ACTIVIDAD ORIENTADORA 08

CLNICA III
FIEBRE REUMATICA
Y
ENDOCARDITIS INFECCIOSA

FIEBRE REUMATICA
La fiebre reumtica es propia de los pases en desarrollo o subdesarrollados, asociada al
hacinamiento y a las condiciones insalubres de las viviendas.
Se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria que afecta a casi todo el organismo y
en especial al corazn, articulaciones, sistema nervioso, piel y tejido celular subcutneo,
que aparece como secuela tarda de una infeccin farngea por estreptococo beta
hemoltico del grupo A. Puede presentarse a cualquier edad pero es ms frecuente en
nios mayores de cinco aos y adultos jvenes.
ETIOLOGIA
La etiologa de esta enfermedad est ntimamente relacionada con la infeccin por el
estreptococo beta hemoltico del grupo A. despus de afecciones de las amgdalas y la
faringe.
Durante la infeccin por este germen el organismo reacciona con una respuesta
inmunolgica extraordinariamente intensa.
Las cepas causantes de la enfermedad son ricas en protena M serotpica y en cido
hialurnico. Los serotipos ms involucrados incluyen el M3, M5, M18, M19 y M24, y est
establecido que las infecciones de la piel por este germen no desencadenan la
enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA
En esta enfermedad tienen gran importancia los aspectos epidemiolgicos, pues se
considera una enfermedad de la pobreza, donde el hacinamiento y la falta de higiene, son
factores de riesgo importantes para su propagacin.
Estudios realizados han demostrado que la enfermedad en comunidades cerradas es
alrededor de un 3 % y en la poblacin general entre 0,1 a 0,3 %.
Se presenta con ms frecuencia en las zonas templadas que en los trpicos.
Su mortalidad ha disminuido aunque sigue constituyendo causa frecuente de incapacidad
en nios y adolescentes.
ANATOMIA PATOLOGICA
La carditis reumtica aguda produce afectacin del pericardio, miocardio y endocardio.
La lesin morfolgica distintiva es la lesin inflamatoria focal denominada cuerpo de
Aschoff, que se observa al microscopio ptico localizado en las tres capas del corazn.
1

Macroscpicamente la afectacin simultnea del endocardio y de las vlvulas cardacas

izquierdas produce necrosis fibrinoide sobre las que asientan vegetaciones pequeas de 1
2mm a lo largo de las lneas de cierre, las cuales generalmente causan pocos trastornos
de la funcin cardaca.
En el pericardio la inflamacin se acompaa de un exudado fibrinoso o serofibrinoso
conocida como pericarditis en pan y mantequilla.
La carditis reumtica crnica se caracteriza por fibrosis que sustituye los cuerpos de
Aschoff. La mayor afectacin morfofuncional se producen en las vlvulas izquierdas del
corazn donde predomina la lesin de la vlvula mitral entre el 65 y el 70% de los
pacientes.
Las valvas se tornan engrosadas y retradas con deformidad permanente lo que conduce a
la estenosis mitral.

CUADRO CLINICO
Como ya conoces desde la asignatura Clnica I, el sndrome de inflamacin articular
agudo, dentro de sus causas fundamentales inclua la fiebre reumtica, caracterizada por
ser un cuadro poliarticular migratorio agudo, con fiebre y otros sntomas txicos y pueden
predominar las manifestaciones extraarticulares.
Recuerda que un antecedente importante en los brotes agudos es la infeccin previa DE
LA FARINGE Y LAS AMIGDALAS POR ESTREPTOCOCO, LA QUE APARECE DE 4 A 5
SEMANAS DESPUES DE ESTA AFECCIN.
En el cuadro clnico de esta enfermedad se describen sntomas generales de la infeccin
como la fiebre, que es casi constante, excepto en los casos en los que el paciente
presente corea, generalmente alcanza los 38 grados centgrados, aunque a veces puede
ser febrcula, con una duracin de ms o menos 4 5 semanas.
Al examen fsico detectars una disociacin pulso temperatura, con una taquicardia no
proporcional a la elevacin de la temperatura, que es ndice de actividad reumtica.
Otros sntomas generales son: laxitud, sudoracin profusa, prdida de peso, astenia, entre
otros
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dentro de los sntomas locales se presenta una verdadera pancarditis que se manifiesta
con daos valvular que se expresan a travs de alteraciones de los ruidos cardiacos,
cuando se afectan el endocardio y las vlvulas.
Pueden existir manifestaciones de pericarditis, lo que indica gravedad, como son dolor
precordial y a la auscultacin roce pericrdico.

Cuando se afecta el miocardio aparece modificacin del primer ruido, con insuficiencia
cardiaca y arritmias diversas.
Las vlvulas que ms se afectan son la mitral y la artica.
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
Dentro de las manifestaciones extracardacas ms importantes como ya conoces desde
Clnica I se encuentra la artritis de grandes articulaciones, las que suele afectar dos o ms,
con carcter migratorio y fugaz, siendo las ms daadas los tobillos, las rodillas y los
codos.
La presencia de ndulos subcutneos situados debajo de las pieles duras, pequeas, no
adheridas, indoloras y asintomticas, con localizacin ms frecuente en la parte posterior
del codo, eminencias seas del dorso de la mano y del pie, malolos, rtula, espina de la
escpula y vrtebras, se observan en los casos con participacin cardiaca.
MANIFESTACIONES EXTRARCTICULARES
Otras de las alteraciones extraarticulares son:
A nivel de la piel el eritema marginado, que consiste en lesiones circulares
distribuyen por el tronco y las extremidades superiores.

que se

La corea de Sydenham, es una forma especial que se observa en nios como

manifestacin nica de la enfermedad, caracterizada por movimientos corporales
incoherentes, incoordinados y constantes, que cesan durante el sueo, se acompaan de
hipotona generalizada y labilidad emocional.
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
Dentro de las manifestaciones respiratorias pueden encontrarse derrames pleurales con
caractersticas de exudados y se describe la neumonitis reumtica y dentro de los
trastornos gastrointestinales se pueden encontrar dolor abdominal, nuseas y vmitos.

EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS
Es necesario aclarar que no existe ningn examen especfico de laboratorio que permita
confirmar el diagnstico de fiebre reumtica, sin embargo se necesitan indicar algunos que
confirmen la existencia de actividad reumtica, ellos son:
El Hemograma evidencia anemia normoctica, normocrmica en estadios avanzados de la
enfermedad, leucocitosis a predominio de neutrfilos con desviacin a la izquierda.
La eritrosedimentacin se encuentra acelerada aunque puede ser normal en pacientes
tratados con salicilatos o esteroides y en los casos de corea pura.
Protena C reactiva, se encuentra elevada y es un ndice de actividad reumtica pues
indica la existencia de inflamacin.

Exudado farngeo que suele ser negativo, pero no excluye la existencia de la enfermedad.
Electroforesis de protenas: donde se detectan aumento de las alfa 2, beta y ganma
globulinas.
Y los exmenes especficos para detectar anticuerpos contra el estreptococo beta
hemoltico, dentro de los que se encuentran los ttulos de: antiestreptolisina O,
antifibrinolisinas, antihialuronidasas, antidisfosforopiridinucleotidasa, entre otras que debes
revisar en tu libro de texto, pues debes conocer que ante una poliartritis aguda que no
tenga valores altos o ascendentes de estos anticuerpos se debe dudar el diagnstico de
fiebre reumtica.
Adems de las evidencias analticas existen otras como son:
El telecardiograma donde si no hay alteracin cardiaca es normal, en caso contrario
muestra cardiomegalia global o no, segn el tipo de valvulopata residual.
El electrocardiograma, donde los trastornos del sistema de conduccin resultan frecuentes,
siendo el ms tpico la prolongacin del intervalo PR y alargamiento del QT, con menos
frecuencia hay extrasstoles.
DIAGNSTICO POSITIVO
El diagnstico de esta enfermedad se basa en criterios clnicos y paraclnicos, que fueron
establecidos hace varios aos por Jones y que fueron modificados en el ao 1992 y que
incluyen:
Criterios mayores: carditis, poliartritis, eritema marginado, ndulos subcutneos y corea.
Criterios menores que pueden ser clnicos y paraclnicos, dentro de los clnicos se
encuentran la fiebre mayor de 38 grados centgrados y la poliartralgia sin signos
flogsticos.
Como signos paraclnicos se sealan la protena C reactiva y eritrosedimentacin elevada,
as como el alargamiento del PR en el electrocardiograma y datos que apoyen la
existencia del estreptococo beta hemoltico como resultados del cultivo farngeo y los
ttulos de anticuerpos ya mencionados que deben estar aumentados.
Teniendo en cuenta los criterios enunciados anteriormente, se considera que un paciente
es portador de fiebre reumtica si cumple estos requisitos.
La existencia de dos signos mayores o de uno mayor y dos menores apoyados por
estudios de infeccin previa de estreptococo beta hemoltico del grupo A indican
fuertemente la presencia de Fiebre reumtica.
Pero debes conocer que cuando la asociacin es la artritis como criterio mayor y la fiebre y
eritro acelerada como menores, no resultan determinantes pues hay varias entidades en
que esta asociacin es frecuente.

Los criterios de Jones no constituyen un dogma, por encima de ellos estn la experiencia
y el buen juicio clnico del mdico, ante lo anteriormente expresado se ratifica la
importancia del interrogatorio ante todo paciente con cuadro poliarticular migratrz con
fiebre, se hace necesario profundizar en los aspectos sociales del paciente y los
antecedentes de infeccin estreptocccicas previas, unida a un examen fsico exhaustivo
en diferentes sistemas y rganos diana.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como has podido apreciar siendo la fiebre reumtica una enfermedad que puede afectar
varios sistemas y rganos el diagnstico diferencial con otras enfermedades resulta difcil,
entre las que con ms frecuencia debes diferenciarla se encuentran:
La artritis reumatoidea.
Enfermedad de Still.
Las bacteriemias.
Artritis infecciosa en general y la gonocccica en particular.
La endocarditis infecciosa.
La drepanocitemia.
Algunas colagenopatas, entre otras.
Donde los elementos clnicos y de exposicin al estreptococo beta hemoltico del grupo A,
ayudan a establecer este diagnstico diferencial.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La evolucin de esta enfermedad ocurre cclicamente, por brotes con regresin clnica
espontnea entre ocho a diez semanas siguientes al brote. Por lo anteriormente expuesto
esta enfermedad puede pasar inadvertida y de no concederle la importancia necesaria por
parte del mdico entonces el paciente puede acudir posteriormente con complicaciones
cardiovasculares por eso se dice que esta enfermedad, lame las articulaciones y muerde el
corazn.
El pronstico est determinado por el grado de lesin cardiaca residual, que puede
resultar excelente si se evitan las recidivas.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de esta entidad son: fibrilacin auricular, cuadros
emblicos y conllevar a la muerte por infeccin reumtica activa, insuficiencia cardiaca,
neumonitis y el infarto pulmonar.
TRATAMIENTO PROFILACTICO
El tratamiento de esta entidad incluye:
Tratamiento profilctico que se divide en prevencin primaria: la que se instaura ante todo
paciente con infecciones estreptocccicas faringoamigadalares con la administracin de
penicilina rapilenta a una dosis de 500 000 a 1 000 000 de unidades por va intramuscular
diariamente por diez das, en caso de alergia a la penicilina utilizars eritromicina 500 mg
cada 6 horas por diez das.

Un aspecto importante es la vigilancia epidemiolgica estricta en colectividades cerradas

con brotes de infecciones estreptocccicas.
La prevencin secundaria se establece cuando el paciente tiene la enfermedad y se
necesita realizar tratamiento mantenido con: penicilina benzatnica o eritromicina, cuyas
dosis y tiempo de mantenimiento de estos medicamentos debes revisarlos en tu libro de
texto.
Para la prevencin de la endocarditis infecciosa en los pacientes con cardiopata valvular
debe administrarse un antibitico, antes de realizar intervenciones quirrgicas en la nariz,
la faringe y la boca y las embarazadas con sepsis del canal del parto antes de proceder al
mismo, con el tratamiento que aparece en el libro de texto, el que debes revisar.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento propio de la enfermedad vara dependiendo de la forma clnica que
predomine, el que junto al tratamiento rehabilitador tiene el objetivo fundamental lograr
que el paciente pueda valerse por s mismo y que no se convierta en una carga para la
familia y la comunidad y que no pierda su autoestima, debes revisar en tu libro, para tu
participacin en el seminario de esta semana en que se abordar este tema.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
En estos momentos abordaremos el estudio de otra patologa cardiovascular que es
relativamente frecuente y ya la has conocido pues se encuentra dentro de las entidades
que puede producir fiebre prolongada, nos referimos a la endocarditis infecciosa, entidad
anatomoclnica caracterizada por la infeccin microbiana del endocardio valvular, parietal
o ambos, localizada predominantemente en el lado izquierdo del corazn, aunque puede
asentar en el derecho y de forma ocasional en ambos lados.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de esta enfermedad en los pases desarrollados es bastante estable y se
seala alrededor de 4 por 100 000 habitantes por aos en poblacin general, aunque
cuando estas tasas se establecen entre pacientes con enfermedades cardiacas u otros
factores de riesgo la misma aumenta considerablemente hasta 52 a 600 por 100 000
habitantes. Es una enfermedad de predominio en el sexo masculino y se incrementa en los
drogadictos y con la edad.
Es importante que interiorices que en los pases subdesarrollados donde predomina an la
fiebre reumtica, esta enfermedad es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes.
FACTORES PREDISPONENTES
Dentro de los factores predisponentes se encuentran:
Cardiopatas reumticas, cardiopatas congnitas, prolapso mitral, enfermedades
degenerativas del corazn, miocardiopatas hipertrficas, la drogadiccin parenteral, las
prtesis valvulares cardacas, los electrodos de marcapasos.

La larga estada en hospitales donde la cateterizacin profunda sea frecuente y

prolongada.
FACTORES PRECIPITANTES
Dentro de los factores precipitantes se distinguen:
Extracciones dentarias.
Amigdalectomas.
Manipulaciones o intervenciones quirrgicas del tractus genitourinario o digestivo.
ETIOLOGIA
Dentro de los agentes infecciosos los que con ms frecuencia ocasionan esta enfermedad
se encuentran los estreptococos y los estafilococos, dentro del grupo de estreptococos
predominan el viridans que representa la primera causa de endocarditis en vlvulas
nativas, con curso subagudo y alta sensibilidad a la penicilina y a los betalactmicos, en
orden le sigue el bovis en pacientes con neoplasias de colon y por ltimo el fecalis que se
ve incrementado por manipulaciones e instrumentaciones urolgicas y abdominales, que
presenta gran resistencia a la penicilina y otros betalactmicos.
Dentro del grupo de los estafilococos aureus el ms frecuente es el coagulasa positivo,
que ocasiona un cuadro agudo y grave de la enfermedad. El estafilococos epidermitis
coagulasa negativo es el responsable de endocarditis en vlvulas cardiacas protsicas y
otros materiales extraos intracardacos.
Las bacterias gramnegativas solo producen un 5 % de las endocarditis infecciosas y se
destacan el hemophilus sp. Y otros del llamado grupo HACEK, que son microorganismos
de crecimiento lento y produccin de vegetaciones grandes y friables que embolizan con
frecuencia, todo lo cual debes revisar en tu libro de texto.
PATOGENIA
En el mecanismo de produccin de la endocarditis intervienen diversos componentes
entre los que se encuentran:
El endocardio y el endotelio vascular.
Mecanismos hemostticos.
Anormalidades anatmicas en el corazn.
Propiedades de la superficie de los microorganismos causales.
Los eventos que inician la bacteriemia.
La defensa del husped.
Para la mejor comprensin de estos aspectos y su influencia en la patogenia de la
enfermedad debes revisar tu libro de texto.
ANATOMIA PATOLOGICA
El hallazgo anatomopatolgico ms caracterstico lo constituye la presencia de
vegetaciones en las vlvulas, en el endocardio parietal o en el endotelio vascular, las que
adoptan diferentes tamaos dependiendo del agente causal y se localizan en las aurculas
cuando el dao valvular es mitral o tricuspdeo y en los ventrculos cuando el dao valvular

es artico, predominan en el lado izquierdo del corazn y sus caractersticas ms

sobresalientes son: presencia en su interior de grmenes, escasas clulas inflamatorias y
reas de necrosis. Adems son de poca consistencia lo que explica su facilidad para
fragmentarse y producir bacteriemias y embolismos spticos a cualquier nivel.
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico de esta enfermedad es muy variado, lo que depende de:
Infeccin del endocardio valvular o mural.
Embolizacin a distancia.
Bacteriemia con diseminacin hematgena de la infeccin.
Respuesta inmunolgica a la infeccin.
LA FORMA AGUDA
de la enfermedad como mencionamos anteriormente es casi siempre producida por el
estafilococo aureus y se caracteriza por fiebre elevada, marcada toma del estado general,
escalofros intensos, embolizacin sptica frecuente y elevada mortalidad, su evolucin es
de corta duracin.
FORMA SUBAGUDA
Ahondaremos en la forma subaguda que tiene las siguientes caractersticas:
Fiebre moderada que no sobrepasa los 39.4 grados, astenia, anorexia, malestar general,
prdida de peso y fatigabilidad fcil, es comn la sudoracin nocturna y las artromialgias,
como puedes observar es un cuadro muy general que puede ser confundido con otras
entidades.
CUADRO CLINICO
Aunque la fiebre es un sntoma comn en las dos variedades, puede no estar presente en
otras ocasiones como ocurre en las siguientes situaciones: insuficiencia cardaca,
insuficiencia renal terminal, edad avanzada, debilidad extrema y tratamiento previo con
antibiticos.
MANIFESTACIONES CARDIACAS
Las manifestaciones cardacas ms frecuentes de esta entidad son:
Presencia de soplos cardacos, que en la forma subaguda se auscultan desde el
comienzo, no as en la forma aguda en que no se auscultan.
La insuficiencia cardaca complica un gran porciento de los casos, sobre todo cuando hay
afeccin de la vlvula artica.
Las alteraciones de la conduccin cardiaca son sugerentes de la extensin de la lesin al
tejido perivalvular.
Son raras las pericarditis.

MANIFESTACIONES CUTANEAS
Las manifestaciones cutneas estn presentes en un porciento menor que el que se
sealan y entre ellas se encuentran:
Las petequias que se localizan con mayor frecuencia en la conjuntiva palpebral, mucosa
bucal, paladar y extremidades.
Las hemorragias en astilla clavada que son lesiones lineales, de color rojo oscuro,
localizadas en el lecho ungueal de los dedos de las manos y pies, siendo las proximales
las de mayor significacin.
NODULOS O PNADIZOS DE OSLER
Los ndulos o panadizos de Osler son lesiones nodulares pequeas muy dolorosas de
color violceo situadas en el pulpejo de los dedos y eminencia tenar e hipotenar.
Las lesiones de Janeway y las denominadas manchas de Roth en el fondo de ojo son
otras alteraciones hemorrgicas que aparecen a este nivel, las que debes revisar en tu
libro de texto.
OTRAS MANIFESTACIONES
Las dems manifestaciones clnicas de esta entidad estn relacionadas con la siembra
metastsica de la infeccin a otros niveles e incluyen alteraciones a nivel del bazo, de los
riones, de los pulmones y manifestaciones neurolgicas entre otras, las que debes revisar
en tu libro de texto.
EXAMENES DIAGNOSTICOS
Los exmenes complementarios ms utilizados para corroborar el diagnstico en esta
entidad son:
Los hemocultivos seriados, los cuales no es necesario realizarlos en los picos febriles, ni
distinguir que la sangre sea venosa o arterial, es un examen esencial y el aislamiento del
germen permite la seleccin del antibitico. Se tomarn tres o ms muestras de sangre
separadas por intervalos de tiempo que varan desde media hasta 24 horas, en
dependencia de la gravedad del paciente.
La eritrosedimentacin se encuentra acelerada y sirve de gua en la respuesta teraputica.
En el hemograma es frecuente encontrar anemia normoctica, normocrmica y a veces
puede ser hemoltica, en los casos subagudos. En los casos agudos suele encontrarse
leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Otros exmenes analticos que se indican son:
Factor reumatoideo que suele ser positivo debido a la presencia de una infeccin crnica.
Determinacin de inmunocomplejos circulantes que puede ser positivo.

Parcial de orina: hematuria microscpica y proteinuria discreta, si la hematuria es

macroscpica sugiere infarto renal. En el sedimento urinario se observan cilindros
hemticos y granulosos.
Pruebas serolgicas que son tiles en los casos con hemocultivos negativos para
determinar presencia de coxiella burnetis, clamidias, legionella y bartonella.
Dentro de los exmenes de otro orden que se indican se encuentran:
El electrocardiograma que puede ser normal o que traduce la lesin subyacente, es
necesario que se realice diariamente para detectar trastornos graves de la conduccin
que pueden encontrarse o en casos graves la aparicin de signos de infarto miocrdico por
embolismo coronario.
Dentro de los exmenes imagenolgicos tiles par el diagnstico se encuentran:
El ecocardiograma que constituye el proceder que sigue en importancia a los
hemocultivos, pues permite observar las vegetaciones, su localizacin, tamao y
movilidad, adems para el reconocimiento de cardiopatas subyacentes en caso de que
existan y precisan el estado de la funcin ventricular. Se recomienda la ecocardiografa
transesofgica por ser ms sensible que la transtorcica.
Se utiliza adems la ecocardiografa doppler a color.
La radiografa PA de trax que permite identificar anomala cardiaca de base y muestra
repercusin pulmonar de la insuficiencia cardiaca.
La TAC y la RM son tiles en el estudio de las lesiones neurolgicas que se presentan
frecuentemente en esta enfermedad.
DIAGNOSTICO
Debes tener presente que siempre que en tu comunidad se presente un paciente con
sndrome febril prolongado , asociados a la presencia de soplos cardiacos, obligan a
pensar en esta entidad en la que el diagnstico debe hacerse lo ms precozmente posible
para evitar sus complicaciones.
As tambin debes sospecharla en pacientes con daos cardiacos previos u otros factores
de riesgo que se asocien a insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento, anemias
inexplicables y crisis apoplticas y otra manifestacin neurolgica en pacientes jvenes sin
causas aparentes que es signo de embolismo a distancia.
DIAGNOSTICO POSITIVO
Como el cuadro clnico tpico de esta entidad es cada vez menos frecuente, se utilizan
actualmente los criterios de Durack y colaboradores para establecer el diagnstico de esta
enfermedad y estos son:
Criterios mayores:

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1.- Aislamiento de grmenes productores de esta enfermedad en dos o ms hemocultivos

tomados separadamente por intervalos de no menos de 12 horas en caso de dos y de al
menos una hora de diferencia entre el primero y el ltimo cuando se toman ms de tres.
2.- Hallazgo en el ecocardiograma de una masa cardiaca oscilante o la presencia de un
absceso anular o deshicencia parcial de una prtesis valvular o aparicin por doppler de
nuevas turbulencias de regurgitacin valvulares.
DIAGNOSTICO POSITIVO
Dentro de los criterios menores se encuentran:
Lesin predisponente o adiccin a drogas intravenosas.
Fiebre igual o superior a 38 grados.
Embolismos en arterias importantes, infartos pulmonares spticos, aneurismas micticos,
hemorragias intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway.
Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo positivo.
Hemocultivos positivos que no cumplen el criterio mayor previamente sealado y pruebas
serolgicas positivas de infeccin activa.
Ecocardiogramas compatibles con endocarditis que no cumplen el criterio mayor.
El diagnstico positivo se hace con la presencia de los dos criterios mayores o uno mayor
y tres menores o la presencia de cinco menores.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial resulta en ocasiones difcil por lo amplio de las manifestaciones
clnicas de la endocarditis infecciosa, dentro de las principales entidades con las que
debes realizar este se encuentran:
En las formas agudas con: sepsis agudas de stafilococcus aureus sin endocarditis, de
otras infecciones sistmicas bacterianas y de las meningococcemias. Adems con
accidentes vasculares, abscesos cerebrales, neumonas y meningitis entre otras.
En las formas subagudas debes diferenciarla de las principales causas de fiebre de origen
desconocido que ya conoces de tus estudios en los primeros temas de esta asignatura.
COMPLICACIONES
Como has podido observar esta enfermedad afecta a varios rganos por lo que
complicaciones pueden ser cardiacas y extracardacas, las ms frecuentes son:
Insuficiencia cardiaca.
Deshicencia de prtesis valvulares.
Infeccin incontrolable o recurrencia de la enfermedad.
Extensin perivalvular de la infeccin.

las

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Embolismos sistmicos o pulmonares.

Aneurismas micticos intracerebrales o intraabdominales.
Insuficiencia renal.
PRONSTICO
El pronstico ha mejorado ostensiblemente con los nuevos antimicrobianos y el
tratamiento quirrgico con una supervivencia superior al ochenta y cinco por ciento en las
endocarditis que afectan vlvulas nativas y hasta un noventa y cinco por ciento en las que
se producen por drogadiccin, sin embargo las endocarditis que aparecen en vlvulas
protsicas, dentro de los sesenta das posteriores a su implantacin tienen una alta
mortalidad. Las endocarditis nosocomiales son de mal pronstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento mas importante es la profilaxis antibitica de esta entidad que como ya
expusimos anteriormente se debe realizar ante todo paciente con afectacin valvular
previa por fiebre reumtica, de etiologa congnita, degenerativa o de otra naturaleza en
las siguientes eventualidades:
Procedimientos dentales que inducen sangramiento en la mucosa gingival.
Amigdalectomas o adenoidectomas.
Embarazadas con parto transpelviano e infecciones a este nivel.
Y otras entidades que debes revisar en tu libro de texto.
PRINCIPIOS GENERALES
Los principios generales del tratamiento son:
Debe iniciarse precozmente para evitar progresin valvular y a travs de la canalizacin de
una va profunda.
Los antibiticos deben usarse a dosis elevadas y durante perodos prolongados para
eliminar los grmenes de las vegetaciones.
Los antibiticos deben ser bactericidas y determinar
la sensibilidad de los
microorganismos aislados en los hemocultivos.
Debe conocerse la concentracin inhibitoria mnima, pues de su relacin con la
concentracin bactericida mnima se deriva un tratamiento simple de antibiticos o
combinacin de dos o ms de estos.
La dosificacin debe ser lo ms frecuente posible para evitar proliferacin de grmenes
entre dos dosis sucesivas.
Los antibiticos betalactmicos, en especial la penicilina asociados a aminoglucsidos o
no, son los de eleccin si los grmenes son sensibles pues son bactericidas y de poca
toxicidad.

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TRATAMIENTO
El tratamiento especfico depender del germen causal y la modalidad clnica en que se
presente la afeccin.
Estas modalidades de tratamiento debes estudiarlas en tu libro de texto, para que
profundices en las dosis ms frecuentes y la frecuencia de administracin para resolver los
problemas clnicos que se te presentarn durante el seminario integrador de la semana.

CONCLUSIONES
Una vez concluida la actividad orientadora de hoy arribamos a las siguientes
conclusiones:
La fiebre reumtica es una enfermedad que se asocia a la pobreza, por lo que su
incidencia ha disminuido de manera espectacular en los pases desarrollados, pero
no ha ocurrido lo mismo en los pases en desarrollo, donde predominan el
hacinamiento y las condiciones insalubres de las viviendas que propician la
trasmisin de la infeccin por estreptococos betahemolticos del grupo A.
El diagnstico de la fiebre reumtica es eminentemente clnico, donde los criterios
de Jones modificados, constituyen una ayuda para establecer el mismo, sin que
constituyan dogmas, que puedan sustituir al pensamiento clnico epidemiolgico
que debes tener presente ante pacientes sospechosos de padecer la enfermedad.
El tratamiento oportuno de las infecciones estreptoccicas es la principal profilaxis
de la enfermedad, combinada con la supresin del hacinamiento y mantener
condiciones higinicas saludables.
Los exmenes diagnsticos para la fiebre reumtica constituyen criterios tiles para
establecer el diagnstico, si bien es cierto que ninguno de ellos es tpico de la
enfermedad.
La endocarditis infecciosa es una enfermedad que cada vez afecta ms a las
personas de la tercera edad,
su causa ms frecuente ya no lo constituye la cardiopata reumtica y los
microorganismos causales han cambiado, siendo el estafilococo aureus el que la
produce con ms frecuencia.
En el diagnstico de la endocarditis bacteriana son de gran relevancia los estudios
microbiolgicos e imagenolgicos, los que constituyen criterios mayores para
establecer el diagnstico positivo, unido a los criterios clnicos que son menores.
Ante todo sndrome febril prolongado en pacientes con dao cardiaco previo, con
manifestaciones de embolismo a varios niveles, el pensamiento clnico
epidemiolgico debe dirigirse hacia una endocarditis infecciosa.

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