ANATOMA Y BIOMECNICA DEL TOBILLO

1. ANATOMA DEL TOBILLO

La articulacin del tobillo est formada por tres huesos: el peron, la tibia y el astrgalo.
Los dos primeros conforman una bveda en la que encaja la cpula del tercero. Permite,
sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrs, que son movimientos de flexoextensin del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial, que
son los dos apndices seos que continan peron y tibia a ambos lados, impiden un
movimiento completo de giro lateral aunque s permiten su inicio.
El astrgalo se apoya sobre el calcneo formando una articulacin bastante plana, sin gran
movimiento. Esta articulacin subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la
transmisin de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie.
Cuando se deteriora el cartlago de esta articulacin, se produce una degeneracin artrsica
y dolor, que en ocasiones

obliga

quirrgica para suprimirlo

o aliviarlo.

la

intervencin

Es interesante mencionar, por su trascendencia en la generacin de lesiones deportivas, un

apndice posterior o cola en el astrgalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrs, como
el producido al chutar con fuerza un baln, este relieve seo bascula, llega a chocar con la
parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la
intervencin quirrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda
seguir golpeando un baln sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatmica, el
os trigonum de astrgalo, que ofrece la imagen radiogrfica de una cola de astrgalo suelta,
muchas veces indiferenciable de la fractura.
El astrgalo se articula, siguiendo la direccin que lleva a los dedos, con el escafoides y el
cuboides, situados en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre el escafoides
y la lnea formada por los metatarsianos, estn las tres cuas. Los metatarsianos tienen unas
bases casi planas y unas cabezas esfricas para articularse con las primeras falanges de los
dedos.

Ligamentos del Tobillo

Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesin de los huesos que las
forman, impidiendo su desplazamiento, su luxacin y permitiendo por otra parte
movimientos concretos. La descripcin de todos los ligamentos de tobillo y pie sera
materia de alta especialidad debido a su nmero y complejidad.

Podemos mencionar

los ms importantes:

La cpsula articular envuelve la articulacin, creando un espacio cerrado, y ayuda

a

los

ligamentos

en

su

misin

estabilizadora.

- Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maleolo externo, se divide

en tres fascculos (peroneo astragalino posterior, peroneo calcneo y peroneo
astragalino anterior), sujetando lateralmente el tobillo. Si se rompen, es muy fcil
que el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversin del pie.

- Ligamento deltoideo. En la parte contraria, este ligamento parte de la punta del

maleolo

interno

sujeta

la

cara

interna

del

tobillo.

- Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porcin ms

distal de la tibia y el peron para mantenerlos unidos en esa funcin de bveda que

presenta su superficie articular a la cpula del astrgalo. Su rotura plantea muchos

problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de
dolor e inestabilidad que obliguen a la intervencin quirrgica. El ligamento une los dos
huesos en todo el trayecto antero-posterior de su unin, no solamente en la parte
delantera del tobillo. Por eso, cuando se rompe, puede dejar flecos que cuelguen hacia
la

articulacin

dolor

en

la

regin

posterior

del

tobillo.

- En la parte posterior del tobillo existe tambin una red de ligamentos que unen la tibia
y el peron (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrgalo, etc...Hay que destacar el
ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de
la que puede considerarse una prolongacin posterior.
Msculos

Msculos extrnsecos del pie son los encargados del movimiento de tobillo y pie.
Aunque estn en la pierna, ejercen su traccin tirando de las inserciones seas de
tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexin dorsal, flexin plantar,
inversin y eversin del pie.

Msculos intrnsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen los
movimientos de los dedos: flexin, extensin, abduccin y aduccin.
- Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrs. Estn
situados por lo tanto en la parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son
el sleo y los gemelos con el tendn de Aquiles, que es comn a ambos.
- Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y estn situados
en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo anterior y el
extensor comn de los dedos.
- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y
la primera cua.

- Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se

insertan en la primera cua y base del primer metatarsiano mientras que el
peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.
- La aponeurosis plantar es una estructura anatmica que hay que tener muy
en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares,
muy molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la
bveda plantar y que se inserta en la porcin inferior del calcneo.

Anatoma del Pie

En anatoma, el pie es una estructura biolgica utilizada para la locomocin que se

encuentra en muchos animales. Sus caractersticas varan de un animal a otro. Muchos
vertebrados que tienen piernas tambin poseen pies situados en su extremo inferior.
Para estos animales, el pie es una compleja estructura de huesos, msculos y otros tejidos
conectivos.
El ser humano usa sus piernas y pies para la locomocin bpeda. Las estructuras del pie y la
mano humanas son variaciones en la anatoma de los mismos cinco dgitos, en comn con
muchos otros vertebrados, y una de las dos estructuras de huesos ms complejas del cuerpo.

El pie est dividido en tres partes:

Tarso 7 huesos.
Metatarso 5 huesos.
Falanges 14 huesos.

El podlogo es el especialista del pie. Es el encargado de la recepcin, atencin y

administracin de medicamentos hacia el paciente afectado de alguna patologa en esta
zona del cuerpo.

Huesos que lo forman

Tarso (7 huesos):
Calcneo
Astrgalo
Escafoides o Navicular
Cuboides
Cuas (x3)
Metatarsos (x5)
Falanges
Falange proximal o falange (x5)
Falange media o falangina (x5)
Falange distal o falangeta (x4; el dedo gordo slo tiene 2 falanges)

Tipos de pies en el ser humano

Se distinguen tres tipos:
Pie griego.- As llamado porque se observa en las estatuas de la poca clsica: el
segundo dedo es el ms largo despus del dedo gordo, y el tercero prcticamente mide
lo mismo, y el cuarto y el quinto dedos son ms pequeos. En este tipo de pie las cargas
se distribuyen mejor sobre la parte delantera del pie.
Pie polinesio o cuadrado.- Como el que se observa en los cuadros de Gauguin: los
dedos son casi todos iguales y estn a la misma altura.

Pie egipcio.- Visible en las estatuas de los faraones: el dedo gordo es el ms largo y
los otros le siguen por tamao y orden decrecientes. Es el tipo de pie ms expuesto, ya
que se sobrecarga ms con el calzado y predispone a juanetes (hallux valgus) y a la
artrosis metatarsofalngicas (hallux rgidus).
2.- BIOMECNICA DEL TOBILLO.
En el tobillo destacan dos articulaciones: la tibioperoneoastragalina, que es la principal y la
peroneotibial inferior.
Las articulaciones peroneotibiales, tanto superior como inferior, que pertenecen al grupo de
las sindesmosis estn unidas por fibras de tejido fibroso dispuestas en oblicuo que hacen
que cuando el peron se aproxima a la tibia ste descienda, y cuando se aleja, ascienda.
La articulacin tibioperoneoastragalina es una troclea reforzada por un sistema
capsuloligamentoso y una contencin sea. Tiene un grado principal de libertad: la
flexoextensin, que se realiza en el plano sagital; la inversin y la eversin, al igual que la
circunduccin, se realizan por la participacin de las articulaciones subastragalina y
calcaneoescafoidea.
Es una articulacin bastante resistente y muy estable, con una gran congruencia entre la
trclea y la mortaja tibioperonea( que cubre un ngulo de unos 65o) , pero a pesar de ello
slo posee una fina capa de cartlago (de 1,6 mm aproximadamente), debido a esta
congruencia y a pesar de ser la articulacin que ms carga soporta del cuerpo (entre 5 y 7
veces el peso corporal en la fase final de la marcha), no es una articulacin muy propensa a
la artrosis.
Partiendo de la posicin neutra de tobillo (planta del pie formando un ngulo recto con la
tibia) se define la flexin dorsal o extensin al movimiento que acerca el dorso del pie a la
cara anterior de la tibia que suele ser de unos 15-30 de flexin dorsal; mientras que la
flexin plantar o flexin es el movimiento contrario, de mayor amplitud (30-50) y en l se
produce la descompresin de la articulacin y el deslizamiento. El centro de giro de este
movimiento se encuentra en el astrgalo.

En la flexin plantar se produce un descenso, rotacin externa y aproximacin del peron a

la tibia (cierre de la mortaja tibioperonea); mientras que en la flexin dorsal se produce lo
contrario, ascenso, rotacin interna y separacin del peron (los malolos se separan).
La tibioperoneoastragalina se comporta como una palanca de segundo gnero durante la
marcha, siendo el punto de apoyo, el apoyo en metatarsianos; la resistencia, el peso
corporal (transmitido por la tibia al pie a travs del tobillo); y la fuerza, el tendn de
Aquiles en su insercin en el calcneo.

La presin intraarticular a la que se ve sometida la tibioperonea durante la marcha es la

siguiente:
- Fase de apoyo de taln: 2 veces el peso corporal.
- Fase de apoyo plantar: igual al peso corporal.
- Fase de despegue o impulso: 3 veces el peso corporal (ya que est sometido a fuerza de
torsin, presin del suelo y accin muscular).

Es una articulacin con una gran relevancia en el ciclo de la marcha, donde a pesar de los
80 de movilidad de la tibioastragalina, slo son necesarios 10 de flexin plantar y 20 de
flexin dorsal. Durante la carrera se precisa un aumento del rango de flexin dorsal y para
subir y bajar escaleras se necesita un aumento de ambos.

Cuando se realiza una artrodesis de tobillo y tambin en determinados casos de artrosis, se

va a ver eliminado el segundo rodillo del ciclo de la marcha, teniendo como consecuencia
una ineficaz transferencia de peso corporal desde el retropi hacia el antepi, realizndose
por tanto con un mayor gasto energtico.

2.2. Estabilidad anteroposterior del tobillo y factores que limitan el movimiento de

flexoextensin (Segn Kapandji):
La amplitud de los movimientos de flexoextensin est determinada sobre todo por las
superficies articulares. La superficie tibial tiene un desarrollo de 70 de arco y la polea
astragalina se extiende de 140 a 150, por tanto, la amplitud global de la flexoextensin es
de 70 a 80 y al ser mayor el desarrollo de la polea por detrs que por delante el
movimiento de extensin (flexin plantar) ser mayor que el de flexin (flexin dorsal).
Los malolos al articularse con el astrgalo en todo el recorrido articular, impiden
movimientos de lateralidad del astrgalo dentro de la mortaja.

Limitacin de la flexin o flexin dorsal:

- Factores seos: en la flexin mxima, la cara superior del cuello del astrgalo
impacta contra el margen anterior de la superficie tibial. Si el movimiento es
excesivo puede llegar incluso a fracturarse el cuello del astrgalo. La parte anterior
de la cpsula no se pinza porque es desplazada por la tensin de los flexores.
- Factores capsuloligamentosos: la parte posterior de la cpsula y los haces
posteriores de los ligamentos laterales se tensan.
- Factor muscular: el trceps sural, por su simple tono muscular, es el primero en
ejercer una resistencia al movimiento, por lo que una retraccin muscular del mismo
puede limitar la flexin e incluso producir un pie en permanente extensin (pie
equino).

Limitacin de la extensin o flexin plantar:

- Factores seos: los tubrculos posteriores del astrgalo, sobre todo el externo,
contactan con el margen posterior de la superficie tibial. Aunque son raras, tambin

se pueden dar fracturas del tubrculo externo por hiperextensin, que al separarse
del astrgalo forma el hueso trgono.
- Factores capsuloligamentosos: la parte anterior de la cpsula y los haces anteriores
de los ligamentos laterales se tensan.
- Factor muscular: los msculos flexores son los primeros que resistirn este
movimiento. La hipertona de los flexores puede provocar una flexin permanente
(pie talo).

Estabilidad anteroposterior de la tibiotarsiana y su coaptacin:

Estn aseguradas por la accin de la gravedad que ejerce el astrgalo sobre la
superficie tibial presentando sta una barrera anterior y otra posterior que impiden
que la polea se vaya hacia delante o, lo que es ms frecuente, hacia atrs cuando el
pie extendido contacta con fuerza con el suelo en la fase de contacto del taln de la
marcha. Los ligamentos laterales coaptan pasivamente y los msculos coaptan
activamente la articulacin.
Si se realiza una flexoextensin que sobrepasa la amplitud permitida se producirn
lesiones de uno o ms elementos:
- La hiperextensin puede provocar una luxacin posterior con ruptura
capsuloligamentosa o una fractura del margen posterior o tercer malolo,
induciendo as una subluxacin posterior.
- La hiperflexin puede provocar una luxacin anterior o una fractura del margen
anterior.

2.3. Estabilidad transversal de la tibiotarsiana (Segn Kapandji):

Si se realiza un movimiento forzado de abduccin (pie hacia fuera), la carilla externa del
astrgalo presionar el malolo peroneo y pueden producirse varias lesiones:
- Apertura de la pinza bimaleolar por ruptura de los ligamentos peroneotibiales inferiores
apareciendo la distasis intertibioperonea, por lo que el astrgalo deja de estar sujeto y se
podr mover lateralmente (vaivn astragalino) o rotar sobre su eje longitudinal (bandazo)
o su eje vertical.

- Si el movimiento es mayor: ruptura del LLI, produciendo un esguince grave del LLI ms
distasis intertibioperonea.
- Si se fracturan ambos malolos por encima de los ligamentos peroneotibiales inferiores se
producir una fractura de Dupuytren alta (cuando la lnea de fractura est en el cuello del
peron se le llama fractura de Maisonneuve).
- Si resisten los ligamentos tibioperoneos y la fractura de los malolos se produce por
debajo o a travs de la articulacin peroneotibial inferior sera una fractura de
Dupuytren baja.
En un movimiento forzado de aduccin o inversin es menos frecuente encontrar fracturas
bimaleolares, lo normal es que se produzcan esguinces del ligamento lateral externo. En
esguinces graves, cuando se rompe el ligamento lateral externo en una radiografa anterior
del tobillo en inversin forzada se observa una bscula del astrgalo (las lneas de la
interlnea superior forman un ngulo abierto hacia fuera mayor de 10-12), antes de
descartar tobillos hiperlaxos, se compararn siempre ambos tobillos.
2.4. Limitacin del movimiento de inversin de tobillo (Segn Kapandji):
En el movimiento de inversin el calcneo se desplaza hacia abajo y adentro, haciendo que
ascienda el astrgalo, el escafoides se desliza hacia abajo y adentro dejando al descubierto
la cabeza del astrgalo, slo encontrando de tope seo al malolo interno que mantiene
hacia dentro la polea astragalina. Por lo tanto, son los ligamentos los que limitarn la
inversin siguiendo dos lneas de tensin:
1. La lnea de tensin principal que parte del malolo externo:
- Haz anterior del ligamento lateral externo.
- Ligamento interseo.
- Haz calcaneocuboideo del ligamento de Chopart (rama externa).
- Ligamento calcaneocuboideo plantar.
- Haz escafoideo del ligamento de Chopart.
- Ligamento astragaloescafoideo dorsal.

2. La lnea de tensin accesoria que parte del malolo interno:

- Haz posterior del ligamento lateral interno.
- Ligamento calcaneoastragalino posterior
2.5. Limitacin del movimiento de eversin de tobillo (Segn Kapandji):
En el movimiento de eversin la cara inferior del astrgalo desciende impactando con la
cara superior del calcneo (en el suelo del seno del tarso), la carilla externa del astrgalo se
desplaza hacia fuera impactando contra el malolo externo, llegando incluso a fracturarlo
cuando el movimiento sobrepasa los lmites. Por lo tanto, en la eversin s existen topes
seos, pero adems nos encontraremos con otras dos lneas de tensin ligamentosas:
1. Lnea de tensin principal que parte del malolo interno:
- Ligamento deltoideo (plano superficial del haz anterior del ligamento lateral
interno).
- Haz tibioastragalino (plano profundo del haz anterior del ligamento lateral
interno).
- Ligamento de Chopart (este ligamento asegura la cohesin de los 3 huesos,
calcneo, cuboides y escafoides tanto en la eversin como en la inversin).
- Gran ligamento calcaneocuboideo plantar.
2. Lnea de tensin accesoria que parte del malolo externo:
- Haz posterior del ligamento lateral externo.
- Ligamento calcaneoastragalino externo.
- Haz medio del ligamento lateral externo.
En resumen se puede decir que la inversin rompe los ligamentos (en particular el
haz anterior del ligamento lateral externo) mientras que la eversin fractura los
malolos (el externo en primer lugar).