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MORTALES 2011
Datos de la Victima
APELLIDOS Y NOMBRES
OCUPACIN
EMPRESA
EDAD
EXPERIENCIA
SERVICIO
ESTADO CIVIL
ESTUDIOS
: 30-12-10
: SN 400 Nivel 225 Veta Principal
Mina Animon
: 00:20 hrs
: 19:00 07:00 hrs.
: ESPINOZA CHUCO RAUL (Operador del Scoop 86)
Scoop 86 de 6 yd3
CONCLUSION
El accidente ocurre debido a la combinacin de:
Actos inseguros
De la victima al quedarse dormido en su jornada de trabajo en una va de
transito de equipos pesados, y
Del lder de la labor y el operador del scoop al no verificar que el acceso y
el rea de trabajo estn aseguradas,
Factores personales de la victima al evidenciar FATIGA por falta de descanso
(sueo),
Factores de trabajo
El PETS Limpieza con Scoop era muy genrico en la inspeccin de la zona
de trabajo y no especificaba las precauciones que debe tener el operador al
ingresar a una labor,
Equipos defectuosos en servicio debido a que el scoop 66 programado para
efectuar la limpieza de la labor quedo inoperativo, demorando la ejecucin
de la tarea y obligando que el Scoop 86 se traslade a la zona del accidente
para completar el trabajo.
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CONCLUSION
Asimismo, un numero de eventos post-incidentes fueron hallados y requieren
ser mejorados:
El sistema telefnico colapsa frecuentemente debido a las condiciones
climticas afectando la comunicacin de interior mina y superficie
No se comunico a los funcionarios de VOLCAN Cerro de Pasco (Gerente
Operaciones, Jefe RRHH, Asistenta Social) que podran haber coordinado
con los servicios de salud de la zona preparen sus recursos antes que llegue
la victima,
No se comunico a los familiares de la victima sino hasta preparar la
documentacin necesaria para la primera intervencin quirrgica, 4 horas
despus de ocurrido el accidente.
Inadecuadas facilidades de primeros auxilios y atencin medica disponibles
(Ambulancia y posta medica de la unidad, hospitales ESSALUD de la zona)
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CONCLUSION
Eventos post-incidentes que requieren ser mejorados (continuacin):
Los hospitales ESSALUD carecen de personal medico calificado, en este
caso la victima fue atendida por un cirujano general.
Inadecuado manejo medico de la victima:
La victima ingresa a EsSalud con diagnsticos de gravedad y signos
verificables rpidamente, adems de recibir la informacin de la mdico
tratante hasta ese momento,
El personal de EsSalud que recibe al paciente no toma en cuenta estas
apreciaciones y se limitan a realizar estudios para confirmar lo ya
evidente clnicamente,
Demora en el procedimiento de internarlo a Sala Operaciones hasta 3
horas despus de su ingreso al hospital con un mayor compromiso
neurolgico, inestabilidad hemodinmica y distrs respiratorio)
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ACCIONES CORRECTIVAS
ESTANDARES & PROCEDIMIENTOS
Revisar y actualizar el PETS Limpieza con Scooptram Diesel - Ok
Elaborar e implementar el estndar de las ESTACIONES DE
EMERGENCIA en interior mina - En proceso
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APELLIDOS Y NOMBRES
OCUPACIN
EMPRESA
EDAD
ESTADO CIVIL
EXPERIENCIA
SERVICIO
: 15-01-11
: Sub Nivel 467- N x Acceso 223 Nivel 680
Mina San Cristobal
: 16:00 hrs
: 07:00 19:00 hrs.
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CONCLUSION
El accidente ocurre debido a la combinacin de:
Actos inseguros
De las victimas al ingresar a una labor suspendida temporalmente no
acatando el bloqueo y sealizacin de seguridad
Condicin Insegura
Atmsfera peligrosa (deficiencia de oxigeno) en la labor suspendida
Factores personales
Motivacin inadecuada de las victimas al realizar labores que no le
competan como instalar tuberas y buscar abastecimiento de agua.
Falta de conocimiento de las victima acerca de los efectos en la salud
de una atmsfera con deficiencia de oxigeno.
Factores de trabajo
Falta de control de las actividades de Tecnomin Data por parte de
Proyectos Mina
Supervisin deficiente del personal de Tecnomin Data
Estndar de bloqueo de labores suspendidas o paralizadas inexistente
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CONCLUSION
ACCIONES CORRECTIVAS
Elaborar el estndar de bloqueo de labores suspendidas o
paralizadas
Identificar las labores paralizadas y bloquearlas segn el estndar
Elaborar el procedimiento para el ingreso a labores suspendidas o
paralizadas. Asegurar la evidencia de su difusin al todo el personal.
Sensibilizar al personal en:
No ingresar a las labores abandonadas o paralizadas
temporalmente
Respetar las sealizaciones de seguridad
Caractersticas de los gases en interior mina y sus peligros a la
salud
Cdigo de Colores (Letreros, tuberas, cilindros de gas)
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ACCIONES CORRECTIVAS
Mejorar los controles de ingreso y salida del personal de mina
Definir claramente los niveles de supervisin en el rea de proyectos
Establecer un sistema de ordenes de trabajo para los proyectos de
mina
Auditar la gestin operativa y de seguridad de las EE. La empresas
que no califiquen no deben ser consideradas para futuros trabajos
con Volcn.
Establecer las REGLAS DE ORO CORPORATIVAS, cuya omisin se
considera FALTA GRAVE.
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Datos de la Victima
Nombre
Edad
Ocupacin
Experiencia en la unidad
Diagnostico mdico
: TEC GRAVE
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Pre-evento
El 02 de Marzo 2011 el Ing. Joel SOLORZANO - Jefe de Guardia de INCIMMET
gestiona el PETAR para realizar los trabajos en la chimenea 795: Retirar las
tuberas de relleno, caminos y descansos para ensanchar la chimenea.
Entre el 02 y 03 de Marzo se inicia la recuperacin de tuberas de relleno
hidrulico.
Entre el 14 y 16 de Marzo se inicia la limpieza de relleno acumulado en las
escaleras y descansos de la chimenea mediante plasteo. En la ultima
voladura la chimenea se queda campaneada.
El 19 de Marzo personal de INCIMMET realizan otro plasteo pero la
chimenea 795 queda igualmente campaneada.
El 20 de Marzo a las 11:15 hrs. aproximadamente los trabajadores de la ECM
INCIMMET Teofilo ROJAS RIVERA, Flix GARAY RAFAELE y Miguel
CHUQUILLANQUI RAMOS luego verificar por la parte inferior de la chimenea
795 que segua campaneada ingresan con explosivos por la parte superior
para hacer otro plasteo.
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Pre - evento
El Sr. Chuquillanqui se queda en los niveles superiores de la chimenea, y
los Srs. Rojas y Garay bajan hasta el ultimo descanso existente. Desde all
el Sr. Rojas es descendido con una soga hasta la zona campaneada unos
50 m debajo.
En este proceso el Sr. Garay percibe los sntomas de gaseamiento y
empieza a subir hacia donde se encontraba Chuquillanqui
En esos momentos el Sr. Rojas grita tambin a sus compaeros pidiendo
ayuda. Chuquillanqui logra izarlo hasta cierta parte pero al cansarse
asegura la soga al descanso y sube con Garay por las escaleras para pedir
ayuda.
Estando cerca del acceso superior de la chimenea aparece el Ing.
Robladillo Residente de INCIMMET y le informan que Rojas estaba
gaseado.
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CONCLUSION
El accidente ocurre debido a la combinacin de:
Actos inseguros
Del grupo de trabajo al ingresar a una chimenea campaneada que haba sido
disparada un da antes sin abrir la lnea de ventilacin existente, sin monitorear los
gases, transportar explosivos y usar fsforos para medir el oxigeno.
De la Supervisin de INCIMMET y Volcan al no verificar que el acceso y la
chimenea estn aseguradas,
Factores personales del grupo de trabajo
Exponerse innecesariamente a los peligros existentes (gases, materiales sueltos,
espacio confinado)
Falta de experiencia en labores de descampaneo de chimeneas
Factores de trabajo
No predecir las fallas de las tuberas de relleno
Procedimiento inadecuado de usar plasteo para LIMPIAR los caminos/descansos
Herramientas de control (PETAR) NO EFECTIVAS
Improvisar personal sin experiencia para labores de ALTO RIESGO
Falta de control en las labores de servicios
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Falta de liderazgo en las maniobras de rescate
ACCIONES CORRECTIVAS
ESTANDARES & PROCEDIMIENTOS
Revisar las herramientas de control existentes (IPER, PETAR,
Estndares, Procedimientos)
Completar el MAPEO DE RIESGOS al 100 % en todas las unidades y reas
operativas
Elaborar un Plan de Acciones Correctivas para las condiciones criticas
observadas.
ACCIONES CORRECTIVAS
RESPUESTA DE EMERGENCIA
Asegurar que todo el personal conozca el Procedimiento de Emergencia
PAS Protegerse / Avisar / Socorrer
Habilitar Estaciones de Emergencia en lugares estratgicos (fijos y
movibles)
Establecer personal calificado en Respuesta a Emergencias a tiempo
completo en cada unidad (2 por unidad minera)
Revisar el PLAN DE EMERGENCIA de cada unidad minera y actualizar los
protocolos de respuesta para los eventos calculados de ocurrencia
Entrenamiento a todo el personal en PRIMEROS AUXILIOS - CONTRA
INCENDIOS SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTES
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APELLIDOS Y NOMBRES
OCUPACIN
EMPRESA
EDAD
ESTADO CIVIL
EXPERIENCIA
SERVICIO
02-05-11
Acceso 829 A Nv 730, Zona Lidia
Mina San Cristobal
16:15 hrs
NECROPSIA:
Edema cerebral, edema pulmonar y asfixia mecnica por
sofocacin
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PRE EVENTO
El acceso 829 A es una labor de comunicacin hacia el SN 225 para
mejorar la ventilacin de la zona.
Esta labor se encontraba temporalmente suspendida por 6 semanas
debido a la falta de cimbras.
El 28 de Abril 2011 se realizo una inspeccin planeada por parte de
miembros del Comit de Seguridad recomendndose colocar
ventilacin forzada antes de reiniciar los trabajos.
El 2 de Mayo 2011 en la reunin matinal Operaciones Mina solicita a
Ventilacin se realice la instalacin de un ventilador de 20,000 CFM y
mangas.
El Capataz de Ventilacin coordina con su personal el traslado del
ventilador, mangas y otros materiales desde superficie a la zona de
trabajo.
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Prueba de Fosforo
45 m
Casas
Barrios
aupari
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DESPUES EL ACCIDENTE
Atahuaman Barrios
Teobaldo aupari
CONCLUSION
El accidente ocurre debido a la combinacin de:
Actos inseguros
No cumplir el procedimiento de instalacin de mangas (extender las
mangas sin energizar el ventilador)
Condicin Insegura
Atmsfera peligrosa (deficiencia de oxigeno) en la labor paralizada
Factores personales
El lder de equipo Sr. Teobaldo aupari a pesar que observo que la prueba
del fsforo fallo decidi seguir avanzando en la labor.
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CONCLUSION
El accidente ocurre debido a la combinacin de:
Factores de trabajo
La supervisin no comunico a las victimas que la labor estaba paralizada
La supervisin no evalu correctamente el riesgo en la labor donde se
realizaran los trabajos.
Estructura incompleta del staff de ventilacin. Cuando el Jefe de Ventilacin
se ausenta la responsabilidad recae en un capataz
Retirar el ventilador y las mangas del Acceso 829 A Nv 730
ACCIONES CORRECTIVAS
ESTANDARES & PROCEDIMIENTOS
Completar el Mapeo de Riesgos al 100%
Mejorar el sistema de inspecciones: La supervisin debe asegurarse
de inspeccionar sus trabajos en orden de prioridad y realizar
recomendaciones en el rea de trabajo.
Mejorar el sistema de OPT que permita a la supervisin verificar el
desempeo de sus trabajadores.
Revisin, difusin y capacitacin en los PETS y Estndares.
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SEMIGLO
Servicios Mineros Gloria S.A.C.
Accidentado
Edad
31 Aos
Ocupacin
Ayudante Jumbo
Experiencia en la unidad
2:40 a.m.
Empresa
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PRE EVENTO
ORDEN DE TRABAJO:
La orden dada por el Jefe de Guardia de turno, Ing. Joel Esteban, en
el reparto de guardia, era perforar el acceso 256 del Nv 1070, luego
llevar el equipo para su lavado respectivo. El operador y su ayudante
encontraron el equipo in operativo con la llanta baja y luego de que
mantenimiento soluciona el problema se dirigen al acceso 256
aproximadamente a las 24 hrs. para empezar su labor
CIRCUNSTANCIAS
Despues de haber concluido la perforacin del frente del acceso 256 rampa
040(-) nivel 1070, aproximadamente a las 2.20 am, el operador del jumbo SMG
105 Jaime Huaman trasladaba el equipo hacia el acceso 189 para su lavado, el
Sr. Edher Mayta Caja (accidentado) fue visto por el operador metros abajo en el
acceso acomodando el cable del chupn de la caja breck aproximadamente a
las 2.39 am. A la altura de la poza de bombeo el operador Jaime Huaman
escucha un grito y se detiene, es cuando se percata que el ayudante se
encontraba atrapado debajo de la llanta N 1(llanta delantera izquierda) a las
2.40 am.
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CAUSAS INMEDIATAS:
ACTO SUB ESTANDAR
Falta de advertencia: Al no identificar el peligro y evaluar el riesgo que
podra ocasionar al subir al equipo en movimiento.
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CAUSAS BASICAS:
FACTORES PERSONALES:
7.- Motivacin inadecuada: Intento inapropiado de ahorrar tiempo y
esfuerzo; se evidencia prisa al intentar subir al equipo en movimiento.
09.- Disciplina inadecuada: Al no actuar en una forma correcta,
mostrando un acto de imprudencia.
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CAUSAS BASICAS:
FACTORES DE TRABAJO:
08.-Liderazgo y/o supervisin inadecuada: Falta de retroalimentacin en la Identificacin
del peligro y evaluacin inadecuada de exposicin a perdidas
Conclusiones
El accidente se origina por un acto Sub estndar
propiciado por imprudencia del propio trabajador
Tambin la falta de comunicacin, operador ayudante.
Medidas Correctivas