Cap 6

captulo 6
NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE

PARTO Y PARTO EUTCICO
GUAS DE ATENCIN BASADAS EN EVIDENCIAS
Ariel Ivn Ruiz Parra
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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
INTRODUCCIN
Actitud fetal
ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada

y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atencin del parto
eutcico en presentacin ceflica; aunque se mencionan situaciones como
el parto en presentacin de pelvis y la retencin de hombros, estos temas
se tratarn en el apartado sobre parto distcico. El captulo contiene recomendaciones basadas en las evidencias para la atencin del trabajo de
parto, el parto y el puerperio inmediato.
Es la relacin que guardan entre s las partes fetales, es decir, la relacin

que guardan las pequeas partes fetales (las extremidades) con el eje longitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexin completa: la cabeza
flejada sobre el trax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de
parto pero, si persisten, podran ocasionar parto distcico. La modalidad
de bregma representa un grado menor de deflexin que, espontneamente, puede terminar en flexin completa, dando lugar a una modalidad de
vrtex. Si por el contrario, ocurre ms extensin, puede terminar en una
modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexin
indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso
fetal.
NOMENCLATURA OBSTTRICA
El parto es el proceso fisiolgico mediante el cual un feto de ms de 500
gramos de peso o con ms de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es
expulsado del organismo materno por las vas naturales. En concordancia
con esta definicin, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por
cesrea como partos cuando se construye la frmula obsttrica. El parto
puede ser espontneo (o natural) u operatorio (el que requiere intervenciones tales como la aplicacin de frceps, esptulas o vacum extractor,
versin interna u otras maniobras obsttricas). La operacin cesrea es la
laparohisterotoma abdominal para extraccin del feto vivo o muerto con
ms de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestacin. La nomenclatura
obsttrica es la siguiente:
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Situacin fetal
Es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se
tiene una situacin longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto
es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situacin
transversa, y si es oblicuo, se trata de la situacin oblicua. Las ltimas pueden ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales
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tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran

distcicas; en estos casos puede requerirse versin fetal externa u operacin cesrea, dependiendo de las circunstancias especficas y de los recursos disponibles para la atencin materna.
Presentacin fetal
La presentacin es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho
superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo definido del parto (1-4). De acuerdo con esta definicin, hay dos presentaciones: ceflica y de pelvis. Si otro polo fetal est en contacto con el estrecho
superior de la pelvis no se puede considerar una presentacin, ya que no
cumple con las dems condiciones (ocuparlo completamente y tener un
mecanismo definido del parto). La presentacin de pelvis en el embarazo
a trmino se considera distcica y se recomienda practicar cesrea electiva
a las 38-39 semanas de gestacin pues esta conducta reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad
neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve
aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento:
1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A) (5). Tambin se puede practicar la versin ceflica externa en medios hospitalarios
y bajo monitora.
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Modalidad de la presentacin
Son las variantes que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin
de la actitud fetal (grado de flexin). Se determinan clnicamente identificando el punto de reparo de la presentacin (que es el punto ms avanzado
de la presentacin al examen obsttrico). Las modalidades de la presentacin ceflica son: vrtice o vrtex, bregma, frente y cara, y las modalidades
de la presentacin de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El
punto de reparo de la modalidad de vrtice es el vrtex (V), localizado en la
fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado
en el ngulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente
es el nasin (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el
de la modalidad de cara es el mentn (M). El punto de reparo de la presentacin de pelvis es el sacro (S).
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Posicin fetal
Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con la mitad
izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posibles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociacin entre la localizacin del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho
de la madre) y la posicin fetal. El dorso fetal puede identificarse con las
maniobras de Leopold o con ultrasonido.
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Variedad de posicin
Es la relacin que tiene el punto de reparo de la presentacin con los extremos de todos los dimetros de la pelvis materna (1-4). Esta relacin se
determina al practicar el examen plvico obsttrico. En la modalidad de
vrtice las variedades de posicin posibles son:
1. Occpito pbica u occpito anterior (OA): el vrtex se encuentra detrs
del pubis materno en relacin con el extremo anterior del dimetro anteroposterior de la pelvis.
2. Occpito izquierda anterior (OIA): el vrtex est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis.
3. Occpito transversa izquierda (OTI): el vrtex se halla en el extremo
izquierdo del dimetro transverso de la pelvis materna.
4. Occpito izquierda posterior (OIP): el vrtice est en contacto con el extremo del dimetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna.
5. Occpito sacra (OS) u occpito posterior: el vrtex est localizado en el
extremo posterior el dimetro anteroposterior de la pelvis.
6. Occpito derecha posterior (ODP): el vrtice est en relacin con el extremo posterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
7. Occpito transverso derecho (OTD): el vrtex est en contacto con el
extremo derecho del dimetro transverso de la pelvis materna, y
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8. Occpito derecho anterior (ODA): el vrtice est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
La figura 1 ilustra las variedades de posicin OIA, OTI y OIP. Para las
dems modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el punto de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de
posicin son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la
presentacin de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.
Estacin
Es la relacin de distancia del punto ms avanzado de la presentacin (o
punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos
y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estacin: los
planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificacin de Hodge el
primer plano pasa por el dimetro promonto-suprapbico; el segundo
pasa por una lnea que va entre el borde inferior del pubis y la articulacin
S1-S2; el tercero pasa por una lnea localizada a la altura de las espinas
citicas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano
pasa por la punta del cccix. En la clasificacin de De Lee la estacin es
cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que
pasa por las espinas citicas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano,
la estacin se expresa en centmetros, antecedida por el signo menos (-) o
ms (+), respectivamente. La estacin -4 de De Lee corresponde al plano
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I de Hodge, la estacin -2 al plano II de Hodge, la estacin cero al plano

III de Hodge, y la estacin +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2).
Preferimos la clasificacin de De Lee.
Encajamiento
Trmino que se aplica cuando el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de la presentacin ha sobrepasado el estrecho superior de la
pelvis y el punto ms bajo de la presentacin (punto de reparo) se halla a
nivel de las espinas citicas (estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge).
El descenso y encajamiento de la presentacin son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical, circunstancia particularmente vlida en las primparas.
Sinclitismo y asinclitismo
El trmino sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se encuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre
asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante
debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital
se acerca al sacro materno, se presenta ms el parietal anterior y se denomina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta ms
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el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis

materno. Los asinclitismos pueden causar parto distcico y requerir instrumentacin para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido
descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo posterior (Figura 3).
CARACTERSTICAS DE LA PRESENTACIN CEFLICA Y

DE LA PRESENTACIN DE PELVIS
Como se explic, la presentacin ceflica tiene cuatro modalidades: vrtice, bregma, frente y cara (Figura 4).
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Las modalidades de las presentaciones ceflica y de pelvis tienen las siguientes caractersticas bsicas (4, 7, 8):
Modalidad de vrtice
Cabeza fetal completamente flejada.
Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O).
Dimetro de encajamiento suboccpito-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
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Modalidad de bregma
Cabeza parcialmente deflejada.
Punto de reparo: bregma, B (ngulo anterior de la fontanela mayor).
Generalmente transitoria.
Dimetro de encajamiento: occpito-frontal (longitud aproximada: 12
cm) (Figura 4) y (Figura 5).
En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento

por va vaginal. Las variedades posteriores son francamente distcicas y
se debe practicar operacin cesrea.
Presentacin de pelvis
Punto de reparo: el sacro (S).
Dimetro de encajamiento: bitrocantreo (longitud aproximada: 9,5 cm).
Modalidad de frente
Modalidades (identificables con examen clnico o ecografa):
Mayor deflexin de la cabeza.

Punto de reparo: nasin (punto medio de la sutura frontonasal [N]).
Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen plvico obsttrico se palpa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto.
Dimetro de encajamiento: occpito-mentoniano (longitud aproximada: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).
Incompleta: hay prdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades:
Modalidad de cara
Cabeza completamente deflejada (extendida).
Nalgas o pelvis franca: flexin de los muslos sobre las caderas con extensin de las piernas. Slo se palpan las nalgas (cccix-sacro) al examen
plvico obsttrico.
Punto de reparo: mentn (M).
Pies o podlica: extensin de los muslos y de las piernas. Al examen

plvico se palpan slo los dos pies.
Dimetro de encajamiento: submento-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
Combinaciones de las anteriores: al examen plvico pueden palparse las

nalgas (cccix-sacro) y un pie.
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TRABAJO DE PARTO
Definicin, periodos y fases del trabajo de parto

Se considera que una gestante est en franco trabajo de parto cuando
tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duracin, con
intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino
(dilatacin y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser espontneo o inducido, segn si las contracciones uterinas y las modificaciones del crvix comenzaron en forma natural o si se administraron
prostaglandinas, anlogos de las prostaglandinas, oxitocina o anlogos
de la oxitocina, para comenzarlo.
El trabajo de parto se divide en tres perodos: I. Dilatacin y borramiento, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se
acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del orificio cervical (dilatacin) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente
y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto
hasta cuando el crvix tiene una dilatacin entre 4 y 5 cm; la fase activa
se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatacin de 10 cm.
Los trabajos clsicos de Freedman consideraron otras dos fases intermedias, la de aceleracin (entre la latente y la activa) y la de desaceleracin
(al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo,
los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase
de desaceleracin (11-13). Tambin es difcil establecer la existencia de
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una fase de aceleracin dadas las propias caractersticas y variabilidad

de la latente. De hecho el diagnstico de fase latente prolongada se establece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera
que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las
contracciones continan y la dilatacin progresa ms all de 4 cm, se
determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer
ha estado en fase latente durante ms de 8 horas y hay pocos signos de
progreso, se debe reevaluar la situacin practicando tacto vaginal; si no
ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatacin ha de considerarse
la posibilidad de que la mujer no est en trabajo de parto; si ha habido
un cambio en el borramiento o la dilatacin hay que establecer medidas
teraputicas especficas para cada paciente (14).
El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia
cuando el crvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilatacin de 10 cm (borramiento y dilatacin completos) y termina con la
expulsin del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende
desde la expulsin del feto hasta la expulsin de la placenta y las membranas ovulares.
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La duracin de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la paridad, la posicin de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y
del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP
identificaron estas variables en partos eutcicos de fetos nicos y construyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de
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duracin de la dilatacin durante la fase activa y del expulsivo. Los datos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos
significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan ms del
tiempo contenido en la tabla y ameritan atencin especial realizando
una revaloracin completa y considerando las causas de prolongacin de
la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1).
Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la columna que corresponde a mujeres multparas en posicin horizontal con
membranas ntegras y a la fila que corresponde a dilatacin de 8 a 9 cm,
lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las
caractersticas sealadas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 minutos o menos. La tabla permite observar que la progresin es ms lenta
en los primeros centmetros de dilatacin y que cuando se comparan los
grupos de mujeres con membranas ntegras frente a membranas rotas,
en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatacin, mientras
que en otras oportunidades la dilatacin puede ser ms rpida o ms
lenta.
El partograma es una representacin grfica de la evolucin de la dilatacin cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiempo en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar
visualmente y de una manera rpida la evolucin de la fase activa y del
periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la
evolucin de ste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para
Anterior
la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de

acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13).
Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en
el partograma los datos de dilatacin y estacin. No hay experimentos
para evaluar la frecuencia de los exmenes cervicales durante el trabajo
de parto. En la mayora de los estudios se practican exmenes cervicales
cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el nmero de
exmenes (16). Si la evolucin de la paciente cruza la curva de alerta
que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para
tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se
deber reevaluar el estado de hidratacin, el bienestar materno y fetal, el
tamao fetal, la presentacin y variedad de posicin, las caractersticas
de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del
trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran
en la figura 8.
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En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnstico de prolongacin del periodo expulsivo, esperndose que las mujeres primparas tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multparas dentro
de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es comn que
muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso
de la presentacin y que se tengan duraciones en el segundo periodo del
parto de 2 a 3 horas (17).
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Factores que determinan el trabajo de parto
deben principalmente a la constitucin ms pesada y a la mayor masa muscular de la mayora de los hombres, y a la adaptacin de la pelvis femenina
para el parto, en particular en el rea correspondiente a la pelvis menor
(18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense
para la identificacin del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pueden contribuir a identificar el sexo (18).
Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son:

El canal plvico.
La dinmica uterina.
El feto.
La prensa abdominal.
El canal plvico
El canal plvico est conformado por la pelvis sea y los tejidos blandos.
La pelvis sea de las personas maduras est conformada por cuatro huesos:
los coxales, el sacro y el cccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir
de la fusin en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el
pubis (18). El sacro es conformado por la fusin de cinco vrtebras sacras,
originalmente independientes. El cccix es formado por la fusin de cuatro
vrtebras coccgeas rudimentarias. La cintura plvica es constituida por los
huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18).
La pelvis masculina es ms pesada y gruesa que la femenina y las marcas
seas son ms prominentes. La pelvis femenina es ms ancha y fina y tiene
ms grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se
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Hay cinco tipos de pelvis sea: ginecoide, androide, antropoide, platipeloide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las ms frecuentes en
mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y
antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las caractersticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como
puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres,
posee una caracterstica forma ovalada con un dimetro transversal mayor
y el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior, se localiza en
la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del dimetro
anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior est ms cerca del promontorio del sacro y las espinas citicas son prominentes; esta pelvis puede
representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el
dimetro anteroposterior es mayor que el dimetro transverso de la pelvis;
este tipo de pelvis es la ms distcica. Finalmente, la pelvis platipeloide es
aplanada, teniendo el mayor dimetro transverso y el menor dimetro anteroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).
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Las caractersticas de la pelvis sea se pueden analizar con una radiografa o con la exploracin ginecolgica. No hay suficiente evidencia para
usar la pelvimetra sea radiolgica en mujeres con fetos en presentacin
ceflica o no ceflica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetra
readiolgica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesrea y no
se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales
(19).
A la pelvis sea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior,
cuyos lmites y dimetros se describen a continuacin (18, 20):
Estrecho superior de la pelvis

Lmites: bordes superiores de las ramas horizontales de la snfisis pbica,
lneas iliopectneas o innominadas, borde superior de los alerones y del
promontorio sacros (Figura 9).
Dimetros
Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico: distancia entre el borde inferior de la snfisis pbica y el promontorio (longitud
aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el nico dimetro anteroposterior del
estrecho superior que se puede obtener con el examen clnico: en el
tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se
seala con el ndice de la mano contralateral el punto donde se sita
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el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal
como se ilustra en la figura 10.
Dimetro conjugado anatmico o promonto-suprapbico: va desde el
promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica (20) (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 11).
Dimetro conjugado verdadero obsttrico o promonto-retropbico
mnimo: desde el promontorio hasta el punto ms prximo, ms saliente de la cara posterior de la snfisis (20) (longitud aproximada: 10.5
cm). Se obtiene clnicamente restando 1,5 cm al dimetro conjugado
diagonal obtenido en el examen plvico (Figura 11).
Dimetro transverso: es la mayor distancia entre las lneas innominadas (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide
y platipeloide est ms cerca del promontorio que de la snfisis pbica
(Figura 12).
98
Dimetro transverso til (o medio): es el dimetro transverso localizado equidistantemente entre la snfisis pbica y el promontorio del
sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presentacin fetal para su descenso (Figura 12).
Dimetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectnea de un lado
hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo segn la
lnea ileopectnea donde terminen (20).
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Estrecho medio de la pelvis

Lmites: borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y sacro a nivel
de la tercera-cuarta vrtebras.
Dimetros
Dimetro transverso: va de la espina citica de un lado a la espina contralateral (dimetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm).
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vrtebra sacras
(longitud aproximada: 11,5 cm).
El dimetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el ms importante desde el punto de vista obsttrico por ser el de menor longitud.
Amplitud del ngulo o arco subpbico: el ngulo subpbico es casi recto

(90) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60) y tiende a
ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cmo se
realiza la medicin clnica del ngulo subpbico.
Se debe sospechar estrechez plvica desde el punto de vista clnico cuando
se encuentren algunas de las siguientes caractersticas:
Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico < 12 cm.
Dimetro interespinoso < 9 cm o espinas citicas muy prominentes.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
99
Paredes laterales de la pelvis convergentes.

Inclinacin del sacro hacia adelante.
Estrecho inferior de la pelvis
ngulo subpbico < 90.
Lmites: arco subpbico, tuberosidades isquiticas, bordes inferiores de los

ligamentos sacrociticos y punta del sacro (no del coxis).
Dimetros
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la
punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13).
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Dimetro transverso o biisquitico: une las caras internas de las tuberosidades isquiticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13).
Dinmica uterina
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia
entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duracin de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por
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el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones

se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de
los cuernos uterinos), son ms intensas y duraderas en el fondo uterino
y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento
uterino. La dinmica uterina se controla clnicamente y con el uso de
monitores electrnicos.
Las alteraciones de la dinmica uterina son (21): bradisistolia (disminucin de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos),
taquisistolia (aumento de la frecuencia: ms de 6 contracciones en 10 minutos), hiposistolia (disminucin de la intensidad de las contracciones),
hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertona
(tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinacin (alteracin del
triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinmica uterina incluyen: mal control del dolor, estrs, deshidratacin o agotamiento maternos, hiperdistensin uterina (polihidramnios, macrosoma
fetal, embarazo mltiple), infeccin amnitica, uso de medicamentos que
afectan la contraccin uterina (oxitcicos, agonistas beta-adrenrgicos),
analgesia obsttrica, abruptio placentae, distocia mecnica, entre otros.
El feto
En la modalidad de vrtice de la presentacin ceflica el mecanismo del
parto normal es el siguiente: acomodacin, flexin, descenso y encaja-
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miento; rotacin interna; extensin y desprendimiento; rotacin externa

y desprendimiento de los hombros y expulsin (4, 7, 8).
Acomodacin: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior
de la pelvis (Figura 15).
Flexin: la cabeza fetal se fleja sobre el trax orientando el dimetro de
encajamiento (suboccpito-bregmtico) por uno de los dimetros oblicuos o por el dimetro transverso del estrecho superior de la pelvis para
que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexin generalmente ocurre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la
resistencia del crvix y de las paredes plvicas y tiene por objeto disminuir el dimetro del polo que se presenta (Figura 16).
100
Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa

el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna,
conservando su orientacin. La presentacin ceflica en modalidad de
vrtice est encajada cuando la circunferencia suboccpito-bregmtica
(localizada sobre el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de
esta modalidad de presentacin y por las eminencias parietales), alcanza
la parte ms espaciosa de la excavacin plvica; en este momento el punto
de reparo de la presentacin (vrtex) se encuentra en estacin 0 de De
Lee o plano III de Hodge (Figura 17).
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Rotacin interna: durante el descenso de la presentacin la cabeza rota

para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vrtice
queda por detrs de la snfisis pbica (OP), la sutura sagital se orienta en
sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La
rotacin puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occpito-pbica (OA),
de 90o si de OTI o de OTD a occpito-pbica, de 135o si de OIP o de ODP
a occpito-pbica y de 180o si de OS a occpito-pbica. La rotacin puede
ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requieren instrumentacin o rotacin manual, aunque tambin puede ocurrir
el parto espontneo. La rotacin interna se valora y determina con el examen plvico obsttrico.
Extensin y desprendimiento: por un movimiento de extensin la cabeza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de
la snfisis pbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de
la snfisis, que acta como pivote, y se efecta el desprendimiento por
deflexin de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la
cabeza los hombros descienden y encajan por su dimetro bisacromial. Si
se va a practicar succin se debe hacer en este momento y utilizando un
bulbo plstico suave para succionar slo superficialmente fosas nasales
y boca; la aspiracin profunda rutinaria en ausencia de meconio no se
recomienda.
La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto.
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Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de

Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada
por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen
digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la
expulsin ceflica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano
derecha se soporta el perin ejerciendo presin para evitar laceraciones
(Figura 21). No obstante, en una comparacin de este mtodo con otro
en el que la cabeza fetal y el perin no se tocan o soportan (hands-poised),
ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y
vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoci con una incidencia
mayor de episiotomas. Otro cuasi experimento mostr que el mtodo sin
soporte present menos desgarros de tercer grado en comparacin con la
maniobra de Ritgen (16).
101
Rotacin externa o restitucin: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta

efecta una rotacin externa visible de 90o, con lo cual el punto de reparo retorna a la posicin transversa-derecha o transversa-izquierda original
(Figura 22). Esta rotacin permite que el dimetro bisacromial efecte la
rotacin interna por la cual los hombros se orientan en el dimetro anteroposterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momento tambin puede practicarse succin suave de la nariz y la boca.
La rotacin externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para realizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la variedad de posicin original para asistir la rotacin externa en el sentido
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apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata

de una variedad de posicin izquierda, o en sentido antihorario si se trata
de una variedad de posicin derecha). La figura 23 muestra una rotacin
externa asistida para una variedad previa OIA.
Desprendimiento de los hombros y expulsin: el hombro anterior pasa
por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cua perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento
de los hombros ocurre espontneamente, pero puede ser asistido haciendo
traccin posterior suave de la cabeza despus de que se haya completado
la rotacin externa. En ambos casos se debe continuar la proteccin del
perin materno haciendo compresin con una compresa. Finalmente, el
resto del cuerpo se exterioriza. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es
el bitrocantreo, desciende en general por los mismos dimetros que ha
seguido el bisacromial.
Cuando el feto es macrosmico, en algunos casos de parto instrumentado,
e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hombros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o
queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicialmente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexin de las
piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la
asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace traccin posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede
ejercer presin suprabbica suave (Figura 25).
Anterior
Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas

por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo
posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo
del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por
delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior descienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer
una rotacin de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro
materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.
El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el

parto
102
Adems de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo

durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir lesiones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que
pueden asociarse con prolapso, disfuncin intestinal e incontinencia urinaria de esfuerzo (22). El perineo, el msculo elevador del ano y la fascia de la
pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al
apoyo ltimo de las vsceras plvicas. El estiramiento o el desgarro de esta
insercin de los msculos perineales que puede ocurrir durante el parto
hacen desaparecer el soporte de la porcin distal de la pared posterior de la
vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Adems, durante el parto frecuentemente se desgarra el msculo puboccgeo
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(porcin principal del elevador del ano. Este msculo rodea y fija la uretra,
la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador
del ano y de la fascia plvica por estiramiento o desgarro tambin son un
factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La
prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no est asociada con el
parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo espordico
(23).
Adems del trauma directo por distensin o desgarro, se considera que la
isquemia por compresin prolongada y la lesin de terminales nerviosas
son otros mecanismos de lesin del piso plvico que pueden ocurrir durante el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse
con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La
cesrea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece
debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las
pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso plvico
justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesrea electiva (22).
La episiotoma consiste en una seccin quirrgica (con tijera) a nivel del
cuerpo perineal y de la porcin distal de la pared vaginal posterior, que se
practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los
tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotoma: la mediana y la mediolateral. Cuando se hace episiotoma mediana se secciona fundamentalmente
el cuerpo perineal (18). La episiotoma mediolateral se inicia en la lnea
media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B).
Anterior
En la actualidad no se recomienda practicar episiotoma rutinaria debido

a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuan en
cuanto a reduccin de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de
esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a
nivel de la episiotoma, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dispareunia. Por lo tanto, se recomienda una poltica restrictiva de la prctica
de la episiotoma. La episiotoma se debe considerar slo en casos de parto
vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumentado, extraccin con vaco), cicatrizacin por desgarros de tercero o cuarto
grado mal tratados o por mutilacin genital y sufrimiento fetal (14). La
episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintticos (cido
poligliclico o poliglactin) (Figura 28, C a E).
103
La prensa abdominal
Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza
como respuesta al reflejo de compresin de la ampolla rectal por la cabeza
fetal. Tambin puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y
cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatacin completos del cuello
uterino. En gestantes a trmino con feto nico en presentacin ceflica y
analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya
urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espontneo en comparacin con el pujo temprano (inmediatamente comienza
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el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis

cerrada) se asocia con una duracin similar del trabajo de parto y con un
pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16).
El pujo antes de alcanzarse la dilatacin completa puede conducir a edema
e isquemia por compresin del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis sea
materna. La sensacin espontnea de pujo debe alertar al personal de salud
sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con
el feto descendido y amerita que se practique examen plvico inmediato
aunque se haya practicado otro recientemente.
Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran
que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratacin y condiciones
adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere
ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la
cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de expulsin precipitada del feto.
Pinzamiento del cordn umbilical

El pinzamiento del cordn umbilical no debe ser un acto automtico sino reflexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pinzamiento de cordn es un acto mdico y al practicarlo se han de tener en
cuenta las condiciones maternas, la evolucin del trabajo de parto (incluyendo
Anterior
el alumbramiento), las condiciones de adaptacin neonatal y la comunicacin

interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinzamiento del cordn puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3)
(24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del compartimiento fetal disminuido por secuestro placentario o compresin del cordn.
La prctica razonada del pinzamiento del cordn mejora el pronstico perinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiolgicas del neonato y tiene bajos riesgos. En una revisin Cochrane (27) en la que se compararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en
los primeros 60) ante el tardo (> 1 min o cuando no haba pulsacin del
cordn) en partos a trmino, no se encontraron diferencias en cuanto a hemorragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o ms) (RR: 1,22;
IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos
fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardo (diferencia promedio
ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneci
alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardo y no hubo diferencias
en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59;
IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisin Cochrane en la que se compar el pinzamiento precoz frente al tardo en partos de nios prematuros
(28) el pinzamiento tardo disminuy la necesidad de transfusin neonatal
por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel mximo
de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo diferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).
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Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordn umbilical
son los siguientes (29):
En nios pretrmino/bajo peso al nacer:
En recin nacidos pretrmino/bajo peso al nacer:
En nios a trmino:
Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio

tardo.
Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4

meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad.
Disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o baja

presin sangunea, de surfactante y de ventilacin mecnica.
Una gua basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordn

(30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordn debe considerarse en cada nio nacido en un escenario de bajos recursos, independientemente de la edad gestacional (recomendacin fuerte); 2. El pinzamiento
retardado del cordn debe combinarse con la administracin de oxitocina
inmediatamente despus del parto del nio para reducir la prdida sangunea materna en el tercer periodo del parto (recomendacin fuerte); 3. El
pinzamiento del cordn debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin
de lograr el volumen ptimo de la transfusin placentaria, independientemente del peso fetal (recomendacin dbil; probablemente hacerlo); y 4.
Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minutos, propngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el nio colocado entre las piernas de la madre (recomendacin dbil; probablemente
hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como
tiles tambin en pases desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a
las enseanzas basadas en observacin sistemtica, principios fisiopatolgicos de adaptacin neonatal y experiencias clnicas de la Unidad de Neo-
Incrementa hematocrito, hemoglobina, presin sangunea, oxigenacin

cerebral y flujo de glbulos rojos.
En recin nacidos a trmino:
Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento.
En las madres:
A partir de los estudios sobre drenaje placentario, una placenta con menos sangre acorta el tercer perodo del parto y disminuye la incidencia de
retencin de placenta.
Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical son los siguientes (29):
Anterior
Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
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105
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natologa, hemos practicado el pinzamiento del cordn basado en criterios

clnicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones precisas, desde muchos aos antes de contar con estas revisiones sistemticas y
opiniones (24-26).
Perodo del alumbramiento

Durante este perodo ocurre le expulsin de la placenta y de las membranas. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la
placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso
del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin
de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el
ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento).
En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alumbramiento activo. Una revisin sistemtica mostr que en instituciones
hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alumbramiento espontneo) se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95
por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR:
0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen-
Anterior
cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53).
El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vmito y presin arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas
o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluy que el manejo
activo es superior al expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto.
Sin embargo, el manejo activo se asoci con aumento del riesgo de efectos
colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios,
incluyendo la prctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de
recomendacin A).
106
El alumbramiento activo consiste en:

1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
hipertensin, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profilctica es el
uterotnico de eleccin porque reduce las prdidas sanguneas y tiene
menos efectos colaterales en comparacin con los alcaloides del ergot y
las prostaglandinas.
2. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn
para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin.
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Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordn ya que

el pinzamiento temprano no parece ser el paso crtico de la reduccin de
la hemorragia puerperal.
3. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
despus del parto) para aplicar traccin controlada del cordn con el fin
de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza
el tero aplicando contra-traccin con una mano colocada por encima
del pubis, para prevenir la inversin uterina. La oxitocina y la traccin
del cordn en el alumbramiento son las intervenciones principales del
manejo activo (33).
4. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente
contraccin para aplicar nuevamente traccin controlada del cordn.
5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino
hasta que est bien contrado.
La oxitocina se puede administrar antes de la separacin de la placenta con
el parto del hombro anterior o del nio, o despus del desprendimiento de
la placenta; la prdida sangunea y la incidencia de retencin de placenta
son similares con la admnistracin antes o despus de la expulsin de la
placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusin VIV continua
de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solucin salina normal o lactato de
Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca evidencia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la
Anterior
dosis es de 0,2 mg va intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina

5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis nica (33).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar
su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.).
Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del
cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (dos arterias y una
vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse
a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Si la placenta y las membranas estn completas se proceder a examinar el canal
vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores.
107
Se debe practicar sutura hemosttica y reconstruccin anatmica por planos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mucosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos
submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se
practic episotoma. Se deben usar materiales sintticos absorbibles para
reparar todos los planos. En comparacin con el catgut simple o cromado,
las suturas sintticas absorbibles como el cido poligliclico (Dexon) y el
poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto disminuyen el dolor de corto trmino (3 das), se asocian con menor necesidad de analgsicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el da 10 y
menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia
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en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las

suturas sintticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuticulares de calibre 3-0 o ms finas la necesidad de remocin es menor del 5
por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33).
No debe practicarse revisin uterina rutinariamente. La revisin uterina y
del canal del parto estn indicadas cuando se sospecha retencin de cotiledones o membranas, retencin de placenta, si se practic instrumentacin
del parto, se observe sangrado excesivo o formacin de hematomas que
aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinmica de la paciente, o
en pacientes con corioamnionitis.
Despus del alumbramiento se contina durante 6 a 8 horas con una infusin VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de
cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se
considera normal una prdida sangunea de 500 mL depus del parto vaginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el perodo del
alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe
vigilarse estrechamente.
El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste se producen la mayora de hemorragias, por lo cual es preciso
vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el
globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas
Anterior
vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hematomas. Si no se presentan alteraciones en este perodo la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto con formulacin de analgsicos.
Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por va rectal (indometacina y diclofenaco) y los anestsicos locales reducen el dolor perineal.
No hay comparaciones adecuadas con analgsicos orales (33).
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DEL PARTO

BASADAS EN LA EVIDENCIA
El autor de este captulo realiz una revisin basada en la evidencia de las
guas y normas contenidas en la Resolucin 412 del Ministerio de Salud
de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de
Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el
Ministerio de la Proteccin Social. Se investig en las bases de datos de la
librera Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo
y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en
las bases de datos Medline (acceso a travs de PubMed y Gateway), la
Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse, y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y textos. Las palabras de bsqueda incluyeron: delivery, delivery and
guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-
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108
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naciones de este trmino MESH con los anteriores y con otras prcticas
durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant
management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving,
policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics
(MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth
OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics)
and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utiliz adems el
texto formas de cuidado. A esta revisin se le han agregado actualizaciones ms recientes.
Las recomendaciones ms importantes se resumen a continuacin, siguiendo el proceso desde la admisin hasta el egreso de la paciente.
Admisin
En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la atencin en casa o en escenarios similares a sta. Estos ltimos escenarios se
asocian con beneficios modestos, incluyendo disminucin de las intervenciones mdicas y aumento de la satisfaccin materna, pero a expensas de
un incremento en la mortalidad perinatal (19).
Si la gestante asisti a control prenatal se deben analizar los datos del carn materno y el formato de remisin, as como practicar historia clnica y
examen fsico completos, incluyendo el obsttrico, y analizar los resulta-
Anterior
dos de los exmenes de laboratorio y las ecografas. Si se identifican factores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no
los hay, se debe confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes
de admitirla al hospital. La paciente est en trabajo activo si manifiesta al
menos 2 contracciones espontneas en 10 minutos y tiene 2 o ms de los
siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical
mayor o igual a 3 cm o ruptura espontnea de membranas (34) (nivel del
evidencia 2++, grado de recomendacin C). La educacin antenatal para
el autodiagnstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al servicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto
(19).
Dado que la decisin sobre la admisin de una paciente es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la
conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede
indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a
dos horas o segn el criterio mdico. Si Las condiciones de accesibilidad
al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar.
109
Las gestantes con cesrea anterior o ciruga uterina previa, han de ser consideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por
lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesrea o para ofrecer una
prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios tiles
para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de
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cesrea transversa baja, pelvis clnicamente adecuada, ausencia de otras

cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal
mdico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mdico, anestesilogo y personal para practicar una cesrea de emergencia
(35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente
de cesrea clsica o en T o de ciruga fndica extensa, ruptura uterina
previa, complicaciones mdicas u obsttricas que eviten un parto vaginal,
dos cicatrices uterinas previas y ningn parto vaginal e incapacidad para
realizar una cesrea de urgencia (35).
Las gestantes que no estn en trabajo de parto deben recibir informacin
sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cundo regresar a la institucin (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado
genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas
pacientes tambin pueden quedarse en observacin; requieren un nuevo
examen mdico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia
2++, grado de recomendacin C).
Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al
ingreso expulsin de meconio espeso hay que realizar monitoreo electrnico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento
fetal, por lo que conviene realizar monitora electrnica fetal (14) (nivel de
evidencia 2++, grado de recomendacin C).
Anterior
Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, debe ser admitida para
induccin de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la
edad gestacional por medio de una fecha de ltima menstruacin confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica mostr
que la ecografa rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo postrmino, que la estimulacin de los pezones no modific la incidencia de
embarazo de postrmino y que la induccin rutinaria del parto en gestantes con 41 semanas o ms podra reducir la mortalidad perinatal en un 62
por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La induccin rutinaria
del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesreas (36) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Es necesario realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para
la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica concluy que en estas
circunstancias la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal
(RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) as como la morbilidad neonatal
(RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de
morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61)
(5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
110
El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado

a las 35-37 semanas y el tratamiento antibitico intraparto (penicilina de
primera lnea) es la estrategia ms eficaz para prevenir la enfermedad temprana por estreptococo del grupo B (19).
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Atencin del periodo de dilatacin y borramiento

Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el
trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brinde apoyo emocional a las mujeres, no slo por alguien cercano a ella sino
tambin por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir
presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin
sistemtica evidenci que la presencia continua de una persona sin relacin
social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesrea en un 23
por ciento, y la depresin neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37)
(nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Otra revisin sistemtica mostr que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos
probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio,
o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte
del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de
parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural
(38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la
fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropiado de la oxitocina se asocia con una reduccin de la incidencia de cesreas
de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma
ante no uso en ningn experimento (19).
Anterior
Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la

de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), es necesario hacer
un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo
activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcontraccin. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto
completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y
cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una
vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura y estado de hidratacin.
111
No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba
de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso
de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre
de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no
se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de
recomendacin A).
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No es prudente realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin
sistemtica que investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la
amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y
120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR:
1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5
minutos menor de 7 se redujo en asociacin con la amniotoma temprana
(OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias
respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se hall una asociacin
estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el
uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible
reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin embargo, el metaanlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento.
En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se apreci
una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea, por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se ha de reserva para
mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia
1++, grado de recomendacin A).
Anterior
No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la

aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos para
su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia
es insuficiente para la necesidad o la velocidad de lquidos intravenosos o
recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto.
Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o permanecer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benficos o
adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19).
Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor
segn necesidad. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo
de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia regional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C).
112
Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la

combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la
analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural durante el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostr un
tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC:
95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia
de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron
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diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a

la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia
de cefalea pospuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria,
incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas, ni admisin del recin
nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de
complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (42) (nivel de
evidencia 1++, grado de recomendacin A).
No se recomienda la irrigacin vaginal con clorhexidina. La incidencia de

infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endometritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando
se practica irrigacin con agua estril en comparacin con la irrigacin con
clorhexidina (19).
No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una

revisin sistemtica seal que el nico efecto demostrado por esta prctica
consisti en que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia
de deposiciones durante el parto que aqullas que no lo recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar
en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta
de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin
rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente
podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+,
grado de recomendacin A).
Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal

con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha
de la fetocardia.
Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos

controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (44)
(nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A).
Anterior
Atencin del periodo expulsivo
Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran

ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si
el lquido amnitico se halla meconiado y no hay progresin del expulsivo,
es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un
parto intervenido.
113
No se recomienda el uso profilctico intraparto de oxgeno en el periodo

expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH <
7,2) en sangre del cordn umbilical que en el grupo control. Hay tendencia
hacia la reduccin del contenido de oxgeno en sangre arterial del cordn y
de la saturacin de oxgeno en madres tratadas con oxgeno en comparacin
con controles. La oxigenacin de corto plazo puede ser benfica, mientras
que la de largo plazo, peligrosa (16).
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No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulparas el masaje perineal
antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamente mayor de perin intacto en comparacin con no practicar el masaje. El
masaje perineal y el estiramiento del perin con un lubricante hidrosoluble
en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de
perin intacto en comparacin con el grupo control, con una disminucin
de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16).
Ha de suspenderse la episiotoma rutinaria durante el parto y hacer uso
restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotoma son:
parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal y desgarro perineal inminente. Una revisin sistemtica que
analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo
de la episiotoma comparado con el uso rutinario, concluy que este ltimo
no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grado y que su
uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma
perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los 7 das. No hay diferencias en lo que respecta
a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia
urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un
aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia
Anterior
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el parto, de

la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento, ni de la
aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41).
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el
recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno a tres meses despus del parto y sobre la
duracin de la lactancia. Tambin se hallaron efectos positivos sobre afecto,
caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
114
Atencin del alumbramiento
En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia
Se recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut
para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica que compar
la utilizacin de materiales sintticos ante el catgut mostr que el uso de
cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est
asociado con menor dolor y dispareunia. As mismo el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del mate-
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rial. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el
perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura
en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendacin A).
No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se aconseja la revisin uterina restrictiva (sospecha de alumbramiento incompleto, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino).
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Anexo 1
A continuacin se transcriben, con pequeas modificaciones, acciones y
procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perjudiciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia
proveniente de estudios clnicos aleatorizados.
Formas de cuidado beneficiosas
Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo

recin nacido no es Rh(-).
Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con
el fin de prevenir la transmisin al feto.
Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B.
Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin
para reducir la mortalidad perinatal.
Cuidados generales
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual
forma que a los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una
historia digital que permita acceder a ellos en red).
118
Parto
Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y el
parto.
Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto.
Tamizaje y diagnstico
Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general.
Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.
Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo

de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal.
Problemas durante el embarazo
Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto.
Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia.
Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.
Anterior
Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento.
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Problemas durante el parto

Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar
la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en
vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
Tcnicas de induccin y parto operatorio
Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del
parto.
Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto a cambio de amniotoma sola u ocitocina sola.
Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado
intraperitoneal) en la cesrea.
Cuidados luego del parto
Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin
madre-hijo.
Apoyo para las madres durante la lactancia.
Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas.
Lactancia sin restricciones.
Anterior
Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto.

Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

Tamizaje y diagnstico
Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales.
Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar
los resultados perinatales.
119
Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados

perinatales.
Parto
Enema de rutina en el trabajo de parto.
Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto.
Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto.
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Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios.
Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia.
Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto.
Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia.
Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo periodo del parto.
Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que

amamantan.
Episiotoma rutinaria.
Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer periodo del
parto.
Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia.
Problemas durante el parto
Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para

las madres que dan de mamar.
Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para

las mujeres que dan de mamar.
120
Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal.

Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal.
Tcnicas de induccin y parto operatorio

Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino.
Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del
trabajo de parto.
Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del
trabajo de parto.
Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin

de la lactancia.
Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.
Cuidados luego del nacimiento

Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo.
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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTcICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
Anexo 2
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14)

Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su
eleccin durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompaante un
asiento al lado de la mujer.
Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, animarla a aplicar las tcnicas aprendidas.
La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.

Ensearle a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiracin.
Si la mujer est muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte fsico, sugerirle cambios de posicin o movilizacin, fomentarle uso de tcnicas
respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.
Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorizacin

correspondiente y explicar los hallazgos.
Crear una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
Alentar a la mujer para que se bae o duche al inicio del trabajo de parto; y lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal
de salud tambin debe lavarse las manos con jabn antes y despus de
cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las reas destinadas al
trabajo de parto y el parto.
Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo
por la posicin que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc.).
Anterior
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121
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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
Captulo
Figura 1
Ejemplos de variedades de posicin de la modalidad de vrtice. OIA: occpito izquierda anterior.
OIT: occpito izquierda transversa. OIP: occpito izquierda posterior
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Captulo
Figura 2
Planos de Hodge para describir la estacin
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Captulo
Figura 3
Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior
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Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
6
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
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egmt
ico
(9,5 cm
, Cara)
Subme
nto-br
Cerrar
Su
bo
cc
p
i
to
-b
re
gm
Occpito-frontal (12
ico
(9
,5
c
m,
V
cm, Bregma) rtice
an
oni
Occ
nt
-me
pito
3,
o (1
m
5c
e)
e nt
, Fr
Captulo
Figura 5
Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
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Captulo
Figura 6
Borramiento y dilatacin del cuello uterino
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Vertical - Multparas - Rotas
Dilatacin cervical (cm)
Parto
11
Vertical - Todas - ntegras

Horizontal - Multparas - ntegras
10
Horizontal - Multparas - Rotas
Horizontal - Nulparas - ntegras
8
7
6
Captulo
4
1
Horas
Figura 7
Las cinco curvas de alerta segn el CLAP. Permiten comparar la evolucin clnica de la paciente con un patrn para determinar alteraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres
en posicin vertical con membranas ntegras. 3. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras. 4. Mujeres
nulparas en posicin horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas ntegras.
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Captulo
Figura 8.
Alteraciones de la evolucin del trabajo de parto (basado en Friedman)
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Captulo
Figura 9.
Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilaco. B: alern del sacro. C: acetbulo. D: rama
horizontal del pubis. E: snfisis pbica. F: hueso isquion (tuberosidad).
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Captulo
Figura 10
Examen clnico para determinar el dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico del
estrecho superior de la pelvis
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2
1
3
1. Promonto-suprapbico
(Conjugado anatmico)
2. Promonto-retropbico
(Conjugado verdadero
obsttrico)
3. Promonto-subpbico
(Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A
D
E
C
A : Anteroposterior ... 11cm

B: Oblicuo izquierdo .12 cm
C: Oblicuo derecho .12 cm
D: Transverso mximo ... 13,5 cm
E: Transverso til . 12,5 a 13 cm
Captulo
Figura 12
Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
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3
4
5
6
1.
2.
3.
4.
1
2
5.
6.
Promonto-suprapbico
Promonto-retropbico
Promonto-subpbico
AP de la mxima excavacin
plvica
AP del estrecho medio
AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Captulo
Figura 14.
Medicin clnica del ngulo subpbico
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Captulo
Figura 15
Acomodacin
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Captulo
Figura 16
Flexin
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Captulo
Figura 17
Descenso y encajamiento
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Captulo
Figura 18
Variedad de posicin despus de la rotacin interna
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Captulo
Figura 19
Extensin e inicio del desprendimiento de la cabeza
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Captulo
Figura 20
Resumen de los movimientos ceflicos. Desde la flexin hasta la extensin y desprendimiento de
la cabeza en variedad de posicin OIA.
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Captulo
Figura 21
Maniobra de Ritgen (hands-on) para proteccin de los tejidos blandos del perin
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Captulo
Figura 22
Aspecto de la posicin al final de la rotacin externa
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Captulo
Figura 23
Rotacin externa asistida
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Captulo
6
Figura 24
Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)
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Captulo
Figura 25
Maniobra de McRoberts para distocia de hombros
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Captulo
Figura 26
Extraccin del hombro posterior para la distocia de hombros.
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M. pubococcgeo
Captulo
6
Cuerpo
perineal
M. Transverso superficial
del perin
Figura 27
Piso de la pelvis
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Captulo
Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
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Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)
Posicin
Vertical
Horizontal
Paridad Todas
Multparas
Nulparas
Membranas ntegras ntegras
Rotas ntegras
Rotas
Dilatacin
10 cm al parto
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
9 a 10 cm
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
8 a 9 cm
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
7 a 8 cm
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
6 a 7 cm
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
4-5 a 6 cm
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
Captulo
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Tabla 2
Caractersticas de los diferentes tipos de pelvis segn Benson (6)
GINECOIDE
ANDROIDE
ANTROPOIDE
PLATIPELOIDE
Dimetro
transverso ms
amplio del
estrecho superior
12 cm
12 cm
< 12 cm
13 cm
Dimetro
anteroposterior
del estrecho
superior
11 cm
11 cm
> 12 cm
10 cm
Paredes laterales
Rectas
Convergentes
Estrechas
Amplias
Pelvis anterior
Amplia
Estrecha
Divergente
Recta
Escotadura
sacrocitica
Media
Estrecha
Hacia atrs
Hacia adelante
Inclinacin del
sacro
Media
Adelante
Amplia
Estrecha
Espinas citicas
No prominentes
Prominentes
No prominentes
No prominentes
Arco subpbico
Amplio
Estrecho
Medio
Amplio
Dimetro
transverso del
estrecho inferior
10 cm
< 10 cm
10 cm
10 cm
Estructura sea
Media
Slida
Media
Media
Captulo
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Tabla 3
Tipos y criterios de pinzamiento del cordn umbilical
Habitual
Inmediato
Las condiciones clnicas que

indican el pinzamiento habitual
del cordn son:
Interrupcin de la palpitacin
de las arterias umbilicales
Disminucin de la ingurgitacin
de la vena umbilical
Satisfactoria perfusin de la piel
Las condiciones clnicas que indican

el pinzamiento inmediato del cordn
son:
Placenta previa o abrupcio, para
interrumpir la prdida de sangre del
recin nacido
Ruptura uterina
Paro o choque maternos
Realizar entre 1 y 2
minutosdespus del nacimiento
Realizar inmediatamente
Precoz
Diferido

indican el pinzamiento precoz del
cordn son:
Recin nacidos hijos de madres
toxmicas o diabticas, para
reducir el riesgo de poliglobulia
Isoinmunizacin materno-fetal
Miastenia gravis para disminuir
el paso de anticuerpos maternos
Madre HIV positiva

indican el pinzamiento diferido
del cordn son:
Prolapso y procidencia del
cordn
Parto en presentacin de
pelvis
Ruptura prolongada de
membranas
Nudo del cordn
Realizar entre 30 segundos y 1

minuto despus del nacimiento
Realizar con posterioridad a

los tres minutos despus del
nacimiento
Captulo
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).
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Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
6
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
Figura 4
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Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
6
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
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egmt
ico
(9,5 cm
, Cara)
Subme
nto-br
Cerrar
Su
bo
cc
p
i
to
-b
re
gm
Occpito-frontal (12
ico
,5
c
m,
V
cm, Bregma) rtice
en
o-m
pit
Occ
(9
ia
ton
no
(13
)
nte
Fre
,
m
,5 c
Captulo
Figura 5
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Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
6
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
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ico
(9,5 cm
, Cara)
Subme
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Su
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cc
p
i
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re
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Occpito-frontal (12
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(9
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(13
)
nte
Fre
,
m
,5 c
Captulo
nt
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Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
6
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
Figura 4
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egmt
ico
(9,5 cm
, Cara)
Subme
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Su
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Occpito-frontal (12
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(13
)
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Fre
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m
,5 c
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2
1
3
1. Promonto-suprapbico
(Conjugado anatmico)
2. Promonto-retropbico
(Conjugado verdadero
obsttrico)
3. Promonto-subpbico
(Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A
D
E
C

Captulo
Figura 12
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A
D
E
C

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Figura 12
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4
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1.
2.
3.
4.
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2
5.
6.
Promonto-suprapbico
Promonto-retropbico
Promonto-subpbico
AP de la mxima excavacin
plvica
AP del estrecho medio
AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Captulo
6
Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
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Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)
Posicin
Vertical
Horizontal
Paridad Todas
Multparas
Nulparas
Membranas ntegras ntegras
Rotas ntegras
Rotas
Dilatacin
10 cm al parto
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
Captulo
9 a 10 cm
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
8 a 9 cm
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
7 a 8 cm
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
6 a 7 cm
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
4-5 a 6 cm
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
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Cap 6

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captulo 6

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE

Ariel Ivn Ruiz Parra

ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada

Es la relacin que guardan entre s las partes fetales, es decir, la relacin

tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran

I de Hodge, la estacin -2 al plano II de Hodge, la estacin cero al plano

el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis

CARACTERSTICAS DE LA PRESENTACIN CEFLICA Y

En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento

Modalidades (identificables con examen clnico o ecografa):

Mayor deflexin de la cabeza.

Incompleta: hay prdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades:

Punto de reparo: mentn (M).

Pies o podlica: extensin de los muslos y de las piernas. Al examen

Combinaciones de las anteriores: al examen plvico pueden palparse las

Definicin, periodos y fases del trabajo de parto

una fase de aceleracin dadas las propias caractersticas y variabilidad

la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de

Factores que determinan el trabajo de parto

Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son:

Estrecho superior de la pelvis

Estrecho medio de la pelvis

Amplitud del ngulo o arco subpbico: el ngulo subpbico es casi recto

Paredes laterales de la pelvis convergentes.

Estrecho inferior de la pelvis

ngulo subpbico < 90.

Lmites: arco subpbico, tuberosidades isquiticas, bordes inferiores de los

el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones

miento; rotacin interna; extensin y desprendimiento; rotacin externa

Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa

Rotacin interna: durante el descenso de la presentacin la cabeza rota

Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de

Rotacin externa o restitucin: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta

apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata

Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas

El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el

Adems de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo

En la actualidad no se recomienda practicar episiotoma rutinaria debido

el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis

Pinzamiento del cordn umbilical

el alumbramiento), las condiciones de adaptacin neonatal y la comunicacin

En nios pretrmino/bajo peso al nacer:

En recin nacidos pretrmino/bajo peso al nacer:

Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio

Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4

Disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o baja

Una gua basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordn

Incrementa hematocrito, hemoglobina, presin sangunea, oxigenacin

Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.

natologa, hemos practicado el pinzamiento del cordn basado en criterios

Perodo del alumbramiento

El alumbramiento activo consiste en:

Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordn ya que

dosis es de 0,2 mg va intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina

en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DEL PARTO

cesrea transversa baja, pelvis clnicamente adecuada, ausencia de otras

El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado

Atencin del periodo de dilatacin y borramiento

Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la

No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la

Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la