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IV. LARINGE Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

Captulo 125

PATOLOGA INFLAMATORIA CERVICAL. CELULITIS.

ABSCESOS.LINFADENITIS
V. Valdespino Alvarez, F. Soroa Ruiz, R. Cahvolla Magaa
Hospital General de Mxico.

INTRODUCCIN
Aunque las infecciones profundas del cuello ya aparecen mencionadas en la literatura desde el siglo
II (Galeno), empiezan a gozar de una mayor referencia escrita hacia el siglo XIX momento a partir
del cual los anatomistas empiezan a contemplar y describir la complejidad de la regin cervical.
Originalmente el nico tratamiento contemplado para las infecciones profundas del cuello era el
drenaje quirrgico (Dean, 1919, en referencia a los abscesos del espacio retrofaringeo; Mosher,
1929, describiendo el acceso a los espacios submandibular y faringomaxilar).
Afortunadamente tras la llegada de los antibiticos y sumarse estos a la teraputica, la morbimortalidad de la infeccin se ha reducido en gran medida, hecho este favorecido por las nuevas
tcnicas de imagen que permiten una localizacin ms precisa y el reconocimiento de los factores
de riesgo y estados de comorbilidad que precisen ser tratados. No obstante, las infecciones
profundas del cuello se asocian an a ndices elevados de morbilidad y mortalidad.

EPIDEMIOLOGA
En la literatura no se ofrece una estimacin aproximada de la frecuencia de presentacin de los
abscesos profundos de cuello, no obstante se considera que la poblacin perteneciente a un nivel
socio econmico bajo, es ms susceptible de padecer esta patologa, entre otras causas por no ser
beneficiarios de una atencin mdica temprana, estados deficientes de nutricin y obviar la
severidad del proceso en curso. En el servicio de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y Cuello
del Hospital General de Mxico , se cuenta con una amplia experiencia en el manejo de esta
patologa, gracias en parte a las condiciones sociales de la mayor parte de la poblacin atendida en
la institucin, lo que nos ha permitido en un periodo de dos aos determinar que promedio de
ingreso hospitalario con este diagnstico es de aproximadamente 8,6 pacientes al mes, con una
estancia aproximada de 12,75 das, determinada esta ltima por el control de los estados comrbidos del paciente ms que por la teraputica del evento infeccioso.

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Patologa Inflamatoria Cervical. Celulitis. Abscesos. Linfadenitis

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ETIOLOGA
Previamente al uso de antibiticos hasta un 70% de los abscesos era causado por la extensin de
una infeccin amigdalina y farngea, siendo esta an la etiologa predominante en la poblacin
peditrica, sin embargo en los adultos hechos como la pobre higiene dental, la ejecucin de
procedimientos quirrgicos a dicho nivel y el uso de drogas IV ha incrementado la gama de
probables orgenes.
En nuestro servicio (Hospital General de Mxico) el
origen principal de las infecciones profundas
cervicales fue odontgeno (56,5% de los casos de
absceso cervical), siguiendo en orden de frecuencia un
17% de pacientes en los que no se pudo documentar la
etiologa, adenitis cervical, IVRS, patologa litisica
de glndulas salivales, trauma, anormalidades
congnitas abscedadas (Figura 1), correspondiendo
respectivamente a 10,5%, 7%, 5%, 2,5%, 1,3% siendo
estos los principales a enunciar.

Figura 1. Quiste de 2do Arco Branquial Infectado

Dichos procesos se vieron favorecidos por cualquier

condicin de inmunosupresin, que permiten no slo
la presentacin del absceso sino el curso trpido de tal.

MICROBIOLOGA
Generalmente obedece a una flora mixta, localizados en la cavidad que involucra tanto a grmenes
aerobios y anaerobios, gram positivos y negativos, en su mayora oral. Los grmenes mencionados
con ms frecuencia en la literatura son S y S, aunque ocasionalmente tambin se mencionan
Pseudomona, E. coli, Actinomyces, H. influenzae.
Dado que no siempre es posible determinar el germen causante de la infeccin, se impone la
instauracin de un tratamiento antibitico de amplio espectro desde el momento mismo del ingreso
hospitalario.

FISIOPATOLOGA
Una vez instaurada la infeccin esta puede seguir mltiples vas de extensin saber el sistema
linftico, la formacin de un absceso local que parte de una linfadenopata que alcanz la fase de
supuracin, la continuidad a travs de las comunicaciones existentes entre los diferentes
compartimentos cervicales y/o una infeccin directa despus de un trauma penetrante, entre otros.
Instaurado el proceso infeccioso, de acuerdo a la competencia del sistema inmune, presencia de
estados comrbidos y el inicio temprano de la teraputica, este bien puede limitarse a una fase de
flegmn o dar continuidad a la coleccin purulenta.

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LOCALIZACIN
Determinar la ubicacin del proceso infeccioso obliga a tener previamente un conocimiento de la
anatoma involucrada en el mismo.
Los distintos espacios cervicales estn delimitados por las dos fascias principales en el cuello:

La fascia cervical superficial es una vaina de tejido conectivo fibroso, que se encuentra justo
por debajo de la dermis, se inicia en el epicrneo e inferiormente se contina como fascia axilar
y torcica, da recubrimiento a los msculos de la expresin facial y al platisma, contiene grasa,
paquetes neuro vasculares y linfticos.

La fascia cervical profunda a su vez consta de 3 capas.

-

Capa Superficial: rodea completamente el cuello con su insercin apical en la

protuberancia occipital externa, la apfisis mastoides, arco cigomtico, anteriormente se
inserta a mandbula, hueso hioides, inferiormente a manubrio esternal, clavcula y
escpula, envuelve los msculos masticadores, trapecio y esternocleidomastoideo, as
como las glndulas partida y submandibular.

Capa Media o visceral, pese a que en realidad consta de 2 capas. La divisin muscular
rodea los msculos cinta (esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo, omohioideo), en
tanto que la capa visceral propiamente dicha rodea apicalmente los msculos constrictores
farngeos, en lo que se denomina la fascia bucofarngea que se adhiere en su parte posterior
a la fascia prevertebral, posterior e inferiormente recubre a la laringe, trquea, glndula
tiroides y esfago. Se extiende desde la base de crneo hasta caudalmente continuarse
como pericardio a travs de la vaina carotdea.

Capa Profunda, tambin se divide en dos capas, a saber, la denominada alar que se extiende
desde la base de crneo hasta el mediastino y reside entre la capa prevertebral de la fascia
cervical profunda y la capa visceral de la media. La capa prevertebral rodea los msculos
paraespinosos y los cuerpos vertebrales, dirigindose desde la base de crneo hasta el
cccix, creando as el espacio prevertebral; entre esta capa y la alar se crea el espacio
peligroso cuyo contenido es tejido areolar laxo que permite una rpida diseminacin de las
infecciones al trax y entre la capa alar y la visceral de la fascia profunda se genera el
espacio retrofarngeo que contiene adems de tejido conectivo, ganglios linfticos.

La vaina carotdea se constituye a partir de las 3 capas de la fascia cervical profunda, parte
entonces de la base de crneo y llega hasta la clavcula, conteniendo la cartida, yugular
interna y X par craneal.

Los espacios profundos pueden ser divididos en:

Retrofarngeo
-

Este espacio se extiende desde la base de crneo en sentido ceflico, anteriormente se halla
la capa media de la aponeurosis cervical profunda, inferiomente llega hasta la bifurcacin
de la trquea (aproximadamente en T4), donde la capa visceral y la alar se fusionan,
posteriormente esta la capa profunda de la aponeurosis cervical profunda, lateralmente
reside la vaina carotdea. Contiene ganglios linfticos y tejido conectivo.

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En los nios el origen ms frecuente del absceso retrofaringeo es una infeccin del tracto
respiratorio (60% de los casos), en tanto que en la poblacin adulta otras causas a
considerar incluyen la perforacin traumtica de la pared farngea posterior o el esfago,
afeccin de naso y orofaringe, as como senos paranasales. Segn la casustica en nuestro
servicio el compromiso de este espacio es el producto de la extensin de una infeccin que
antes comprometi el parafarngeo, ms que tener una etiologa primaria como hace
mencin la mayor parte de la literatura.

Las manifestaciones clnicas incluyen la odinodisfagia, ptialismo, voz gutural, disnea,

rigidez cervical con mentn en direccin del lado sano, al examen fsico aumento unilateral
de la pared farngea posterior.

El drenaje quirrgico se realiza mediante incisin que sigue el borde anterior del
esternocleidomastoideo, en la diseccin se retrae lateralmente la vaina carotdea se accede
primariamente al espacio faringomaxilar y posteriormente se alcanza el retrofarngeo. An
se refiere en la literatura el drenaje intraoral por medio de una incisin en la pared farngea
posterior, sin embargo una vez llegado el compromiso de este espacio es porque la
infeccin ha avanzado previamente a travs de otros tantos y este tipo de drenaje podra
representar ms riesgo de diseminacin y complicaciones con acceso directo a la flora
intraoral.

Prevertebral
-

Este espacio del cual ya se mencionaron los lmites contiene tejido conjuntivo, lo que
limita la probable extensin del curso infeccioso a su travs o restringiendo el que la
etiologa sea debida a la extensin de otro compartimento cervical; por lo que la causa se
halla en su mayora dada por heridas penetrantes o afeccin de los cuerpos vertebrales
(antes en su mayora condicionado por tuberculosis)

Clnicamente puede presentar coleccin en la lnea media de la pared farngea posterior,

erosin de cuerpos vertebrales pudiendo llegar hasta la osteomielitis e inestabilidad espinal.

El tratamiento incluye aspiracin de la coleccin y estabilizacin de la columna, ya que su

inestabilidad es una probable complicacin.

Peligroso (Figura 2)
-

Contenido entre las divisiones de la capa profunda

de la aponeurosis cervical profunda, se extiende
desde la base de crneo hasta el diafragma. Su
contenido esta dado por tejido conjuntivo laxo, que
permite una rpida expansin de la infeccin al
mediastino.

La etiologa del compromiso generalmente obedece

a la extensin de la infeccin desde los espacios
adyacente, generalmente retrofarngeo, habiendo ya
pasado por el parafarngeo.

Clnicamente resulta indistinguible de una afeccin

retrofarngea, recurriendo al mismo tipo de
abordaje quirrgico que para dicho espacio.

Figura 2. Espacio Peligroso

(Color Anaranjado)

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Se encuentran por encima del hioides

Submandibular
-

Limita superiormente con la mucosa del piso de la boca, anteriormente con el msculo
milohioideo y el vientre anterior del msculo digstrico, inferiormente con el hioides,
posteriomente con el vientre posterior del digstrico y el ligamento estilomandibular,
medialmente se encuentran los msculos milohioideo e hiogloso y lateralmente la
mandbula y el platisma.
El msculo milohioideo divide en 2 dicho espacio.. El espacio sublingual o
supramilohioideo contiene la glndula sublingual, nervio hipogloso y conducto de
Wharton. El espacio submaxilar o inframilohioideo, contiene la glndula submaxilar y
ganglios linfticos, continundose en su margen posterior con el sublingual; el vientre
anterior del digstrico lo divide en dos compartimentos uno central o submentoniano y uno
lateral o propiamente llamado espacio submandibular.
La causa ms frecuente de absceso del espacio submandibular es la infeccin dental, puede
tambin patologa de glndulas salivales, en menor frecuencia estado mrbido de
orofaringe y senos paranasales. La extensin de la infeccin por contigidad puede llegar al
espacio parafarngeo y de all al retrofarngeo, tanto como puede emplear la va linftica.

Clnicamente se manifiesta por disfagia y odinofagia.

Merece especial mencin el trmino
Angina de Ludwing (Figura 3).
Celulitis que involucra los espacios
sublingual, submentoniano y submandibular bilateral. En consecuencia
se presenta con induracin y edema
del piso de la boca que puede desplazar
la lengua en sentido posterior, llegando
a obstaculizar la va area (disnea),
ptialismo, trismos, dolor, odinodisfagia.
Su
tratamiento
incluye
antibioticoterapia, drenaje externo,
traqueotoma.
Figura 3. Angina de Ludwig

El tratamiento incluye el control del proceso etiolgico subyacente. El drenaje quirrgico

externo del espacio sublingual ser mediante incisin intraoral en el piso de la boca que ha de
evitar la regin posterolateral (dado el paquete vasculo nervioso en tal localizacin), mientras
que el espacio submaxilar se drenar mediante incisin transversa por debajo del cuerpo
mandibular.
Masticador
-

Limita lateralmente con el msculo masetero, medialmente con la fascia pterigoidea

medial, se rodea por el esfenoides, parte posterior de la mandbula y arco cigomtico.
Contiene los msculos masetero y pterigoideos interno y externo, rama y parte del cuerpo
mandibular, tendn del msculo temporal, nervio alveolar inferior, arteria maxilar interna.

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La infeccin generalmente se extiende por contigidad al espacio parafarngeo, que se

halla posteromedial, al espacio parotdeo que se localiza posteriomente y al temporal que
se encuentra superior. Se origina generalmente en el tercer molar

Se manifiesta por trismo, que es generalmente la presentacin inicial, (tambin puede ser
una secuela a largo plazo) y edema e hipersensibilidad de la parte posterior de la rama
mandibular.

El tratamiento por medio de drenaje quirrgico ser a travs de una incisin bajo la rama
horizontal de la mandbula con diseccin hasta el periostio.

Temporal
-

Este espacio reside entre la fascia del msculo temporal y el periostio del hueso temporal,
se divide en dos compartimentos, superficial y profundo en relacin al msculo temporal.
Contiene la arteria maxilar interna y arteria y nervio alveolar inferior.

La infeccin generalmente obedece al compromiso previo de algn otro espacio limtrofe,

en su mayora el masticador.

Clnicamente se manifiesta por dolor y trismo severo, pudiendo ocasionalmente presentar

desviacin de la mandbula.

Abordaje quirrgico ser a travs de una incisin 3 cms lateral al canto externo o por una
incisin horizontal en continuidad con la ceja.

Parotdeo
-

Se encuentra dado por la fascia cervical superficial que envuelve la glndula, excepto en su
porcin superomedial, continuidad que permite comunicacin con el espacio parafarngeo.
Contiene adems de la glndula, cartida externa, nervio facial y vena retromandibular.

El origen de un proceso infeccioso parte de la glndula, el cual para su presentacin

requiere generalmente de un paciente deshidratado, debilitado, con pobre higiene oral, que
desarrollan obstruccin del ducto salival.

Clnicamente se manifiesta por edema, eritema y dolor en el ngulo de la mandbula, sin

trismo o siendo este de aparicin tarda.

El drenaje quirrgico se hace mediante incisin bajo la rama horizontal de la mandbula

con diseccin posterior, superior y lateral o mediante incisin estndar para
parotidectoma.

Periamigdalino
-

Limita medialmente con la amgdala palatina, superior y lateralmente con el msculo

constrictor farngeo superior, anterior y posteriomente con los pilares amigdalinos.
Contiene tejido conjuntivo laxo.

El origen de la infeccin reside en la amgdala, constituyndose el absceso periamigdalino

como el absceso profundo de cuello ms frecuente.

La extensin de la infeccin involucra primariamente el espacio faringomaxilar.

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Clnicamente se presenta con trismo, odinodisfagia, ptialismo, voz gutural (en papa
caliente) y fiebre, al examen fsico hay desviacin de la vula, asimetra palatina,
desplazamiento medial de la amgdala.

El tratamiento se da a travs de drenaje intraoral, ya sea con aspiracin o por incisin en la

mitad superior del pilar amigdalino anterior. Se puede realizar amigdalectoma 4 a 12
semanas tras la resolucin de la infeccin.

Parafarngeo (faringomaxilar o farngeo lateral)

-

Tiene la configuracin de una pirmide invertida, cuyo lmite superior es la base de crneo,
el anterior es el rafe pterigomaxilar (determinado por la capa media de la aponeurosis
cervical profunda), el inferior es el asta menor del hioides, el posterior es la aponeurosis
prevertebral, medialmente limita con la divisin visceral de la capa media de la
aponeurosis cervical profunda (que incluye la fascia bucofarngea), lateralmente se
encuentra la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda que reside sobre la
mandbula, msculos pterigoideos y partida

La apfisis estiloides divide el espacio parafaringeo en dos compartimentos:

A.

B.

Prestiloideo
Contiene los nervios auriculotemporal, alveolar inferior y lingual, grasa y ganglios
linfticos
Retroestiloideo
Contiene los elementos de la vaina carotdea, los pares craneales IX, X, XI y XII y la
cadena simptica cervical.

La expansin de la infeccin cuenta con una va de acceso a casi todos los compartimentos
cervicales restantes, ya que medialmente se encuentra el espacio periamigdalino,
lateralmente residen los espacios masticador y parotdeo, posterior se halla el espacio
retrofarngeo y supero medialmente el submandibular.

La etiologa incluye la etiologa incluye la extensin de un proceso infeccioso a nivel de las

amgdalas, faringe, dientes (generalmente tercer molar mandibular), porcin petrosa del
temporal, partida (lbulo profundo), ganglios linfticos de nariz y faringe.

Clnicamente el paciente se presenta con desplazamiento medial de la amgdala y de la

pared farngea lateral, trismo, disfagia, plenitud retromandibular.

El drenaje quirrgico se logra a travs del espacio submaxilar, que puede ser abordado a
travs de una incisin por debajo de la rama horizontal de la mandbula o un abordaje que
siga el borde anterior del esternocleidomastoideo en su segmento apical y medio,
encontrndose y disecndose despus la vaina carotdea.

Las complicaciones comprenden la trombosis sptica de la yugular interna, erosin

carotdea, afeccin de pares craneales, mediastinitis (en nuestra experiencia) la ms
frecuente y muerte.

Por debajo del hioides encontramos el espacio visceral, limitado por la capa media de la
aponeurosis cervical profunda. Limita en su parte superior con el hioides, a nivel inferior se
encuentra el mediastino superior, posteriormente los espacios retrofarngeo y prevertebral,
lateralmente el espacio parafarngeo y la vaina carotdea. A cada uno de estos espacios se puede
extender la infeccin. Contiene faringe, laringe, trquea, glndula tiroides y esfago.

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El origen del proceso patolgico puede ser a partir de orofaringe, lesin esofgica (generalmente en
su pared anterior), trauma contuso, tiroiditis aguda.
Clnicamente el paciente puede presentar odinodisfagia, disfona, disnea, enfisema, fiebre.
El tratamiento quirrgico obliga a realizar una incisin siguiendo el borde anterior del
esternocleidomastoideo, retrayendo en sentido lateral la vaina carotdea y exponiendo hacia la lnea
media el contenido del espacio visceral (Figura4).
Las complicaciones incluyen mediastinitis,
edema larngeo, neumona, sepsis.
En la estadstica de ORL y CCC del HGM
O.D., de enero del 2003 a diciembre de
2005, los espacios de mayor compromiso
fueron el submandibular 87%, submentoniano 52%, parafarngeo 19,5%, y parotdeo
18%. Espacios a lo largo del cuello, como el
determinado por la vaina carotdea y el
retrofarngeo no superaron el 13% y 12,5%
respectivamente.

Figura 4. Abordaje Transcervical de Absceso Profundo

Al ingreso del paciente es habitual la afectacin de varios compartimentos del cuello, siendo esto
ms frecuente en los casos en los que los compartimentos afectados son los suprahioideos. Lo que
se halla en estricta relacin con la etiologa documentada ms frecuente, la odontgena, que genera
un compromiso inicial del submandibular y de all a los espacios limtrofes con tal.
El tratamiento antibitico es obligatorio en todos los casos y dada la gran variedad de flora que
puede originar la infeccin se recurre a medicamentos que cubran a bacterias aerobias como
anaerobias, siendo los de mayor uso en el HGM O.D. Clindamicina (91,5% de los pacientes),
Ceftriaxona (52%) o Amikacina (31,5%).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Estudios de laboratorio
-

Hemograma, que generalmente dar cuenta de leucocitosis de predominio neutroflico.

Bioqumica sangunea, que permite determinar el estado de glucemia, que bien pude estar
elevado ante el estado comorbido de DM (previamente diagnosticada o como debutante) o
en respuesta fisiolgica al trauma, sin embargo en este ltimo caso las cifras no suelen ser
tan elevadas como en caso de un descontrol metablico por DM. Establecer indirectamente
la funcin renal, a travs de cuantificacin de nitrgeno ureico y creatinina, no solo en
beneficio de conocer la afeccin a dicho rgano en la respuesta inflamatoria sistmica, sino
adems como requerimiento previo al uso de medio de contraste de ser necesario estudio
de TC, RMN y/o arteriografa.

Electrolitos, medida indirecta de curso y estado hidroelectroltico del paciente.

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Pruebas de coagulacin, necesarias en caso de requerirse drenaje quirrgico y como patrn

de funcin heptica teniendo en cuenta que el tiempo de protrombina se halla prolongado
en casos de falla heptica, hecho que desde luego habra de ser complementado con las
pruebas de funcionamiento heptico.

Aspiracin con aguja fina

Puede ser de utilidad diagnstica, en casos en los cuales externamente no sea evidente la
presencia de coleccin, pero se sospeche de la misma, diferenciando esta de la fase de flegmn.

Bacteriologa o toma de muestra para cultivo, la cual ha ser tomada previo a cualquier lavado
en la zona de drenaje quirrgico, preferiblemente de las paredes de la zona que albergaba la
coleccin. Debe enviarse solicitud para cultivo de aerobios y anaerobios, dada la flora mixta
causante de la infeccin.

Pruebas de Imagen:
-

Radiografas simples
A. AP y lateral de cuello
a. Mtodo de despiastaje en todo paciente que se ingresa con la sospecha diagnstica
de infeccin cervical profunda.
b. Adecuada tcnica (para tejidos blandos), que permita apreciar:
El espacio retrofarngeo a nivel de C2, siendo normalmente menor de 7mm
El espacio retrotraqueal en C6, cuya medida en menores de 14 aos debe ser
menor de 14mm y en mayores de 14 aos menor de 22 mm (Figura 5)

Fig. 5. Proyeccin Lateral Cervical: Nivel aire-lquido de

Absceso Retrovisceral

c. Ofrece una sensibilidad aproximada de 83%, con baja especificidad.

B. PA de trax
Mtodo de despistaje en busqueda de mediastinitos, neumona, absceso pulmonar y
efusin pleural.

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TC con medio de contraste

-

Examen de eleccin en la evaluacin de los abscesos profundos de cuello, dado que

establece localizacin, lmites y relaciones anatmicas de la infeccin.

Figura 6. TC Corte Sagital

La imagen generalmente se aprecia como una

zona hipodensa con reforzamiento perifrico,
ocasionalmente se puede apreciar niveles
hidro areos y loculaciones. (Figura 6).

La sensibilidad en conjunto con el examen

clnico alcanza el 95%, no obstante la
especificidad llega a un mximo de 80%, no
siendo posible en todas las ocasiones
determinar la diferencia entre una coleccin
que amerita ser drenada quirrgicamente y el
estado de flegmn.

En nuestra experiencia, la TC supra e infrahioidea con contraste representa su mayor

utilidad ante la sospecha de compromiso de un espacio que curse a lo largo del cuello o en
casos de complicacin.

Otros
Como ecografa, RMN, arteriografa son solicitados de acuerdo a la disposicin institucional
del recurso y segn la sospecha diagnstica especfica que los tome en consideracin.

COMPLICACIONES
Se vern favorecidas por factores como el retraso en el diagnstico e instauracin del tratamiento,
agresividad del agente causal, estado comorbido, entre otros pueden contar como causas para
presentar cualquiera de las siguientes complicaciones.

Aspiracin, generalmente dada por perforacin de una coleccin retrofarngea, permitiendo el

paso de pus a la va area, sin embargo puede darse espontneamente durante la intubacin
orotraqueal.

Vasculares, como erosin de la cartida interna, trombosis sptica de la yugular.

Mediastinitis (Figura 7). Es la complicacin ms frecuente en nuestra casustica, presentndose

en el 5% de los pacientes con infeccin cervical profunda, la mayora de los cuales
evolucionaron favorablemente tras tratamiento con drenaje quirrgico cervical y
mediastinostoma. (Figura 8)

Dficit neurolgico, por compromiso de PC o S. Horner

Embolismo sptico pulmonar

Osteomielitis

Muerte

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Figura 7. Ensanchamiento Mediastinal

Figura 8. Manejo UCI paciente PO de Drenaje Absceso

Profundo de Cuello

LINFADENITIS
La adenopata cervical es un hallazgo comn a varias enfermedades, siendo especialmente comn
en nios: Un 40% de los nios y el 55% de todos los grupos de edad tienen ganglios cervicales
palpables no asociados con infeccin o enfermedades sistmicas. Los ganglios menores de 3 mm
de dimetro son normales, los ganglios cervicales hasta de 1 cm de dimetros son normales en
nios menores de 12 aos.
La infeccin viral de las vas respiratorias superiores es la causa ms frecuente de aumento del
ganglio y la hiperplasia reactiva no especfica es el diagnstico ms comn de biopsia de ganglio
linftico (50 %). En un estudio se describieron adenopatas generalizadas en el 30 % de los nios
con infeccin viral de las vas respiratorias superiores.
Los ganglios linfticos supurativos generalmente son sensibles y fluctuantes y los patgenos
comnmente identificados son los Estreptococos betahemolticos y los Estafilococos aureus.
Las adenitis unilaterales a menudo son resultado de una infeccin plgena que se origina en las
amgdalas y la faringe, mientras que la enfermedad bilateral se observa frecuentemente en las
infecciones virales
El estudio de las linfadenitis cervicales debe realizarse inicialmente de acuerdo a sus caractersticas
clnicas (anamnesis y examen fsico). En un paciente adulto, con hbitos txicos, acompaada de
sntomas generales persistentes o de sntomas locales sospechosos (disfagia, odinofagia, otalgia
refleja), o bien, en pacientes con antecedentes de patologa neoplsica, con caractersticas como
adherida, ptrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada. Las adenopatas cervicales con
inflamacin inespecfica, que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios
regionales (va areo-digestiva alta, dentadura), son elsticas y mviles, con frecuencia mltiples.
En estos casos una biopsia por puncin, permite descartar un origen neoplsico maligno (linfoma o
metstasis) o infeccin granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatas cervicales con caracteres
malignos, semiolgicamente o por una biopsia por puncin sospechosa, requerirn de una biopsia
quirrgica, incisional en masas grandes o excisional en pequeas. Las metstasis en ganglios
linfticos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello
mientras ms altas sean (submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metstasis en

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Patologa Inflamatoria Cervical. Celulitis. Abscesos. Linfadenitis

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ganglios cervicales bajos (supraclaviculares) son ms probablemente secundarias a tumores

extracervicales, como son: pulmonares, mamarios, gstricos, etc.

TIPOS DE LINFADENOPATAS
1) Linfadenopata viral / reactiva Inespecfica
Es la causa ms comn de adenopatas inflamatorias cervicales en nios. Usualmente asociadas
con sntomas de infecciones de vas respiratorias superiores. Entre los agentes causales mas
frecuentes se encuentran adenoviros fhinovirus o enterovirus, estas lifadenopatias inflamatorias
usualmente remiten en una a dos semanas despus de resolver el proceso infeccioso subyacente.
El manejo es usualmente conservador, sin embargo cualquier masa en cuello de dimensiones
superiores a 1 cm o que permanezcan por ms de 4 a 6 semanas debe ser considerada como
anormal y someterse a un estudio mas minucioso.
Las infecciones por VEB o mononucleosis pueden presentarse tambin con adenopatas
inflamatorias cervicales, acompandose de hipertrofia amigdalina y fiebre.
2) Linfadenopatas Especficas
- Linfadenopata asociada al VIH
La adenopata cervical inflamatoria se presenta en 45% de los pacientes con infeccin por virus
HIV. La causa ms comn es hiperplasia folicular idioptica, no obstante otras infecciones o
procesos neoplasicos deben ser descartados, incluyendo infeccin por micobacterium tuberculosis,
pneumocisitis carinii., linfoma y sarcoma de kaposi.
- Linfadenopatia supurativa
Los ganglios linfticos supurativos generalmente son sensibles y fluctuantes y los patgenos
comnmente identificados son los Estreptococos betahemolticos y los Estafilococos aureus. Las
afecciones unilaterales del ganglio a menudo son resultado de una infeccin plgena que se origina
en las amgdalas y la faringe, mientras que la enfermedad bilateral se observa frecuentemente en las
infecciones virales.
El sitio de presentacin mas comn es en el triangulo submandibular, se acompaa de dolor, fiebre,
odinodisfagia y en ocasiones sntomas de vas respiratorias superiores. Durante la exploracin
suele encontrarse eritema, edema e hiperterimia de la piel suprayacente. En ocasiones pueden
formarse colecciones de material purulenta que requieren de drenaje quirrgico adems del manejo
antibitico y antiinflamatorio.
- Brucelosis
La brucelosis humana presenta manifestaciones clnicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas
asintomticas. La brucelosis aguda tpica se manifiesta como una enfermedad febril de inicio
agudo, con sudoracin profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno,
con algias de localizacin articular (sin artritis), musculares o neurolgicas.La fiebre, sudoracin y
las algias constituyen la trada clsica de la brucelosis aguda. En el curso de la evolucin pueden
presentarse en ms del 25% adenopatas en diversas regiones ganglionares (cervicales), sntomas
focales (orquiepididimitis, sacroiletis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis). Otras
focalizaciones pueden ser la aparicin de granulomatosis heptica y la neumopata brucelar. La
afectacin del sistema nervioso central y la endocarditis son las complicaciones ms graves de la
enfermedad. El tratamiento es a base de Tetraciclina 500 mg. por va oral cada 6 horas durante 21

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das (30 mg/kg/da) con estreptomicina 1 g por va intramuscular cada 24 horas durante 21 das
(mg/kg/da).
- Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin mundial, generalmente asintomtica causada por
un protozoo, el Toxoplasma gondii. Debido a su predileccin o afinidad por clulas parenquimales
y aquellas del sistema retculo-endotelial, el compromiso del tejido linfoide es uno de los hallazgos
clnicos ms comunes.
La infeccin adquirida despus del nacimiento es generalmente asintomtica en el 80 a 90% de
personas inmunolgicamente normales. El toxoplasma gondii tiene una predileccin o afinidad por
las clulas del sistema retculoendotelial) y por las clulas parenquimales, excepto los eritrocitos).
El 90% de los pacientes con toxoplasmosis adquirida presentan adenopatas en la cabeza y el
cuello. Entre el 25 y 35% linfadenitis axilar, el 19% presentan localizacin inguinal, y el 8% en la
pared anterior del trax. Puede involucrar tambin los ganglios linfticos del mediastino,
mesentricos y los retroperitoneales. El 62% presentan la linfadenopata en forma localizada;
usualmente un ganglio de la regin cervical posterior es el que est agrandado). La linfadenopata
puede persistir o ser recurrente hasta por perodos de nueve aos). La incidencia de toxoplasmosis
en casos de linfadenopata clnicamente significativas es entre un 3% y un 7 %. El Tratamiento
Farmacolgico de eleccin es el Trimetropin con sulfametoxazol.
- Mononucleosis.
Proceso infeccioso caracterizado por cuatro manifestaciones clnicas: fiebre, faringitis, poliadenitis,
hepatoesplenomegalia y erupcin cutnea y caractersticamente leucocitosis con monocitosis y
linfocitos atpicos en el hemograma.
Las manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas no siempre estn presentes, siendo el
criterio diagnstico fundamental la presencia de ms de 50% de clulas mononucleares (linfocitos
y monocitos) en sangre perifrica, con un porcentaje de linfocitos atpicos mayor de 10%
El VEB pertenece a la familia Herpesviridae (DNA). Comparte con los otros virus de esta familia
las caractersticas de ser un virus persistente y de ocasionar infeccin latente. El VEB tiene
tropismo por los linfocitos B y las clulas del epitelio oral. Se replica en el sistema linforreticular y
provoca una intensa respuesta inmune. La infeccin latente ocurre en los linfocitos B. Otro foco
potencial de infeccin por VEB es el tracto genital. Puede reactivarse en perodos de
inmunodepresin.
Se presentan adenomegalias cervicales en un 94% La mayora de las infecciones por VEB no
necesitan tratamiento especfico, son suficientes las medidas generales de higiene y alguna
medicacin sintomtica.
3) Enfermedades Granulomatosas
- Linfadenitis Tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio
linftico del organismo.
La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente
unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del
msculo esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de

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consistencia firme. Los nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en
adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni sntomas sistmicos. A
veces puede ocurrir un drenaje espontneo.
La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la regin cervical suele
asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con sntomas sistmicos. En adultos es casi siempre
producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos, las micobacterias no
tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para las tinciones y cultivos
se puede obtener a travs de puncin-aspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor
rendimiento.Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms
frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero tambin, aunque ms
raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con
tuberculosis son hallazgos frecuentes.Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para
formar masas mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern con
centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste.
- Linfadenitis Sifiltica
Es una infeccin sistmica de evolucin crnica, con perodos asintomticos, causada por
Treponema pallidum. La sfilis primaria es el primer estado de la enfermedad. Se define por el
chancro y las adenopatas satlites.
Las adenopatas satlites. Estas son mltiples, indoloras, mviles, entre elsticas y firmes, no se
reblandecen ni fistulizan y la piel que las cubre no se modifica. Tanto el chancro como las
adenopatas se resuelven espontneamente despus de 3 a 6 semanas.
Un medio inequvoco para confirmar el diagnstico de sfilis primaria es la identificacin de T.
Pallidum mediante microscopa de campo oscuro. Las pruebas serolgicas no treponmicas como
el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin) son fciles de
realizar, tienen escaso costo econmico, son tiles para el diagnstico y esenciales para controlar la
respuesta al tratamiento, para lo cual se necesita que el estudio sea cuantitativo.
Las pruebas serolgicas treponmicas como FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody
absorption test) o TPHA (Treponema pallidum Haemaglutination Assay) se positivizan ms
precozmente (7 a 10 das), son ms especficas, tienen menor frecuencia de resultados falsos
positivos y son ms perdurables.
La penicilina es el antibitico de eleccin, con eficacia probada para cualquiera de los estados de
la enfermedad.
1) Para la sfilis primaria se recomienda penicilina G benzatnica 2,4 MUI i/m en 1 sola dosis. Se
prefiere repetir la dosis semanal de penicilina benzatnica (1 o 2 veces) cuando se presume que la
personas no va a concurrir a los controles posteriores y en la embarazada. Con ello curan ms de
95% de los pacientes. Despus del tratamiento el VDRL se hace negativo en 1 ao en casi todos los
casos.
2) El mismo tratamiento tambin cura a la gran mayora de los enfermos con sfilis secundaria,
aunque algunos expertos recomiendan una segunda dosis con intervalo de 1 semana. El VDRL se
negativiza en aproximadamente 2 aos, pero en algunos pacientes las pruebas serolgicas
reagnicas siguen siendo reactivas, con niveles bajos de anticuerpos.

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Para las personas alrgicas a la penicilina no embarazadas la alternativa es tetraciclina 2 g/d v/o
fraccionados en 4 tomas diarias o doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas, cualquera de ellas durante 14
das. Para personas que no toleran la tetraciclina, puede administrarse eritromicina 500 mg c/6
horas v/o por 14 das, aunque es menos eficaz y se han observado fracasos. Por eso cuando se usan
drogas alternativas, el control posterior debe ser ms estrecho. Si se sospecha mala adherencia al
tratamiento o que el paciente no va a concurrir a los controles, se prefiere desensibilizarlo y tratado
con penicilina G benzatnica. Otra alternativa es la ceftriaxona 1 g/d i/m o i/v por 10 das.
- Sarcoidosis
La sarcoidosis o enfermedad de Besnier-Boeck-Schauman es una enfermedad granulomatosa ,
sistmica , proliferativa de causa desconocida, en cuya evolucin participan activamente
alteraciones del sistema inmunitario. Tiene un carcter Crnico y progresivo. Siendo ms comn
en la segunda dcada de la vida, se presenta con adenopatias cervicales, astenia, adinamia, prdida
de peso. Las placas de trax muestran adenopatias hiliares en la mayora de los pacientes. Puede
encontrarse niveles elevados de enzima convertidora de angiotensina en 60 a 90% de los
pacientes. El diagnstico se confirma histolgicamente al observar granulomas no caseificantes. El
tratamiento es principalmente a base corticosteroides.
- Enfermedad por araazo de gato
Tambin conocida como linforreticulosis benigna, es una infeccin, producida por la bacteria
Bartonella Henseslae, frecuente, aunque se desconoce su incidencia real. Casi siempre afecta a
personas menores de 20 aos de vida. Los gatos son el reservorio comn en la enfermedad de los
seres humanos, y a menudo se vincula la bacteremia en dichos felinos con casos de esta
enfermedad en seres humanos. Ms de 90% de individuos tienen el antecedente de contacto
reciente con gatos, el periodo de incubacin es de 7 a 12 das.
La manifestacin predominante de la linforreticulosisbenigna (cat-scratch disease, CSD) de una
persona inmunocompetente es lalinfadenopata regional. En cerca de 30% de los enfermos se
observan fiebre y sntomas sistmicos leves. En el sitio supuesto de inoculacin bacteriana con
frecuencia hay una ppula cutnea una a dos semanas antes de que surja la linfadenopata. Esta
ltima incluye ganglios que reciben drenaje del sitio de la inoculacin, tpicamente ganglios
axilares, pero tambin pueden estar afectados los ganglios cervicales, epitrocleares einguinales. En
forma tpica la piel que est sobre los ganglios afectados es dolorosa al tacto, caliente, eritematosa e
indurada. En 25 a 30% de personas con CSD los ganglios afectados muestran supuracin
espontnea. En ocasiones, la infeccin puede originar el sndrome oculoganglionar de Parinaud, en
el cual la inoculacin de la conjuntiva origina una adenopata ipsolateral preauricular o
submandibular. Entre las manifestaciones menos frecuentes de CSD estn encefalitis, meningitis
asptica, fiebre de origen desconocido, neurorretinitis, lesiones osteolticas, hepatitis, granulomas
de hgado y bazo, neumona, prpura trombocitopnica y eritema nudoso.
Para el diagnstico de CSD es til la inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos.
El tratamiento es sintomtico, ya que la enfermedad cede por s sola y muestra resolucin
espontnea en cuestin de dos a cuatro meses. Los ganglios dolorosos y supurados pueden ser
tratados con aspiracin con aguja fina. La administracin de antimicrobianos puede acelerar la
recuperacin de individuos con el cuadro agudo o muy grave de CSD sistmica, particularmente en
personas con afeccin del hgado o bazo, y se recomienda siempre para las personas
inmunodeficientes.

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PALABRAS CLAVE:
Introduccin, Epidemiologa, Etiologa, Fisiopatologa, Localizacin anatmica y manjeo,
Auxiliares de diagnstico, Complicaciones, Linfadenitis.

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