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Tabla
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
TRANSUDADOS
AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR
Insuficiencia cardaca congestiva
DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA
Sndrome nefrtico
PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL
Cirrosis heptica con ascitis
Dilisis peritoneal
MECANISMOS NO PRECISADOS
Embolia
Sarcoidosis
Mixedema
EXUDADOS
A.-INFECCIONES
Infecciones bacterianas
Tuberculosis
Virus
Hongos
Parsitos
B.- NEOPLASIAS
I.- QUILOTORAX
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Dado que la mayora de las veces el derrame es manifestacin de una
enfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardaca es difcil diferenciar las
alteraciones funcionales propias de la pleura y, adems, estas son muy variables.
Lo ms corrientes es una limitacin de tipo restrictivo en la cual pueden intervenir
varios factores:
a.- Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.
b.- El volumen lquido disminuye el espacio para el pulmn que se retrae o es
comprimido. lo que, por no afectar en igual grado a alvolos y vasos, conduce a
trastornos /Q que pueden provocar hipoxemia
c-.El peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la cpula
diafragmtica correspondiente e incluso invertir su curvatura.
d.- El aumento de tamao del hemitrax pone en desventaja acorta los msculos
inspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.
EXAMEN FISICO
Para comprender los signos fsicos y radiogrficos de derrame pleural, es preciso
considerar los factores que determinan cmo se acumula y distribuye el lquido en
el trax:
a) A medida que se acumula lquido en el espacio pleural, la presin negativa
intratorcica disminuye y el volumen del pulmn se reduce por efecto de su
retraccin elstica, conservndose aproximadamente su forma. El lquido va
formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y el
menor en la cara mediastnica.
Figura. Derrame pleural sobre 300 mL. El mayor volumen de lquido alcanza a
llenar el seno costodiafragmtico lateral.
A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende
adoptando un lmite superior cncavo que sube hacia el borde axilar por las
razones antes vistas. En la radiografa en decbito dorsal la imagen es menos
clara, ya que el lquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada y
extensa que da un velamiento difuso y tenue.
Cuando, adems de lquido, hay aire en la pleura (hidroneumotrax), la
horizontalidad del lmite superior del derrame se aprecia claramente, por el
contraste de la interfase aire-lquido. La disposicin usual descrita puede perderse
por tabicamiento de la cavidad pleural o por alteraciones localizadas en la
consistencia del pulmn que imponen su forma al lquido acumulado.
borde inferior de la costilla situada por encima.En los pacientes ancianos hay que
ser muy cuidadoso porque la arterias se hacen sinuosas, saliendo del rea
protegida. Si el derrame es pequeo o localizado, la puncin puede hacerse bajo
gua de ecografa.
que impida la entrada de aire (Figura 49-9). Esta maniobra tiene mayor riesgo que
puncin por lo que exige un entrenamiento previo adecuado o la asistencia de un
especialista
Figura. Sello o trampa de agua. El tubo que viene de la pleura est sumergido
bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o lquido pleural e
impide que entre aire atmosfrico hacia la pleura. Durante la inspiracin el agua
del frasco sube por el tubo por efecto de la presin negativa intratorcica, por lo
cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del trax.
. Entre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor por
anestesia inadecuada; el neumotrax que se evita con la correcta manipulacin de
agujas y jeringas, la infeccin, controlable por una adecuada asepsia y el reflejo
vagal con bradicardia e hipotensin grave. Para su prevencin hace algunos aos
era corriente premedicar con atropina subcutnea, pero actualmente se prefiere
tener a mano el medicamento e inyectarlo de inmediato si se presenta algn
sntoma sospechoso. La frecuencia de las complicaciones es inversamente
proporcional a la experiencia del operador, por lo que debe realizarse un
entrenamiento supervisado antes de intentarla.
ASPECTO MACROSCOPICO.
El aspecto del lquido extrado puede dar alguna orientacin diagnstica
inmediata.
EXAMENES BIOQUIMICOS
DIFERENCIACION ENTRE EXUDADOS Y TRANSUDADOS
La diferenciacin entre transudado y exudado es el primer paso del estudio
qumico del lquido: si resulta un transudado, la atencin debe dirigirse a otros
sistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hdrico, no siendo
necesario un mayor estudio de la pleura. En cambio, si es un exudado, la
investigacin debe continuar hasta identificar la causa de la alteracin de la
serosa.
Protenas. La elevacin de las protenas pleurales es, por definicin, un marcador
de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado. Se considera
como indicadora de tal una concentracin mayor que la mitad de la del plasma.
Esta forma de expresin es preferible al uso de cifras absolutas ya que la
interpretacin de stas puede variar marcadamente segn cual sea el nivel de
protenas plasmticas. As, 3 g/dl de protenas en la pleura en un sujeto con 5,5
g/dl de protenas plasmticas corresponden a un exudado, mientras que el mismo
valor en un paciente con 7,5 g/dl de protenas plasmticas, corresponde a un
transudado.
LDH. Otro indicador de alteracin pleural es el incremento de la
lactodehidrogenasa (LDH) asociado a la acumulacin de clulas inflamatorias o
tumorales en la pleura.
Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidad
absolutas, pero usados en combinacin tienen un buen rendimiento. Los criterios
para su interpretacin, propuestos por Light en 1972 y reformulados en 1983,
establecen que un lquido es un exudado si presenta una o ms de las siguientes
caractersticas:
Relacin entre LDH del lquido y LDH del plasma superior a 0,6
EXMENES CITOLGICOS.
Leucocitos. Si bien algunas etiologas pueden asociarse con mayor frecuencia a
determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidad de
estas asociaciones son bajas. En cambio, la proporcin de polimorfonucleares y
linfocitos permite diferenciar entre procesos agudos y crnicos. El predominio
polimorfonuclear es caracterstico de los procesos agudos: derrames
paraneumnicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresa
tuberculosa. El predominio linfocitario es caracterstico en los transudados y en los
exudados por tuberculosis y neoplasias de evolucin crnica.
El aumento de eosinfilos es de limitado valor diagnstico por producirse en
mltiples condiciones, desde neoplasia a penetracion de aire o sangre a la cavidad
pleural..
Uun recuento sobre 100.000 eritrocitos por mm 3 restringe las posibilidades
diagnsticas a neoplasia, embolia, TBC, sndrome post-injuria cardaca y pleuresa
por asbesto, siendo la primera la causa ms frecuente. Cantidades menores
carecen de valor diagnstico, ya que pueden encontrarse incluso en transudados
o ser producto de la puncin.
Clulas mesoteliales. Es corriente encontrar clulas mesoteliales libres en
transudados, mientras que en los exudados son ms escasas. Se supone que
esto se debera a su destruccin por el proceso inflamatorio, o al depsito de
fibrina sobre la superficie pleural que impide su exfoliacin. Se ha dicho que un
porcentaje superior al 5% excluye tuberculosis, pero existen suficientes
excepciones como para no confiar exclusivamente en este dato para descartar
esta etiologa. Un aspecto importante de las clulas mesoteliales es su facilidad
para adoptar formas atpicas, especialmente en infartos pulmonares, lo que puede
llevar a falsos diagnsticos de neoplasia si el citlogo no es experto.
Clulas neoplsicas. La correcta identificacin de las clulas neoplsicas
depende de la pericia del observador, lo que explica que las sensibilidades
comunicadas en la literatura varen ampliamente entre 50 y 90%. Para evaluar
este rendimiento debe tenerse presente que cabe esperar positividad slo cuando
el derrame es producto de la invasin tumoral directa de la pleura. No se
encontrar clulas malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueo
linftico por metstasis mediastnicas o se debe a atelectasias o neumonas
obstructivas originadas en un cncer bronquial. Una segunda muestra, tomada en
otro da, aumenta levemente la sensibilidad . Suele ser til centrifugar el lquido
pleural y examinar el block celular resultante con tcnicas histolgicas e
inmunoqumicas Debe extremarse las precauciones para evitar la formacin de
cogulos, que atrapen a las clulas, usando 10 UI de heparina por ml de muestra
y, si estos se forman pueden ser til tratarlos como blocks celulares. Si bien
parece razonable suponer que la sensibilidad del examen sera mayor a medida
MICROBIOLOGICOS
Tincin de Gram. Ante la posibilidad de una infeccin bacteriana de la pleura, la
tincin de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientacin
inicial en la eleccin de antibiticos. Por no tener una alta sensibilidad, la
negatividad del examen carece de valor.
Cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad que el Gram y su
especificidad es absoluta. Su rendimiento mejora si se siembra la muestra de
inmediato al lado de la cama en un frasco para hemocultivos. Tienen el
inconveniente de la demora para la toma de decisiones inmediata.
Baciloscopa y cultivo. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan
baja (10-20%), y los resultados del cultivo tan lentos, que slo excepcionalmente
constituyen una ayuda til. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el
cultivo de un trozo de tejido tiene una buena sensibilidad, por lo que es
conveniente hacerlo.
EXAMENES HISTOLOGICOS
Biopsia pleural por aguja. No entraremos en detalles sobre su tcnica, ya que el
empleo de la aguja de Cope o de Abrams exige un entrenamiento supervisado
para asegurar un buen rendimiento y evitar complicaciones. Su principal indicacin
es la diferenciacin entre TBC y neoplasias. Aunque ocasionalmente puede dar
diagnstico en otras enfermedades, su rendimiento es tan bajo que raramente se
justifica su empleo otros diagnsticos.
El mejor resultado se obtiene tomando un mnimo de 4 muestras a partir del
mismo sitio de puncin. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de 60% y es
menor que la de la citologa, porque el compromiso tumoral de la pleura es
irregular y el de la hoja parietal es ms tardo que el de la visceral. Para TBC la
sensibilidad es sobre 75% y sube a 90% si se aade cultivo de una de las
muestras, pero tiene el inconveniente de la demora de su resultado. Cuando la
sospecha clnica es muy fuerte y la biopsia revela slo cambios inespecficos, es
conveniente el contacto directo con el patlogo para realizar un mayor nmero de
cortes histolgicos de la muestra. En caso de negatividad de la primera biopsia,
una segunda en otro sitio mejora importantemente estos resultados, pero una
tercera no aumenta el rendimiento. La biopsia est contraindicada en trastornos de
coagulacin o cuando existe sospecha de empiema.
Biopsia toracoscpica. Mediante la introduccin al trax de un endoscopio
especial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas,
con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por aguja,