ANEXO N 5.

1
DECLARACIN DE VOLUNTAD DEL POSTULANTE

Seores
COMIT DE SELECCIN
PROCESO N 32-2016-DP
2da Convocatoria
Presente.-

Yo, Julio Miguel SIGUAYRO TINTAYA, identificado/a con D.N.I. N 06293944, con R.U.C. N
10062939449, con domicilio legal en Calle Cuzco N 656 Mariscal Nieto - Moquegua, tengo el
agrado de dirigirme a ustedes, en relacin con el PROCESO CAS N 32-2016-DP, 2da.
Convocatoria, a fin de presentar mi postulacin al referido proceso de seleccin.

Moquegua, 07 de junio de 2016

----------------------------------------Firma

ANEXO N 5.2

NDICE
REQUISITOS MNIMOS/ PERFIL DE
PUESTO

FORMACIN ACADEMICA
CURSOS Y/O ESTUDIOS
DE ESPECIALIZACIN
CONOCIMIENTO
DE
OFIMATICA
CONOCIMIENTO
DE
IDIOMAS
EXPERIENCIA GENERAL
EXPERIENCIA
ESPECFICA
EXPERIENCIA EN OTROS
ASPECTOS
COMPLETARIOS
COPIA DE DNI
CONSULTA DE RUC
CONSTANCIA
HABILITACIN
PROFESIONAL

SE UBICA EN EL(LOS) FOLIO(S) N (*)

07
10, 11, 12, 13, 30, 31
45
--14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23,
24, 25, 26, 27
14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23,
24, 25
--49
50

DE

09

Nota:
(*) El postulante debe foliar el ntegro de su propuesta. Sin embargo, en este Anexo deber sealar el
el(los) nmero(s) de folio(s) donde se ubican los requisitos mnimos, estos sern separados con una
coma ,.
Firma

________________________________
Nombre: JULIO MIGUEL SIGUAYRO TINTAYA
DNI. 06293944

ANEXO N 5.3

DECLARACIN JURADA SOBRE VINCULACIN CON ALGN(OS) FUNCIONARIO(S) O

SERVIDOR(ES) DE LA DEFENSORA DEL PUEBLO
Por el presente documento, Yo Julio Miguel Siguayro Tintaya, identificado con Documento
Nacional de Identidad N 06293944, domiciliado en Calle Cuzco N 656 Mariscal Nieto Moquegua; al amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444 del
Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente1:
Entre mi persona y algn(os) funcionario(s) o servidor(es) de la Defensora del Pueblo
1. Existe vinculacin
2. No existe vinculacin

En caso de haber marcado la alternativa nmero uno (1), detallar el o los casos por los cuales
se configura la vinculacin. Posteriormente, indicar en las lneas siguientes la Oficina en la que
prestan servicios sus parientes:
Marcar
con un
aspa

CASOS DE VINCULACIN
Por razones de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad. (Primer grado
de consanguinidad: padres e hijos. Segundo grado de consanguinidad: hermanos
entre s. Tercer grado de consanguinidad: abuelos y nietos / sobrino/a y to/a. Cuarto
grado de consanguinidad: primos hermanos entre s, to/a abuelo/a y sobrino/a
nieto/a) o afinidad.
Por razones de parentesco hasta el segundo grado de afinidad. (Primer grado de
afinidad: esposo/s y suegros. Segundo grado de afinidad: cuados entre s).
Vnculo conyugal (esposa/o).
Otras razones. Especificar.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
artculo 411 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos,
para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin a
hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad
establecida por ley.
Moquegua, 07 de junio de 2016

-------------------------------------Firma2

De conformidad con lo dispuesto por el artculo 4-A del Decreto Supremo N 021-2000-PCM, la Oficina de Administracin
deber facilitar al declarante el listado de sus trabajadores a nivel nacional.
2

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 5.4

DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE PARA PRESTAR

SERVICIOS AL ESTADO, DE NO TENER INHABILITACIN ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL
VIGENTE CON EL ESTADO E IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR
Por el presente documento, Yo Julio Miguel Siguayro Tintaya, identificado/a con Documento
Nacional de Identidad N 06293944, domiciliado en Calle Cuzco N 656 Mariscal Nieto Moquegua; al amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO no tener:
1. Inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO - RNSDD.3
2. Inhabilitacin administrativa ni judicial vigente con el Estado.
3. Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previsto por las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitacin o sancin del colegio profesional, de ser el caso.
5. Inhabilitados mis derechos civiles y laborales.
En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el
presente documento, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin, y de ser el
caso, la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que
correspondan.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
artculo 411 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos,
para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin a
hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad
establecida por ley.
Moquegua, 07 de junio de 2016

-------------------------------------Firma4

De conformidad con lo dispuesto por el artculo 9 de la Resolucin Ministerial N 017-2007-PCM, que aprob la Directiva
para el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD,
en concordancia con el artculo 12 del Decreto Supremo N 089-2006-PCM, Reglamento para el funcionamiento, actualizacin y
consulta de la informacin en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD, en todo procedimiento de
contratacin laboral, el/la Jefe/a de la Oficina de Administracin y Finanzas de la Defensora del Pueblo (o el funcionario o
servidor designado por ste, bajo responsabilidad del primero) deber consultar previamente al RNSDD a fin de constatar que
ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica. Aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitacin
vigente debern ser descalificados del procedimiento de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.
4

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 5.5

DECLARACIN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES

Por el presente documento, Yo Julio Miguel Siguayro Tintaya, identificado/a con Documento
Nacional de Identidad N 06293944, ante usted me presento y digo:
Que, declaro bajo juramento no registrar antecedentes penales, a efectos de postular en el
presente proceso segn lo dispuesto por la Ley N 29607, publicada el 26 de octubre de 2010
en el diario Oficial El Peruano. Autorizo a la Defensora del Pueblo a efectuar la comprobacin
de la veracidad de la presente declaracin jurada solicitando tales antecedentes al Registro
Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Asimismo, declaro no tener antecedentes policiales e igualmente autorizo la posterior
veracidad de lo sealado.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Moquegua, 07 de junio de 2016.

Huella Dactilar

----------------------------------------------Firma5

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 5.6

DECLARACIN JURADA DE ACEPTACIN DE LAS BASES DEL PROCESO DE

SELECCIN
Por el presente documento, Yo Julio Miguel Siguayro Tintaya, identificado/a con Documento
Nacional de Identidad N 06293944, al amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la
Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis
derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO conocer, aceptar y someterme a todas
las reglas, condiciones y procedimientos, establecidos en las Bases y en la Convocatoria del
proceso de seleccin, para la contratacin de personal bajo el contrato administrativo de
servicios en la Defensora del Pueblo.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
artculo 411 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos,
para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin a
hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad
establecida por ley.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Moquegua, 07 de junio de 2016.

-----------------------------------------Firma6

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 5.7

DECLARACIN JURADA SOBRE INFORMACIN DE HABER PRESTADO SERVICIOS EN

ALGUNA ENTIDAD DE LA ADMINISTRACIN PBLICA
(Artculo 4 del Decreto Supremo N 017-96-PCM).
Por el presente documento, Yo Julio Miguel Siguayro Tintaya, identificado/a con Documento
Nacional de Identidad N 06293944, domiciliado en Calle Cuzco N 656 Mariscal Nieto
Moquegua; al amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
SI

NO

Haber prestado servicios en alguna entidad de la Administracin Pblica

En el caso de haber prestado servicios en alguna entidad de la Administracin Pblica, indicar

el motivo de su retiro:
Culminacin de designacin por renuncia.
Lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado
es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal, que
prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen, en un
procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin a hechos o circunstancias que
le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad establecida por ley.
Finalmente, en el caso de demostrarse el ocultamiento de informacin y/o consignacin de
informacin falsa, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin, y de ser el
caso, la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que
correspondan.
Moquegua, 07 de junio de 2016.

--------------------------------------------------Firma7

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 5.8

RGIMEN DE NOTIFICACIONES: NOTIFICACIN A CORREO ELECTRNICO

MODALIDADES DE NOTIFICACIN

juliomiguel@hotmail.it
Para efecto del presente proceso de seleccin, incluso para la suscripcin del contrato, de
ser el caso, solicito a la Entidad ser notificado al correo electrnico consignado en el
presente cuadro, comprometindose a mantenerlo activo durante el periodo que dure dicho
proceso.

Moquegua, 07 de junio de 2016.

---------------------------------------------------------Firma