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7/10/2015
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Asociacin Espaola de Pediatra
Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y

tratamiento de la toxoplasmosis congnita
The Spanish Society of Pediatric Infectious Diseases Guidelines for the
diagnosis and treatment of congenital toxoplasmosis
F. Baquero-Artigao
a,
, F. del Castillo Martn a, I. Fuentes Corripio b, A. Gonc Mellgren c, C. Fortuny
Guasch d, M. de la Calle Fernndez-Miranda e, M.I. Gonzlez-Tom f, J.A. Couceiro Gianzo g, O. Neth h, J.T.
Ramos Amador i, Grupo de Trabajo de Infeccin Congnita y Perinatal de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica (SEIP)
a
b
Coordinadores del documento, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Infantil La Paz, Madrid, Espaa
Servicio de Parasitologa, Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid,
Espaa
c
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic,
Barcelona, Espaa
d
Unidad de Infecciones, Servicio de Pediatra, Hospital Universitari Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat,
Barcelona, Espaa
e
f
g
h
Unidad de Tocologa de Alto Riesgo, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital La Paz, Madrid, Espaa
Seccin de Inmunodeficiencias y Nios Pequeos, Servicio de Pediatra, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espaa
Unidad de Infectologa, Servicio de Pediatra, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espaa
Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunopatologa, UGC Pediatra, Hospital Infantil Universitario Virgen
del Roco, Sevilla, Espaa

i
Servicio de Pediatra, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, Espaa
Recibido 28 noviembre 2012, Aceptado 04 diciembre 2012
Resumen
La toxoplasmosis congnita es la consecuencia de la transmisin fetal por va transplacentaria de Toxoplasma
gondii tras la primoinfeccin materna. El riesgo de infeccin fetal es bajo en infecciones en el primer trimestre y va
aumentando con la edad gestacional, mientras que la gravedad de la infeccin disminuye con esta. El diagnstico
de infeccin materna se realiza mediante la demostracin de seroconversin o ante la presencia de IgM positiva
con anticuerpos IgG de baja avidez. Las gestantes con infeccin demostrada deben recibir espiramicina para
intentar evitar su transmisin al feto. El diagnstico de infeccin fetal se realiza mediante reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) en lquido amnitico obtenido a partir de la semana 18 de gestacin. Si esta prueba resulta
positiva, debe iniciarse tratamiento a la embarazada con pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico. La mayora de
los nios infectados nacen asintomticos pero hasta el 80% desarrolla secuelas visuales o neurolgicas durante
su infancia y adolescencia. El diagnstico neonatal es complicado porque los anticuerpos IgM e IgA y la PCR en
sangre y lquido cefalorraqudeo pueden ser falsamente negativos. En estos casos, el diagnstico puede
realizarse mediante la constatacin de un ascenso significativo de los anticuerpos IgG o la persistencia de los
http://www.analesdepediatria.org/es/guiasociedadespanolainfectologiapediatrica/articulo/S1695403312005413/
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mismos despus del ao de vida. El tratamiento neonatal con pirimetamina y sulfadiazina disminuye la posibilidad
de secuelas a largo plazo.
La toxoplasmosis congnita es una enfermedad prevenible mediante el cribado pregestacional y la adopcin de
medidas de profilaxis primaria en las gestantes seronegativas.
Abstract
Congenital toxoplasmosis is the result of transplacental fetal infection by Toxoplasma gondii after the primary
maternal infection. The severity of the disease depends on the gestational age at transmission. First trimester
infections are more severe, but less frequent, than third trimester infections. Acute maternal infection is diagnosed
by seroconversion or by the detection of IgM antibodies and a low IgG avidity test. In these cases, spiramycin
should be initiated to prevent transmission to the fetus. For identification of fetal infection, polymerase chain
reaction (PCR) testing of amniotic fluid after 18 weeks gestation should be performed. If fetal infection is
confirmed, the mothers should be treated with pyrimethamine, sulfadiazine and folinic acid. Most infants infected in
utero are born with no obvious signs of toxoplasmosis, but up to 80% developed learning and visual disabilities
later in life. Neonatal diagnosis with IgM/IgA antibodies or blood/cerebrospinal fluid PCR may be difficult because
false-negative results frequently occur. In these cases diagnosis is possible by demonstrating a rise in IgG titers
during follow-up or by the detection of antibodies beyond one year of age. Early treatment with pyrimethamine and
sulfadiazine may improve the ophthalmologic and neurological outcome. Congenital toxoplasmosis is a
preventable disease. Pre-pregnancy screening and appropriate counseling regarding prevention measures in
seronegative women may prevent fetal infection.
Keywords
Congenital toxoplasmosis, Pregnancy, Serology, Diagnosis, Treatment, Newborn, Chorioretinitis, Spiramycin,
Pyrimethamine-sulfadiazine
Palabras clave
Toxoplasmosis congnita, Embarazo, Serologa, Diagnstico, Tratamiento, Neonato, Coriorretinitis, Espiramicina,
Pirimetamina-sulfadiazina
Introduccin
La toxoplasmosis congnita (TC) es una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, sus graves consecuencias en
algunos nios hacen que sea motivo de inters y preocupacin por parte de obstetras y pediatras. Este Consenso
presenta un estado resumido del diagnstico y el tratamiento de la toxoplasmosis en la mujer embarazada y el
recin nacido (RN) con la intencin de ofrecer a los mdicos responsables una informacin actualizada para
optimizar su orientacin clnico-teraputica.
La incidencia de la toxoplasmosis gestacional y congnita vara mucho de unos pases a otros e incluso de unas
regiones a otras dentro del propio pas. En Espaa, existe poca informacin en este sentido, siendo ms
habituales los estudios de prevalencia que de incidencia. La seroprevalencia de toxoplasmosis en mujeres
embarazadas en los ltimos aos en nuestro pas est entre el 11 y el 28%, cifra que vara segn el territorio y el
ao de estudio1,2, mientras que la incidencia de toxoplasmosis gestacional es del 1,9 2. Esta baja incidencia es
la causa principal de que no exista un control reglado de la mujer embarazada, siendo este ms una decisin
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personal del mdico que una recomendacin de las sociedades mdicas o de las autoridades sanitarias3. Aunque
un documento de estas caractersticas no puede definirse en este sentido, s, por lo menos, permite a aquellos
profesionales afectados por esta problemtica encontrar suficiente informacin como para hacer ms fcil su
actuacin mdica.
Diagnstico microbiolgico de la toxoplasmosis. Serologa, reaccin en cadena de la polimerasa y

aislamiento
El diagnstico de la toxoplasmosis es muy complejo, siendo difcil en muchos casos diferenciar la infeccin aguda
o activa de la crnica.
El diagnstico microbiolgico se basa principalmente en mtodos indirectos, como los serolgicos, pero tambin
en mtodos de deteccin directa del parsito. En muchos casos, es necesario combinar diferentes mtodos para
conseguir la adecuada evaluacin diagnstica.
Diagnstico inmunolgico o serolgico

Se fundamenta en la deteccin de anticuerpos especficos frente a Toxoplasma gondii (tabla 1). Sin embargo, la
interpretacin de estos no siempre resulta fcil.
IgG. Aparece entre la 1.a- 2.a semana postinfeccin, se incrementa hasta la 6.a-8.a semana y persiste
positiva durante toda la vida. Su deteccin solo indica exposicin al parsito. Su estudio es de especial
inters para el cribado de la infeccin en la gestante. La IgG se transmite por va transplacentaria al RN.
Para diferenciar las IgG transmitidas de la madre al hijo de las sintetizadas por este, resulta prometedora la
tcnica de Western blot realizada con el suero del nio y de la madre en paralelo4, aunque esta tcnica se
realiza en pocos laboratorios por su complejidad y su alto coste.
IgM. Se hace positiva en la 1.a semana postinfeccin, elevndose los ttulos despus rpidamente hasta
alcanzar el mximo en el primer mes. Comienza a descender a los 2 o 3 meses y desaparece
posteriormente de manera muy variable en cada caso, permaneciendo positiva en ocasiones durante
varios aos5. Por lo tanto, la presencia de IgM en la gestante solo sirve de orientacin sobre la posibilidad
de una infeccin reciente y debe confirmarse con otras tcnicas diagnsticas. En cambio, su presencia en
el RN s es determinante pues, al no atravesar la barrera placentaria, indica infeccin congnita. No
obstante, se han descrito falsos positivos por contaminacin con sangre de la madre, por rotura de la
barrera placentaria, por el proceso de la extraccin de la sangre del cordn o por falta de especificidad de
la tcnica utilizada6. Por otro lado, se ha observado la ausencia de IgM en aproximadamente el 25-30% de
los RN infectados5,7 debido a la inmadurez del sistema inmunitario o a la baja sensibilidad de las tcnicas
utilizadas.
IgA. Presenta una dinmica similar a la IgM. Tambin puede persistir ms de un ao, por lo que su
positividad en la gestante, al igual que la IgM, es informativa y no diagnstica. S es diagnstica en el RN,
aunque, al igual que la IgM, tambin puede ser falsamente negativa en un 25-30% de los infectados.
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IgE. Se eleva rpidamente despus de la infeccin aguda y desaparece antes de los 4 meses,
permaneciendo detectable durante un corto y variable espacio de tiempo, por lo que no siempre es de
utilidad diagnstica6.
IgG-avidez. Se basa en el incremento de la afinidad funcional (avidez) o fuerza de enlace entre la IgG
especfica y el antgeno. Esta fuerza se incrementa a lo largo de la infeccin, siendo los anticuerpos de
baja avidez los originados en la fase temprana y los anticuerpos de alta avidez los producidos
posteriormente. Un ndice de alta avidez indica una infeccin en la que han transcurrido al menos 3 o 4
meses, mientras que una baja avidez seala una infeccin reciente, inferior a 3 meses. Sin embargo, se
han descrito casos en los que se ha detectado baja avidez hasta un ao o ms tras la primoinfeccin7.
Tabla 1. Diagnstico indirecto de la toxoplasmosis congnita
Diagnstico Anticuerpo
Diagnstico prenatal
(gestante)
Diagnstico
posnatal
Comentario
Serolgico
IgG
Negativa: mujer en
riesgo Positiva:
protegidaPrimoinfeccin:
si hay seroconversin o
incremento de 3 veces
el ttulo de IgG entre 2
extracciones en 3-4
semanas
Escaso valor. Los

Ac maternos
pueden persistir
hasta los 12
mesesEl tto. puede
retrasar o anular la
sntesis de Ac
IgG avidezndice
de avidez:alta
30%,baja
20%,indeterminada
entre: 20-30%
Alta avidez: infeccin

antigua (> 3-4
meses)Baja avidez:
infeccin reciente (< 3-4
meses) aunque en
algunos casos se
detectan hasta > 1
aoIndeterminada: no
valorable
Sin inters
diagnstico
Westernblot: esta
tcnica
permite
diferenciar
los
anticuerpos
de la madre
de los del
recin
nacido
Los rangos
del ndice
pueden
variar segn
los criterios
de la tcnica
empleada
IgM
De escaso valor en la
gestante, porque puede
persistir positiva durante
aos
Su presencia
confirma el
diagnsticoPresente
solo en el 75% de
La S y E
vara segn
los
diferentes
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nios infectados
test
comerciales
Su presencia
confirma el
diagnsticoPresente
solo en el 75% de
nios infectados
Deteccin
informativa
en
combinacin
con el resto
de Ig
IgA
Puede persistir ms de 1
aoDuracin e
intensidad variable
segn respuesta de
individuo
IgE
Alta E, baja SDuracin e

intensidad variable
Escasa
utilidad
diagnstica
Ac: anticuerpos; E: especificidad; S: sensibilidad.
Diagnstico por mtodos directos

Tcnicas moleculares. Reaccin en cadena de la polimerasa
Existen diversas tcnicas (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] convencional, PCR a tiempo real) que
emplean diferentes secuencias a amplificar y mtodos de tratamiento de las muestras8 (tabla 2). En los estudios
realizados de tcnicas de PCR aplicadas en diversas muestras, la especificidad y valor predictivo positivo (VPP)
estn prximos al 99-100%9-12.
Tabla 2. Diagnstico directo de la toxoplasmosis congnita
Diagnstico Tcnica
Muestra Deteccin
Diagnstico
embarazada
Diagnstico re
nacido
Molecular
LA, LCR,
sangre,
orina,
placenta,
tejidos y
muestras
oculares
Similar a
la PCR
LA tomado > 18
semanas de
gestacinE 99100%, S 6080%Valor limitado
en sangre por
corta parasitemia
Poco utilizada
Sangre, LCR y
orinatil pero
S variableEs u
tcnica
complementar
la serologa
PCR
Aislamiento Cultivos celulares
ADN de T.
gondii
Trofozotos
intra y
extracelulares
Poco utilizada
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Inoculacin al ratn Similar a Similar a los

la PCR cultivos
Principalmente en
LA
Aplicaciones
similares a PC
Histolgico
Tinciones, IFD,
Placenta, Trofozotos y
inmunohistoqumica, tejidos
quistes
microscopia
fetales
electrnica
En estudio
anatomopatolgico
de lesiones o
muestras
En estudio
anatomopatol
de lesiones o
muestras
Ac: anticuerpos; E: especificidad; Ig: inmunoglobulina; LA: lquido amnitico; LCR: lquido cefalorraqudeo;
RN: recin nacido; S: sensibilidad.
En el diagnstico prenatal la muestra de eleccin es el lquido amnitico. Esta muestra se debe tomar 4 semanas
despus de la fecha estimada de infeccin y siempre a partir de las 18 semanas de gestacin13.
La PCR en el lquido amnitico presenta una sensibilidad entre el 65 y 92% y una especificidad prxima al
100%10-12,14. Parece que la sensibilidad del procedimiento vara en funcin de la edad gestacional de infeccin
materna, con una sensibilidad mxima cuando la infeccin se produce entre las 17 y las 21 semanas10. El valor
predictivo negativo (VPN) en las pacientes que han adquirido la infeccin en el primer trimestre es alto, debido a
la baja transmisin del parsito a esta edad gestacional. Un resultado positivo indica infeccin congnita, pero un
resultado negativo no puede descartarla. No obstante, la sensibilidad de la PCR en el lquido amnitico parece
superior a la que se obtiene en sangre, orina o LCR en el RN, por lo que debe ofrecerse siempre ante la sospecha
de infeccin materna en cualquier trimestre11. La tcnica de PCR a tiempo real permite la cuantificacin de la
carga parasitaria. Una carga elevada parece estar relacionada con una infeccin fetal precoz y tambin, como
factor independiente, con la gravedad de la infeccin15. Existen pocos estudios de PCR en sangre de cordn,
encontrando una baja sensibilidad (16%), pero la positividad permite el tratamiento temprano14.
En el momento del nacimiento se puede realizar el estudio de PCR en preparado de placenta. La especificidad de
una PCR positiva en placenta con respecto a la posibilidad de infeccin del RN es del 97%. Esto indica que en
algunos casos la placenta est infectada, pero el feto an no lo est. La sensibilidad vara entre el 50% en el
primer trimestre y el 87% en el tercer trimestre16. El estudio anatomopatolgico de la placenta es poco rentable
por su falta de especificidad, por lo que se desaconseja17.
La PCR en sangre, orina y LCR en el diagnstico posnatal se puede realizar como complemento del estudio
serolgico del RN con sospecha de infeccin cuando no se detectan IgM o IgA especficas5,9,18. Esta tcnica
presenta buena especificidad, por lo que un resultado positivo confirma la infeccin. Sin embargo, la sensibilidad
es ms baja, por lo que un resultado negativo no excluye la infeccin y en estos casos siempre se debe realizar
un seguimiento serolgico. El anlisis simultneo de los 3 tipos de muestras permite incrementar la sensibilidad18.
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Tcnicas de aislamiento del parsito

Se realizan mediante inoculacin intraperitoneal en animales (ratn) o en cultivos celulares5. Es un diagnstico de
confirmacin y referencia, pero la sensibilidad y el VPN varan mucho segn las condiciones de la muestra,
conservacin, carga parasitaria y virulencia de la cepa (tabla 2).
Diagnstico de la infeccin en la embarazada y el feto

Diagnstico de la infeccin en la embarazada y cribado prenatal
La toxoplasmosis es una infeccin habitualmente asintomtica en la mujer embarazada inmunocompetente,
aunque ocasionalmente puede presentar un cuadro inespecfico de malestar general, febrcula y adenopatas
generalizadas13,19. Por ello, la mayora de las infecciones maternas se diagnostican a partir del cribado serolgico
gestacional. El cribado es tambin la nica manera de diagnosticar a todos los nios con TC, ya que la mayora
de las infecciones son asintomticas al nacimiento y no presentan alteraciones ecogrficas prenatales.
El beneficio de cribar de forma universal a las gestantes es controvertido y la aplicacin del cribado es variable en
los distintos pases europeos3,20. El ltimo Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia21 considera que el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumple los criterios necesarios para ser
aplicado rutinariamente, aunque en la prctica clnica se solicita de forma trimestral a la mayora de las gestantes
seronegativas.
El diagnstico definitivo de infeccin materna es la demostracin de seroconversin de la IgG durante el
embarazo o el aumento por 3 o ms de los ttulos de IgG entre 2 extracciones separadas 3-4 semanas. El
resultado de una IgG positiva con IgM tambin positiva en la analtica del primer trimestre hace sospechar una
infeccin reciente, pero dada la larga duracin de la IgM, no indica con seguridad que la infeccin haya tenido
lugar durante la gestacin. Los anticuerpos IgM pueden persistir positivos durante ms de un ao despus de la
infeccin aguda y una IgM positiva durante el embarazo representa una infeccin reciente nicamente en un 40%
de los casos22. Por lo tanto, antes de decidir cualquier conducta, se recomienda repetir la IgM en un laboratorio de
referencia, siendo indispensable realizar tambin un estudio de avidez de la IgG. La presencia de una IgG de
elevada avidez o avidez intermedia en el primer trimestre del embarazo permitir descartar con toda seguridad la
infeccin en el periodo gestacional. A diferencia de lo que sucede con otras infecciones, como el citomegalovirus
(CMV), es excepcional que las infecciones por T. gondii en el periodo pregestacional representen un riesgo de
transmisin para el feto20. En cambio, la presencia de una IgM positiva con IgG de baja avidez hace que la
infeccin gestacional sea probable, por lo que debe iniciarse tratamiento y programar un estudio diagnstico fetal
en lquido amnitico23 (fig. 1). A pesar de sus limitaciones, se ha visto que una correcta interpretacin de la
serologa disminuye los tratamientos innecesarios, la ansiedad materna e incluso las interrupciones de la
gestacin13,22.
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Figura 1. Algoritmo de actuacin ante el diagnstico o la sospecha de infeccin materna durante la

gestacin.
Diagnstico de la infeccin en el feto

El riesgo de infeccin fetal es directamente proporcional al trimestre en que se produce la infeccin materna:
inferior al 15% en el primer trimestre (1% en las primeras 6 semanas), entre el 20 y el 50% en el segundo
trimestre, y entre el 55 y el 80% en el tercer trimestre (80% a las 40 semanas)19,24-26. En cambio, la frecuencia de
las secuelas y la gravedad de las mismas son inversamente proporcionales al trimestre de la infeccin materna.
Una infeccin en el primer trimestre puede producir abortos y lesiones cerebrales u oculares graves (tabla 3). Las
infecciones sintomticas al nacimiento provienen sobre todo de infecciones adquiridas antes de las 24 semanas,
excepto la afectacin ocular, que tambin se puede producir en infecciones adquiridas durante el tercer
trimestre19,25.
Tabla 3. Riesgo de transmisin y afectacin fetal en funcin de la edad gestacional de la infeccin maternaa
Edad
gestacional
Transmisin
vertical
Afectacin
fetal
Tipo de afectacin
< 14
semanas
14-28
semanas
> 28
semanas
< 10%
60%
15-55%
25%
55-80%
15%
Puede ser grave. Lesiones intracraneales

y oculares
En general, no es grave. Sobre todo
lesiones oculares
Excepcional afectacin intracraneal.
Lesiones oculares
a Modificado de SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study Group25.
Ante la sospecha o la evidencia de una infeccin materna, debe realizarse el diagnstico de infeccin fetal (fig. 1).
El lquido amnitico es el medio biolgico ms til para realizar tcnicas diagnsticas y la amniocentesis ha
desplazado a la cordocentesis.
Diagnstico de afectacin fetal

Est indicado realizar un seguimiento ecogrfico detallado, para detectar las posibles anomalas ecogrficas
compatibles con afectacin fetal, a todas las pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de infeccin
materna durante el embarazo. Se ha visto que existe una buena correlacin entre la gravedad de las lesiones
ecogrficas y el pronstico neonatal27. La ventriculomegalia y las calcificaciones intracraneales (ndulos
hiperecoicos) son las anomalas ecogrficas ms frecuentes. Los ndulos hiperecoicos aislados no se
correlacionan necesariamente con un mal pronstico neurolgico, pero parecen incrementar el riesgo de
coriorretinitis28. Las infecciones fetales muy graves pueden dar lugar a lesiones destructivas del parnquima
cerebral27.
Las
lesiones
extracraneales
son
menos
frecuentes
incluyen
ascitis,
hidropesa,
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hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepticas y engrosamiento placentario.

En casos de seroconversin materna y PCR negativa en el lquido amnitico, se recomienda un seguimiento
ecogrfico mensual de la embarazada debido a la posibilidad de un falso negativo de la PCR. En casos de
infeccin fetal confirmada en el lquido amnitico, el seguimiento ecogrfico debe ser realizado por ecografistas
experimentados e incluir una neurosonografa mensual y una resonancia magntica (RM) intracraneal a partir de
las 30 semanas29.
La deteccin del parsito en el lquido amnitico confirma la transmisin de la infeccin, pero no es sinnimo de
afectacin fetal. Hay que tener en cuenta y explicar a la paciente que el riesgo de afectacin fetal est relacionado
con el trimestre de la infeccin y que la ecografa tiene una capacidad diagnstica elevada para la deteccin de
anomalas, excepto las oculares. Los marcadores ecogrficos pueden aparecer de forma tarda, pero la ausencia
de anomalas ecogrficas al final de la gestacin es tranquilizadora sobre la posibilidad de infeccin neurolgica
grave al nacimiento. La mayora de los protocolos y la opinin de los expertos recomiendan ofrecer la interrupcin
de la gestacin nicamente cuando aparecen anomalas ecogrficas13,30-32. No obstante, en los casos de
infeccin fetal antes de las 14 semanas, confirmada en lquido amnitico a partir de las 18 semanas, y en
ausencia de anomalas ecogrficas en el momento del diagnstico, la paciente debe ser informada sobre los
riesgos fetales y puede decidir la posibilidad de una interrupcin legal de la gestacin. La informacin se debera
dar de forma preferente en un centro de referencia con experiencia. Para facilitar la opcin de un seguimiento
dirigido, la paciente debe ser informada de que en casos de afectacin fetal grave existe la posibilidad de una
interrupcin legal tarda, ya sea en nuestro pas o en otros pases de la Unin Europea.
Prevencin y tratamiento de la infeccin en la embarazada

Prevencin de la toxoplasmosis en la gestante no inmune
Se indicarn unos consejos profilcticos a toda mujer embarazada que presente una serologa IgG negativa
(gestante no inmune) en la primera visita del embarazo.
1.
Consumir nicamente carne cocinada a ms de 66 C (bien hecha) o carne congelada en cmara
frigorfica (el parsito se destruye a 20 C en 24 h).
2.
Lavar las frutas y las verduras, fundamentalmente aquellas que puedan estar ensuciadas por restos de
tierra.
3.
Lavarse las manos despus de haber tocado carne cruda o verduras.
4.
Evitar el contacto con gatos desconocidos. Si se posee gato, manipular el animal con guantes,
desinfectando sus utensilios con agua hirviendo o leja.
5.
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Si se realizan labores de jardinera o similares, protegerse las manos con guantes.

6.
No consumir embutido, fundamentalmente casero.
Tratamiento de la infeccin en la embarazada (tabla 4)

El tratamiento prenatal de la toxoplasmosis persigue 2 objetivos: disminuir el riesgo de infeccin fetal y disminuir
las secuelas de los fetos infectados.
Tabla 4. Tratamiento de la infeccin por toxoplasmosis en la embarazada
Frmaco
Dosis Indicaciones Comentarios
Espiramicina 1 g/8 h
vo
hasta
el
parto
Pirimetamina 50
mg/da
vo
hasta
el
parto
Sulfadiacina 2 g/12
h vo
hasta
el
parto
Disminuir el
riesgo de
infeccin
fetal
Se recomienda continuar con el tratamiento hasta

el final del embarazo, aunque puede considerarse
su suspensin en mujeres con infeccin probable
y PCR en lquido amnitico negativa
Disminuir las Teratgeno. No utilizar antes de las 18

secuelas de semanasDepresin de mdula seaAadir cido
fetos
folnico 10-15 mg/da vo. Hemograma semanal
infectados
Disminuir las Depresin de mdula seaAadir cido folnico

secuelas de 10-15 mg/da vo. Hemograma semanal
fetos
infectados
La espiramicina ha sido el tratamiento correcto para la disminucin del riesgo de infeccin fetal durante las ltimas
dcadas. Sin embargo, su eficacia es difcil de evaluar, ya que depende de las semanas de gestacin en el
momento de la infeccin materna y de si el feto ya est infectado al iniciar el tratamiento33. Una extensa revisin
sobre la efectividad de la espiramicina en 1,438 madres tratadas concluye que la transmisin vertical es menor
cuando se inicia el tratamiento en las 3 semanas siguientes a la seroconversin, en comparacin con el inicio del
tratamiento pasadas 8 o ms semanas25. De cualquier forma, se sigue recomendando el tratamiento con
espiramicina siempre que exista una sospecha serolgica razonable de infeccin materna durante el embarazo.
La dosis recomendada es de 1 g/8 h por va oral fuera de las comidas13,34. Clsicamente se ha recomendado que
el tratamiento con espiramicina se mantenga hasta el final de la gestacin, aunque el estudio del lquido amnitico
sea negativo, por la posibilidad de que el Toxoplasma pueda permanecer en la placenta hasta el final del
embarazo a pesar del tratamiento. No obstante, recomendaciones recientes sugieren que en casos con resultado
negativo en el lquido amnitico obtenido por encima de la 18. semana de gestacin y una vez completadas por
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lo menos 4 semanas de tratamiento, se puede valorar suspender la espiramicina28, lo cual podra estar
especialmente indicado en gestantes con diagnstico de infeccin probable.
El tratamiento para disminuir las secuelas en los fetos infectados es ms controvertido, ya que depende de la
edad gestacional en el momento de la infeccin, as como de un diagnstico precoz de la misma. Aunque no hay
estudios que demuestren una disminucin de las lesiones intracraneales ni de la coriorretinitis posnatal a pesar
del inicio precoz del tratamiento, s se ha demostrado una reduccin de las secuelas neurolgicas graves y de la
muerte posnatal de los RN con TC cuyas madres fueron tratadas en el embarazo25,35-37. A pesar de que la
mayora de los estudios no demuestran una mayor efectividad cundo se usa la combinacin de pirimetaminasulfadiacina sobre espiramicina sola, se sigue recomendando la combinacin, ya que la espiramicina atraviesa en
menor cantidad la placenta, obtenindose unos niveles insuficientes en sangre fetal para tratar la infeccin34. La
pirimetamina ha demostrado ser teratgeno en estudios con animales, por lo que no debe administrarse antes de
las 18 semanas de gestacin13. Por otra parte, la sulfadiazina puede causar fallo renal agudo reversible. Por
tanto, debido a la potencial toxicidad de estos frmacos, su uso durante el embarazo debera restringirse
nicamente a aquellas gestantes con confirmacin de infeccin fetal en el lquido amnitico19,25.
Existen 2 regmenes de administracin de pirimetamina y sulfadiazina13,34,38:
1.
Administrar 3 semanas seguidas pirimetamina (50 mg/da va oral) junto con sulfadiazina (4 g/da divididos
en 2 a 4 dosis por va oral) alternando con 3 semanas de espiramicina (1 g/8 h por va oral) hasta el parto.
2.
Administrar de forma continua pirimetamina y sulfadiazina hasta el parto.
A cualquiera de estas 2 pautas debe aadirse cido folnico en dosis de 10 a 15 mg/da. Deben realizarse
hemogramas frecuentes con recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Si se objetivan alteraciones en el
hemograma, se har una pauta teraputica discontinua de das alternos.
A las mujeres con infeccin fetal demostrada y alergia a la pirimetamina, puede administrrseles trimetoprimsulfametoxazol, suspendiendo tambin en este caso la sulfadiazina, aunque es poco conocida su eficacia y
seguridad intratero38. En las gestantes alrgicas a las sulfamidas, aunque no hay pautas de tratamiento
establecidas, una posibilidad sera combinar la pirimetamina y el acido folnico con azitromicina (500 mg/24 h) o
con clindamicina (300 mg/8 h), que han mostrado ser parcialmente eficaces frente a T. gondii.
Diagnstico neonatal
El diagnstico de la TC en el RN comienza por una correcta recogida de datos de la toxoplasmosis gestacional.
Con los datos del embarazo se puede establecer la semana en que ocurri la infeccin materna y valorar as el
riesgo y el pronstico de la infeccin fetal.
Sintomatologa de la toxoplasmosis en el recin nacido

Los signos y sntomas de la TC son muchos y muy variados, pero nunca especficos (tabla 5)17,19,39.
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Tabla 5. Clnica de la toxoplasmosis congnitaa
Clnica en enfermedad neurolgica
Clnica en enfermedad generalizada
Coriorretinitis (94%)
Alteraciones en el lquido cefalorraqudeo
(55%)
Calcificaciones enceflicas (50%)
Esplenomegalia (90%)
Alteraciones del lquido cefalorraqudeo
(84%)
Ictericia (80%)
Convulsiones (50%)
Anemia (50%)
Anemia (77%)
Fiebre (77%)
Hidrocefalia (29%)
Hepatomegalia (77%)
Ictericia (28%)
Esplenomegalia (21%)
Linfoadenopatas (68%)
Coriorretinitis (66%)
Linfoadenopatas (17%)
Microcefalia (13%)
Neumonitis (41%)
Exantema (25%)
Cataratas (5%)
Eosinofilia (18%)
Eosinofilia (4%)
Microftalma (2%)
Hidrocefalia/microcefalia (0%)
Microftalma (0%)
Frecuencia de presentacin entre parntesis.

a Modificado de Remington et al.19
Tambin hay que considerar que la TC mantiene una clnica semejante con otras infecciones congnitas,
especialmente con el CMV.
Por su frecuencia y las caractersticas las lesiones coriorretinianas y las enceflicas, son las ms tpicas y,
tambin, las ms graves, por lo que son las que ms debe buscar el pediatra.
Exploraciones complementarias
Al RN con TC confirmada o probable deben realizarse estudios analticos, de imagen y de microbiologa.
1.
Hemograma y bioqumica completa con funcin heptica. La analtica carece de especificidad y solo es til
para determinar el grado y la extensin de la enfermedad.
2.
Fondo de ojo (es muy aconsejable que sea realizado por un oftalmlogo habituado a nios).
3.
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Estudio de imagen: ecografa cerebral transfontanelar o RM cerebral. Una ecografa cerebral realizada por
una persona experta puede obviar la RM17. Los hallazgos de neuroimagen ms caractersticos son las
calcificaciones y la hidrocefalia.
4.
Estudio citoqumico del LCR.
5.
Estudio microbiolgico.
Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. Si est disponible, realizar tambin IgA.
Recomendado: PCR en sangre, LCR y orina.
Opcional: estudio de PCR en placenta.
Valoracin del recin nacido

Segn la sintomatologa encontrada y el resultado de las pruebas diagnsticas realizadas, se puede clasificar la
situacin del RN en los siguientes apartados40.
A. Recin nacido con TC. El nio debe recibir tratamiento en todos los casos.
Se considera infectado en las siguientes situaciones:
1.
Nio sintomtico con IgM y/o IgA positivas. Se considera sintomtico cuando tiene cualquiera de estos
datos:
clnica
caracterstica,
estudio
de
imagen
compatible,
estudio
oftalmolgico
positivo,
hiperproteinorraquia. Se debe descartar infeccin por CMV, virus de la coriomeningitis linfocitaria, virus
herpes simple (VHS), virus varicela-zster, sfilis y tuberculosis19.
2.
Nio sintomtico con IgM e IgA negativas (descartar igualmente las infecciones anteriores):
Con historia de toxoplasmosis gestacional.
Sin historia gestacional o confusa, pero con PCR positiva en sangre, orina o LCR, o PCR positiva en
placenta.
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3.
RN asintomtico pero con historia de toxoplasmosis gestacional y cualquiera de las siguientes:
IgM/IgA positiva en sangre al nacimiento.
PCR en sangre, orina o LCR positiva al nacimiento.
PCR positiva en placenta.
Historia de PCR positiva en lquido amnitico.

Se aconseja un seguimiento de los anticuerpos IgG, IgM e IgA. Si las IgG se hacen negativas, suspender el
tratamiento y confirmar la negatividad de IgG en al menos 2 controles separados 4-6 semanas. Si la IgG se
positiviza de nuevo, reiniciar el tratamiento hasta completar 12 meses. No hay acuerdo en estos casos si se debe
considerar el tiempo de administracin anterior o iniciar de cero41. Si la IgG persiste negativa, se considera un
falso diagnstico.
B. Recin nacido con TC dudosa:
1.
Con antecedentes de infeccin gestacional confirmada pero asintomtico al nacimiento y con IgM, IgA y
PCR negativas. En este caso es importante valorar el momento de la infeccin gestacional mediante los
datos aportados por la madre o el obstetra.
Infeccin gestacional en el primer trimestre. El nio no necesita seguimiento, ya que la infeccin fetal
en este trimestre es muy poco probable y, si se produce, suele ser acompaada de sintomatologa.
Infeccin gestacional en el segundo trimestre. Seguimiento de la IgG sin tratamiento. La TC en este

caso suele ser sintomtica, aunque hay ya casos asintomticos.
Si la IgG se hace negativa, dar de alta.
Si persiste positiva > 6 meses o no hay un descenso significativo en cada control serolgico
mensual, realizar de nuevo un fondo de ojo. No es preciso realizar la puncin lumbar. Si hay
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alteraciones, iniciar tratamiento. Si es normal, repetir IgG mensualmente. Si la IgG mantiene

un descenso continuado, esperar hasta que se haga negativa para dar de alta. Si no
desciende en 2-4 meses, repetir fondo de ojo al tiempo que se inicia tratamiento. Se valorar
individualizadamente ecografa cerebral transfontanelar o resonancia magntica.
Infeccin gestacional en el tercer trimestre. Los casos asintomticos de TC son muy frecuentes en
este periodo gestacional. Hacer seguimiento de IgG pero con tratamiento completo. Si la IgG se
hace negativa, retirar el tratamiento y confirmar la negatividad de IgG en al menos 2 controles
separados 4-6 semanas. Si la IgG se positiviza, reiniciar el tratamiento hasta completar 12 meses.
2.
RN con sntomas caractersticos, pero con IgM, IgA y PCR negativas sin datos de la gestacin o estos son
dudosos. Deben descartarse otras infecciones. Se debe iniciar tratamiento con seguimiento de la IgG. La
IgG de transferencia materna suele hacerse negativa antes de los 6 meses19, aunque puede persistir hasta
un ao42. Si la IgG se hace negativa, actuar como en la situacin anterior.
Tratamiento neonatal
La mayora de las fuentes consultadas no dudan en recomendar el tratamiento a los neonatos con TC confirmada.
Sin embargo, hay que destacar que a da de hoy no se dispone de ningn estudio controlado que determine su
eficacia, los frmacos ms adecuados y sus dosis, as como la duracin ptima del mismo19,43,44.
Estudios de cohortes con un seguimiento prolongado sugieren que aquellos nios que recibieron tratamiento
durante 12-24 meses tienen menos secuelas y menor riesgo de coriorretinitis en comparacin con los controles
histricos no tratados o tratados durante menos de 4 semanas45-47. Sin embargo, otros autores opinan que al
menos para la coriorretinitis ni el tratamiento prenatal ni el posnatal influyen significativamente en el riesgo de
presentar recadas a lo largo de la vida25,48,49.
La prctica totalidad de los autores coinciden con la pauta de tratamiento, siendo la duracin del mismo ms
discutida. Mientras que en Estados Unidos50 y Francia51 la duracin establecida por sus sociedades cientficas es
de 12 meses, en Dinamarca52 es de 3 meses. La mayor duracin del tratamiento se ha asociado a un menor
ndice de secuelas. Los tratamientos ms cortos tienen la ventaja de reducir la toxicidad farmacolgica43.
Indicaciones del tratamiento segn la valoracin del recin nacido

A. Recin nacido con TC:
1.
Sintomtico.
Pirimetamina: 12 meses, 6 meses diaria y 6 meses das alternos.
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Sulfadiazina: 12 meses diaria.
cido folnico: 12 meses, 3 das por semana.
Corticoides: 1-2 meses si coriorretinitis o proteinorraquia.

2.
Asintomtico. pirimetamina + sulfadiazina+ cido folnico 12 meses: pirimetamina diaria entre 2-6 meses.
Completar hasta 12 meses en das alternos.
B. Recin nacido con TC dudosa. Si se inicia tratamiento, este ser igual que en la situacin A2.
Frmacos
Los frmacos disponibles para el tratamiento de la toxoplasmosis son subptimos, pues solo inhiben el
crecimiento del parsito cuando est en la fase activa de su ciclo vital (taquizoto), no siendo tiles frente a la
forma qustica o latente del parsito (bradizotos). La dosis y los intervalos de dosificacin de los diferentes
frmacos se muestran en la tabla 6.
Tabla 6. Tratamiento de la toxoplasmosis congnita
Caractersticas
de la infeccin
Tratamiento
Infeccin
congnita
sintomtica
PSAF
Dosis
Duracin
Inicio: 1 mg/kg/12 h, durante 48

hPosteriormente:1 mg/kg/da,
hasta los 6 mesesDel mes 6 al
12: 1 mg/kg lunes-mircoles y
viernes. Dosis mxima: 25
mg.100 mg/kg/da, repartido en 2
dosis5-10 mg/3 das por semana
Infeccin
P+S+
Igual que en apartado anterior1
congnita
AFCorticoides mg/kg/da, repartido 2 veces al
sintomtica con
da
afectacin LCR
o coriorretinitis
activa con alt.
visina
12 meses12
meses12 meses y
1 semana
Infeccin
congnita
asintomtica
12 meses
P + S + AFb
Igual que en el primer apartado.

En esta situacin a partir del 2-6
mes puede pasarse a administrar
Igual que en
apartado
anterior.Hasta
normalizacin
LCR o reduccin
inflamacin de la
retina
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Infeccin
dudosa
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P + S + AF
dosis de pirimetamina a das

alternos hasta el mes 12
Igual que en el primer apartado
Se mantendr
hasta descartar la
infeccin
(seguimiento de
IgG). De
confirmarse la
pauta se
mantendr
durante 12 meses
AF: cido folnico; P: pirimetamina; S: sulfadiazina.

a Se considera que el LCR esta alterado si las protenas son > 1 g/dl. Coriorretinitis activa que afecte a la
mcula o est cerca de la misma.
b No se dispone de informacin respecto al tratamiento de la infeccin asintomtica. La mayora de los
expertos recomiendan tratamiento durante 12 meses; una alternativa en esta situacin sera plantear un
tratamiento corto, de 3 meses, siguiendo las recomendaciones de los autores daneses.
Pirimetamina. Los principales efectos secundarios son los hematolgicos, especialmente neutropenia,
habindose descrito casos de supresin medular y anemia aplsica. Otros efectos menos comunes son rash,
sntomas gastrointestinales, urticaria y trombocitosis. Un efecto raro, pero que puede conducir a un diagnstico
equivocado de fenilcetonuria, es la posible hiperfenilalaninemia que causa el tratamiento con pirimetamina.
Con el fin de evitar sobredosificacin, se recomienda la preparacin de solucin oral a partir del principio activo,
con frmula magistral con concentracin 2 mg/ml de pirimetamina. Debe indicarse a la familia que el nmero de
mililitros a administrar es la mitad del peso, repartido cada 12 h los primeros 2 das y una nica dosis al da,
posteriormente. Si no se puede dar en solucin, debe hacerse una preparacin galnica en farmacia con unidosis
en cpsulas o sobrecitos segn el peso del nio, hasta que este alcance un peso proporcional a la particin del
comprimido.
Sulfadiazina. La sulfadiazina es la sulfamida ms activa frente a T. gondii. Tiene actividad sinrgica con la
pirimetamina. Es excretada por el rin, por lo que precisa de ajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia
renal. Debe evitarse en pacientes con dficit de 6-glucosa-fosfato-dehidrogenasa (G6FD), sustituyndose por
clindamicina. Interacciona con los anticonvulsivantes, prolongando la vida media de fenitona, y su administracin
concomitante con clonazepam, carbamacepina, zidovudina y trimetoprim-sulfametoxazol aumentan su toxicidad
medular. Los efectos secundarios ms comunes son rash, cristaluria, anemia y toxicidad medular. No se dispone
de presentacin en solucin oral de sulfadiazina y esta deber ser preparada, siendo estable durante 7 das. Se
recomienda la preparacin en solucin a una concentracin de 100 mg/ml y la cantidad del frmaco que se debe
administrar es la mitad del peso del paciente, 2 veces al da.
Acido folnico. Se utiliza para evitar la toxicidad de la pirimetamina. No tiene actividad frente a Toxoplasma pero
disminuye la toxicidad de la pirimetamina, ya que puede ser transformado por las clulas humanas en cido flico,
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mientras que por el parsito no. La dosis es de 5-10 mg 3 veces por semana y hasta una semana despus de
suspender la pirimetamina.
Clindamicina. Se dispone de poca experiencia en el tratamiento de la TC. La dosis de clindamicina sera de 2530 mg/kg/da repartida en 4 dosis.
Espiramicina. Su utilizacin queda reservada a la prevencin de la transmisin vertical.
Pauta de tratamiento
La pauta de eleccin es pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico. Solo en caso de alergia a la sulfadiazina,
esta ser sustituida por clindamicina.
En casos en que no puedan utilizarse pirimetamina y sulfadiazina, y solo de forma excepcional, algunos autores
recomiendan espiramicina a dosis de 100 mg/kg/da, repartida en 2 dosis53.
La administracin de corticoides (prednisona, 1 mg/kg/da repartido en 2 dosis) se recomienda en caso de
hiperproteinorraquia marcada (protenas en LCR >1 g/dl) o si el paciente presenta coriorretinitis activa. El
tratamiento se mantendr hasta la normalizacin del LCR (control de LCR en un mes) o hasta que desaparezcan
los signos de actividad en la coriorretinitis.
Diagnstico fuera del periodo neonatal

La ausencia de sintomatologa al nacimiento y la interpretacin incorrecta de la serologa en el embarazo y el RN
pueden dificultar el diagnstico neonatal de la TC. A pesar de la aparente benignidad de la infeccin, los nios no
diagnosticados pueden desarrollar secuelas, principalmente coriorretinitis54. El riesgo de coriorretinitis en nios no
tratados supera el 70%55, reducindose al 20-30% en nios que reciben tratamiento adecuado durante 1 ao56.
Casi la mitad de las nuevas lesiones aparecen en nios mayores de 10 aos55. Por tanto, la TC debe
considerarse como una posibilidad diagnstica en nios o adolescentes con sntomas oculares (ceguera,
estrabismo, nistagmo, cataratas) o neurolgicos (convulsiones, retraso psicomotor, microcefalia)19. En estos
casos, si se demuestra coriorretinitis o las pruebas de neuroimagen son compatibles (calcificaciones o
hidrocefalia), se debe realizar serologa frente a Toxoplasma. La ausencia de anticuerpos IgG excluye la TC. En
caso de presencia de anticuerpos IgG, debemos distinguir 2 situaciones, el lactante menor de un ao y el nio
mayor de un ao.
Nio menor de un ao
Por las caractersticas epidemiolgicas de nuestro pas, la toxoplasmosis en un nio menor de un ao debe
considerarse siempre una infeccin congnita. Podemos definir como caso de TC confirmada aquel que cumpla al
menos uno de los criterios definidos en la tabla 757-65. En los casos en los que solo se disponga de un nico
control serolgico con anticuerpos IgG positivos e IgM negativos, podemos considerar la toxoplasmosis como
probable cuando exista una historia gestacional positiva o dudosa y el nio presente coriorretinitis o pruebas de
neuroimagen compatibles. En esta situacin, debemos realizar seguimiento de los anticuerpos IgG para confirmar
la infeccin.
Tabla 7. Criterios de diagnstico retrospectivo de toxoplasmosis congnita en el lactante menor de un ao

(cualquiera de los siguientes)
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1. Deteccin de T. gondii en tejidos o fluidos corporales por PCR, inoculacin a ratn,

cultivo celular o inmunocitoqumica
2. Anticuerpos especficos IgM, IgA o IgE positivos
3. Elevacin significativa del ttulo de Ac IgG especficos dentro de los primeros 12
meses de vida
4. Persistencia de Ac IgG especficos despus de los 12 meses de vida
5. Presencia de Ac IgG especficos del nio diferenciados de los de la madre por tcnica
de Western blot (de disponibilidad limitada en la actualidad)
6. Deteccin positiva de PCR para Toxoplasma o Ac IgM o IgA positivos en sangre seca
almacenada de pruebas metablicas (baja sensibilidad)
7. Pruebas positivas en los test de interfern gamma tras la estimulacin con Ag.
especficos de T. gondii (en fase experimental)
PCR: reaccin en cadena de polimerasa.
Nio mayor de un ao
El diagnstico retrospectivo suele plantearse ante una coriorretinitis por Toxoplasma, que puede resultar de una
infeccin aguda adquirida o de la reactivacin de una infeccin congnita. La presencia de IgM/IgA, IgG de baja
avidez o la demostracin de seroconversin son diagnsticas de infeccin adquirida63. No obstante, si el
diagnstico oftalmolgico es claro, la diferenciacin entre las 2 entidades no tiene valor prctico, ya que ambas
tienen el mismo tratamiento.
En nios con clnica oftalmolgica o neurolgica tarda que presenten anticuerpos IgG positivos y pruebas de
neuroimagen compatibles, puede ser til determinar la IgM, IgA o la PCR para Toxoplasma en las muestras de
sangre seca neonatales almacenadas en papel de filtro (Guthrie card)60,61,64 y utilizadas para la prueba del taln
en el RN, que permitiran identificar entre un 70-80% de los casos de TC, en caso de un almacenaje adecuado a
temperatura de 4 C o inferior60.
Diagnstico de la coriorretinitis
La toxoplasmosis debe ser el primer diagnstico diferencial ante cualquier lesin de coriorretinitis que se detecte
en la infancia y la adolescencia39. Puede presentarse de manera sntomtica generalmente con estrabismo o
alteraciones de la agudeza o campo visual o ser un hallazgo casual durante una revisin oftalmolgica indicada
por otra enfermedad66. En el primer caso, la lesin suele estar en fase de actividad y habitualmente situada en la
mcula, mientras que en el segundo caso la lesin suele ser cicatricial y perifrica.
La coriorretinitis toxoplsmica congnita y adquirida son clnicamente indistinguibles67-70. Sin embargo, la
coriorretinitis congnita suele ser ms grave, ms frecuentemente bilateral, y con mayor riesgo de afectacin
macular y de recurrencias68.
El diagnstico es fundamentalmente oftalmolgico aunque nunca es patognomnico y requiere de la
experiencia del oftalmlogo pues la serologa aporta poca ayuda. La IgG positiva no confirma la enfermedad,
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aunque su negatividad s la excluye. La IgM y la IgA son frecuentemente negativas en la coriorretinitis congnita,
a no ser que el diagnstico se realice precozmente, preferente en el primer ao de vida. El diagnstico diferencial
debe hacerse con la coriorretinitis por CMV, virus de la coriomeningitis linfocitaria, VHS, virus varicela-zster,
toxocara, sfilis y tuberculosis66.
En casos de formas atpicas, en donde pueden surgir dudas en el diagnstico oftalmolgico70, pueden ser de
utilidad la PCR en humor acuoso y vtreo, y el coeficiente de Goldmann-Witmer basado en la comparacin de los
niveles de anticuerpos especficos en el humor acuoso y en suero. Ambos test juntos alcanzan una sensibilidad
del 80% que podra elevarse hasta un 85%, con una especificidad del 93%, si se suma el test inmunoblot, que nos
permitira determinar las diferencias cualitativas de los anticuerpos en el fluido ocular y en el suero71,72.
Tratamiento de los nios diagnosticados fuera del periodo neonatal

Nio menor de un ao
No hay evidencia sobre la eficacia del tratamiento iniciado fuera del periodo neonatal. El grupo de trabajo
recomienda que en nios sintomticos diagnosticados retrospectivamente en el primer ao de vida, el tratamiento
se realice con los mismos frmacos y dosis recomendadas para el periodo neonatal, prolongndose durante un
ao. En los nios infectados asintomticos su utilidad es ms dudosa. Si el nio es muy pequeo (< 4 meses) se
recomienda tratamiento durante un ao. En el lactante > 4 meses en el que excluyamos cuidadosamente la
coriorretinitis, y sin alteracin en las pruebas de neuroimagen, el riesgo de coriorretinitis tarda es ms bajo36, por
lo que pueden utilizarse pautas de tratamiento ms cortas, de 3 o 4 meses.
Nio mayor de un ao
El tratamiento de los nios diagnosticados despus del ao de vida es ms controvertido. No hay ninguna
evidencia sobre su beneficio en el paciente asintomtico, por lo que en estos nios se aconseja no tratar e iniciar
un seguimiento neurolgico y oftalmolgico a largo plazo. El grupo de trabajo recomienda el tratamiento de los
nios sintomticos mayores de un ao para intentar disminuir las secuelas a largo plazo, si bien, ante la falta de
evidencia, la duracin total del tratamiento puede reducirse a 3 o 4 meses para disminuir su toxicidad.
Tratamiento de la coriorretinitis
En caso de coriorretinitis activa, el tratamiento aceptado es pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico a las dosis
estndar hasta 2 semanas despus de que el enfermo no tenga signos inflamatorios en la retina73. Sin embargo,
este tratamiento se puede prolongar ms tiempo cuando existan recadas o la lesin sea de gran tamao. Debe
aadirse siempre prednisona a dosis de 1 mg/kg/da durante las 4 primeras semanas. Como frmacos
alternativos en caso de alergia o intolerancia, puede utilizarse la combinacin pirimetamina-clindamicina o
trimetoprim-sulfametoxazol73,74.
En las lesiones retinianas perifricas sin signos inflamatorios diagnosticadas durante un examen casual de fondo
de ojo, el tratamiento es muy discutible. Extrapolando la alta frecuencia de recadas y la posibilidad de afectacin
macular, el grupo de trabajo recomienda una pauta de tratamiento habitual sin corticoides durante 3 o 4 meses
para evitar recidivas.
Los episodios de coriorretinitis recurrente deben tratarse con la misma pauta que el primero. En caso de
recurrencias mltiples, especialmente en nios mayores, puede usarse tratamiento profilctico con trimetoprimsulfametoxazol 3 das por semana, que en un estudio en adultos disminuy la tasa de recurrencias de un 23 a un
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6% durante un periodo de seguimiento de 2 aos75.
Seguimiento del nio con toxoplasmosis congnita

El seguimiento del nio con TC debe ser multidisciplinar y prolongarse hasta pasada la pubertad.
Seguimiento clnico general y analtico

Se recomienda un seguimiento clnico muy estrecho con especial atencin a los incrementos excesivos del
permetro craneal, desarrollo psicomotor, fijacin de la mirada y aparicin de estrabismo o nistagmo. En los nios
que reciban tratamiento, hay que ajustar semanalmente la dosis al peso41 y vigilar la aparicin de toxicidad
hematolgica, cutnea y renal.
Respecto a los controles analticos, se solicitarn:
Hemograma cada 7-10 das en el primer mes, hasta que se estabilice la cifra de neutrfilos.
Posteriormente, cada 2-3 semanas hasta que se administre la pirimetamina a das alternos (habitualmente
a los 6 meses) y luego mensual hasta finalizar el tratamiento.
Bioqumica heptica y renal, y sedimento de orina una vez al mes y siempre en caso de sospecha de
hepatitis, rash o afectacin renal.
Actitud en caso de toxicidad farmacolgica19,76,77

1.
Neutropenia:
Neutrfilos entre 1,000-1,500 cl/l. No se debe aumentar la dosis de pirimetamina, es decir, no

ajustar la dosis por peso corporal hasta que los neutrfilos aumenten.
Neutrfilos entre 500-1,000 cl/l. Se debe subir el cido folnico al doble de la dosis (mximo 15
mg, 3 veces por semana) y disminuir la dosis de pirimetamina a la mitad o administrarla 3 veces en
la semana hasta que los neutrfilos suban por encima de 1,000 cl/l.
Neutrfilos < 500 cl/l. Se debe suspender la pirimetamina y dejar pautado el cido folnico a dosis
mximas hasta la recuperacin de la cifra de neutrfilos. Si no hay subida de neutrfilos en una
semana, debe suspenderse tambin la sulfadiazina. Si aparece fiebre, las cifras bajan por debajo de
100 cl/l, o no se recuperan 5 das despus de la suspensin de todo el tratamiento, debe
administrarse factor estimulante de colonias a dosis de 5 g/kg/da, de forma subcutnea.
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Las suspensiones temporales del tratamiento no precisan medicacin sustitutiva. En caso de neutropenias
repetidas, puede administrarse pirimetamina 3 veces por semana y, si persiste, cambiar sulfadiazina por
clindamicina. El uso de espiramicina o cotrimoxazol solo debe considerarse en caso de neutropenias
refractarias prolongadas, hasta la recuperacin de la cifra de neutrfilos, ya que no hay estudios que
avalen su eficacia en el tratamiento de la infeccin congnita en el RN.
2.
Pancitopenia. Debe suspenderse toda la medicacin, dejando el cido folnico a la dosis mxima y valorar
todos los posibles factores coadyuvantes, especialmente infecciones u otros frmacos. En caso de
persistencia deben descartarse causas asociadas y valorar biopsia de mdula sea.
3.
Anemia hemoltica. Puede aparecer con el uso de sulfadiazina en pacientes con dficit de G6PD. Si se
conoce esta deficiencia, debe emplearse clindamicina en lugar de sulfadiazina76.
4.
Rash medicamentoso. Los frmacos ms comnmente implicados son la sulfadiazina y la clindamicina,
aunque tambin se ha descrito en el caso de la pirimetamina. En caso de toxicidad cutnea, estos
frmacos deben ser suspendidos.
5.
Toxicidad renal. Puede aparecer nefrotoxicidad por depsito de cristales de sulfadiazina en los tbulos
renales. Es importante asegurar una buena hidratacin de estos pacientes durante el tratamiento y
controlarlos con sedimentos y funcin renal mensual76. En caso de cristaluria, debe suspenderse la
sulfadiazina y monitorizar al paciente hasta la desaparicin de la misma. Tras la correccin podra
reintroducirse a mitad de dosis y en caso de recidiva sustituirla por clindamicina. En caso de
microalbuminuria, proteinuria o hematuria franca, debe suspenderse definitivamente43.
Seguimiento oftalmolgico
Debe realizarse fondo de ojo al nacimiento y luego cada 3 meses hasta los 18 meses, y posteriormente cada 6-12
meses hasta que el nio sea capaz de referir cambios en la visin43-45. Despus, se realizar anualmente hasta el
inicio de la pubertad, en donde nuevamente se recomiendan controles cada 6 meses debido al riesgo elevado de
reactivaciones en este periodo45,55. En caso de aparicin de coriorretinitis, los controles iniciales deben ser
establecidos por el oftalmlogo78 y posteriormente, cuando la lesin haya cicatrizado, se recomiendan controles
bianuales por el mayor riesgo de recidiva.
Seguimiento auditivo
Los nios con TC tienen ms riesgo de hipoacusia neurosensorial. Se debe realizar una evaluacin auditiva con
potenciales evocados auditivos al nacimiento y al ao de vida. En nios con alteracin neurolgica u ocular,
deben repetirse anualmente hasta que el nio pueda referir alteraciones auditivas19,76.
Seguimiento neurolgico
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Al nacimiento se realizar exploracin neurolgica y oftalmolgica, puncin lumbar y ecografa cerebral. Si

presenta alteraciones debe realizarse una resonancia magntica cerebral. En cada visita se realizar exploracin
neurolgica y control del desarrollo psicomotor y el permetro craneal. Si se detectan nuevas alteraciones se
valorar repetir la prueba de imagen.
Seguimiento serolgico
En nios asintomticos sin confirmacin microbiolgica al nacimiento debe realizarse seguimiento serolgico (IgG
e IgM) cada 2-3 meses hasta demostrar si el paciente est infectado o no. Por lo general, los anticuerpos en nios
no infectados se negativizan entre los 6 y los 9 meses, aunque pueden persistir hasta el ao19,43,79. Hay que tener
en cuenta que el tratamiento puede disminuir, o incluso negativizar transitoriamente la sntesis de anticuerpos19,76,
por lo que en pacientes tratados en los que se ha negativizado la serologa se recomienda repetirla al mes y a los
3 meses tras su suspensin antes de considerarlos no infectados76.
Todos los nios deben tener una serologa realizada despus del ao de vida. La presencia de anticuerpos IgG a
esta edad confirma la infeccin congnita. En nios infectados que han recibido un tratamiento correcto puede
producirse una positivizacin de la IgM o un ascenso de la IgG en los meses posteriores a la suspensin del
tratamiento. Este ascenso no es bien interpretado por la literatura cientfica, aunque se recomienda no volver a
tratar79, pero controlar ms frecuentemente el fondo de ojo19.
Recomendaciones del Grupo de Trabajo

La metodologa empleada se ha basado en las recomendaciones de elaboracin de guas basadas en la
evidencia, con adaptacin del modelo sugerido por la Infectious Disease Society of America80. La asignacin de
los grados de evidencia de las recomendaciones se ha clasificado en 3 grupos para la fuerza de la
recomendacin (A: buena; B: moderada; C: pobre) y segn la calidad de la evidencia (I: existencia de buenos
estudios aleatorizados controlados; II: otros estudios publicados; III: opinin de expertos).
Diagnstico y tratamiento en el embarazo

1.
El diagnstico de la TC en el RN debe comenzar por una buena historia gestacional.
2.
El cribado serolgico en el embarazo es la nica manera de identificar a todos los RN con infeccin
congnita (AII).
3.
Las gestantes seronegativas deben adoptar medidas de profilaxis primaria para evitar la infeccin (AII).
4.
El diagnstico definitivo de infeccin materna se realiza por seroconversin o incremento por tres o ms del
ttulo de IgG entre dos extracciones separadas 3-4 semanas, siendo considerado caso probable la
presencia de IgM positiva con anticuerpos IgG de baja avidez. La IgM sola no es un buen marcador de
infeccin aguda por su larga duracin.
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5.
Las gestantes con infeccin demostrada o probable deben recibir espiramicina para intentar evitar la
infeccin fetal (BII).
6.
La eficacia de la espiramicina es ms elevada si se administra en las primeras 3 semanas tras la infeccin
materna y disminuye si han transcurrido ms de 8 semanas (BII).
7.
El diagnstico de infeccin fetal se realiza mediante PCR en lquido amnitico obtenido a partir de la
semana 18 de gestacin. Una PCR positiva en lquido amnitico confirma la infeccin fetal, pero no la
afectacin fetal.
8.
La ecografa y la resonancia fetales permiten el diagnstico de las lesiones cerebrales y extracerebrales en
los nios con infeccin sintomtica, pero no de la coriorretinitis.
9.
El tratamiento de las mujeres con infeccin fetal demostrada debe realizarse con pirimetamina, sulfadiazina
y cido folnico a partir de la semana 18 de gestacin (BIII).
10.
El tratamiento prenatal disminuye las secuelas neurolgicas graves y la muerte posnatal, aunque no se ha
probado su beneficio en la prevencin de la coriorretinitis (BII).
Diagnstico en el nio
1.
Debe estudiarse a todos los nios con historia de toxoplasmosis gestacional o con sntomas propios de la
enfermedad al nacimiento.
2.
El estudio bsico debe incluir analtica completa, serologa IgG, IgM e IgA, fondo de ojo, LCR y ecografa
cerebral. El estudio puede ampliarse con PCR en sangre, orina y LCR, potenciales auditivos y RM cerebral.
3.
Para considerar que el RN est infectado se deben valorar la historia gestacional previa, la clnica, los
estudios complementarios y los anticuerpos IgM e IgA. La PCR es diagnstica cuando es positiva, pero no
excluye la infeccin si es negativa, por lo que tiene un valor de apoyo.
4.
La IgG en el neonato carece de valor diagnstico, ya que aparece por transferencia materna, y solo su
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estabilizacin o aumento en los meses posteriores confirma la infeccin.

5.
El diagnstico retrospectivo de la infeccin en el lactante puede hacerse mediante PCR o anticuerpos
IgM/IgA en sangre seca de pruebas metablicas, si bien estas pruebas pueden presentar baja sensibilidad.
Tratamiento y seguimiento del nio

1.
El tratamiento de eleccin en los nios con infeccin confirmada es la combinacin de pirimetamina,
sulfadiazina y cido folnico durante 1 ao (CII).
2.
En nios con clnica, la pirimetamina debe darse diaria durante los 6 primeros meses y luego en das
alternos. En nios asintomticos o con TC dudosa, se puede dar alterna a partir del 2 mes. La sulfadiazina
se dar diaria y el cido folnico, 3 das por semana (CIII).
3.
El uso de corticoides en pautas cortas de 4 a 6 semanas debe restringirse a los casos con
hiperproteinorraquia o coriorretinitis activa (CIII).
4.
El tratamiento puede disminuir o incluso negativizar transitoriamente la sntesis de anticuerpos, por lo que
en pacientes tratados que han negativizado la IgG se recomienda repetirla al mes y a los 3 meses tras su
suspensin antes de considerarlos no infectados (AII).
5.
En los lactantes sintomticos menores de un ao diagnosticados de manera retrospectiva, se recomienda
que el tratamiento se realice con los mismos frmacos y duracin que en el periodo neonatal (CIII).
6.
El tratamiento de la coriorretinitis activa del nio mayor es pirimetamina, sulfadiazina, cido folnico y
prednisona (CIII).
7.
En las lesiones retinianas perifricas sin signos inflamatorios diagnosticadas durante un examen casual de
fondo de ojo se recomienda dar una pauta de tratamiento habitual sin corticoides durante 3 o 4 meses para
evitar recidivas (CIII).
8.
Durante el tratamiento se aconseja un seguimiento clnico muy estrecho, ajustando frecuentemente las
dosis al peso corporal y realizando controles analticos seriados para detectar precozmente efectos
secundarios de la medicacin, especialmente la neutropenia.
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9.
El tratamiento de la TC disminuye el riesgo de secuelas, pero no las elimina, por lo que debe realizarse un
seguimiento oftalmolgico y neurolgico estricto de todos los nios hasta la edad adulta (BII).
Autora
Los autores F. Baquero-Artigao y F. del Castillo Martn son los coordinadores del documento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Anexo 1
Miembros del Grupo de Trabajo de Infeccin Congnita y Perinatal de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica
Ana Alarcn Allen, Servicio de Neonatologa, Hospital Universitari Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat,
Barcelona; Fernando Baquero-Artigao, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Infantil La Paz, Madrid;
Sylvia Caballero Martn, Servicio de Neonatologa, Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid; Jos Antonio
Couceiro Gianzo, Unidad de Infectologa, Servicio de Pediatra, Complexo Hospitalario de Pontevedra; Fernando
del Castillo Martn, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Infantil La Paz, Madrid; Mara de la Calle
Fernndez-Miranda, Unidad de Tocologa de Alto Riesgo, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital La Paz,
Madrid; Anna Gonc Mellgren, Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i
Neonatologia, Hospital Clnic, Barcelona; Maria Isabel Gonzlez-Tom, Seccin de Inmunodeficiencias y Nios
Pequeos, Servicio de Pediatra, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Concepci Figueras Nadal, Unidad de Patologa
Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatra, Hospital Materno-Infantil Vall dHebron, Barcelona; Claudia Fortuny
Guasch, Unidad de Infecciones, Servicio de Pediatra, Hospital Universitari Sant Joan de Du, Esplugues de
Llobregat, Barcelona; Isabel Fuentes Corripio, Servicio de Parasitologa, Centro Nacional de Microbiologa,
Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid; Isabel Garca Bermejo, Servicio de Microbiologa, Hospital
Universitario de Getafe, Madrid; Dolores Montero Vega, Servicio de Microbiologa, Hospital La Paz, Madrid; Maria
Jos Muoz Vilches, Unidad de Medicina Tropical, Hospital de Poniente, El Ejido, Almera; Olaf Neth, Unidad de
Enfermedades Infecciosas e Inmunopatologa, UGC Pediatra, Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco,
Sevilla; Antoni Noguera Julin, Unidad de Infecciones, Servicio de Pediatria, Hospital Universitari Sant Joan de
Du, Esplugues de Llobregat, Barcelona; Flix Omeaca Teres, Servicio de Neonatologa, Hospital La Paz,
Madrid; Jos Toms Ramos Amador, Servicio de Pediatra, Hospital Universitario de Getafe, Madrid; Javier Vilas
Gonzlez, Seccin de Neonatologa, Servicio de Pediatra, Complexo Hospitalario de Pontevedra.
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Eur J Pediatr, 160 (2001), pp. 534-540
Medline
80
M.A. Kish
Guide to development of practice guidelines
Medline
Los miembros del Grupo de Trabajo de Infeccin Congnita y Perinatal de la SEIP se presentan en el anexo 1.
Autor para correspondencia.

Copyright 2012. Asociacin Espaola de Pediatra
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7/10/2015

Asociacin Espaola de Pediatra

Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y

, F. del Castillo Martn a, I. Fuentes Corripio b, A. Gonc Mellgren c, C. Fortuny

del Roco, Sevilla, Espaa

Servicio de Pediatra, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, Espaa

Recibido 28 noviembre 2012, Aceptado 04 diciembre 2012

Diagnstico microbiolgico de la toxoplasmosis. Serologa, reaccin en cadena de la polimerasa y

Diagnstico inmunolgico o serolgico

Tabla 1. Diagnstico indirecto de la toxoplasmosis congnita

Escaso valor. Los

Alta avidez: infeccin

Alta E, baja SDuracin e

Ac: anticuerpos; E: especificidad; S: sensibilidad.

Diagnstico por mtodos directos

Tabla 2. Diagnstico directo de la toxoplasmosis congnita

Aislamiento Cultivos celulares

Inoculacin al ratn Similar a Similar a los

Tcnicas de aislamiento del parsito

Diagnstico de la infeccin en la embarazada y el feto

Figura 1. Algoritmo de actuacin ante el diagnstico o la sospecha de infeccin materna durante la

Diagnstico de la infeccin en el feto

Puede ser grave. Lesiones intracraneales

a Modificado de SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study Group25.

Diagnstico de afectacin fetal

hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepticas y engrosamiento placentario.

Prevencin y tratamiento de la infeccin en la embarazada

Si se realizan labores de jardinera o similares, protegerse las manos con guantes.

Tratamiento de la infeccin en la embarazada (tabla 4)

Tabla 4. Tratamiento de la infeccin por toxoplasmosis en la embarazada

Dosis Indicaciones Comentarios

Se recomienda continuar con el tratamiento hasta

Disminuir las Teratgeno. No utilizar antes de las 18

Disminuir las Depresin de mdula seaAadir cido folnico

Sintomatologa de la toxoplasmosis en el recin nacido

Tabla 5. Clnica de la toxoplasmosis congnitaa

Clnica en enfermedad neurolgica

Clnica en enfermedad generalizada

Frecuencia de presentacin entre parntesis.

Recomendado: PCR en sangre, LCR y orina.

Opcional: estudio de PCR en placenta.

Valoracin del recin nacido

Con historia de toxoplasmosis gestacional.

IgM/IgA positiva en sangre al nacimiento.

PCR en sangre, orina o LCR positiva al nacimiento.

PCR positiva en placenta.

Historia de PCR positiva en lquido amnitico.

Infeccin gestacional en el segundo trimestre. Seguimiento de la IgG sin tratamiento. La TC en este

Si la IgG se hace negativa, dar de alta.

alteraciones, iniciar tratamiento. Si es normal, repetir IgG mensualmente. Si la IgG mantiene

Indicaciones del tratamiento segn la valoracin del recin nacido

Pirimetamina: 12 meses, 6 meses diaria y 6 meses das alternos.

Sulfadiazina: 12 meses diaria.

cido folnico: 12 meses, 3 das por semana.

Corticoides: 1-2 meses si coriorretinitis o proteinorraquia.

Tabla 6. Tratamiento de la toxoplasmosis congnita

Inicio: 1 mg/kg/12 h, durante 48

Igual que en el primer apartado.

dosis de pirimetamina a das

AF: cido folnico; P: pirimetamina; S: sulfadiazina.

Diagnstico fuera del periodo neonatal

Tabla 7. Criterios de diagnstico retrospectivo de toxoplasmosis congnita en el lactante menor de un ao

1. Deteccin de T. gondii en tejidos o fluidos corporales por PCR, inoculacin a ratn,

Tratamiento de los nios diagnosticados fuera del periodo neonatal