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NEUROPATA DIABTICA

MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

INTRODUCCIN
La diabetes es la enfermedad crnica ms frecuente en todo el
mundo. Se considera la sexta causa de muerte en los pases
desarrollados. La diabetes mellitus constituye un grupo heterogneo de
trastornos caracterizados por niveles elevados de glucemia, una
deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglos
metablicos y hormonales. Las dos categoras principales de la DM son la
tipo I o insulinodependientes y la DM tipo II o no insulinodependientes.
Las complicaciones a corto plazo de la DM son principalmente las del
control de la glucosa: hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis. Las
complicaciones prolongadas son de tres tipos: neuropticas,
macrovasculares y microangiopticas.
La neuropata diabtica dolorosa afecta aproximadamente al 25% de
los pacientes diabticos, aquellos tratados con insulina y/o
hipoglucemiantes orales, y se caracteriza por presentarse como una
neuropata distal simtrica asociada a dolor crnico. Generalmente es de
causa vascular, que provoca lesin de los nervios sensitivos primarios por
hipoxia neuronal y dficit de nutrientes.
La historia natural de la neuropata diabtica dolorosa es variable y
su curso clnico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puede
mejorar despus de meses o aos, mientras que en otros persiste y
empeora.
Es una causa muy frecuente de ingreso hospitalario y al originar
lceras en el pie est detrs de ms de la mitad de las amputaciones de
miembros inferiores en los pases desarrollados. Se ha calculado,
asimismo, que los pacientes diabticos con dolor tienen un gasto en
medicacin que triplica a la poblacin con sus mismas caractersticas
demogrficas. El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
una neuropata diabtica, junto a la duracin de la enfermedad, es el mal
control glucmico

Fernando Martn Arce Alva

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OBJETIVOS
1. Definir Neuropata diabtica
2. Determinar el impacto de la
neuropata diabtica en las
condiciones de vida del paciente
3. Diferenciar los diferentes abordajes
terapeticos actuales que se brindan
a pacientes con neuropata diabtica

Fernando Martn Arce Alva

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MARCO TERICO
NEUROPATA DIABTICA (ND):
Consiste en un trastorno demostrable (clnico o subclnico) de las partes
somticas o autnomas del Sistema Nervioso Perifrico que se produce en el
marco de una Diabetes Mellitus. Esta afectacin sensitivomotora y simtrica
afecta predominantemente al segmento distal de extremidades inferiores. La
neuropata diabtica (ND) es la ms comn de las complicaciones crnicas de
la diabetes, que afecta a ms del 50% de los pacientes.
Abarca un grupo de sndromes clnicos y subclnicos con diferentes
manifestaciones caracterizados por dao focal o difuso del sistema nervioso
somtico y/o autonmico. Aunque podramos distinguir tres grandes
sndromes:

Distal: que equivale a las dos terceras partes del total y es


conocido como mal perforante plantar
Proximal o variedad amiotrfica: se caracteriza por una
importante dificultad para subir y bajar escaleras. Generalmente
aparece en adultos y obesos con DM no insulinodependiente.
Mononeuropatas craneales: la ms comn es la parlisis
incompleta del III par.

Epidemiologa
Las polineuropatas metablicas adquiridas pueden aparecer en cualquier
tipo de diabetes, afectando al final a ms del 50% de los pacientes con
diabetes de larga duracin. Se sabe que su prevalencia aumenta con la
duracin de la diabetes y que sus manifestaciones, generalmente, ya estn
presentes en el momento del diagnstico, pudiendo tardar aos en
desarrollarse.
Con frecuencia estn
retinopata y nefropata.

asociadas

otras

complicaciones

como

la

El reconocimiento temprano y el manejo adecuado son importantes por


varios motivos:
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Puede presentarse una neuropata no diabtica en diabticos.


Existen tratamientos especficos para la neuropata sintomtica.
Un porcentaje mayor del 50% puede ser asintomtico, estos
pacientes tienen mayor riesgo de lesin, de amputacin y de
mortalidad.
La neuropata autonmica puede ser multisistmica. Si existe
disautonoma cardaca, el riesgo de muerte sbita se eleva

Patogenia
La patogenia de la neuropata diabtica es multifactorial y en ella
intervienen tanto factores metablicos como inflamatorios, autoinmunes y
vasculares. Parece obvio que la hiperglucemia es el factor desencadenante de
los trastornos metablicos, que por mltiples mecanismos origina la formacin
de radicales libres. La hiperglucemia per se, junto a la disminucin de xido
ntrico, causaran una vasoconstriccin de los capilares endoneurales e hipoxia.
El dao del nervio perifrico por generacin ectpica de impulsos, entre otros
mecanismos, causara el dolor. Adems los trastornos autoinmunes originan un
dao de pequeos vasos que explicara la amiotrofia diabtica.
Por ltimo, se propone un mecanismo inflamatorio, similar al que ocurre
en las neuropatas vasculticas, que explicara la presencia de dolor
nociceptivo, la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica (CIDP) o las
mononeuropatas por infarto

Clasificacin
La ND se ha clasificado de diversas maneras, de acuerdo con las fibras
nerviosas afectadas, en motora y sensitiva; en relacin con su topografa, en
focal y difusa, o por la existencia de sntomas, en sintomtica o asintomtica.
En ms de la mitad de los casos, la neuropata es asintomtica y convierte al
paciente de forma silenciosa en una vctima de complicaciones devastadoras,
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algunas veces porque es silente y otras, porque sus manifestaciones


heterogneas son de difcil interpretacin.
Desde el punto de vista prctico, es fcil enfocar la neuropata de las
siguientes formas:

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1. Neuropata dependiente de la duracin de la


DM:
PND (polineuropata diabtica clsica), autonmica y
raqudea.
Polineuropata de fibras delgadas acompaada de
adelgazamiento.
2. Neuropata no dependiente de la duracin de
la DM:
Neuropata oculomotora
Radiculoneuropata toracolumbar.
Radiculoplexoneuropata lumbosacra.
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Sntomas
El inicio suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos de origen
asimtrico, la progresin es hacia la bilateralidad. Puede progresar
gradualmente a pantorrillas y rodillas, en cuyo caso los pacientes pueden notar
sntomas lgicos y/o parestesias de forma conjunta en manos y pies (patrn de
guante-calcetn).
El dolor lo describen con diversos trminos: urente, elctrico, profundo. La
alodinia y la hiperalgesia son menos comunes. La intensidad del dolor suele
empeorar por la noche. Otros sntomas: claudicacin vascular, signos
disautonmicos (color de la piel y temperatura anormal, sudoracin), depresin
y ansiedad, trastornos del sueo.
Positivos por hiperfuncin neural (algunos son de predominio
nocturno)
Sensacin o disposicin en calcetn.
Sensacin de nudosidades o arena en zapatillas.
Pinchazos.
Dolor; lacinante, en pulsos aislados, sensacin de quemazn o profundo.
Calambres musculares en dedos y otras partes del pie.
Negativos por hipofuncin neural
Prdida de sensibilidad a la presin.
Dificultad para distinguir la forma y caractersticas de los objetos.
Ataxia sensorial.
Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa, insensibilidad total del pie.
Dificultades autonmicas diversas.
Debilidad muscular.

NEUROPATIA PERIFRICA (NP)


La (NP) difusa y simtrica debe ser investigada al momento del diagnstico
en el paciente diabtico tipo 2 y a los cinco aos de evolucin en el diabtico
tipo 1. El diagnstico de NP se realiza con la investigacin de sntomas, signos,
evaluacin electrofisiolgica y de los umbrales sensoriales.
La sintomatologa ms frecuente es el dolor, se presenta entre el 54 y el
75% de los pacientes, generalmente con distribucin simtrica y distal, en
forma de botas o guantes, con caracterstica urente o lancinante, de
predominio nocturno y se exacerba con el reposo; puede acompaarse de
parestesias o disestesias que son expresadas como hormigueos, pinchazos,
entumecimiento, falsa percepcin de fro-calor, sensacin de caminar sobre
algodones. En otras ocasiones, se pueden presentar la hiperalgesia, alodinia
(dolor producido por estmulos normalmente no dolorosos) o hipoestesia. El
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examen de los miembros inferiores usualmente revela prdida de la


sensibilidad tctil, termoalgsica y palestsica.
Si bien la polineuropata diabtica (PND) es predominantemente sensitiva,
los pacientes suelen referir disminucin inespecfica de la fuerza muscular,
particularmente de los miembros inferiores, tambin a predominio distal. Es
frecuente la presencia de atrofias de los msculos de los pies, hipotona,
hiperreflexia o arreflexia
Tambin puede evidenciarse disfuncin autonmica de las extremidades a
travs de cambios en la temperatura de los pies, dilatacin de las venas
dorsales del pie (en ausencia de enfermedad vascular perifrica obstructiva),
piel seca e hiperqueratosis.

NEUROPATA FOCAL

Radiculopata troncal: afecta a pacientes de edad mediana y


mayores. El dolor es la principal manifestacin y puede tener un
comienzo agudo o desarrollarse en meses. El dolor es de
caracterstica quemante, con exacerbacin nocturna e hiperestesia
cutnea. Aparece en trax inferior o pared abdominal y usualmente
es unilateral. Generalmente los sntomas se resuelven entre los 4 y 6
meses.

Mononeuropatas: en este grupo se encuentran las neuropatas


por atrapamiento o compresin, tales como sndrome del tnel
carpiano, neuropata cubital, neuropata radial, la neuropata del
peroneo y neuropata del femorocutneo lateral.

Mononeuropatas craneales: son poco frecuentes y ocurren en


individuos mayores con una larga evolucin de la enfermedad. Estn
constituidas por las neuropatas oculares (pares craneales III, IV y
VI), neuropata facial (VII par craneal) y menos frecuentemente,
nervios olfatorio y ptico.

Amiotrofia
diabtica
o
neuropata
motora
proximal:
tpicamente ocurre en diabticos tipo 2 de larga evolucin. Presenta
severo dolor y atrofia, y debilidad proximal uni o bilateral. Puede
presentar afectacin sensitiva. Puede ser simtrica o asimtrica.

Diagnstico de neuropata diabtica


El diagnstico de neuropata diabtica debe contemplar la exclusin de
otras neuropatas no diabticas, las cuales pueden estar presentes en las
personas con diabetes. La sospecha clnica debe confirmarse, adems, con
estudios electrofisiolgicos cuantitativos, sensitivos, motores y pruebas de
funcin autonmica. Es conveniente enfatizar la importancia de un diagnstico
precoz a los efectos de poder brindar una intervencin teraputica temprana,
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en etapas en que el dao neural an es potencialmente reversible. La


exploracin exclusivamente clnica es simple y prctica, aunque poco sensible,
y debera ser complementada con estudios electrofisiolgicos, ms sensibles y
objetivos

Procedimientos de evaluacin diagnstica en la neuropata


diabtica
En la evaluacin de pacientes para una deteccin precoz de neuropata
diabtica, se deben tener en cuentas las siguientes pautas:
Valoracin clnica de los signos y los sntomas.
Medicin de la sensibilidad tctil, vibratoria y termoalgsica:
La sensibilidad tctil se determina con el monofilamento de 10 g, la
trmica con fro-calor, la vibratoria con el diapasn 128 o con el
biothensiometer y la dolorosa, con aguja. Todas estas pruebas deben
ser tomadas en ambos miembros inferiores en 4 puntos (cabeza de 1,
3 y 5 metatarsianos y pulpejo de Hallux).Se considera patolgico la
ausencia de sensibilidad en 3 de 4 puntos explorados.

Reflejos osteotendinosos:
Incluyen la exploracin de los reflejos patelares, aquilianos, tricipital,
bicipital y cbito pronador. Se ha descripto un score para determinar su
compromiso:
0: arreflexia.
1: hiperreflexia.
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2: reflejo normal.
3: reflejo vivo.
4: hiperreflexia.

Fuerza muscular:
La determinacin se realiza con el test de fuerza manual de Kendall y/o
dinammetro, del Medical Research Council (MRC), a partir del
siguiente score:
5/5: normal.
4/5: movimiento posible contra la fuerza del examinador.
3/5: movimiento posible contra gravedad.
2/5: movimiento posible en el plano horizontal.
1/5: contraccin muscular sin movimiento.
0/5: no contraccin muscular.
Mediciones electrofisiolgicas:
Incluyen la velocidad de conduccin nerviosa, electromiografa
convencional, latencia de la onda F, potenciales evocados y pruebas
especiales (de la funcin autonmica y QST).
Neuroconduccin motora:
Se exploran por lo menos 8 (ocho) nervios motores, mediano y
cubital en miembros superiores (MMSS), ciaticopoplteo externo (CPE) y
tibial posterior en miembros inferiores (MMII). Esto debido a la posibilidad
frecuente de atrapamiento de mediano y CPE.
Se valora la velocidad de conduccin, morfologa y amplitud del
potencial de accin muscular compuesto (CMAP).
Se considera patolgico la cada en la velocidad de conduccin ms
all de los 2 desvos estndares (DS) del lmite inferior tolerado como
normal, nomenclado por cada laboratorio para edad y talla, y/o la
morfologa dispersa del CMAP y/o la reduccin de amplitud del CMAP al
50%.
Neuroconduccin

sensitiva:
Deben explorarse por lo menos 2 nervios sensitivos, tales como
surales bilaterales.
Se valora la velocidad de conduccin, morfologa y amplitud del
potencial de accin sensitivo (SNAP).
Se considera patolgico la cada en la velocidad de conduccin ms
all de 2 DS del lmite inferior tolerado como normal, nomenclado por
cada laboratorio para edad y talla, y/o la reduccin de amplitud del SNAP
al 50%.
Respuestas tardas (onda F)
Debe evaluarse en por lo menos 1 nervio motor de MMSS y 1 nervio
motor de MMII. Esta respuesta paradigma de la neuroconduccin
proximal permite conocer la afectacin proximal focal. Se valorar la
latencia y su aparicin.
Se considera patolgico la prolongacin de la latencia de F, ms
all de los 3 DS estandarizados por cada laboratorio para edad y talla,
como normal, y/o ausencia de sta.

Respuestas tardas (reflejo bulbocavernoso, RBC)

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Debe registrarse en rafe perineal con estmulo en el nervio pudendo


a nivel dorsal peneano o clitordeo en la mujer. Esta respuesta permite
conocer afectacin de la funcin autonmica sexual.
Se valorar la latencia y aparicin de dicho reflejo. Se considera
patolgico la prolongacin de la latencia de F, ms all de los 3 DS
estandarizado por cada laboratorio para edad y talla, como normal, y/o
ausencia de ste.

Deteccin electromiogrfica
Deber realizarse con electrodo de aguja, en por lo menos 4
msculos, seleccionndolos entre distales y proximales, derechos e
izquierdos de MMSS e MMII.
Se considera patolgico la aparicin de signos denervatorios, a
saber: trazado con reduccin del reclutamiento motoneuronal (no
interferencial), presencia de signos de reinervacin (potenciales de
unidad motora PUM polifsicos, amplitud aumentada, bifsica y
trifsica).
QST (Quantitative Sensory Testing)
Deber realizarse en por lo menos 2 miembros (uno superior y otro
inferior), se considerar patolgico la desviacin de los umbrales
sensitivos tctiles, trmicos 2 DS de la mediana determinada como
normal por el laboratorio. Este test permite observar la funcionalidad de
las fibras finas amielnicas.
Grados de severidad de la polineuropata diabtica
Para evaluar la severidad de la polineuropata diabtica, se dispone de la
siguiente escala:
N0: sin evidencia de neuropata diabtica.
N1: polineuropata asintomtica.
N1a: sin sntomas o signos pero con pruebas anormales.
N1b: pruebas anormales + examen neurolgico patolgico.
N2: neuropata sintomtica. N2a: sntomas, signos y pruebas anormales.
N2b: N2a + debilidad marcada en la dorsiflexin del tobillo.
N3: polineuropata discapacitante.
Diagnsticos diferenciales
Si la clnica lo amerita, con una evolucin fuera de lo habitual y a los
efectos de considerar otros diagnsticos diferenciales, realizar screening para
otras neuropatas, mediante determinaciones humorales, a saber: txicos
(metales pesados, talio) anticuerpos antimielina (AcGM1, AcGM2, AcGQ1b),
uremia, porfobilingeno, vit. B12, VDRL, HIV, hormonas tiroideas. Considerar
tambin vasculitis, neoplasias, alcoholismo, amiloidosis, compresivas,
desmielinizantes, etc. En el peor de los casos y ante la duda diagnstica,
deber recurrirse como ltimo elemento a la biopsia de nervio, tomando el
nervio sensitivo sural.

Fernando Martn Arce Alva

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Neuropata diabtica autonmica (NDA)


Si bien puede afectar todo el organismo, dada la distribucin en l del SNA,
la manifestacin ms estudiada, a raz de su asociacin con mal pronstico
vital adems del deterioro en la calidad de vida14, y la existencia de pruebas
estandarizadas para su diagnstico y seguimiento, es la neuropata
autonmica cardiovascular
Clasificacin de la NDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cardiovascular.
Gastrointestinal (NAGI): esofgica, gastroparesia, constipacin, diarrea.
Disfuncin sexual.
Vejiga neurognica.
Trastornos sudomotores.
Alteraciones pupilares.
Hipoglucemias desapercibidas.
Fallas en la contrarregulacin ante hipoglucemias.

Si bien los sntomas de NDA pueden estar ausentes durante muchos aos
luego del diagnstico de diabetes. La disfuncin autonmica subclnica,
detectada mediante diferentes estudios (electrofisiolgicos o clnicos), puede
encontrarse desde el comienzo en diabetes tipo 2 y a tan solo 2 aos del
diagnstico en diabetes tipo 1.

Neuropata autonmica cardaca (NAC):


Es la forma ms importante clnicamente y mejor estudiada. Los reportes
de prevalencia varan ampliamente de acuerdo con los mtodos de estudio
empleados. La presencia de NAC puede limitar la capacidad de ejercicio del
individuo e incrementar el riesgo de un evento adverso cardiovascular durante
su prctica.
Considerada una de las complicaciones ms serias de la diabetes, se
manifiesta mediante anormalidades en el control de la variacin de la
frecuencia cardaca, as como en alteraciones en el control de la TA ante
exigencias fisiolgicas. No obstante, la alteracin en la variabilidad de la
frecuencia cardaca es el ms precoz indicador de NAC. Manifestaciones
clnicas (son siempre tardas y la NAC debe buscarse en el paciente
asintomtico).
- Taquicardia de reposo.
- Intolerancia al ejercicio.
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- Hipotensin ortosttica.
- Isquemia silente.

La taquicardia de reposo puede estar indicando NAC (>100 latidos


por minuto) con el paciente estable y previo al reposo de diez minutos
(esto obliga a descartar previamente otras patologas como el
hipertiroidismo, sndromes febriles e insuficiencia cardaca).
La hipotensin ortosttica, cada de la presin arterial (sistlica >20
mmHg o diastlica >10 mmHg) en respuesta al cambio postural de
posicin decbito a supino, con falta de taquicardia compensadora. Los
sntomas pueden ser mareos, debilidad, fatiga, visin borrosa y
cervicalgia. Puede presentarse enturbiamiento de la conciencia y
sincope.
La intolerancia al ejercicio, hay respuesta disminuida de la tensin
arterial y de la frecuencia cardaca frente al ejercicio. La fraccin de
eyeccin decrece, existe disfuncin sistlica y un llenado de fin de
distole insuficiente que limita el ejercicio. En los pacientes en los que
se sospeche NAC, se deber hacer un test de estrs antes de iniciar un
programa de ejercicios.
La labilidad cardiovascular intraoperatoria: no existe una
compensacin adecuada a la vasodilatacin anestsica. Existen reportes
de mayor hipotermia intraquirrgica. Se observa disminucin del
metabolismo de algunas drogas y retraso en la cicatrizacin. Dificultades
en el retiro de la asistencia respiratoria mecnica. Es importante la
advertencia al anestesista.
Infarto agudo de miocardio silente - sndrome de denervacin:
sntomas tales como fatiga inexplicable, confusin, cansancio, edema,
hemoptisis, nuseas y vmitos, diaforesis, arritmias, tos, disnea, o
sntomas atpicos (omalgia o epigastralgia) pueden orientar a IAM silente
y mayor riesgo de muerte sbita.

Diagnstico de NAC: la batera de 5 test no invasivos propuesta por Ewing en


los 70 ha acumulado suficiente evidencia sobre su validez y especificidad en
estos aos.23 Antes de aplicarlos, se deben tener en cuenta diversas
situaciones que pueden alterar los resultados, tales como: enfermedades
agudas, uso de distintas drogas (antidepresivos, antitusivos, antihistamnicos,
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diurticos, aspirina), as como el consumo de cafena y cigarrillos, y la edad del


paciente.
Pruebas que evalan principalmente la respuesta parasimptica:
1) Variacin de la frecuencia cardaca con la respiracin profunda.
2) Variacin de la frecuencia cardaca con el ortostatismo.
Prueba que evala ambos sistemas (simptico y parasimptico):
Variacin de la frecuencia cardaca con la maniobra de Valsalva.
Pruebas que evalan principalmente la respuesta simptica:
1) Variacin de la tensin arterial con el ortostatismo activo o pasivo.
2) Variacin de la tensin arterial con el Handgrip.

Neuropata autonmica gastrointestinal (NAG)


Tiene una frecuencia de entre el 20 al 30%. Con la utilizacin de
mtodos complementarios se incrementa al 100% en diabticos de ms de 20
aos de evolucin. Las dos manifestaciones ms importantes son la
gastroparesia y la diarrea.

El compromiso esfago-gstrico puede ser asintomtico o presentarse


como sensacin de plenitud posprandial, nuseas, vmitos, pirosis y
regurgitaciones. Es importante relacionarlo con la inestabilidad
glucmica inexplicable. Saciedad temprana y anorexia. Los episodios de
nuseas y vmitos pueden ser cclicos.
La diarrea es evidente en el 20% de los diabticos, particularmente con
disautonoma. Puede presentarse con urgencia. Puede haber
sobrecrecimiento bacteriano.
La constipacin puede ser de leve a severa, y a veces puede alternar
con diarrea.
La incontinencia anal puede presentarse con diarrea o sin ella y afecta la
calidad de vida.
Ausencia de reflejo gastroclico, en ocasiones puede predisponer al
megacolon.
Pruebas para funcin autonmica GI:

Evaluar control glucmico.

Interrogar sobre la medicacin: incluyendo uso de agentes


anticolinrgicos y drogas psicotrpicas.

Endoscopa alta.

Manometra para detectar hipomotilidad antral y/o piloroespasmo.

Escintigrafa doble isotpica para medir la fase slida de


vaciamiento gstrico. La glucemia deba estar normal al momento de
realizar el test porque la hiperglucemia disminuye la motilidad gstrica.

Electrogastrografa: todava no est establecido su uso para


diagnstico.

Neuropata autonmica genitourinaria:


Se desconoce la prevalencia cierta, ya que muchos de estos pacientes
son asintomticos, pero se mencionan cifras de hasta el 45%. Las
manifestaciones ms importantes son la vejiga neurognica y la disfuncin
sexual.
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Vejiga neurognica: se caracteriza por la prdida de sensacin del


rgano debido a la disminucin de sensibilidad a la distensin. Los
sntomas suelen aparecer en forma insidiosa, aumentando lentamente,
con una disminucin de la frecuencia de las micciones, especialmente
de las nocturnas, con la aparicin de un signo importante que es el
aumento del volumen de la primera miccin matinal por encima de los
400 cm3. La vejiga neurognica es una vejiga hipotnica, y la presencia
de residuo miccional predispone a infecciones urinarias recurrentes,
incluyendo pielonefritis, que puede acelerar o exacerbar una falla renal.
Disfuncin sexual en hombres: en diabticos es una de las
caractersticas clnicas ms frecuentes de la neuropata autonmica.
Consiste en la alteracin de la ereccin y de la eyaculacin. La
disfuncin sexual erctil es definida como la inhabilidad consistente para
lograr y mantener una ereccin que permita una cpula sexual
satisfactoria. Debe estar presente durante varios meses y en ms del
50% de las ocasiones.
Disfuncin sexual en mujeres: se presenta con deseo sexual
disminuido, anorgasmia y dispareunia (por inadecuada lubricacin
vaginal).

Neuropata autonmica metablica


Hipoglucemia asociada a falla autonmica: existe disminucin de la
percepcin de los sntomas de hipoglucemia debido a la reduccin de la
actividad del sistema nervioso autnomo, luego de una hipoglucemia
reciente. Esta falta de respuesta contrarreguladora ocurre en aquellos
pacientes que tienen un control metablico estricto. Hay mayor riesgo
de hipoglucemia severa.
Apercepcin de la hipoglucemia: no se ha encontrado una relacin
causal entre la hipoglucemia desapercibida (unawareness) y la
neuropata autonmica.

Neuropata autonmica pupilar:


Los pacientes diabticos presentan una respuesta ausente o disminuida al
reflejo fotomotor, con disminucin del reflejo de acomodacin.

Neuropata autonmica sudomotora:


Se manifiesta por anhidrosis, intolerancia al calor, alteraciones del gusto y
piel seca. Puede haber sudoracin excesiva de la mitad superior del tronco
con anhidrosis de la mitad inferior.

NEUROPATA DIABTICA. TRATAMIENTO


El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos relacionados con la actividad
fsica y funcionalidad motora. Observar la incapacidad que le supone en las
actividades de la vida diaria (AVD), teniendo en cuenta los aspectos laborales,
deportivos o simplemente ldicos.
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Fuerza muscular: La realizaremos siguiendo la escala de Daniels.

Tono muscular
Comprobar si existe hipotona o hipertona (espasticidad y rigidez)
Sensibilidad
Parestesias.
Sensacin al tacto leve (con algodn o cepillo).
Sensacin al dolor (con un alfiler o punta roma).
Y como resultado podemos encontrar sensacin normal, hiperestesia,
hipoestesia, disestesia o anestesia. Tambin se valorar la sensibilidad
trmica, profunda, vibratoria, artrocintica o posicional, estereognosia.
Reflejos Osteotendinosos.
Exploraciones complementarias
Biopsias, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear
(RMN), curvas i/t, potenciales evocados somatosensitivos, estudios
electrofisiolgicos neuromusculares, etc.
Objetivos
Proteger al miembro afecto de todo traumatismo (muy vulnerable por su
falta de sensibilidad y alteraciones vegetativas).
Mejorar al mximo la circulacin de las reas, evitando edemas.
Evitar rigideces y anquilosis articulares.
Prevenir la atrofia y contractura muscular.

Tratamiento etiolgico

En el tratamiento de la neuropata diabtica es importante


tanto el tratamiento etiopatognico como el sintomtico. No quedan dudas
de la importancia del control glucmico, se considera como ptimo el siguiente
grado de control glucmico:

A1c 7%.
Glucosa plasmtica de ayunas 110 mg/dl.
Glucosa plasmtica en cualquier momento del da 140 mg/dl.

Este grado de control glucmico debe lograrse lo antes posible, por


medio de las herramientas teraputicas disponibles. Es necesario enfatizar la
importancia del tratamiento insulnico intensificado, si el paciente no alcanza
los objetivos teraputicos. Falta an aclarar el papel de la glucemia
posprandial en la microangiopata

cido-lipoico
La eficacia de esta molcula ha sido demostrada en numerosos estudios,
donde en administracin parenteral y va oral muestra parmetros
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electrofisiolgicos y sintomticos de mejora. La dosis eficaz tiene un rango de


600 a 1800 mg va oral, y se ha demostrado que a las cuatro semanas, una
dosis de 600 mg tiene una efectividad teraputica similar.La recomendacin es
el tratamiento sostenido. Presenta buena tolerancia, los efectos adversos
observados son gastrointestinales leves (nuseas, vmitos).
Lo beneficios de esta droga incluyen:

Efecto antioxidante: depura radicales hidroxilo y superxido.

Interacta con glutatin y ubiquinonas.

Incrementa el glutatin intracelular.

Acta a ambos lados de la membrana mitocondrial.

Inhibicin de la produccin de productos finales de la glicacin.

Efecto neurotrfico.

Incrementa el transporte de glucosa.

Otras drogas etiopatognicas


Inhibidores de aldosa-reductasa. Dado que uno de los mecanismos
etiopatognicos es la hiperactividad de la va de los polioles, su
inhibicin ha sido un objetivo teraputico donde se han desarrollado
numerosos compuestos que demostraron distintos grados de eficacia y
seguridad. Se encuentran disponibles el epalrestat (en Japn); el
fidarestat y el ranirestat se encuentran en estudio (fase II).
cido -linolnico Disponible como preparado farmacutico, tiene
efecto vasodilatador a travs de la produccin de prostaglandinas. Dosis
de 360 a 480 mg/da.
Ruboxistaurina La inhibicin de la isoforma de la protena-quinasa C
demostr beneficios en estudios de la velocidad de conduccin nerviosa
y otros dficit neurovasculares, pero la investigacin no ha avanzado

Tratamiento sintomtico
El abordaje de este tratamiento debe ser multidisciplinario, contemplando
los aspectos psicolgicos del paciente y la clasificacin del dolor en sus formas
hiperalgsica, algsica simple y las que acompaan la polineuropata distal y
simtrica.
Se refuerza la necesidad de optimizar el control glucmico estricto como
primera medida teraputica, sumando el cido -lipoico que demostr efectos
a nivel sintomtico. El tratamiento sintomtico se basa en el empleo de
frmacos de distintos mecanismos de accin, que suelen emplearse en forma
combinada.

Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: es el ms estudiado en la neuropata diabtica perifrica, se
ha logrado una reduccin de hasta el 50% de los sntomas. La dosis es de
25-150 mg. Los eventos adversos son predecibles, de naturaleza colinrgica
(boca seca, constipacin, mareos, visin borrosa, retencin urinaria y
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arritmias cardacas: tener en cuenta realizar la medicin previa del


segmento QT).
Inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina:

Duloxetina: independientemente del efecto antidepresivo, mostr una


eficacia de 50% en la reduccin en la sintomatologa dolorosa. La dosis
es de 60 a 120 mg/da. Los eventos adversos suelen ser leves a
moderados y transitorios. Los ms frecuentes son somnolencia,
constipacin, sequedad de boca y reduccin del apetito. Para minimizar
estos efectos, se puede comenzar con una dosis de 30 mg/da por cuatro
o cinco das. Contraindicacin: pacientes con glaucoma de ngulo
estrecho. Esta droga ha sido aprobada por la FDA para su empleo en el
tratamiento de la NPT diabtica.
Venlafaxina: dosis de 75 a 150 mg/da. Es efectiva para el alivio de los
sntomas de neuropata diabtica con escasos eventos adversos.
Citalopram y paroxetina: existe evidencia de su eficacia en otras
neuropatas dolorosas, pero no en neuropata diabtica, presentando
menos eventos adversos que los tricclicos.

Anticonvulsivantes
Pregabalina: es actualmente el nico anticonvulsivante aprobado por la
FDA para el tratamiento de la DPN. La dosis es de 300 a 600 mg/da. La
mejora del dolor y el trastorno del sueo se observ en la primera semana
de tratamiento y se mantuvo hasta 5 semanas. Los eventos adversos
fueron edema, aumento de peso, somnolencia.
Gabapentina: Estructuralmente relacionada con el
cido
aminobutrico, neurotransmisor que juega un rol en la transmisin y
modulacin del dolor. La dosis es de 600 a 3600 mg/da. Los eventos
adversos ms frecuentes son mareos y somnolencia. Aprobado por la FDA
para el tratamiento de la neuropata posherptica.

Analgsicos simples
Paracetamol: su empleo solo o combinado suele ser el primer escaln en el
tratamiento de la sintomatologa de intensidad leve.

Analgsicos opioides
Tramadol: analgsico de accin central, es un inhibidor dbil de la
recaptacin de serotonina y norepinefrina. La dosis empleada es de 50 a
400 mg/da. Los eventos adversos incluyen cansancio, mareos, sudoracin,
sequedad de boca, constipacin, retencin urinaria y nuseas.52
Oxicodona: la dosis mxima es de 60 mg, iniciando con 10 mg cada 12
horas.53
En general son frmacos que pueden generar adiccin, lo que limita su empleo
en forma prolongada.

Tratamiento combinado
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La asociacin de frmacos es muchas veces indispensable, debe


implementarse una polifarmacia racional teniendo en mente la necesidad de
mejorar la calidad de vida del paciente, disminuyendo el dolor que lo aqueja.
Ejemplos de asociaciones:

Antidepresivos con agentes opioides.

Gabapentina y morfina asociados demostraron disminuir la interferencia


con la actividad diaria, mejorando el humor y la calidad de vida. La teraputica
logr mayor analgesia, pero se observaron tambin mayor frecuencia de
constipacin y sequedad de boca.

Paracetamol con codena

Tratamientos

no recomendables
Antiinflamatorios no esteroides.
Complejos vitamnicos.
Ganglisidos.
Corticoides.

Tratamiento tpico

Capsaicina: la aplicacin tpica demostr eficacia a travs de la


disminucin de la sustancia P. La concentracin efectiva es del 0,075%,
4 veces por da. Como efecto colateral, se observ irritacin
cutnea, sensacin de ardor y puede provocar la desensibilizacin
definitiva
Lidocana al 5%: disponible en parches, como mximo se pueden
emplear 4 parches por da. Se puede observar rash y prurito en la zona
de aplicacin.
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Tratamiento no farmacolgico
La falta de eficacia de las medidas teraputicas da lugar a la
aparicin a medidas no farmacolgicas, como la electroestimulacin TENS
(Transdermal Electrical Nerve Stimulation), la MENS (Microcurrent Electrical
Nerve Stimulation) y la acupuntura, se han utilizado con resultados
variables en el tratamiento de diabetes con manifestaciones clnicas
algsicas (Consenso de Neuropata Diabtica).
La energa infrarroja monocromtica demostr reduccin de los
sntomas y signos en pacientes con neuropata diabtica, en estudios no
controlados

Tratamiento sintomtico no farmacolgico

Tratamiento de Fisioterapia
La neuropata perifrica y sus consecuencias son una complicacin comn de
la diabetes que contribuye a la generacin de discapacidad en estos pacientes
y eleva los costes sanitarios. Junto al tratamiento farmacolgico oral es
necesario asociar otras terapias como la electroterapia, medidas ortoprotsicas
y, en algunos casos de dolor persistente, el uso de medidas invasivas; sin
olvidar la terapia ocupacional y la intervencin psicolgica.
En funcin de las necesidades y capacidades del paciente:
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1. Tratamiento postural: especialmente en fases agudas, uso de colchn


antiescaras y cambios de decbito aproximadamente cada dos horas. Para
prevenir as acortamientos, lceras y otras complicaciones del encamamiento.
2. Cinesiterapia: pasiva, activa, suave e indolora, as como estiramientos para
impedir retracciones y acortamientos.
3. Termoterapia: para aliviar dolores musculares y raqudeos, mejorar la
circulacin y facilitar la elongacin de las fibras de colgeno. Hay que tener
precaucin con las zonas anestsicas, donde no se utilizar ni onda corta, ni
microondas ni ultrasonidos continuos.
4. Crioterapia: como mtodo analgsico.
5. Masoterapia: roce superficial, de forma suave, lenta y rtmica, paralelos a las
fibras musculares. Facilita la reeducacin sensitiva (al aumentar el umbral del
dolor) y moviliza los lquidos en las reas edematosas. Estar contraindicado
cuando el vientre muscular es muy sensible.
6. Hidroterapia: aprovechando el efecto analgsico del calor y que el efecto de
la gravedad se anula.
7. Electroterapia:
Dentro de los distintos tipos de neuropata diabtica sobre las que pueden
incidir los medios fsicos estn la polineuropata diabtica axonal simtrica
sensitiva y la polirradiculopata.
El objetivo de la electroterapia es provocar analgesia y un aumento de la
circulacin, pero hay que tener en cuenta que pueden ser mal tolerados por
presentar dificultad al discriminar el nivel de sensibilidad si existe hipoestesia y
estar contraindicada si el trastorno es tan importante que impide un buen
control de la intensidad.
Onda corta pulsada, infrarrojos, TENS, corrientes galvnicas, galvanizacin a
nivel perifrico y corriente galvnica interrumpida para enlentecer la atrofia
muscular. Impulsos rectangulares y progresivos. Electroestimulacin selectiva
neuromuscular (ESNM). La estimulacin elctrica de la mdula espinal supone
una mejora significativa para el dolor neuroptico. Lser de baja potencia:
Bio-Feedback: nos ser til tanto en el tratamiento (empezando desde los
movimientos ms simples) como en el seguimiento del mismo.
FNP: se utilizarn las tcnicas especficas del mtodo Kabat (contracciones
repetidas, inversiones lentas y sostn, etc.), todas ellas en funcin de las
necesidades del paciente. Resultan de gran utilidad, ya que se aprovecha la
irradiacin a distancia, gracias a la contraccin de grupos musculares ms
potentes de la parte proximal o tambin aprovechando las contracciones de los
msculos del cuello, tronco o extremidades ipsilaterales o contralaterales.
La suma de estmulos, contactos manuales y reflejo de estiramiento consiguen
una combinacin de patrones motores para aumentar las resistencias motoras
a distancia.
Reeducacin de la sensibilidad: entrenamiento de localizacin y de la
sensibilidad discriminativa; reconocer diferentes texturas, superficies,
temperaturas, grafestesia, etc.
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Propiocepcin: ejercicios de las diferentes familias de Henry Neiger, plato de


Bhler y Freeman,
planos inclinados, balones, superficies deslizantes, irregulares, etc.
Reeducacin de la marcha.
Y en algunos casos ser necesaria la utilizacin de rtesis o frulas
posturales.
Se debe evitar siempre la fatiga.

Electroterapia
Se pueden utilizar diversas tcnicas:
1) Campos Magnticos pulsados de baja frecuencia.
Tienen un discreto efecto analgsico por su accin directa sobre las fibras
nerviosas y la inflamacin, aunque dicho efecto tarda en aparecer, pero es
persistente. Aunque la magnetoterapia tiene un efecto limitado en el
tratamiento del dolor neuroptico, hay trabajos que avalan su eficacia.

2) Estimulacin elctrica de los nervios perifricos.


Se aplica fundamentalmente en los casos de polirradiculopata y lesin de
nervios perifricos. Con el fin de evitar la atrofia y denervacin progresiva
muscular se debe mantener el msculo con capacidad de contraccin y que
sus placas motoras conserven su funcin.
Para una buena aplicacin es necesario tener un buen dominio de la utilizacin
de los electrodos, establecer unas pautas adecuadas (curvas I/T, implicar o no
al nervio, seguir da a da la evolucin y progresin, modificar los impulsos y
espaciar los tratamientos segn los requerimientos).
Utilizar el galvanismo en los diabticos no es recomendable por los riesgos de
producir irritacin y que maduras de la piel. La modalidad ms utilizada son los
impulsos bifsicos desfasados, pues en monofsicos conservan un fuerte
efecto galvnico.

3) Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (TENS).


La analgesia obtenida con TENS es limitada, sin embargo, la falta de efectos
secundarios confiere una ventaja como tratamiento asociado a frmacos. Se
constata un 53% de mejora en el dolor por neuropata perifrica.
Es ms eficaz en la neuropata diabtica con una lesin nerviosa distal que en
lesiones de nivel ms proximal como las radiculopatas. La eficacia del
tratamiento con TENS depende de la correcta seleccin de la modalidad,
convencional de alta frecuencia y baja intensidad, ya que la sensacin es ms
agradable, aunque vale la pena probar por lo menos en una sesin la
modalidad de baja frecuencia y alta intensidad para orientar sobre la
modalidad mejor para seguir el tratamiento. La duracin de las sesiones es
variable, pero un buen criterio es prolongar el tratamiento mientras el paciente
siga experimentando mejora.
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4) Estimulacin nerviosa elctrica percutnea. Consiste en la estimulacin a


travs de agujeros cutneos. Es ventajosa en relacin a la estimulacin de
puntos de acupuntura en que suprime el factor de resistencia cutnea y
permite una mejor localizacin de las terminaciones nerviosas en tejidos
blandos, msculos y periostio. El mecanismo preciso de induccin de analgesia
actualmente es desconocido, pero parece estar relacionado con el fenmeno
de modulacin neural y el incremento de sustancias endgenas opioides tales
como dinorfinas, endorfinas y encefalinas. En relacin a las dosis aplicadas, los
trabajos que han demostrado mejora en dolor neuroptico diabtico aplican
una alternancia de frecuencias de 15 y 30 Hz en la misma sesin durante 30
minutos, 3 veces/semana durante 3 semanas. Esta forma de electroterapia
puede disminuir el consumo de analgsicos y los efectos secundarios
gastrointestinales y la sedacin producidos por ellos. No slo ha demostrado
eficacia en la disminucin del dolor sino tambin en la mejora de la actividad
fsica y la calidad del sueo.

5) Acupuntura. La variedad clsica y la electroacupuntura cada vez son ms


empleadas como adyuvantes en el dolor neuroptico en diversas clnicas de
dolor. Varios artculos demuestran la efectividad de la acupuntura en el manejo
del dolor en la neuropata diabtica, pero su mecanismo de accin todava no
es muy claro.

Tcnicas intervencionistas
En el tratamiento del dolor crnico refractario se han utilizado diversas
tcnicas intervencionistas como bloqueos nerviosos perifricos y centrales,
bloqueos simpticos, infusin intrarraqudea de anestsicos locales y opioides
mediante dispositivos implantables, radiofrecuencia, etc., pero es la
estimulacin elctrica de la mdula espinal (EEM) la que ha demostrado un
efecto beneficioso en la neuropata perifrica diabtica dolorosa. No slo
mejora el dolor sino que incrementa la tolerancia al ejercicio. Debe utilizarse
en pacientes con dolor resistente que no responden al tratamiento
convencional. Tambin se utiliza en el dolor intratable del mun del
amputado, en el que por desgracia acaban muchos pacientes diabticos.
La tcnica de implantacin ha ido mejorando desde la visin a cielo abierto,
seguida de la percutnea, realizndose posteriormente el implante de
electrodos multipolares y estimulacin dual, y en la actualidad utilizando
generadores implantables controlados por el paciente mediante un mando
externo.
Terapia ocupacional
La indicacin de la terapia ocupacional en estos pacientes tiene cuatro
objetivos:
1) Proveer una actividad metdica para ayudar a la regulacin de la insulina.

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2) Crear un medio en el cual el paciente pueda demostrar su conocimiento


acerca de las reglamentaciones en su dieta mediante la planificacin y
preparacin de comidas.
3) Evaluar y ensear destrezas compensatorias cuando el paciente presente
complicaciones que originen prdida de visin, de la sensibilidad o amputacin.
4) Ofrecer apoyo psicolgico. El rgimen de tratamiento puede ocasionar una
sensacin de depresin, ira y dependencia y el paciente puede desarrollar
comportamientos manipuladores. El terapeuta ocupacional debe permitirles,
durante la sesin, tantas elecciones como sean posibles para mejorar los
sentimientos de control del paciente.

Terapia psicolgica
El papel que el psiclogo tiene en el tratamiento del dolor mantenido es el de
evaluar aspectos biopsicosociales de los pacientes, valorando la adecuacin o
no para una intervencin psicolgica y el uso de tcnicas invasivas. Se evalan
los factores cognitivos, afectivos y conductuales implicados en la percepcin,
mantenimiento y reagudizacin de la discapacidad producida por el dolor
persistente y en la adaptacin a la situacin asociada con esta discapacidad.
Tras un estudio de los aspectos relevantes para la intervencin se aplica el
tratamiento psicolgico ms adecuado, teniendo en cuenta las variables
implicadas (personalidad, emociones, manejo del dolor, conducta asociada al
dolor, etc.). El psiclogo fomenta, junto al resto del equipo multidisciplinar, que
los pacientes tomen un papel activo en su recuperacin y que interpreten la
situacin como manejable. Asimismo, ayuda a modificar hbitos poco
saludables, tratar problemas en las relaciones personales, en el insomnio, en el
aprendizaje de habilidades y estrategias de resolucin de problemas.

En el caso del dolor neuroptico, como en otras formas de dolor crnico, los
pacientes ven afectado notablemente el funcionamiento cotidiano y la calidad
de vida tanto de ellos como de su entorno familiar. Algunas investigaciones
muestran cmo altos niveles de dolor en la neuropata diabtica perifrica se
correlacionan con altos niveles de ansiedad y depresin, y mayores problemas
de sueo comparados con la poblacin general. Todos estos aspectos sern
motivo de intervencin psicolgica.

Tratamiento de la neuropata
diabtica autonmica

El tratamiento de la neuropata autonmica diabtica es a menudo


sintomtico, ya que no existe una teraputica correctiva una vez que el
dao ha ocurrido. Debido a los numerosos cuadros clnicos que componen
esta forma de ND, se analizarn las teraputicas disponibles para cada una
de ellas.

Neuropata autonmica cardaca


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A pesar de no existir un tratamiento especfico para esta situacin,


no se recomienda la realizacin de ejercicios isomtricos ni la maniobra
de Valsalva. Cuando se detecta la presencia de disfuncin autonmica, se
aconseja realizar profilaxis de rgano blanco con el empleo de IECA, AAS y
el control de lpidos. Existe evidencia del efecto beneficioso del cido lipoico sobre la variabilidad de la frecuencia cardaca.
Los pacientes que presentan NAC no deben recibir algunas drogas
como pindolol, clonidina ni bloqueantes- 1 y 2, ya que pueden empeorar
6
el cuadro de disfuncin autonmica (para la hipotensin ortosttica se
recomienda la implementacin de medidas no farmacolgicas como la
elevacin de la cabecera de la cama, el empleo de medias elsticas, la
suplementacin con cloruro de sodio y evitar los cambios posturales
bruscos.
Se utiliza la fluorhidrotisona, aunque no produce una
normalizacin de la hipotensin. La indometacina actuara a travs de la
inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas por incremento endgeno
de noradrenalina y angiotensina II en las terminaciones nerviosas. Otros
frmacos que pueden utilizarse son el octeotride y la metoclopramida. Es
aconsejable evaluar si existe un desbalance o deplecin de volumen y, en
ese caso, corregirlo. Se deben suspender los psicotrpicos, diurticos y
otras drogas que agravan la hipotensin ortosttica.

Neuropata del Aparato digestivo

Afectacin esofgica: se puede intentar el tratamiento emprico con


proquinticos. Se sugiere que el paciente ingiera abundante cantidad
de lquido cada vez que reciba cualquier medicacin.

Gastroparesia: el tratamiento resulta dificultoso y frustrante. Se debe


ajustar el control glucmico, aplicar medidas dietoterpicas
especficas, medicamentos que aceleren el vaciamiento gstrico.
Dentro de los cambios en la dieta, se aconseja el fraccionamiento de
las comidas, el incremento de la ingesta de carbohidratos lquidos, y la
disminucin de las grasas y del aporte de fibra. Los frmacos ms
empleados son la metoclopramida y la domperidona teniendo en
cuenta que el empleo prolongado conlleva el riesgo de taquifilaxis;
otros eventos adversos de la metoclopramida incluyen galactorrea y
amenorrea por hiperprolactinemia, as como tambin se puede
observar extrapiramidalismo. En caso de falta de respuesta
.
teraputica, se puede utilizar la eritromicina en dosis de 3 mg/kg
por va intravenosa; este frmaco acta como agonista de la
motilina y como reaccin adversa puede presentar reacciones
drmicas, clicos y diarrea. En casos severos de gastroparesia, se
indican procedimientos quirrgicos. El 20% de los pacientes con
gastroparesia requiere soporte nutricional.
Constipacin: se desaconseja el empleo de laxantes. Se indican
proquinticos.
Diarrea neurognica: su tratamiento es muy dificultoso. Dado que
se
comporta como un sndrome de asa ciega, han demostrado ser tiles

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los antibiticos de amplio espectro, como la ampicilina y la tetraciclina.


Otros frmacos empleados, como la loperamida, no son eficaces dado
que se trata de una diarrea por sobreinfeccin con trnsito lento.

Neuropata autonmica genitourinaria

Vejiga neurognica: un elemento importante es la reeducacin


miccional, solicitando al paciente que realice la evacuacin vesical
utilizando con frecuencia la prensa abdominal para evitar el residuo.
El tratamiento antibitico de las infecciones urinarias se indicar segn
antibiograma y durante un perodo de dos semanas.
Disfuncin sexual masculina: hay varios enfoques teraputicos:
psicolgico, farmacolgico o quirrgico/dispositivos mecnicos.

1) Respecto a la terapia farmacolgica, se dispone de frmacos


inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafil, tadalafil palo y
vardenafil. El sildenafil se emplea en dosis de 50 a 100 mg, una
hora antes de la relacin sexual, y su efecto dura por 4 a 5 horas; los
efectos adversos ms frecuentes son cefalea, rash cutneo y cambio
en la visin de los colores. Est contraindicado su empleo en aquellos
pacientes que se encuentren en tratamiento con nitritos.
2) Otros frmacos de utilidad son la papaverina y la fentolamina, que son
de aplicacin intrauretral. Una de las complicaciones del empleo de la
papaverina es la fibrosis de los cuerpos cavernosos y de priapismo.
3) Otra opcin teraputica es el alprostadil (prostaglandina E1), de
aplicacin intrauretral, ms utilizada por su baja incidencia de
efectos adversos. Slo debe aplicarse una vez por da, dado que
puede
producir
dolor,
ereccin
prolongada
y,
raramente,
3
hipotensin.
4) El enfoque quirrgico est representado por la colocacin de
prtesis (implantes hidrulicos y no hidrulicos) con alta tasa de
satisfaccin para el paciente. Sus desventajas son la falla mecnica y
las infecciones.

Disfuncin sexual femenina: esta alteracin no tiene un


tratamiento especfico; la aplicacin de sustancias en crema que
modifican la sequedad de la vagina puede mejorar la dispareunia
que presentan estas pacientes

Pie diabtico
La neuropata difusa afecta principalmente a los nervios perifricos de
los miembros inferiores y es la causa junto con la enfermedad vascular de los
problemas del pie diabtico. Como consecuencia de la alteracin nociceptiva
se puede producir la neuroartropata de Charcot, caracterizada por la
destruccin progresiva de las articulaciones y huesos del pie. Los traumatismos
locales repetidos son el origen del pie diabtico. El tratamiento consiste en
reposo y medidas ortoprotsicas para favorecer la descarga y prevenir las
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deformidades y debe ser fundamentalmente preventivo, insistiendo en el


cuidado diario de los pies.
Para el manejo de lesiones en el pie diabtico se utiliza la clasificacin
de Wagner:
1) Grado 0 o prelcera. No existen heridas abiertas, la piel esta intacta, no hay
deformidades, reas eritematosas de presin o hiperqueratosis.
2) Grado 1. lcera superficial, con disrupcin de la piel sin penetracin de la
capa grasa subcutnea. Puede haber infeccin superficial sin celulitis presente.
3) Grado 2. lcera constituida full thickness que a travs de la grasa penetra
hasta el tendn o cpsula articular, no presentando an absceso profundo u
osteomielitis.
4) Grado 3. lcera profunda, que puede o no comprometer el hueso con
absceso, osteomielitis o infeccin articular, pudiendo el absceso involucrar el
espacio profundo plantar, fasciculitis necrotizante e infecciones de las vainas
tendinosas.
5) Grado 4. Gangrena en reas determinadas del pie, tal como dedos,
metatarso o taln. El resto del pie puede ser salvable, aunque puede estar
infectado.
6) Grado 5. Gangrena o necrosis, prcticamente con perdida de la viabilidad
que requerir amputacin mayor.
Los grados 0, 1 y 2 se tratan con higiene local, eliminacin de callosidades,
reposo, antisptico, si hay que cubrirlas se har con apsitos no adhesivos,
tratamiento ortopdico y antibioterapia oral si precisa. En los grados 3, 4, o 5
se valorar antibioterapia endovenosa y ciruga.
La electroterapia tambin est indicada en el tratamiento del pie diabtico:
a) al cuidado local y a los distintos tipos de descarga ortsica se pueden unir
corrientes de alto voltaje y galvnica pulsada durante 8 horas todas las noches
ya que facilita la cicatrizacin;
b) TENS: mejora el pie diabtico porque produce un aumento de la circulacin
realizando la aplicacin prxima a la lcera;
c) ultrasonidos: es til aplicndolo en los bordes sanos protegiendo el cabezal
con una pelcula de plstico;
d) Infrarrojos: se ha visto su efectividad en lceras de pequeo tamao (5
mm) aplicndolo unos 30 minutos 4 veces al da
e) onda corta y microonda: se ha visto que aceleran la cicatrizacin, y
f) lser: se ha reconocido su efectividad y sobre todo si se asocia a baos de
remolino. Las sesiones se realizan a das alternos y si la lcera es muy grande
se irradia el permetro en reas sucesivas de 2 cm
Ortesis y calzado en las lceras del pie diabtico
Uno de los aspectos fundamentales es conseguir la descarga total o parcial de
la zona ulcerada.
La descarga total se consigue mediante:
a) enfermo en cama: provocara una limitacin muy importante en su
actividad y llevara a padecer numerosas complicaciones;
b) marcha con bastones: poco prctica, ya que precisa un gasto energtico
considerable para caminar, y c) aparato de marcha de descarga total: se trata
de un aparato con encaje abierto tipo PTB (patelar tendon bearing) con un
estribo que se utiliza para el apoyo en el suelo.
Fernando Martn Arce Alva

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La descarga parcial puede conseguirse mediante:


1) Yesos conformados de contacto total: es la tcnica ms utilizada en estas
lceras, pero debe slo indicarse en los estadios 1 y 2 de Wagner 63 y por la
gran reduccin del edema que se produce, se debe revisar el yeso entre el 3.
y 5. das para evitar el fenmeno de cizallamiento entre la piel y el yeso y
posteriormente cada 2 semanas.
2) Ortesis: consiste en aparatos de inmovilizacin de la articulacin de tobillo.
Suelen utilizarse los mismos que en las secuelas traumticas pero con
pequeas variantes como las siguientes: bloqueo a 90 o ligera flexin dorsal y
confeccin de plantilla a medida con material blando como el pelite, que se
adapta a la cazoleta de la ortesis.
3) Calzado ortopdico: su utilidad fundamental es en la prevencin, es
importante que ajuste bien. Tiene poca utilidad en el tratamiento de las lceras
establecidas. Slo en el perodo inmediato a la cicatrizacin de la lcera es
recomendable su uso con algunos dispositivos correctores y de descarga
adaptados en la suela.

Fernando Martn Arce Alva

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CONCLUSIONES
1.

Enfermedad caracterizada por una prdida


progresiva de fibras nerviosas que llevan a
prdida de la sensibilidad, ulceraciones en
pies y amputacin

2.

Constituye la Complicacin ms precoz,


frecuente y ms tardamente diagnosticada,
presente hasta en el 70 % de los pacientes
con DM, determinada en 7.5-40 % al
momento del Diagnstico de DM. La
evolucin de esta complicacin conlleva a
traumas repetitivos en reas afectadas, hay
dao en piel, ulceraciones progresivas,
infeccin, segn severidad amputacin.

3.

El abordaje teraputico est enfocado en


mejorar la calidad de vida instaurando un
tratamiento sintomtico oportuno. La mejor
forma de prevenir la neuropata es mantener
los niveles de glucosa en la sangre tan cerca
de los valores normales como sea posible. La
mayora de Tratamientos son controvertidos,
razn por lo que en la prctica clnica
debemos tener presentes las limitaciones
para no crear falsas expectativas.

FERNANDO MARTN ARCE ALVA

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BIBLIOGRAFA
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GUIA NICE
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http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v17n6/revision_mbe2.pdf
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http://www.aan.com/go/practice/guideline
s

FERNANDO MARTN ARCE ALVA

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