
comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS
incluyendo el VIH, as como la consejera - 4C:

Consejera
Cumplimiento de su tratamiento
Contactos
Condones

VI.-RESPONSABILIDADES
Las disposiciones contenidas en la presente Directiva, son de aplicacin
obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales,
Jefes, Responsables del Control de ITS, VIH/SIDA, mdicos, personal
asistencial, y personal administrativo que intervendrn en el proceso de atencin

VII.-DISPOSICIONES FINALES
7.1. La Direccin General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10
das, se encargar de la difusin a nivel nacional de lo establecido en la
presente Directiva, a las Direcciones de Salud y hospitales.
7.2. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, los Directores
Ejecutivos de los hospitales a nivel nacional, en el da de recibido la
presente Directiva, sern los responsables de la difusin y aplicacin.
7.3. La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Estrategia
Sanitaria de Control de las ITS, VIH/SIDA, ser el responsable de vigilar el
estricto cumplimiento de la presente Directiva a nivel nacional.

VIII.-ANEXOS
ANEXO N 1

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

Presencia de flujo vaginal fluido y homogneo

PH de secrecin vaginal >4.5
Identificar 20% o ms de clulas clave en lmina de secrecin vaginal
(directo en salino por lo menos 1 clula clave por cada 5 clulas epiteliales
40X)
Reaccin de amina positiva (agregar una gota de KOH al 105 a secrecin
vaginal d olor a pescado)

ANEXO N 2

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
ORDEN DE TRATAMIENTO PARA MANEJO DE CASO DE ETS EN GESTANTES Y
MUJERES DURANTE LA LACTANCIA
Nombre:_______________________________________
___________
H.C. N:___________________ Fecha:__/__/__
Servicio de
Origen____________________________________
Los esquemas de tratamiento para las Enfermedades de
Transmisin sexual estn definidos por el PROCETSS
segn el siguiente cuadro:
DIAGNOSTICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
N 1
Sndrome de lcera Genital
N 2
Sndrome de
Flujo Vaginal

Cervicitis
Vaginitis

N 3
Sndrome de Dolor
Abdominal Bajo

Marcar
con (X)

Penicilina G Benz. 2.4 mlls.

y
Azitromicina 1 Gr. va oral en
dosis nica
Ceftriaxona 125 mg va
intramuscular dosis nica y
Azitromicina 500 mg 2 tab.
Metronidazol 500 mg 4 tab
Clotrimazol 500 mg tab vaginal
Ceftriaxona 250 mg va
intramuscular dosis nica ms
Eritromicina 500 mg va oral
cada 6 horas por 14 das ms
Clindamicina 450 mg va oral
cada 6 horas por 14 das

N 4
Sndrome de Bubn Inguinal
Sfilis
Sfilis

Candida
Tricomoniasis
Vaginosis
Bacteriana

Eritromicina 500 mg cada 6

horas por 21 das
Gestantes PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Purpera PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Recin PNC G Sdica 23 fcos
nacido
Clotrimazol 500 mg tab vaginal
dosis nica
Metronidazol 500 mg. 4 tab (2
gr.) va oral en dosis nica
Metronidazol 500 mg 4 tab (2
gr.) va oral en dosis nica

_____________________________
Firma y Sello del Responsable

ANEXO N 3

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS

N __________ Establecimiento: _________________________________________

Fecha:____/___/___ Diagnstico: DU UG Cx DAB BI
SL TR
GC CL
Usted se ha expuesto a una Enfermedad de Transmisin Sexual o Venrea. Le
recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado donde
se le proporcionar tratamiento confidencial y gratuito.
1. Establecimiento:__________________________________________________
Direccin :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________
2. Establecimiento:__________________________________________________
Direccin :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________

FLUXOGRAMA N 1

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Ulcera Genital

Paciente
con queja
de lcera
Genital

Se objetiva
presencia de
vesculas
agrupadas?

SI

NO

Dar tratamiento para Sfilis y

Chancroide con el esquema
para gestante y mujer durante
la lactancia.
Tomar prueba de RPR para
Sfilis.
Informar.
Brindar consejera en ETS y
VIH.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Referir para el tratamiento de
contactos.
Control en 7 das

Probable diagnstico
de Herpes.
Tomar prueba de
RPR para Sfilis
Dar tratamiento para
Sfilis si el resultado
es reactivo|

FLUXOGRAMA N 2

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo

1)

Paciente
con queja de
Flujo Vaginal

Tomar Historia Clnica

Evidencia de
Flujo Vaginal
anormal

Dar tratamiento para Vaginitis.

Informar.
Brindar consejera ETS y
VIH/SIDA.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Contacto.
Regresar si fuera necesario.

FLUXOGRAMA N 3

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 2

y 3)

Paciente
con queja de
Flujo Vaginal

Tomar historia cnica.

Hacer examen con espculo.
Tomar muestra de endocervix
con hisopo.

Se encuentran
10 o ms
polimorfonucleare
s en Gram
endocervical

SI

NO

Dar tratamiento solo para

Vaginitis.
Informar.
Brindar consejera ETS y
VIH/SIDA.
Supervisar el cumplimiento
del tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Regresar si fuese
necesario.

Dar tratamiento
para Vaginitis y
Cervicitis en
gestante o mujer
durante la
lactancia.
Informar.
Brindar consejera
ETS y VIH.
Supervisar el
cumplimiento de
tratamiento.
Promover el uso y
proveer condones
Referir para el
tratamiento de los
contactos.
Regresar si fuera
necesario

FLUXOGRAMA N 4

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

(Enfermedad Inflamatoria Plvica.- EIP)

Dolor Abdominal Bajo

en mujeres

Examen ginecolgico
con espculo
bimanual

Es la paciente gestante o
purpera o con aborto
reciente o con retraso
menstrual o sangrado
vaginal no menstrual o
tiene rebote o abdmen en
tabla o masa anexial?

SI

Referir para
hospitalizacin

NO

Tiene temperatura
mayor de 38C o dolor
a la movilizacin del
cervix o descenso
vaginal

SI

NO
Seguimiento para
ver si dolor
persiste

Dar tratamiento
para EIP para la
gestante o mujer
durante la
lactancia.
Informar.
Brindar consejera
ETS y VIH.
Supervisar el
cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y
proveer condones.
Regresar en 48
72 horas para
reevaluacin

FLUXOGRAMA N 5

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo del Bubn Inguinal

Bubn Inguinal

SI
Tiene
Ucera
Genital?

NO

Dar tratamiento para

Linfogranuloma
venreo.
Tomar prueba de
RPR.
Educar.
Consejera ETS y
VIH
Promover y proveer
condones
Manejo de parejas.
Regresar en 7 das

Ir al
fluxograma
de Ulcera
Genital