Gua prctica de tratamiento del sndrome de apneas e hipoapneas

obstructivas del sueo mediante dispositivos de presin positiva en un

Centro de medicina del sueo administrado por Neurlogos
Dra Tanzi Mariela
Dra Valiensi Stella
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Area Medicina del Sueo

Introduccin
El sndrome de apneas e hipoapneas obstructivas del sueo (SAHOS o SAHS)
constituye una de las afecciones respiratorias crnicas de mayor relevancia,
dada su elevada prevalencia en la poblacin genera y sus consecuencias
clnicas. En el ao 2001 la Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria
(AAMR) public el Primer Consenso Argentino de Trastornos Respiratorios
Vinculados al Sueo y luego en el ao 2013 lo actualiz mediante Guas
Prcticas de diagnstico y tratamiento del SAHS, la Seccin Sueo,
Oxigenoterapia y otros Cuidados Respiratorios Domiciliarios de la AAMR.
Un grupo de miembros del Grupo de Trabajo de Medicina del sueo de la
Sociedad Neurolgica Argentina, revis la bibliografa y confeccion esta gua
prctica solo relacionada con el tratamiento del SAHS. En su desarrollo se
plantean las alternativas teraputicas de presin positiva, as como tambin
aspectos prcticos de su implementacin en un Laboratorio de Sueo.
Se plantearon como objetivos actualizar y unificar conceptos en relacin al
tratamiento del SAHS con presin positiva y generar un documento gil, de fcil
acceso y en espaol, adaptado a nuestra situacin y realidad, que permita
difundir y estimular el conocimiento de estos trastornos en su enfoque
teraputico 1- 2 .
Se distribuy el temario del Tratamiento con presin positiva continua
revisando las modalidades teraputicas existentes en un laboratorio de sueo.
Se utiliz luego de una extensa revisin bibliogrfica y valoracin de la
evidencia publicada e indizada, as como la posicin adoptada en los distintos
consensos internaciones con respecto al tpico analizado. Se utiliz a tal fin la
clasificacin de criterios de recomendacin detallado en la Tabla 1.

TABLA 1: Grados de recomendacin utilizados en el anlisis de la bibliografa

Grado
Significado
A

Extremadamente recomendable. Buena evidencia de que la

medida es eficaz y de que los beneficios superan
ampliamente los perjuicios.

Recomendable. Al menos existe moderada evidencia de

que la medida es eficaz y de que los beneficios superan a
los perjuicios.

No recomendable ni desaconsejable. Al menos existe

moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los
beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede
justificarse una recomendacin general.

Desaconsejable. Al menos existe moderada evidencia de

que la medida es ineficaz y de que los perjuicios superan a
los beneficios.

Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria. El

balance entre beneficios y perjuicios no puede ser
determinado.

Luego de la recoleccin de los temas se realizaron reuniones presenciales de

discusin y generacin de consenso. Se design posteriormente un comit
editorial para la revisin final y la preparacin de las guas para su publicacin.

Tratamiento con dispositivos de presin positiva (PAP o DPP) del

Sndrome de apneas hipoapneas obstructivas durante el sueo (SAHS o
SAHOS)
Dispositivos de presin positiva (DPP o PAP)
Por consenso la denominacin del Sndrome de apneas e hipoapneas
obstructivas del sueo (SAHS) se define por la presencia de episodios
recurrentes de apneas o hipoaneas secundarios al colapso de la faringe
durante el sueo, que generan desaturaciones y microdespertares (con un
ndice de perturbacin respiratoria > a 5 eventos por hora asociados a
somnolencia diurna). Estos eventos producen respuestas inflamatorias,
cardiovasculares, neurocognitivas y metablicas, que incrementan la
morbimortalidad de los pacientes 3

La presin positiva continua de la va area (PAP) es la terapia de primera

eleccin para el SAHS y su eficacia es superior a la de otras terapias
(Recomendacin A) 4-7. La iniciacin de este tipo de tratamiento requiere la
eleccin del modo de presin positiva de la va area.
Los dispositivos de presin positiva de la va area (PAP), tales como los de
presin continua (CPAP), los CPAP auto-ajustable (auto-CPAP) y los
dispositivos de presin positiva bi nivelada (BiPAP), servoventilacin (BiPAP
con Buck up de frecuencia) son usados para el tratamiento de los trastornos
respiratorios durante el sueo 3.

Modos de Presin positiva

El gold estndar para la identificaron de la optima presin esta basada en la
polisomnografa nocturna en un laboratorio de sueo, para esto se requiere el
ajuste manual de la presin por un tcnico de laboratorio del sueo durante la
polisomnografa asistida (PSG ) para eliminar los eventos obstructivos por
causas respiratorias (Recomendacin A) 8,9,10

Presin ptima
La presin ptima del PAP es la presin efectiva para eliminar los eventos
respiratorios durante el sueo sin crear una presin adversa relacionada a
efectos secundarios para el paciente.
La presin ptima es la que corrige desaturaciones, ronquidos, mejora la
calidad de sueo, la somnolencia diurna (Recomendacin A) 4-7, 11-14
Una presin ms baja que la optima no solo es inefectiva sino que puede
causar respiracin bucal y sntomas de claustrofobia. Una presin mayor que la
optima puede conducir a fuga de aire, congestin nasal, respiracin bucal,
rinorrea, exacerbacin de las apneas centrales, intolerancia al PAP.
La correlacin entre la presin ptima del PAP y la severidad de SAHS, es
incierta.
El tratamiento con CPAP reduce los gastos relacionados a salud en los
pacientes con SAHS (Evidencia B) 15-16

Indicaciones
Tiene indicacin de tratamiento con CPAP aquellos pacientes con:
SAHS de grado moderado-grave (IPR o IDHA: 15 eventos/hora)
(Recomendacin A) 17,6-7, 18
SAHS leve (IPR entre 5 y 14.9 eventos/h) asociado a: somnolencia diurna
excesiva (Epworth > 11) y/o deterioro cognitivo y/o comorbilidades
cardiovasculares y cerebrovasculares (Recomendacin A) 6-7, 17- 18
La indicacin, ajuste y control del tratamiento debe estar a cargo de un equipo
profesional especializado, con entrenamiento reconocido en la disciplina 7,18
Objetivos de la titulacin de PAP
El objetivo de la titulacin PAP con polisomnografa nocturna y oximetra, es
identificar la ptima presin que elimina eventos obstructivos respiratorios
durante el sueo (apneas, hipopneas, RERAs, desaturacin de oxgeno, y
ronquidos), y restaura los patrones respiratorios normales.
Para ello, la ptima presin se alcanza cuando el IAH es menor de 5 eventos
por hora, sin desaturacin de oxgeno por debajo 88% y con un mnimo de
fugas alrededor de la mscara (interfaz).

Sistema de clasificacin de objetivos al realizar la titulacin de CPAP:

Obtener la titulacin ptima logrando que el IAH sea inferior al 5 por hora
durante un mnimo de 15 minutos e incluya el sueo REM en posicin
supina.
Una buena titilacin reduce el IAH a menos de 10 por hora, o que en un
50% del estudio de calibracin, el IDHA sea inferior a 15 por hora e incluya
el sueo REM en posicin supina.
Obtener la titulacin adecuada cuando el IAH no se puede reducir a menos
de 10 eventos por hora, pero se reduce en un 75% respecto al valor basal
(especialmente en SAHS de grado severo).
Titulacin inaceptable es si cualquiera de los puntos anteriores no se
cumplen, siendo necesario la repeticin de la titulacin.
Repetir una titulacin completa, es tambin necesario si no se obtuvo la
titulacin adecuada, especialmente en un protocolo de noche partida 5.

CPAP (presin positiva continua de la va area)

La indicacin ms comn de CPAP es el SHAS. La mayora de los pacientes
con AOS pueden ser tratados eficazmente con CPAP, que sirve como una
frula neumtica pasiva para mantener la parte superior de las vas
respiratorias sin colapsar durante el sueo Tambin tiende a aumentar los
volmenes pulmonares y ejerce traccin traqueal para evitar colapsabilidad de
la va area superior.
Indicaciones 19

CPAP esta indicado para el tratamiento de SHAS moderado a severo.

CPAP es una opcin en el tratamiento de SHAS leve.
CPAP est indicada para mejorar la percepcin subjetiva de la somnolencia
en pacientes con SHAS.
Se recomienda CPAP para mejorar la calidad de vida en pacientes con
SHAS.
CPAP es recomendado como terapia adyuvante para disminuir la presin
arterial en pacientes hipertensos.
Full-night es el mtodo de eleccin para la titulacin de CPAP, aunque
noche partida (split- night) es usualmente adecuado.

Titulacin de CPAP
La titulacin de CPAP puede realizarse mediante PSG convencional, PSG de
noche dividida (Split night) o utilizando un dispositivo de auto-CPAP validado
17, 18, 20-21
.
La presin ptima o efectiva del PAP deber eliminar los eventos obstructivos
17, 6-7,18
durante todas las etapas del sueo y en todas las posiciones para

dormir (posicin supina sobre todo), porque la gravedad de la SAHS es

comnmente peor en posicin supina, y durante el sueo REM.
Al iniciar la titulacin, la presin inicial es de 4 a 5 cm H2O. Algunos pacientes
pueden experimentar presin insuficiente en el inicio de la valoracin, incluso
con presin a 5 cm H2O. En estos casos, o sea que el paciente refiera presin
insuficiente, la presin se puede aumentar hasta que el paciente se sienta
cmodo y luego, una vez que el paciente se duerme, la presin se reduce en
decrementos de 1cm H2O a intervalos de 5 minutos hasta que vuelva a tener
disturbios respiratorios o se despierte el paciente. Si el paciente tolera la
presin inicial, no se titula ms, hasta que el paciente se duerma.
En el resto de los casos, la presin de CPAP se aumenta de forma progresiva a
1 cm H2O a intervalos de no menos de 5 minutos hasta que todos los eventos
respiratorios son eliminados (3 de 1) el incremento de presin se lleva a cabo
en presencia de al menos dos apneas obstructivas, o al menos tres hipopneas,
o por lo menos cinco RERA, o al menos de 3 minutos de ronquido fuerte, con el
paciente durmiendo y en decbito supino.
La presin mxima recomendada para titular CPAP es de 20 cm H2O,
momento en el que la titulacin con BPAP debe ser considerada.
En caso de hipoxemia relacionada con el sueo o hipoventilacin, se debe
considerar aadir oxgeno suplementario.
Si los eventos respiratorios no se controlan con CPAP debido a las quejas del
paciente por los efectos secundarios del aumento de la presin (incluso a
CPAP <20 cm H2O), a continuacin, se puede intentar con diversas estrategias
para optimizar la calibracin.
Recomendaciones generales
La titulacin se inicia normalmente con una interfaz nasal. Si el paciente
presenta la boca abierta para respirar, ya sea una correa en el mentn o una
mscara buconasal debe considerado. La eleccin de la interfase (mscaras
nasales, buconasales, o almohadillas nasales) deber ser individualizada para
cada caso, permitiendo al paciente la eleccin de la mscara ms apropiada
entre distintos modelos.
Deber asegurarse que no existan fugas significativas peri-mscara ni que se
produzcan lesiones en el rostro por mala colocacin o eleccin de un modelo
inapropiado 17, 20-21
El uso de termohumedificadores puede mejorar la adherencia en aquellos que
se desarrollen sntomas nasales con el uso de CPAP (sequedad, congestin,
irritacin). No hay evidencia que demuestre que su uso sistemtico mejore la
adherencia al tratamiento. Por lo tanto debern indicarse en casos
seleccionados (Recomendacin B) 22-23
Si los eventos respiratorios son persistentes, se pueden entonces necesitar
proceder con BPAP. Idealmente, la presin ptima se alcanza en la posicin
supina y durante el sueo REM durante al menos 15 minutos si posible. Si esto
no se alcanza, se debe considerar repetir el estudio o considerar un auto-CPAP
en estas situaciones.
Instituir un mecanismo de alivio de presin espiratoria (APE) constituye una
medida tendiente a incrementar el confort reduciendo la presin media en la va
ara, que puede ser aplicada a pacientes con dificultades en la adaptacin al

tratamiento con CPAP. No hay evidencia suficiente que sostenga la indicacin

de sistemas de APE 24.
El protocolo de indicacin de CPAP para apnea central del sueo primaria
(CSA) y apnea centrales durante el sueo causadas por patrn respiratorio de
Cheyre- stokes (CSR) es un poco diferente que en SAHS. La titulacin con
CPAP se puede iniciar en 4 a 5 CH2O, y luego se aumenta por 1 cm H2O cada
5 minutos hasta que las apneas centrales y la respiracin de Cheyne Stokes se
eliminen. Una calibracin de CPAP ms all de 10 cm H2O es improbable que
sea til en el control de CSA /CSR, es aqu cuando es necesario considerar
titulacin con BPAP o actualmente, la modalidad ventilatoria diseada y
orientada especficamente para el tratamiento de respiracin peridica de
Cheyne Stokes, es la ventilacin servo-asistida (servoventilacin) 25-28
CPAP auto-ajustable (autoCPAP)
Los equipos de auto-CPAP pueden ser utilizados para titular el nivel de presin
efectiva. Las titulaciones con auto-CPAP pueden ser realizadas en el
laboratorio de sueo bajo control con polisomnografa o buen durante una o
varias noches en el domicilio del paciente, sin supervisin ni monitoreo
complementario (Recomendacin A) 29- 36
Existen diferencias en el funcionamiento y rendimiento entre distitntos modelos
de auto-CPAP, deber optarse por equipos debidamente validados
(Recomendacin A) 37- 39. Para que este procedimiento de titulacin sea
considerado vlido la fuga peri-mscara no debe superar los 0.4 litros /segundo
durante ms del 30% de la noche. Para determinar el valor de CPAP efectiva
se deber analizar tanto los valores de presin mediana y percentilo 90-95
como la morfologa de la curva de presin de cada noche 17, 19-21
No se recomienda la titulacin mediante auto-CPAP en pacientes con
comorbilidades relevantes, tales como insuficiencia cardaca, enfermedad
pulmonar significativa (EPO) y otras causas de desaturacin de oxgeno
nocturna distintas del SAHS por ejemplo sndrome de hipoventilacin y
obesidad. Los sujetos que no roncan (naturalmente o como resultado de una
ciruga de paladar) y aquellos que presentan un sndrome de apneas centrales
del sueo no son actualmente candidatos a ser titulados con equipos de autoCPAP (Recomendacin A) 17, 19- 21
Los estudios de titulacin con auto-CPAP deben ser efectuados y analizados
por un equipo profesional con entrenamiento reconocido en la disciplina.
Titulacin con autocpap
Los equipos de CPAP autoajustables o autoCPAP con dispositivos que se
ajustan el nivel de presin de CPAP ante la presencia de ronquidos, reduccin
o detencin del flujo areo y modificaciones en la impedancia o morfologa de
la onda de flujo inspiratorio. Ha sido demostrado que son efectivos para el
tratamiento del SAHS, como alternativa a los dispositivos de CPAP fija, si bien
faltan estudios comparativos evaluando resultados a largo plazo
(Recomendacin B) 40- 49. Los pacientes que requieren elevadas presiones
efectivas de CPAP (igual a 10 cm H2O) o que presenten mayor variabilidad de
la misma, parecen ser los ms beneficiados con esta tecnologa.

BiPAP
BiPAP entrega presin positiva en dos niveles: durante la inspiracin y durante
la expiracin. El nivel durante la inspiracin es llamado presin positiva
inspiratoria (IPAP) y la presin durante la expiracin es llamada presin positiva
espiratoria (EPAP)3
El EPAP tiende a estabilizar la parte superior de las vas respiratorias en el final
de la espiracin de modo que la va respiratoria es suficientemente para
permitir la entrega de IPAP generando un volumen o flujo inspiratorio de bajo
nivel durante el esfuerzo posterior. El nivel de IPAP se establece para evitar el
cierre de la va area superior y la obstruccin parcial (hipopnea) durante la
fase inspiratoria de la respiracin.

Modos de BiPAP
Los pacientes con SAHS sin comorbilidades ni hipercapnia diurna, el uso de
presin binivelada no es superior al del CPAP (en trminos de adherencia,
confort, seguridad y eficacia) a la vez que representa un costo muy superior 5055.

Diferentes tipos de dispositivos BPAP estn disponibles, el ms comn es el

modo espontneo (modo S) y el modo backup (ST-modo). En el modo de
BPAP-S, los pacientes pueden respirar con su propia frecuencia respiratoria,
con BiPAP de soporte, las dos fases de la respiracin basados en los
parmetros de presin de IPAP y EPAP.
El modo BiPAP-ST garantiza un cierto nmero de ciclos respiratorios (o
respiraciones por minuto), lo que cambia la IPAP si el paciente no iniciar la
respiracin en un plazo determinado.
El tiempo inspiratorio se debe establecer en el BiPAP-ST, que cuenta el
mximo tiempo permitido para la inspiracin. Si un tiempo inspiratorio no se
especifica, el equipo utilizar por defecto ajustes.
Se recomienda evaluar BPAP en pacientes con SAHS asociado con
hipoventilacin alveolar, enfermedades neuromusculares, EPOC con
hipercapnia, alteraciones de la caja torcica y obesidad/ hipoventilacin 8, 56- 57
Indicaciones de BiPAP
- SAHS
El SHAS es comnmente tratado con CPAP. Los expertos han sugerido el
BPAP, a travs de la estabilizacin de la va area superior durante la fase
inspiratoria y la fase espiratoria de la respiracin, podra ser ms eficaz en el
tratamiento de la SAHS, aunque los estudios no han demostrado de forma
concluyente esta teora al igual que la adherencia a BPAP por mayor
comodidad. Algunos datos sugieren que un subconjunto de los pacientes con
SHAS con comorbilidades asociada como obesidad y hipercapnia diurna
prefiere BPAP sobre CPAP en el tratamiento. Constituye una alternativa

teraputica opcional en pacientes que requieren niveles de presin muy

elevada, los que no toleran el dispositivo o aquellos a los que les genera
complicaciones en la va rea superior y tambin cuando persisten los eventos
obstructivos a pesar de alcanzar 20 cm H2O en la titulacin de CPAP
(Recomendacin D) 50-51, 55, 58
Algunos expertos recomiendan evaluar la eficacia de la presin positiva
binivelada en pacientes con los cuales el SAHS se asocia con hipoventilacin
alveolar, enfermedades neuromusculares, EPOC con hipercapnia, alteraciones
de caja torcia y obesidad/hipoventilacin 8, 42, 59
- EPOC (Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica)
El uso de BPAP est bien definido en pacientes que presentan insuficiencia
respiratoria aguda relacionada con la exacerbacin de la EPOC. El uso de
BPAP en estas condiciones ha reducido claramente la tasa de mortalidad y la
necesidad de ventilacin mecnica invasiva. El papel de BPAP durante el
sueo en pacientes con EPOC crnica estable e hipercapnia crnica es menos
definido.
Debido a los resultados variables en la literatura sobre el uso de BPAP para los
pacientes estables con hipercapnia causada por la EPOC (EPOC con
hipercapnia), se han desarrollado guas de recomendaciones.
De acuerdo con estas recomendaciones, BPAP se puede indicar ante la
presencia de sntomas tales como fatiga, cefalea matutina o hipersomnolencia
diurna, y uno de los siguientes:

(1) PaCO2 mayor que 55 mm de Hg,

(2) la PaCO2 de 50 a 54 mm Hg y desaturacin nocturna (durante la noche
saturacin que muestra la oximetra de oxgeno del 88% o menos durante 5
minutos mientras reciben tratamiento con oxgeno de> 2 L/min), o
(3) la PaCO2 de 50 a 54 mmHg y relacionada con episodios recurrentes de
hospitalizacin (>2 en un perodo de 12 meses) falla respiratoria hipercpnica.
Las recientes regulaciones de CMS: Centers for Medicare & Medical Services
para indicar BPAP en pacientes con EPOC estable son los siguientes: (1)
PaCO2 diurna es de 52mmHg o mayor, mientras que el paciente est despierto
y respirando el FIO2 habitual, (2) oximetra de sueo que muestre la saturacin
de oxgeno del 88% o menos durante al menos cinco minutos continuos,
realizado mientras respire oxgeno a 2 l/min o que respire a una FIO2 habitual,
y (3) Se debi diagnosticar y descartar SAHS.

- Trastornos neuromusculares y deformidades de la pared torcica

El uso de BPAP en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica crnica
causada por enfermedades neuromusculares y restriccin de la pared torcica,
tales como cifoescoliosis, ha mostrado una mejora en intercambio de gaseoso
diurno, fuerza muscular diurna y la somnolencia diurna medida con test de
latencias mltiples del sueo (MSLT) .

Las recomendaciones de CMS, para el uso de BiPAP en pacientes con

enfermedad torcicas restrictivas son las siguientes:
(1) existencia documentada de un trastorno neuromuscular progresivo o severa
anormalidad de la caja torcica
(2) (a) un PaCO2 mayor que 45 mm de Hg, mientras que el paciente est
despierto y respirando el FIO2 habitual o
(b) la oximetra de sueo muestra una saturacin de oxgeno inferior del
88% por lo menos 5 minutos continuos, realizado mientras el paciente est
respirando el FIO2 habitual; o
(c) una enfermedad neuromuscular progresiva (solamente), la presin
inspiratoria mxima es de menos de 60 cmH2O o la capacidad vital forzada es
inferior al 50 % del valor predicho
(3) La EPOC no contribuye a la limitacin pulmonar del paciente.

- Apnea central del sueo (ACS)

Los sndromes de ACS abarcan los ACS primaria y ACS causada por patrn
respiratorio de Cheyne-Stokes, respiracin peridica de gran altitud, y las
causadas por drogas o sustancias tales como los opioides.
Adems de tratar eficazmente ACS basado en el IAH, el modo de BPAP-ST ha
sido eficaz en la mejorar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y el
estado de alerta durante el da. BPAP-ST tambin puede ser utilizado en ACS
causado por los opioides.
Actuales reglamentos CMS sugieren BPAP tanto en el S y el modo ST en el
tratamiento de la ACS y compleja-CSA (apneas centrales surgidas luego del
tratamiento con CPAP), aunque prefieren como se ha expuesto la servoventilacin. Esto lo indican, siempre y cuando haya documentacin del
diagnstico y que la CPAP result ser ineficaz y que con BPAP mejor
significativamente las apneas centrales.

Titulacin de BiPAP
El ajuste de BiPAP inicial y estrategias de valoracin varan dependiendo del
diagnstico del paciente.
En todos los casos, los ajustes ptimos de BiPAP debe observarse en las
etapas de sueo NREM y REM, en las diferentes posiciones durante un
mnimo de 15 minutos.
Se explica a continuacin sugerencias de procedimientos para calibrar BiPAP
en pacientes con SHAS, pacientes con apneas centrales, EPOC, y
neuromusculares.

BiPAP para los pacientes con SHAS

Los pacientes que requieren BiPAP para tratamiento de SHAS normalmente no

requieren un modo ST; el modo S es suficiente.
Si un paciente cambia de CPAP a BiPAP, el EPAP se inicia en el nivel
de CPAP en el que se eliminaron las apneas obstructivas. Sin embargo,

el EPAP inicialmente puede fijarse 1 a 4 cm de H2O por debajo de

CPAP ptimo para optimizar la comodidad del paciente.
De lo contrario, la EPAP se inicia a 4 cm H2O y el aumento en
incrementos de 1 cm H2O a intervalos no inferiores a 5 minutos hasta
que se eliminan los eventos obstructivos.
En algunas situaciones, como en los estudios de re-titulacin o
pacientes con un ndice de masa corporal elevado, la EPAP se puede
iniciar superior a 4 cm H2O.
La IPAP en todas estas situaciones por lo general se inicia 4 cm H2O
por encima de los valores de la EPAP y se ajusta hacia arriba junto con
el EPAP en incrementos de 1cm H2O, mantenimiento la diferencia
EPAPIPAP de 4 cm H2O hasta eliminar todos los eventos
obstructivos.
Los aumentos en IPAP y EPAP se llevan a cabo si se observan al
menos dos apneas obstructivas.
Una vez obtenido EPAP ptima para eliminar las apneas obstructivas, la
IPAP a continuacin se aumenta en incrementos de 1 cm de H2O cada
5 minutos ante la presencia de por lo menos tres hipopneas o 5
RERAs, o al menos de 3 minutos de ronquido.
El mximo recomendado de IPAP es de 30 cm H2O en los adultos por el
riesgo de barotrauma cuando IPAP excede 30 cm H2O.
El mnimo diferencial IPAP EPAP es 4 cm H2O y el mximo diferencial
IPAP EPAP es 10 cmH2O.
Si un paciente desarrolla apneas centrales durante el tratamiento, se
debe intentar la disminucin de la IPAP. Si este no ayuda, se podra
cambiar al modo de ST. El protocolo de valoracin con BiPAP-ST para el
tratamiento de apneas centrales emergentes del tratamiento con CPAP
(denominadas apneas complejas) es el mismo tratamiento que para el
tratamiento de CSA (apneas centrales) (que se explica ms adelante).

BiPAP para apnea central del sueo

La mayora, si no todos los pacientes requieren un modo BiPAP-ST en vez de

un modo S para el tratamiento de ACS.
ACS puede tambin empeorar con BiPAP-ST, y por lo tanto requiere estrecha
vigilancia durante la valoracin.
Si ACS empeora con BiPAP S, debe considerarse cambiar a servoventilacin
(otra forma de ventilacin).
Los siguientes son directrices generales que se proponen para titulacin de
BiPAP en pacientes con ACS
- Si las apneas obstructivas se mezclan con Apneas centrales durante el
diagnstico polisomnogrfico, el EPAP se inicia normalmente a el nivel
que la CPAP elimin los eventos obstructivos.
- La EPAP se inicia normalmente a 4cm H2O, con la IPAP 4 cm de H2O
mayor que EPAP junto con lo denominado tasa de copia de seguridad o
back up de frecuencia.

El back up de frecuencia (respiratoria) se inicia normalmente por debajo

de la frecuencia respiratoria espontnea del paciente despierto y luego
se aumenta poco a poco, despus de que el paciente se duerma.
Si los episodios de apneas persisten, la velocidad de back up se
incrementa en un 1 a 2 respiraciones cada 5 minutos para un mximo
de 16 respiraciones por minuto.
IPAP se aumenta en incrementos de 1 cm H2O cada 5 minutos hasta
que se corrijan las hipoapneas.
Una vez que el flujo de aire mejora o las apneas son controladas, si el
paciente est incmodo con el aumento en la frecuencia respiratoria, se
disminuye lentamente hasta 12 respiraciones por minuto o una
frecuencia respiratoria en la que el paciente se sienta cmodo, sin
comprometer necesariamente la titulacin.
En presencia de apneas obstructivas en pacientes con ACS, el EPAP se
incrementa en 1 cm de H2O cada 5 minutos, manteniendo una
diferencia IPAP- EPAP, hasta que los eventos obstructivos se corrigen.
Aunque es poco probable, los autores no recomiendan exceder la IPAP
de 20 cm H2O y recomiendan el mantenimiento al mnimo de diferencia
entre IPAP- EPAP a 4 cm H2O. Adems, se debe tener en cuenta que el
aumento de la diferencia de IPAP- EPAP podra provocar la aparicin
de las ACS por disminucin de la PaCO2.
Si los eventos de ACS son persistentes despus de una IPAP mximo
de 20 cm H2O, otra modalidades de tratamiento deben ser considerados
en estos pacientes como Servoventilacin adaptativa para tratar la ACS.

BiPAP para pacientes con EPOC

La BiPAP utilizada para pacientes con EPOC en el contexto de la

insuficiencia respiratoria aguda, usando una presin inspiratoria, en el rango
de 15 a 20 cm H2O, ayuda con el intercambio de gaseoso.
El aumento de la presin de soporte aumenta la respiracin, resultando en
una mayor ventilacin por minuto y mejora la hipercapnia.
Por lo general, la EPAP se establece entre 4 y 6 cm H2O, con una IPAP
generalmente 4 cm H2O superior que la EPAP para dar un soporte de
presin de 4 cm H2O.
La presencia de apneas obstructivas se tratan mediante el ajuste de
EPAP para eliminar las apneas mientras se mantiene una diferencia de
IPAP-EPAP de 4 cm H2O.
El aumento de EPAP e IPAP es de 1 cm H2O cada 5 minutos. Si las
apneas obstructivas no son una preocupacin, la EPAP se suele
dejarse en ese valor,
La IPAP se aumenta lentamente en incrementos de 1 cm H2O cada 5
minutos para corregir hipopneas y la hipoventilacin en pacientes con
EPOC .
Una diferencia IPAP - EPAP superior a 15 cm H2O puede llegar a ser
incmodo para los pacientes.

Se debe hacer todo lo posible para evaluar y valorar BiPAP durante el

sueo REM porque los pacientes con EPOC son ms vulnerables a la
hipoventilacin durante esta etapa del sueo. Algunos pueden requerir
un backup con el modo ST durante el sueo REM.
El soporte de presin de 4 cm H2O (diferencia entre IPAP-EPAP) puede
no ser suficiente para entregar volumen corriente adecuado. En estas
situaciones, la IPAP se debe aumentar para entregar un volumen
corriente adecuado.
A pesar de la obtencin de una adecuada configuracin BiPAP para
tratar la hipoventilacin, a veces se requiere oxgeno suplementario si
las desaturaciones son persistentes.

BiPAP para pacientes con trastornos neuromusculares

BiPAP es indicacin para pacientes neuromusculares.
La BiPAP por lo general se inicia en el modo S con una frecuencia cercana
a la frecuencia respiratoria espontnea del paciente (generalmente por lo
menos 10 a 12 respiraciones por minuto) para los pacientes con trastornos
neuromusculares.
Si el paciente tiene apneas obstructivas, la EPAP se establece
inicialmente baja ( entre 4-6 cm H2O ) con el IPAP generalmente de
4 cm H2O superior a la EPAP.Los pacientes con trastornos
neuromusculares pueden encontrar que la configuracin de EPAP
mayores, son incmodos, debido a la dificultad para exhalar.
Por lo tanto, para la titulacin de EPAP e IPAP hay que proceder
lentamente.
La EPAP se aumenta en incrementos de 1 cm H2O en intervalos no
ms cortos que 15 minutos para eliminacin de apnea. Durante la
titulacin para episodios obstructivos de apnea, se mantiene la
diferencia IPAP EPAP en un mnimo de 4 cm de H2O.
Una vez que la EPAP ptima se obtiene, en base a la eliminacin de
apneas a una presin cmoda para el paciente, la IPAP se ajusta
entonces por incrementos de 1 cm H2O en intervalos no inferior a 15
minutos para eliminar hipopneas y la hipoventilacin.
En pacientes con slo trastornos neuromusculares, es poco probable
que vayan a necesitar oxgeno suplementario.
La fisiopatologa subyacente predominante durante el sueo es la
hipoventilacin, que normalmente se corrige solamente con BiPAP.
El uso de oxigeno suplementario solo (sin BPAP) en pacientes con
trastornos neuromusculares pueden deprimir la respiracin.
Al igual que en los pacientes con EPOC, debera evaluarse y titularse
el BiPAP durante el sueo REM ya que los pacientes con trastornos
neuromuscular son ms vulnerables a la hipoventilacin durante esta
etapa (aqu probablemente requieran backup).
Cuando el trastorno neuromuscular progresa y la hipoventilacin
empeora, la mayora, si no todos los pacientes, requieren un backup
de frecuencia, en todas las etapas del sueo.

La obtencin de una gasometra arterial dentro unos pocos minutos

despus de levantarse a la maana siguiente de la titulacin, se
recomienda para evaluar los niveles de PaCO2.

Titulacin de oxgeno suplementario

Los pacientes que tienen hipoxemia o hipoventilacin persistentes
relacionados con el sueo en los cuales no fue el tratamiento con un
dispositivo PAP, tendr que usar oxgeno suplementario para mantener la
saturacin de oxihemoglobina mayor a 88%. En estas situaciones, el
oxgeno suplementario est conectado a la salida del dispositivo de PAP y
no a la mscara.

Procedimiento: Si el paciente est despierto en posicin supina, con

una saturacin de oxgeno menor que 88%, el oxgeno suplementario
se inicia generalmente en 1 L/min en el inicio de la titulacin PAP y
debe ajustarse de manera ascendente por 1 L/min a intervalos no
ms corto que 15 minutos.
El suplemento de oxgeno debe iniciarse durante la titulacin de PAP,
si la saturacin de oxihemoglobina del paciente es menor del 88%
durante 5 o ms minutos en ausencia de eventos obstructivos. El
oxgeno suplementario se valora a una velocidad de 1 L/min a
intervalos no inferiores a 15 minutos para mantener la saturacin de
la oxihemoglobina mayor a 88 %.
Los pacientes que se encontraban con oxigeno suplementario antes
de la titulacin de PAP, probablemente requieran una mayor
cantidad de oxgeno con el dispositivo PAP debido a las tasas de
flujo ms altas, reduciendo la concentracin de oxgeno eficaz, para
un flujo de oxgeno suplementario dado.
Idealmente
en aquellos pacientes que requieren oxgeno
suplementario o titulacin ascendente del oxgeno, se debe evaluar
gases arteriales el da siguiente, por lo general dentro unos pocos
minutos de vigilia, para evaluar la hipercapnia.

Consideraciones finales
Se deber realizar un nuevo estudio de sueo cuando se produzca una
modificacin sustancial del peso ( 20% basal), si reaparecen o se agravan
los sntomas (somnolencia), si no hay una mejora clnica durante el
tratamiento con CPAP nasal, si se desarrolla un evento comrbido agudo
serio (coronario, cardaco, cerebrovascular), o ante la sospecha de otros
trastornos del sueo asociados.

Cobertura econmico/financiera del tratamiento

Se recomienda la cobertura de los procedimientos diagnsticos necesarios
en todo paciente bajo sospecha de SAHOS, as como tambin el

tratamiento con CPAP en aquellos casos confirmados que cumplan con los
criterios pre-establecidos.
Ha sido demostrado claramente el desarrollo de complicaciones, en
trminos de morbi-mortalidad, por demoras en el diagnstico y que son
evitables con el adecuado tratamiento del SAHS. El SAHS sin tratamiento
incrementa los costos de salud a largo plazo.

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