CASO CLINICO

PROLAPSO RECTAL
DATOS GENERALES:
Paciente M.A.M. femenina de 86 aos, nacida el 17 de enero de 1930, viuda,
evangelica, originaria de la ciudad de Guatemala, reside en Copan Honduras,
sin profesin, comadrona, ladina, curso hasta primero primaria, alfabeta.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere sentir una masa en el ano de 2 aos de evolucin.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace 2 aos not gotas de sangrado en su ropa interior y
al palparse noto una masa en el ano y dolor al defecar, por lo cual decidi
consultar a un clnico privado, donde le refiri acudir a un hospital privado en
Chiquimula. En el hospital de Chiquimula le indicaron que tena un prolapso
rectal por lo cual le intervinieron quirrgicamente por medio de un
procedimiento perineal utilizando una tcnica delorme, pero la paciente al mes
de ser intervenida indico que nuevamente estaba con el prolapso rectal por lo
cual hace 3 meses decidi consultar nuevamente al mdico y la refirieron a
Zacapa donde por falta de recursos la refirieron al HGSJDD.
ANTECEDENTES
Antecedentes patolgicos:
-Familiares: No refiere
- Mdicos: No refiere
- Operaciones: Colecistectoma hace 6 aos en Hospital General de Chiquimula
sin complicaciones.
- Traumticos: No refiere
-Alrgicos: Penicilina, diagnosticada hace 10 aos al ser intervenida
quirrgicamente en Hospital General de Chiquimula.
Ginecoobstetricos: Histerectoma hace 10 aos en Hospital General de
Chiquimula sin complicaciones.
Toxicomanas: Fumar, lo dejo hace 40 aos.
Antecedentes no patolgicos:
-Inmunizaciones: No recuerda

-Dieta: Balanceada con comida casera.

-Hbitos: Miccin 3 veces al da, defeca 3 veces al da duerme 8 horas diarias,
no activa sexualmente.
REVISIN POR SISTEMAS:
Conducta: No refiere
Piel y faneras: No refiere
Cabeza: No refiere
Ojos: Cataratas de 3 aos de evolucin. Sin continuo tratamiento.
Odos: No refiere
Nariz: No refiere
Boca: No refiere
Garganta: No refiere
Cuello: No refiere
Mamas: No refiere
S. Linftico: No refiere
S. Respiratorio: No refiere
S. Cardiovascular: No refiere
S. Digestivo: Diarrea cronica despues de cada comida liquida, con dolor a la
defecacin de 4 meses de evolucin.
S. Genito-urinario: No refiere
S. Endocrino: No refiere
S. Msculo esqueltico: No refiere
S. Nervioso: No refiere

PERFIL SOCIAL:
Vivienda: Casa propia de block, con 3 compartimientos y cuenta con servicios
bsicos (agua luz drenajes). Viven 3 personas. Lleva una buena relacin familia
su ingreso socioeconmico es aproximadamente de 1000 mensuales. Tiene
mascotas 3 perros y animales para comercio 2 docenas de gallinas.

Examen fsico:
Signo vitales:
Temperatura: 37 C.
Presin arterial: 120/80mmHg.
Frecuencia Cardiaca.62 Latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 13 respiraciones por minuto.
Inspeccin general: Paciente COTEP, en buen estado general, en decbito
supino, con ropa indumentaria, canalizada en brazo izquierdo.
Piel y faneras:-Cabeza: -Ojos: Nubecula en ojo derecho. Y Leucoma en ambos ojos.
Odos: -Nariz:-Cuello: Sin adenopatas, simtrico y mvil
Trax: Expandible y simtrico con buena entrada de aire
Abdomen: Ruidos gastrointestinales aumentados borborigmos, abdomen
blando y depresible.
Regin lumbar:-Extremidades: Simetricas y mviles
Neurolgico: Conservado

Listado de problemas
29 -03-16

1. Prolapso rectal

Gabriela Gualim

2. Cataratas

Hora: 9:00 am

3. Antecedente alrgica a la penicilina

Desarrollo del Problema

Nmero y nombre del problema:

29/03/2016
Hora: 9.00 AM

Problema No. 1
Prolapso rectal:

Datos subjetivos: Paciente femenina de 86 aos, con masa palpable en ano

de 1 ao de evolucin, gotas de sangrado en su ropa interior, dolor al defecar,
Antecedente de histerectoma. Diarrea crnica despus de los tiempos
principales de comida.
Datos objetivos: Borborigmos ruidos gastrointestinales aumentados.
Anlisis:
El diagnostico mas probable es un prolapso rectal, por la edad de la paciente y
que tiene una masa palpable en el ano de 1 ao de evolucin, tiene sangrado
en los prolapsos rectales queda la mucosa del recto al descubierto que es lo
que ocasiona el sangrado, tambin tiene dolor al defecar que acierta ms al
diagnstico e influye mucho la histerectoma ya que despus de la operacin el
suelo plvico puede estar ms dbil, y la diarrea crnica que es una causa
principal en los prolapsos rectales. Y cuando hay mucha peristalsis ocasionada
por la diarrea los ruidos gastrointestinales se aumentan. El segundo
diagnostico podra ser hemorroides por un plipo prolapsado pero se descarta
ya que el tamao de la masa que tenia protruida la paciente es mucho ms
grande que un hemorroide. Y por ltimo el diagnostico menos probable, es un
cncer anal pero se descarta ya que la sintomatologa de la paciente no se
asocia, y la forma y coloracin de la masa tampoco estn asociados.
Plan Inicial:
Plan diagnstico:
Diagnstico diferencial:
1- Prolapso rectal
2- Hemorroides
3- Cncer Anal
Nuevos Datos:
1. Tacto rectal
2. Videodefecatografa (VDF) (prolapsos ocultos)
3. La rectosigmoideoscopa

4. Evaluacin Quirrgica (Rectopexia)

Plan Teraputico:
Tratamiento Quirrgico Rectopexia por medio de Laparotoma.
Cuidados Pos operatorios
-Actividad: Reposo relativo
-Dieta: Dieta blanda
-Medicamentos: - Metamizol 1 gr por va IV, cada 8 horas.
-Controles Especficos: Signos vitales cada 2 horas, vigilar estado de
conciencia, soluciones mixta 1000 cc para 8 horas
- Otras terapias: Realizar ejercicios con Respirex.
Plan Educacional:
Paciente cuando vaya a casa debe seguir una dieta libre, donde esta rica en
fibra para no tener estreimientos, a su vez debe tener un reposo relativo, no
debe usar muchas fuerzas al defecar, si presenta diarrea debe tomar
antidiarreicos como loperamida.
Exmenes Paraclnicos:
-EKG
-Evaluacin Pre-operatoria
- Laboratorios:

Hemograma:

Examen

Resultado

Unidades

Serie blanca

6.01

K/Ul

Formula
Leucocitaria

55.02

Eritrocitos

5.51

K/Ul

Hg

15.81

Gr/dl

Ho

54.10

Plaquetas

276.10

K/UL

Serie Roja

Qumica sangunea:

EXAMEN

RESULTADOS

UNIDADES

Glucosa

123

Mg/dl

BUN

12.00

Mg/dl

creatinina

0.7

Mg/dl

Sodio

139

Mol/L

Potasio

3.6

Mol/ L

Tiempos

EXAMEN

RESULTADOS

UNIDADES

TP

12.10

seg

TPT

21

seg

INR

1.12

Intervencin Quirrgica
Tipo de Procedimiento: Rectopexia + Laparotoma
Anestesia: Slit de O2, fentanyl 250mg, Propofol, 80mg, Atracurio 30 mg.
Nota Operatoria: En sala de operaciones #19 se realiza previa antisepsia
ms asepsia, ms colocacin de campos estriles

Luego efecto de criterio general + IOT, se procede a evolucin: -Prolapso

Rectal Completo.

Hallazgos: Prolapso rectal, al explorar en cavidad peritoneal, se encuentra

ausencia del ano, (por antecedente medico), fondo de saco de Douglas, y tejido
fibrinoide abundante.
Procedimiento: Se mide Piel, TCS, y fascia accediendo a la cavidad peritoneal,
se localiza recto y se procede a intervenir en la auto coagulacin.

Elementos de fijacin en cara anterior, posterior, ducto e inferior, se diseca

hasta promotorio del sacro.

Posicin
paciente: Decbito completo,
Cierre: Poliglactina + Vicril 0 puntos simples continuos, TCS, con puntos
simples separados, vycril 2-0, piel cierre nylon 2-0 puntos.

Procedimiento sin complicaciones.

Medicamentos:
-

Metamizol 1gr por va intravenosa c/8 horas

Dipirona 1gr por via intravenosa c/8 horas.

MARCO TERICO:

Anatoma normal
El recto es la porcin final del intestino grueso que vierte las heces del cuerpo
a travs del ano. Los ligamentos sujetan el recto en su posicin y cuando estos
ligamentos se debilitan, el recto puede salirse de su posicin original, hacia
abajo, atravesando el ano. Esta condicin se denomina prolapso rectal.

Indicaciones
El prolapso rectal puede ser parcial, cuando compromete solamente a la
mucosa o completo, cuando compromete a toda la pared del recto. Los nios
que padecen de mielomeningocele o de extrofia de vejiga, as como los nios
con fibrosis qustica se encuentran bajo riesgo de sufrir este problema.
CLASIFICACIN BEAHRS:
Considera prolapso incompleto a la afectacin nica de la mucosa, y completo
cuando compromete toda la pared rectal.
Altemeier lo clasifica en: - Tipo I o Prolapso mucoso,
-

Tipo II o Prolapso interno por intususcepcin sin hernia del fondo de saco

Tipo III o Prolapso completo causado por hernia por deslizamiento a

travs de un defecto del diafragma pelviano

Aunque no es muy comn, el prolapso rectal tambin puede ser originado por
una diarrea aguda o por la tensin causada por un estreimiento.

En la mayora de los casos de prolapso rectal, no hay necesidad de una

correccin quirrgica. Es bastante frecuente que el prolapso rectal en los
lactantes desaparezca sin que sea necesaria la intervencin.
La reparacin del prolapso rectal es recomendable en aquellos pacientes que
tienen un prolapso rectal continuo, del cual nunca se han recuperado o que no
responde favorablemente al tratamiento de una condicin subyacente.

EDAD Y SEXO: Tradicionalmente se reconoce que es una patologa que afecta

los extremos de la vida. En los nios, su incidencia mayor se encuentra en
los dos primeros aos de vida, disminuyendo progresivamente hasta los 5
aos, donde es ms raro de observar. Predomina en el sexo masculino y
generalmente en esta etapa de la vida es mas frecuente el prolapso
mucoso que el completo. En las casusticas de Boutsis y Hughes entre un
39-58% de sus pacientes con prolapso eran nios. En los adultos, es mas
frecuente en los mayores de 60 aos y afecta casi exclusivamente a las
mujeres (90%) .

ETIOLOGA PARTO: Tradicionalmente se consideraba al parto como un

probable factor etiolgico, sin embargo en la experiencia de Corman el
40% de sus pacientes eran nultparas . -Prolapso ginecolgico y rectal:
Segn una revisin efectuada por Goligher, solo el 10% de sus 83
enfermas tenan un prolapso uterino de indicacin quirrgica . -estado
mental: Si bien tradicionalmente, se hace referencia a la mayor incidencia
de prolapso rectal en enfermos mentales, no existen evidencias
concluyentes que sustenten tal supuesto.- Sindrome de la Ulcera Solitaria:
Es un trastorno rectal crnico y benigno que suele asociarse a
alteraciones en la defecacin, fundamentalmente a un esfuerzo
defecatorio excesivo. Se asocia con frecuencia a prolapso de la mucosa
recta.
FACTORES PREDISPONENTES ASOCIADOS: Los factores etiolgicos
considerados en el desarrollo del prolapso rectal pueden ser congnitos o
adquiridos. No pudindose aseverar si muchos de ellos son realmente
causantes o meramente se trata de factores frecuentemente asociados. A
continuacin se enumeran las posibles causas o asociaciones: Enfermedades neurolgicas: demencia senil, lesiones radiculares de la
cola de caballo, espina bfida. - Constipacin crnica. - Procedimientos
quirrgicos anorrectales: hemorroides, fstulas, etc. - Defectos del suelo
pelviano: diastasis de los elevadores, debilidad de la aponeurosis
endoplvica, y prdida de la horizontalidad del recto. - Fondo de Saco de
Douglas Profundo - Rectosigma redundante - Debilidad del esfnter
interno.
FISIOPATOLOGA: Los estudios avalan el concepto que el prolapso rectal es el
resultado de una intususcepcin del recto o del recto sigma. Mientras que la
intususcepcin progresa caudalmente, este intestino invaginado arrastra
gradualmente el recto superior de sus sostenes sacros y laterales. Con el
esfuerzo evacuatorio repetido y prolongado en el tiempo, el intestino contina
descendiendo, llegando inicialmente hasta la lnea ano cutnea, progresando
finalmente hasta una completa eversin. Este fenmeno progresivo podra
explicar porqu algunos pacientes tienen un prolapso oculto y porqu el
mesenterio sigmoideo puede elongarse, con un fondo de saco pelviano
profundo y con una musculatura anal debilitada. Estos hallazgos si bien han
sido implicados como causales, seran la consecuencia de ese proceso gradual
y progresivo. Broden y Snellman confirmaron esta teora de la invaginacin al
demostrarlo por medio de estudios radiolgicos, en los cuales encontraron que
la fase inicial del desarrollo del prolapso comienza con dicha invaginacin a
unos 6-8 cm del ano y afectando al intestino en toda su circunferencia. Esta
fase inicial del prolapso rectal ha sido denominada de diferentes maneras: pre
prolapso, intususcepcin, prolapso rectal interno, procidencia interna etc.
Significando todos ellos el mismo concepto la no visualizacin externa del
recto. Pero la controversia en esta asociacin existe, ya que otros estudio mas
recientes muestran que la intususcepcin o prolapso oculto no siempre
progresa a un prolapso rectal completo. Segn Mellgren en un estudio realizado

sobre 38 pacientes seguidos con videodefecografa durante un periodo de 5,8

aos, solamente (2,6%) progres a prolapso completo en un segundo control.
Por otro lado, Brown consideraba que tratando con la misma tcnica quirrgica
ambas patologas, debera tener resultados similares. Sin embargo, los
pacientes constipados con intususcepcin presentaron un empeoramiento de la
sintomatologa, mientras que aquellos con prolapso rectal completo mejoraron
significativamente.
SINTOMATOLOGA : Los sntomas de un prolapso incipiente pueden ser
imprecisos, incluyendo disconfort o una sensacin de evacuacin incompleta
durante la defecacin. Es comn encontrar una historia larga de esfuerzo
evacuatorio y constipacin. Cuando el prolapso es completo, la protrusin
rectal se visualiza como una masa tubular constituida por pliegues mucosos
concntricos. Constipacin o incontinencia son sntomas frecuentemente
asociados con una incidencia del 35 al 80% para la incontinencia y 50%
constipacin . En los pacientes con un prolapso oculto, la sensacin de pujos y
de evacuacin incompleta pueden ser los nicos sntomas
Diagnstico Diferencial : El prolapso hemorroidario es la patologa que ms
frecuentemente debe diferenciarse del prolapso rectal completo. La masa
hemorroidal protruda tiende a ser lobular con surcos presentes entre la masa
de tejido y la piel perianal. En ocasiones el diagnstico diferencial debe hacerse
con lesiones polipoideas que protruyen a travs del ano. El plipo debe ser
reintroducido y efectuarse el examen digital y endoscpico del recto. Las
deformidades anales consecuentes a ciruga orificial como las hemorroides,
fstulas, y descensos endoanales pueden producir un entropin de mucosa que
generalmente no plantea dificultades para el diagnstico. Es muy importante
poder establecer claramente la diferencia entre prolapso mucoso y completo
dado que los tratamientos son diferentes, viendo en ocasiones pacientes con
prolapso rectal que han sido intervenidos con el diagnstico errneo de
hemorroides.
Procedimiento
Se hace una incisin cerca de la base de la columna vertebral (coxis) y se
identifican las estructuras de soporte del piso plvico (perineales), mientras el
paciente se encuentra bajo anestesia general y est profundamente dormido y
sin sentir dolor. Se sutura la parte inferior del recto con el msculo puborrectal
para soporte, mientras que se empuja hacia arriba la parte superior del recto y
se sutura con el sacro.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL PROLAPSO RECTAL: Los factores a tener

en cuenta son el sexo y la edad, el estado del paciente, la funcin intestinal, la
continencia, los antecedentes de reparos previos, y la experiencia. Operaciones
para el tratamiento del prolapso rectal. Existen dos vas de abordaje quirrgico,
el abdominal y el perineal. La va abdominal comprende las fijaciones o pexias
rectales, combinadas o no con reseccin col- nica. La va perineal abarca
procedimientos que van desde el cerclaje anal creando una barrera anatmica
a la salida del recto, a la reseccin sigmoidea con o sin reparo del piso de la
pelvis, pasando por la mucosectoma y plicatura de la pared rectal.
-

PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES

Son los procedimientos ms comnmente usados, pudiendo efectuarse por va

abierta convencional o por laparoscopa. Entre ellos se distinguen los
siguientes: 1) rectopexia con prtesis Inicialmente descripta por Orr, quin
utiliz dos tiras de aponeurosis de Fascia Lata con la finalidad de suspender el
recto . Las pexias en general tienen un principio bsico y comn a todas ellas:
la movilizacin posterior del recto, separndolo del promontorio y sacro por el
plano avascular. Esta diseccin es particularmente sencilla ya que los mesos
son muy laxos permitiendo completar la maniobra bajo visin directa, con total
comodidad y evitando lesionar estructuras nerviosas o vasculares. Esta
diseccin debe ser completa hasta el plano de los elevadores y se considera el
paso ms importante en el tratamiento del prolapso ya que las firmes
adherencias que se formarn como consecuencia del mismo fijarn al recto en
su nueva posicin. Los efectos y conveniencia de la diseccin lateral y anterior
del recto son controversiales. La seccin de los ligamentos laterales disminuira

la recidiva pero provocara un empeoramiento de la constipacin . Las

rectopexias con prtesis pueden ser con fijacin anterior, posterior o lateral:
operacin de ripstein o fijacin anterior Es la ciruga ms frecuentemente
utilizada en los Estados Unidos. Ripstein y Lanter basaron esta tcnica en la
teora fisiopatolgica de la intususcepcin del recto cuando el mismo pierde su
fijacin a la curvatura del sacro .
TCNICA: El paciente es colocado en posicin de Trendelenburg y se efecta
una laparotoma mediana infraumbilical. La exploracin abdominal puede
revelar un fondo de saco de Douglas profundo, un colon sigmoideo redundante
y la prdida de fijacin del recto al sacro. Se penetra cuidadosamente en el
espacio presacro a fin de evitar lesiones neurovasculares. El recto es
completamente movilizado hasta el nivel de los elevadores. Se ejerce una
traccin sostenida del mismo desplazndolo de la concavidad del sacro. Se
pasa a su alrededor una malla protsica de polipropileno de 5 cm de ancho. Se
fijan los extremos de la misma con puntos a la fascia presacra, pudiendo
penetrar en el periostio, a 5 cm por debajo del promontorio y a 1 cm
aproximadamente de la lnea media. Generalmente con 3-4 puntos de material
no absorbible es suficiente. Se realizan adems puntos no absorbibles de
fijacin o anclaje de la malla a la cara rectal anterior Se cierran las brechas
peritoneales laterales y si la hemostasia es satisfactoria, no se coloca tubo de
drenaje. Una modificacin a la tcnica de fijacin consiste en emplear el
instrumento colocador de agrafes metlicos para fijar la malla, logrando una
disminucin en el tiempo operatorio y sobre todo evitando el riesgo de la
hemorragia. Este mismo recurso se emplea en ciruga laparoscpica. El ndice
de recurrencia con esta tcnica vara del 0% al 10% con una media de 5%,
segn las diferentes series.
OPERACIN DE WELLS O FIJACIN POSTERIOR: Wells, en 1959, realiza una
rectopexia posterior con esponja de alcohol de polivinilo con la finalidad de
evitar la obstruccin del recto que se produce con la operacin de Ripstein.
Esta esponja induce una reaccin fibrosa que produce la fijacin del recto por
su cara posterior a la curvatura del sacro . La movilizacin es idntica a la
operacin de Ripstein. Una vez completado este gesto quirrgico se fija la
malla (originariamente Ivalon ) apoyndola en la concavidad sacra con
puntos de sutura a cada lado, las alas sobrantes de la prtesis se suturan
abrazando el recto por sus laterales, dejando la cara anterior completamente
libre. En cuanto a la utilizacin de Ivalon como material, muchos cirujanos lo
dejaron de utilizar por su mala resistencia a las infecciones y la dificultad para
su remocin. La infeccin plvica ocurre en el 0-2,7% de los pacientes y en
caso que sta se produzca requiere de la extraccin de la esponja, y la
reparacin del prolapso con una reseccin anterior. Existen casos en que la
esponja erosion el recto y la misma se extrajo por va endo- anal. La
impactacin fecal y la estenosis se presentan con una frecuencia del 3,8 y

1,7% respectivamente, producto de una densa reaccin fibrosa. La recurrencia

oscila entre el 0%-20%, con una media del 5,5%,
1)OPERACIN DE ORR MODIFICADA POR LOYGUE, O FIJACIN LATERAL
Efectuada la movilizacin rectal, y suspendido el mismo por el cirujano en su
posicin de pexia, se fija una banda de nylon en cada cara lateral del recto y en
el promontorio sacro. En nuestro medio, Espeche y Vadra describen su propia
tcnica con buenos resultados anatmicos y funcionales. Espeche, movilizaba
el recto conservando los alerones y suturando en sendas caras laterales dos
bandas de tefln de 10-12 cm por 1-2 cm de ancho, y por el otro extremo fija
las mismas al promontorio manteniendo la traccin del recto. Posteriormente,
incorpor otra banda de tefln al tendn aponeurtico del psoas ilaco y a la
pared anterior del recto. La maniobra se repite en ambos lados. Vadra, emple
una banda en Y fijada al recto por sus ramas laterales, y por la rama nica al
promontorio. Los materiales utilizados por este autor han sido varios: piel,
polipropileno, cido poligliclico, dacron. Manifiesta una recidiva del 2.5%.
2) RECTOPEXIA SIN PRTESIS Se argumenta que el uso de material
protsico es innecesario e incluso favorece las infecciones pelvianas, sobre
todo si a la pexia se le agrega la reseccion sigmoidea. Por tal motivo,
diferentes experiencias se realizaron con sutura directa de los ligamentos
laterales del recto a la fascia presacra. Procedimientos de fijacin directa ya
han sido ensayados por reconocidos autores desde hace mas de 100 aos . La
Rectopexia fue descripta por Cutait. Consiste en la fijacin del recto
-previamente movilizado- con sutura simple sostenindolo en forma temporal
mientras se forma el fenmeno de adhesin definitivo. Este procedimiento ha
ganado adeptos desde el advenimiento de la ciruga laparoscpica. Ha
demostrado tener resultados similares como en las otras operaciones
abdominales, con la ventaja que se evita el empleo de materiales para la
fijacin, con la consecuente minimizacin de potenciales riesgos. Novell, realiza
un estudio prospectivo, randomizado comparando Ivalon y rectopexia suturada.
Luego de un seguimiento medio de 47 meses, reporta una recurrencia del
prolapso en cada grupo Tiene una tasa de recurrencias que oscila entre el 0 al
4%, con una media del 2,7%. )
3)RESECCIN SIN FIJACIN, RESECCIN ANTERIOR: Descripta por Muir
.Consiste en la reseccin del intestino redundante previa movilizacin rectal y
conservando los ligamentos laterales. Origina una fijacin producto de
adherencias entre el recto y el sacro. La remocin del intestino redundante
previene la posibilidad de obstruccin intestinal descripta con la fijacin rectal
como procedimiento nico. Tiene adems la ventaja que en pacientes
constipados, la reseccion beneficia la evacuacin. Posee la desventaja de las
eventuales complicaciones de una anastomosis colorrectal. Bergamaschi
sugiere conservar la arteria hemorroidal superior, sin necesidad de dividir el
mesorrecto en la unin rectosigmoides, y de esta manera reducir los riesgos

del complicaciones anastomticas6 . Si bien la movilizacin debe efectuarse

hasta el nivel de los ligamentos laterales, la anastomosis se realiza a la altura
del promontorio sacro.
4) RESECCION SIGMOIDEA CON FIJACIN SACRA: Descripta por Frykmann
y Golberg, en 1955. Es una modificacin de la operacin de Pemberton Stalker,
sobre la teora que la fijacin rectal supeditada exclusivamente a las
adherencias es impredecible. Una vez efectuada la reseccin anterior segn los
lineamientos precedentemente expuestos, la pared rectal posterior o los
ligamentos laterales intactos sern asegurados al sacro con suturas no
absorbibles. Watts y Rotenberger en su serie de 138 pacientes, lograron tener
un seguimiento de 102 observando 4 (2,9%) complicaciones anastomticas y 2
recurrencias. Concluyendo que esta tcnica no solo fue exitosa en el
tratamiento del prolapso sino tambin en la mejora de la funcin intestinal. La
constipacin mejora en el 60-80% - posiblemente por la reseccin del
sigmoides- y la continencia se ve beneficiada en un 35 - 60%. Corman
considera que por los buenos resultados obtenidos y el riesgo de injuria
presacra - es este- un agregado innecesario. Sobre 117 pacientes intervenidos
con reseccin anterior sin fijacin, manifiesta tener solo 2 recurrencias. La
incidencia de recidivas es relativamente baja (0-2%). Procedimientos
laparoscpicos El advenimiento de la laparoscopa he hecho posible tambin, la
resolucin quirrgica de esta patologa. Por tratarse de un mtodo mini
invasivo su empleo tendra una indicacin ideal en estos pacientes,
generalmente aosos y con afectaciones clnicas inherentes al grupo etario al
que pertenecen. Vindose beneficiados por las ventajas de la laparoscopa:
menor dolor post operatorio, menor repercusin respiratoria, rpida
movilizacin y acortamiento de la internacin con un retorno ms precoz a su
vida habitual.
PROCEDIMIENTOS PERINEALES:
Generalmente reservados para pacientes que no pueden ser abordados por va
abdominal debido a un riesgo quirrgico elevado. Son por lo general, una
segunda opcin ya que el ndice de recidivas es elevado en comparacin con
los procedimientos abdominales. Las tcnicas mas comnmente utilizadas son:
1)
RECTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL O PROCEDIMIENTO DE
ALTEMEIER: Fue popularizada despus de 1971 cuando William Altemeier
report sus resultados . El paciente es colocado mas comnmente en posicin
de litotoma, pero otras alternativas descriptas son en decbito lateral
izquierdo y en decbito ventral o posicin de navaja sevillana. Puede
efectuarse con anestesia regional o local.
2)
PROCEDIMIENTO DE DELORME Descripta en 1900, por Edmund
Delorme, cirujano francs, y no fue utilizado hasta los reportes de Uhlig y

Sullivan. Se realiza la exteriorizacin del prolapso y extirpacin de la mucosa

rectal preservando el msculo indemne. Procedimiento conocido como
desnudamiento de la mucosa rectal o stripping. Se realiza la infiltracin con
epinefrina diluida en la submucosa, creando un plano de clivaje de mayor
espesor y exange, lo que facilita la maniobra. La diseccin comienza 1 cm por
arriba de la lnea dentada y se detiene cuando se encuentra resistencia para
avanzar. En este punto se reseca la mucosa disecada y se colocan puntos en la
capa muscular rectal denudada provocando un plegamiento de la misma. Se
reintroduce el recto, y se completa con la sutura trmino-terminal de la
mucosa. Tiene la ventaja de conservar el reservorio rectal, hecho que motiv el
resurgimiento de la tcnica En el 15% de los pacientes se puede producir una
importante hemorragia consecuente al desnudamiento. Entre el 46 y 75% de
los pacientes con incontinencia mejoran con esta tcnica, mientras que la
constipacin no empeora .
3)
CERCLAJE ANAL THIERSCH: describi esta tcnica utilizando
inicialmente alambre de plata, que luego fue reemplazado por otros elementos.
Con los resultados de las operaciones anteriormente descriptas prcticamente
qued en desuso. Es un procedimiento muy sencillo y que puede realizarse con
anestesia local infiltrativa. Con el paciente en posicin de litotoma, se realizan
dos pequeas incisiones en lnea media anterior y posterior. La cinta se pasa
desde anterior a posterior a cada lado del ano en la fosa isquiorrectal. Otros
materiales alternativos empleados han sido: Marlex, Mersilene, Polipropileno,
Silastic etc. Manteniendo reducido el prolapso, se completa el cierre del anillo,
colocando una buja de Hegar numero 16- 18 para no estrechar en demasa el
orificio anal. Se debe evitar hacer un nudo prominente y en ocasiones podr
recurrirse a la aplicacin de clips. La tasa de complicaciones es elevada. Los
pacientes a menudo consultan por sensacin de pujos, evacuacin incompleta
y dificultades evacuatorias. Se han descripto erosiones o roturas del material
del cerclaje, debiendo recurrirse a su retiro. La otra causa de remocin es el
estrechamiento del orificio anal. Son frecuentes las impactaciones de materia
fecal y lo que suele suceder es que se produzca un prolapso mucoso dado que
el problema de base no fue solucionado. Este procedimiento tiene hoy en da
muy escasas indicaciones, se utiliza en pacientes que por su grave estado
general no es posible brindarles ninguno de los procedimientos antes
mencionados. Si bien las complicaciones son numerosas y la recidiva es
elevada, en pacientes con corta expectativa de vida es una alternativa a ser
tenida en cuenta.
Cuidados postoperatorios
Normalmente, la ciruga para reparar un prolapso es efectiva. El pronstico a
largo plazo es excelente.

La mayora de los pacientes permanecen hospitalizados de uno a dos das

despus de la ciruga. Se espera una recuperacin total dentro de un perodo
de cuatro semanas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. University de Maryland Medical Center. Reparacin Quirrgica del
prolapso
rectal
Ultima
revisin
julio
2012.
Disponible
en:
http://umm.edu/health/medical/spanishency/presentations/reparacionquirurgica-de-prolapso-rectal-serie
2. Mario Salomon, Fernando Bugallo. Mdicos y cirujanos del servicio de
coloproctologia. Prolapso Rectal. (Actualizado en junio 2011). Disponible
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(actualizado
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http://www.unioviedo.es/ceqtt/doc/Tratamiento%20quirurgico%20del
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