Revista Pediatrica Vol37 n2 2008

Diciembre, Volumen 37, Nmero 2, 2008.
PeditricadePanam
Publicacin Oficial de la Sociedad Panamea de Pediatra
ISSN 2071-3215
ndice
1.

Editorial
Elizabeth Castao, MD

47.
2.

De Otras Revistas /
From Other Journals
Dora Estripeaut, MD

5.
Artculos Originales /
Original Articles
Correlacin entre sepsis neonatal y
corioamnionitis clnica e histolgica
en neonatos a trmino.
Clinical and Histologic Correlation Between
Neonatal Sepsis and Chorioamnionitis in
Full-Term Neonates
Geraldine Norte, MD et al

15.

Publicacin
bianual de la
Sociedad Panamea

25.
de Pediatra.
Fundada en 1967
como Boletn de la
Sociedad Panamea
de Pediatra,
Apartado 0816-02695,

32.
Panam,
Repblica de Panam.

36.

Casos Clnicos / Clinical Cases

Sndrome de shock txico por
Staphylococcus aureus: Espectro Clnico
Toxic Shock Syndrome due to
Staphylococcus aureus. Clinical
Manifestations.
*Premio Wyeth 2007
Ral Zarate, MD et al
53.

Sfilis Congnita
Congenital Syphilis
*Premio Wyeth 2008
Lourdes Bethancourt de Reyna, MD
Actualizacin Mdica/ Review

Articles and Medical Progress
Hemangiomas infantiles: Revisin y
Actualizacin
Infantile Hemangiomas: Current Review
Begoa Gomar A. et al
Por qu mueren los recin nacidos en

el Servicio de Neonatologa de la Caja de
Seguro Social?
What Are the Causes of Death of
Newborns in the Neonatal Service of the
Social Security Hospital of Panama.
*3er Premio Nestl 2007
Martin Lasso, MD
59.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas

de laboratorio para la deteccin de
Helicobacter pylori en el Hospital del Nio
de Panam.
Sensitivity and Specificity of the Laboratory
Tests for the Detection of Helicobacter
pylori Infestation at Childrens Hospital of
Panama.
Ricardo Chanis, MD et al
Creando oportunidades para la referencia

del cncer infantil, tan pronto como sea
posible,en Panam.
Offering Opportunities for the Early
Reference of Pediatric Cancer in Panama.
Mara Sabina Ah Ch, MD
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas
del Alacranismo periodo 2002- 2007.
Hospital del Nio Panam
Clinical and Epidemiological Aspects of
Spider Bites and Envenomation
Treated at the Childrens Hospital of
Panama During the Period of 2002- 2007.
Luis Coronado MD et al

65.
Abordaje diagnstico del paciente

peditrico con sospecha de una
enfermedad reumatolgica
Diagnosis of pediatric patient with
suspected Rheumatological disease.
Dorothee S. Stichweh, MD
VI.
Publicaciones Publications of the

Panamanian Society of Pediatrics
VII.
Cartas al Editor / Letters to the Editor
X.

Derechos del Paciente /

Statement of The Rights of the Patient
XI.

Membresa de la Sociedad Panamea de

Pediatra / Membership List of the
XIV.

Directrices para los autores /

Guidelines for Authors
XVI.
ndice Acumulativo/Yearly Index 2008
XVII.
Pgina Web/Web Page
II Diciembre, Volumen 37, Nmero 2, 2008.
Peditrica de Panam
Fundada en 1967 como Boletn de la Sociedad Panamea de Pediatra
Editora Jefe / Chief Editor

Dra. Elizabeth Castao
(Hospital del Nio, Panam)
Editor Asociado / Associate Editor

Dr. Pedro E. Vargas

(Consultorios Mdicos Paitilla, Panam)
Consejo Editorial / Editorial Board

Dra. Dora Estripeaut (Hospital del Nio, Panam)
Dr. Edgar Sagel (Hospital de Especialidades Peditricas, Panam)
Dra. Honorina de Espinosa (Hospital del Nio, Panam)
Dr. Johny Parra (Hospital Jos Domingo de Obalda, Chiriqu)
Dr. Jos Cristbal Almario (Policlnica de la CSS)
Dr. Xavier Sez-Llorens (Hospital del Nio, Panam)
Editores Internacionales / International Editors

Dr. Alfonso Delgado Rubio (Bilbao, Espaa)
Dra. Irene Rodrguez (Uruguay)
Dr. Jos Tomas Ramos Amador (Getafe, Espaa)
Dra. Luigina Siciliano (Venezuela)

Dra. Marizel Repeto (Uruguay)
Dr. Pablo Rojo Conejo (Madrid, Espaa
Editoras Honorarias / Honorary Editors

Dra. Doris E. Chorres
Dra. Criseida Owens
Dra. Rosinda T. de Espino
ISSN: 2071-3215
Publicacin semestral de la
Sociedad Panamea de Pediatra
Oficina Editorial:
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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicacin puede ser reproducida, almacenada en ningn sistema de
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aqu vertidas, en artculos como en comunicaciones o en publicidad, son responsabilidad de los autores y no necesariamente del
Comit Editorial de la Sociedad Panamea de Pediatra, ni de la Impresora. Ni el Comit Editorial, ni la Sociedad de Pediatra, ni la
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ningn producto o servicio que aqu se pauta, ni garantiza nada de lo que los fabricantes de esos productos o quienes proveen
esos servicios promueven o afirman.
II
Junio, Volumen 37, Nmero 2, 2008.
PeditricadePanam
Fundada en 1967 como Boletn de la Sociedad Panamea de Pediatra
Contenido
1.

Editorial

47.
2.

De Otras Revistas /
From Other Journals
Dora Estripeaut, MD

5.
Artculos Originales /
Original Articles
Correlacin entre sepsis neonatal y corioamnionitis
clnica e histolgica en neonatos a trmino.
Clinical and Histologic Correlation Between Neonatal
Sepsis and Chorioamnionitis in Full-Term Neonates
Geraldine Norte, MD, Ilenia Forero, MD, Marisol
Troitio, MD, et al

15.

25.

32.

36.

Por qu mueren los recin nacidos en el Servicio de

Neonatologa de la Caja del Seguro Social?
What Are the Causes of Death of Newborns in the
Neonatal Service of the Social Security Hospital of
Panama.
Martin Lasso, MD
Sensibilidad y especificidad de las pruebas de
laboratorio para la deteccin de Helicobacter pylori en
el Hospital del Nio de Panam.
Sensitivity and Specificity of the Laboratory Tests for
the Detection of Helicobacter pylori Infestation at
Childrens Hospital of Panama.
Ricardo Chanis, MD and Eligia Camargo, MD
Creando oportunidades para la referencia del cncer
infantil, tan pronto como sea posible,en Panam.
Offering Opportunities for the Early Reference of
Pediatric Cancer in Panama.
Mara Sabina Ah Ch, MD
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas del
Alacranismo periodo 2002- 2007.
Hospital del Nio Panam
Clinical and Epidemiological Aspects of Spider Bites
and Envenomation
Treated at the Childrens Hospital of Panama During
the Period of 2002- 2007.
Luis Coronado MD, Manuel Alvarado MD, and Jos E.
Dutari MD
Casos Clnicos / Clinical Cases

Sndrome de shock txico por Staphylococcus aureus:
Espectro Clnico
Toxic Shock Syndrome due to Staphylococcus aureus.
Clinical Manifestations.
*Premio Wyeth 2007
Ral Zarate, MD, Tirza De Len, MD, Evens Chong,
MD
53.

Sfilis Congnita
Congenital Syphilis
*Premio Wyeth 2008
Lourdes Bethancourt de Reyna, MD
Actualizacin Mdica/ Review Articles and

Medical Progress
Hemangiomas infantiles: Revisin y Actualizacin
Infantile Hemangiomas: Current Review
Begoa Gomar A., MD and Margarita Larralde, MD
59.

65.

VI.
Abordaje diagnstico del paciente peditrico con

sospecha de una enfermedad reumatolgica
Diagnosis of pediatric patient with suspected
Rheumatological disease.
Dorothee S. Stichweh, MD
Publicaciones Publications of the Panamanian Society
of Pediatrics
VII. Cartas al Editor / Letters to the Editor

X.

Derechos del Paciente /

Statement of The Rights of the Patient
XI.
Membresa de la Sociedad Panamea de Pediatra /

Membership List of the
XIV. Directrices para los autores /

Guidelines for Authors
XVI. ndice Acumulativo/Yearly Index 2008
XVII. Pgina Web/Web Page

III
Sociedad Panamea
de Pediatra
Juntas

Directivas
Fundada el 18 de enero de 1954
2008-2010
Direccin Nacional:

Panam
Presidencia:
Vicepresidencia:
Tesorera:
Secretara de Asuntos Internos:
Secretara de Asuntos Externos:
Vocal:
Azuero

Presidencia:

Vicepresidencia:

Secretara:

Tesorera:

Vocales:

Dra. Kattia Montero

Dra. Graciela Tejedor
Dr. Eric Cedeo
Dra. Glarissa Sanjur
Dra. Gidalthy Hernndez
Dr. Edgardo Dellasera
Dra. Isabel Abad
Veraguas

Presidencia:

Secretara:

Tesorera:

Vocales:

IV
Dr. Adolfo Osorio

Dr. Pablo Franco
Dra. Dora Prez
Dr. Joaqun Chen P.
Dra. Marina Alexander
Dr. Jano Jaramillo
Chiriqu

Presidencia:

Vicepresidencia:

Tesorera:

S. de Asuntos Internos:

S. de Asuntos Externos:

Vocales:

Dr. Pal Gallardo

Dr. Jorge Rodrguez L.
Dr. Ivn Wilson
Dr. Javier Nieto G.
Dr. Pedro Verbel
Dra. Mayra Wong
Dr. Jos A. Luque

Dra. Zeiki Batista
Dr. Ceferino Gonzlez
Dr. Stanford Hill
Dr. Mximo Tejedor
PeditricadePanam
Forma

para acompaar

trabajos para publicacin
Incluya fotocopia de esta FORMA cuando enve su trabajo para publicar.
Tipo de trabajo (seale uno solamente):
__ Investigacin
___ Caso Clnico
___ Revisin
Ttulo:
Primer Autor:
Telfono:
Fax:
e-mail:
Requisitos cumplidos: seale los necesarios.

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Una copia y original incluyendo cuadros, grficas y fotografas en forma correcta.

Cada pgina est numerada en el margen superior derecho y escrita a doble espacio.
El apellido y la primera inicial de los nombres del primer autor aparecen en el margen superior izquierdo de
cada pgina.
En CD escrito en Microsoft Word.
Todos los autores han revisado y aprobado la versin final.
El manuscrito no ha sido publicado antes.
Los estudios en humanos o animales han sido aprobados institucionalmente.
El ttulo no contiene ms de 100 letras.
El resumen no excede de 250 palabras, se presenta en los idiomas espaol e ingls en pginas distintas y
respeta el formato exigido.
Incluye no ms de 5 palabras clave al final de la pgina del resumen.
Casa seccin inicia su presentacin escrita en una nueva pgina.
Las citas bibliogrficas siguen el formato exigido por el Comit Editorial.
Citas de trabajos no publicados o enviados para publicacin no aparecen en la
bibliografa aunque se mencione en el texto.
Las unidades se dan en sistema mtrico o en unidades SI.
Fotografas de pacientes tienen su autorizacin para publicarse.
En nungn lugar del trabajo se identifica con sus nombres a los pacientes.
Resumen en Espaol e Ingls.
Sugiera hasta tres revisores de su trabajo: (no pueden ser co-autores recientes)
Nombre:
Instituto donde labora:
Telfono/Fax:
Mencione revisor (es) que prefiera excluir:
Fecha:
Sociedad Panamea

de Pediatra
Fundada el 18 de enero de 1954
Comit Editorial
Constitucin y

Principios Generales
El Comit Editorial es un comit permanente que,
siguiendo fielmente los principios sobre los cuales se ha
fundado la Sociedad Panamea de Pediatra, se constituye
en el ente regulador de las publicaciones cientficas,
acadmicas y didcticas de la Sociedad, en su rgano
informativo y cientfico oficial, con los fines especficos de
educar, informar y promover la investigacin mdica.
La membresa del Comit (su tamao y composicin)
debe ser determinada por la Junta Directiva de la Sociedad
Panamea de Pediatra, que es su organismo ejecutor, y
en consonancia con las consideraciones que hagan quienes
presiden los otros comits consultivos de la Sociedad o el
mismo Comit Editorial.
La duracin de la membresa debe ser por trmino de 5
aos con un nmero ilimitado de reelecciones. El Comit
Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un mximo de dos Editores
Asociados; y (3) un Consejo Editorial, de nmero variable.
Aquellos especialistas que colaboran en la revisin de
artculos o trabajos no son miembros del Comit Editorial,
pero se les reconoce anualmente como Revisores.
Solamente pueden constituir el Comit Editorial los
miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente
en la Sociedad Panamea de Pediatra y que mantienen al
da sus obligaciones financieras.
DEBERES Y OBLIGACIONES
Generales
1. Asegurar la publicacin peridica y puntual de
Peditrica de Panam, rgano informativo y cientfico
oficial de la Sociedad Panamea de Pediatra.
2. Establecer los requisitos mnimos esenciales para la
aceptacin de trabajos para su publicacin en Peditrica
de Panam.
3. Honrar los objetivos y fines especficos de la SPP.
4. Vigilar atentamente la produccin de Peditrica de
Panam.
5. Colaborar en la consecucin de patrocinadores
permanentes para Peditrica de Panam.
Especficos
1. Escoger y determinar el contenido y la autora de la Nota
Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de los
nmeros de Peditrica de Panam, vigilando celosamente
que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad
y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se
VI
observen los fines y objetivos de la Sociedad Panamea

de Pediatra.
2. Revisar y criticar con metodologa cientfica, nimo
constructivo y miras a su publicacin todos y cada uno de
los trabajos presentados al Comit con tal efecto.
3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusin
pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la
exitosa publicacin de Peditrica de Panam.
4. Consultar con expertos cientficos, especialistas mdicos
o quirrgicos sobre aspectos que as lo requieran, tanto
para la crtica de los trabajos presentados para publicacin
como para la enunciacin de opiniones, revisiones de
tpicos u otros aspectos que le den estatura y seriedad
cientficas a Peditrica de Panam.
5. Coordinar funciones y fines con otros Comits de la SPP
con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicacin de
la produccin cientfica nacional.
6. Buscar divulgacin y reconocimiento internacional de
la revista, y una vez logrado, mantener la tnica y estn
dares mnimos para asegurar que ese reconocimiento no
se perder. Esto incluye asegurar su periodicidad y su
puntualidad.
7. Establecer claramente y as consignarlo en la revista
que, tanto las versiones cientficas all vertidas, como
las enunciadas por las empresas patrocinadoras o publi
citadas, son responsabilidad de sus autores y no los endosa
la Sociedad Panamea de Pediatra ni el Comit Editorial
de la Sociedad.
De los Cargos y las Funciones
1. El Editor es el responsable de la recepcin y manejo
de manuscritos, la disposicin y diagramacin de los
diferentes aspectos de la edicin de la revista, su edicin
y distribucin. Adems, es quien distribuye el trabajo de
revisin y escoge los revisores.
2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia
y ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los
trmites administrativos como en los financieros.
3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina
y da consejos sobre ellos. Adems, es agente estimulador
para la produccin y publicacin de trabajos y artculos.
Editorial
Vieja vacuna para una
enfermedad emergente
uestro pas se ha colocado en la vanguardia

en cuanto a cobertura con nuevas vacunas,
como la del Papiloma humano y Rotavirus,
pero hemos olvidado las cepas emergentes
de enfermedades que son endmicas en
nuestro medio.
Es el caso de la Meningitis por Neisseria
meningitidis, que hasta un par de aos
atrs, el serogrupo B era el prevalente en
nuestro pas, en 2008, emerge el serogrupo
C con cuadros fulminantes en nuestra
poblacin adulta y posteriormente en la
peditrica. El serogrupo parece condicionar
parte del comportamiento epidemiolgico
temporal de las cepas. As, las del grupo
B son generalmente la causa de ondas
epidmicas con perodos interepidmicos
de duracin variable, las de grupo C estaran
ms asociadas con la produccin de brotes
y ondas de corta duracin y las cepas de
serogrupo A, las causantes de las grandes
epidemias.
Meningococcemia y 5 defunciones, siendo 20

casos de serogrupo C, 3 casos de C/W135, 3
casos de B y 1 caso para A y otro para A/Y,
correspondiendo 10 casos en menores de 15
aos.
Existen en el mercado vacunas conjugadas
contra el Meningococo C, que han demostrado
costo efectividad (incluyendo a la poblacin
menor de 2 aos), la disminucin de los
portadores nasofarngeos e interrupcin
de la cadena de transmisin. Estas vacunas
conjugadas generan memoria inmunolgica
y proteccin prolongada.
Recordemos que el humano es el nico
reservorio conocido y tenemos a nuestro
alcance una vacuna para su erradicacin.
Los serogrupos A, B y C son los responsables

del 80-90 % de los casos a nivel mundial. El
serogrupo A prevalece en frica Ecuatorial,
Sureste Asitico y Oriente Medio, el serogrupo
B predomina en Europa, Norteamrica y
Australia, y el serogrupo C predomina en
Amrica del Sur.
Hasta el mes de noviembre del 2008, en
el departamento de Epidemiologa del
MINSA se han reportado 28 casos de
Vasculitis en paciente con Meningococcemia por

N.meningitidis serogrupo C
Dra. Elizabeth Castao G.

Editora jefe

Peditr Panam vol 37, n2, 2008
De otras revistas y comunicaciones

en Peditrica de Panam
Problemas ticos relacionados

con la Anencefalia. La anencefalia se presenta sobre 4 por 1 000
nacidos vivos, es incompatible
con la vida extrauterina y
puede representar un peligro
para la vida de la gestante. No
existe en nuestro medio una
discusin sobre el problema
deontolgico que presenta el
anencfalo quien no tiene todas
las caractersticas propias de un
ser, que an en potencia, pudiese
llegar a desarrollar pensamiento
y autonoma. El sufrimiento de
la madre y consecuentemente
del padre y grupo familiar se
analiza como argumento para
tomar decisiones que en nuestro
medio no estn protocolizadas. Se
discute el problema de la persona
humana en el anencfalo, pilar
fundamental en la adquisicin
de derechos que configuren
su tratamiento y se sugieren
lneas de trabajo para enfrentar
el problema.
Valenzuela F, Pablo. Bioethical
Problems related to Anencephaly.
Rev. Chil. Pediatr., June 2008,
vol.79, no.3, p.303-310.
ptima profundidad de la
penetracin de una vacuna
intramuscular. Objetivo. El
Centro de control y prevencin
de enfermedades de los
Estados Unidos (CDC) tiene
recomendaciones sobre el
largo de la aguja recomendada
para la colocacin de vacunas
intramusculares en el muslo y
en el hombro en base a la edad
del nio. La poca penetracin
intramuscular con agujas cortas
ha sido documentada, pero no
as la penetracin excesiva de la
vacuna con agujas muy largas.

Dra. Dora Estripeaut
El propsito de este estudio fue

determinar la longitud apropiada
de la aguja para vacunas intramusculares de acuerdo a la edad
y tamaos, de acuerdo a los
niveles musculares en el hombro
y en el muslo usando Resonancia
magntica (MRI) y tomografa
computarizada para realizar las
medidas.
Mtodos. Un total de 250 de
resonancias magnticas y
tomografas computarizadas
de hombros y muslos fueron
realizadas en nios de 2 meses
a 18 aos en un gran hospital
peditrico. El grosor de la grasa
subcutnea y las capas musculares
fueron medida. Las medidas
fueron correlacionadas con la
edad y el peso y se realiz un
anlisis de regresin logstica.
Resultados. En los pacientes
de 1 ao en que se siguieron
las recomendaciones del CDC
de utilizar agujas de 1- y 1 1/4
pulgadas para la vacunacin
intramuscular en el muslo result
en un 11% (11 de 100) y en 39%
(34 de 88) de sobre-penetracin,
respectivamente, con un riesgo
de mnimo de poca penetracin
del 2% (2 de 100). Los pacientes
vacunados en el hombro con
las recomendaciones del CDC
con agujas de 5/8-, 7/8-, y 1pulgadas result en un 11% (16
de 150), 55% (83 de 150), y 61%
(92 de150) sobre-penetracin,
respectivamente.
Conclusiones. Se establece que
hay un sustancial riesgo de
sobre-penetracin en la capas
intramusculares cuando se usan
las actuales recomendaciones
del CDC en cuanto al largo de
las agujas para la vacunacin

intramuscular. Por lo que se
recomend una revisin de las
recomendaciones para minimizar
el riesgo de sobre-penetracin
basndose en la variabilidad
del grosor de la capa grasa en
nios.
William C. Lippert, BA and Eric J.
Wall, MD. Optimal Intramuscular
Needle-Penetration Depth.
Published online August 11, 2008.
Pediatrics Vol. 122 No. 3 September
2008, pp. e556-e563 (doi:10.1542/
peds.2008-0374)
Cadas Intrahospitalarias de
neonatos: Datos de hospitales
del Sistema de Salud. Objetivo.
La cada de un neonato en el piso
de un hospital es un error que
recibe poca o ninguna atencin
en las publicaciones mdicas.
El propsito de este estudio
fue analizar las circunstancias
que rodearon las cadas en 18
hospitales del Sistema de Salud
durante un periodo de 3 aos.
Metdo. La informacin fue
localizada usando los registros
electrnicos y de gestin de
manejo. Caractersticas demogrficas, circunstancias de la cada
y evolucin fueron tabuladas
para cada evento.
Resultados. Durante el periodo
de estudio, 88,774 nacimientos
vivos ocurrieron en la red
hospitalaria Intermontana de
salud. Fueron identificadas 14
cadas de neonatos en el piso
de los hospitales (incidencia
estimada de: 1.6 cadas por 10000
nacimientos). Siete de las cadas
ocurrieron cuando uno de los
padres sostena al neonato en la
de otras revistas
cama o en las sillas mecedoras

y se quedaban dormidos. Seis
de las 7 cadas ocurrieron entre
la 1:30 am y la 9 am. Cuatro
de las cadas ocurrieron en la
sala de parto, 2 en el pasillo
mientras la enfermera llevaba
el bacinete y 1 desde la cuna del
beb. No fue reportada ninguna
muerte. Un paciente sufri una
fractura deprimida del crneo y
fue transportado a un hospital
peditrico regional. De los 14
pacientes que sufrieron cadas,
13 egresaron y fueron reportados
con un examen normal. No fueron
utilizados protocolos especficos
para la prevencin de cadas de
neonatos en el hospital.
Conclusiones. Si la incidencia
de cadas de neonatos en los
hospitales es representativa,
se estima que en los Estados
Unidos ocurren anualmente de
600- 700 episodios. Relativamente
pocos escenarios explican la
mayora de las cadas. Por lo
cual se recomienda activar un
programa que ayude a eliminar
y a monitorizar las circunstancias
ms comunes que llevan a estos
episodios.
Sherry A. Monson, RN, MBA,
Erick Henry, MPH, Diane K.
Lambert, RN, Nancy Schmutz,
RN and Robert D. Christensen,
MD. In-Hospital Falls of
Newborn Infants: Data From
a Multihospital Health Care
System. Pediatrics Vol. 122 No. 2
August 2008, pp. e277- e280.
Herencia de Displasia
Broncopulmonar, definido
segn los consensos del
Instituto Nacional de Salud.
Recientemente, se intent
determinar la magnitud del

efecto de la gentica en la
predisposicin para desarrollar
displasias broncopulmonar segn
las definiciones del consenso
del Instituto Nacional de Salud
para pronstico de patologas
pulmonares crnicas y desarrollo
neurolgico en nios nacidos con
extremo bajo peso.
En el estudio se revisaron los datos
clnicos de 318 gemelos nacidos
a las 30 semanas de gestacin
en British Columbia Canad,
entre 1993 y 2006. Se realizaron
pruebas de correlacin entre los
pares de gemelos monocigticos
y dicigticos y se cuantificaron los
posibles efectos de la gentica y el
medio ambiente. Finalmente se
encontr una mayor similitud en
los hallazgos de broncodisplasia
y persistencia de ductus arterioso
entre los pares de gemelos
monocigticos con respecto a
los dicigticos, lo cual sugiere
un efecto significativo de la
herencia en el desarrollo de estas
patologas.
Pascal M. Lavoie, Chandra Pham,
and Kerry L. Jang. Pediatrics Vol.
122 No. 3 September 2008, pp.
479-485
El uso rutinario de la profilaxis
con Fluconazol en una unidad de
cuidados intensivos neonatales
no selecciona cepas nativas
de Candida con resistencia a
fluconazol. Previamente ha sido
demostrada la eficacia de la
profilaxis con fluconazol para la
disminucin de la colonizacin e
infeccin fngica en unidades de
cuidados intensivos neonatales
en pretrminos de <1500 g de
peso. Con el uso prolongado
aumenta la preocupacin de la
aparicin de resistencia adquirida
por hongos y de las subespecies
nativas resistentes al fluconazol
(NFR) de Candida como las
Candida glabrata y Candida
krusei.
Se realiza un estudio retrospectivo,
evaluando todos los aislamientos
fngicos obtenidos durante un
periodo de 10 aos (1997-2006) en
pacientes pre-trminos menores
de 1500 gramos, se calcularon las
tasas de colonizacin e infeccin
por estas cepas y se compar el
periodo pre-profilaxis (1997-2000)
con el periodo de utilizacin de
profilaxis (2001-2006).
La tasa de colonizacin por
subespecies de Candida (NFR) en
el periodo pre-profilaxis fue 3.7%
(11 de 295) y de infeccin del 1.4%
(4 episodios en 295) mientras que
el periodo post profilaxis la tasa
de colonizacin fue del 4.1% (18
de 434) y la de infeccin del 1.1%
(5 episodios en 434 neonatos).
Estos resultados respaldan que el
uso prolongado de la profilaxis
con fluconazol por un periodo
de 4 a 6 semanas, no da lugar
a la aparicin de cepas nativas
de Candida spp. resistentes a
fluconazol.
Manzoni, Paolo MD; Leonessa,
MariaLisa MD; Galletto,
Paolo MD et al. Routine Use
of Fluconazole Prophylaxis
in a Neonatal Intensive Care
Unit Does Not Select Natively
Fluconazole-Resistant Candida
Subspecies. Pediatr Infectious
Disease Journal. 2008:27(8):731737
de otras revistas
DEL BOLETN DE NOTICIAS

Junio 2008 Vol. 7 n 2
Sociedad Espaola de
Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa Clnica (SEIMC)
(Reproduccin autorizada)
E s t u di o n a ci o n a l
multicntrico sobre la
etiologa de la infeccin
urinaria adquirida en la
comunidad.
La infeccin de la va urinaria (IVU),
tanto adquirida en la comunidad
como en el medio hospitalario, es
una causa frecuente de consulta
mdica. Su incidencia y etiologa
depende de diferentes factores:
el sexo, la edad, la existencia
de enfermedades debilitantes
(metablicas, inmunolgicas,
etc.), las alteraciones anatmicas
o funcionales de la va urinaria, la
manipulacin o instrumentacin
de la misma y la administracin
previa de antimicrobianos.
Recientemente, se ha publicado
el ltimo estudio epidemiolgico
nacional, multicntrico y
prospectivo (muestras recogidas
entre febrero y junio de 2006). Se
ha realizado en 15 laboratorios
de microbiologa de 9 CCAA de
Espaa y recoge 3109 aislamientos
urinarios. El estudio pretende
responder a preguntas como cul
sera la bacteria productora de

una IVU segn las caractersticas
del paciente en funcin de algunas
de las variables antes citadas?
o cul sera el antibitico ms
eficaz frente a una bacteria, segn
los datos locales de sensibilidad
antimicrobiana? Las conclusiones
recogen que la etiologa y la
frecuencia de distribucin de
los uropatgenos apenas han
cambiado en los ltimos aos,
pues siguen destacando los
bacilos gramnegativos: E. coli
(70,8%) seguido de Klebisella
spp (6,8%) y Proteus spp. (6,6%).
Entre los cocos grampositivos
prevalece Enterococcus spp (5,5%),
seguido de S. saprophyticus y
S. agalactiae, stos dos ltimos
mayoritariamente en mujeres
jvenes.
Lo ms destacado del trabajo
es la actualizacin de los
patrones de resistencia de los
aislamientos de E. coli, principal
patgeno implicado en la IVU. Se
mantiene elevada la resistencia
de E. coli al cotrimoxazol (32%)
y al ciprofloxacino (23,9%), lo
que desaconseja su empleo en
el tratamiento emprico de la
IVU; slo podran emplearse las
fluoroquinolonas si se tratase de
pacientes menores de 40 aos
con infecciones graves, donde el
porcentaje de resistencia es del
6,7%. Los antibiticos a utilizar
de forma emprica pueden ser la
fosfomicina, la nitrofurantona
o los betalactmicos orales
(cefalosporinas de 2 y 3 generacin, y amoxicilina-clavulanato),

con tasas de resistencia inferiores
al 9%. Quizs lo ms preocupante
es la frecuencia creciente de cepas
de E. coli (5,2%) y Klebsiella spp.
productoras de betalactamasas
de espectro extendido, aunque
con variaciones geogrficas
notables (Valencia, 18,4%, frente
a Galicia, 0,8%), la mayora en
personas mayores de 60 aos.
Este dato es relevante, pues la
resistencia alcanza tambin a los
aminoglucsidos, cotrimoxazol,
cido nalidxico y quinolonas; slo
la fosfomicina permanecera activa
frente a estas cepas. Por tanto, se
pone de manifiesto la necesidad
de conocer peridicamente los
patrones de resistencia frente
a los patgenos ms comunes
para adecuar el tratamiento
antimicrobiano. Este hecho es
fundamental para paliar, en la
medida de lo posible, el creciente
problema de las resistencias
bacterianas y la limitacin del
arsenal teraputico.
Bibliografa recomendada:
- Andreu A, Planells I, y Grupo
Cooperativo Espaol para
el Estudio de la Sensibilidad
Antimicrobiana de los Patgenos Urinarios. Med Clin
(Barc). 2008; 130:481-486.
Comentado por Dr. Regino Serrano
Heranz. Servicio de Medicina
Interna. Hospital del Henares
(Madrid).
Artculo Original
Correlacin entre sepsis neonatal y corienamnionitis
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.

Norte et al
Correlacin entre sepsis neonatal y corioamnionitis

clnica e histolgica en neonatos a trmino

* Dra. Geraldine Norte

* Dra. Ilenia Forero
* Dra. Marisol Troitio
**Dra. Patricia Gil Del Real
*** Lic. Osvaldo Cisterna
*** Lic. Ismael Vaca
**** Dr. Xavier Sez-Llorens
Resumen
Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio correlacional, donde se compar el estado perinatal materno,
hallazgos en la placenta y la evolucin clnica del neonato, en madres con embarazos a trmino y con
datos o no de ruptura prematura de membrana. Resultados: Se recolectaron un total de 133 placentas de
133 nacimientos vivos y se encontr una incidencia de ruptura prematura de membranas mayor o igual a
doce horas en los embarazos a trmino del 11%, con un promedio de 21 horas entre la ruptura y el parto.
De los 15 casos con antecedente de ruptura prematura de membrana, dos recin nacidos desarrollaron
sntomas de sepsis neonatal temprana, adems fueron diagnosticados y manejados como sepsis clnica, ya
que los hemocultivos fueron negativos en 7 das de estudio.En 19 pacientes de los 133 casos se encontr
colonizacin de la placenta con bacterias. En orden de frecuencia, las mismas fueron E. coli en 8 pacientes,
S.agalactiae en 3 pacientes, Enterococos en 3 pacientes, Estafilococo coagulasa negativa en 3 pacientes, un
paciente con Estafilococo aureus y un pacientes con un bacilo Gram positivo visualizado por frotis Gram.
Discusin: No hubo significancia estadstica al evaluar el antecedente de ruptura prematura de membranas
con el desarrollo de corioamnionitis histopatolgica. El nico factor que pudisemos considerar asociado
al desarrollo de corioamnionitis histopatolgica fue el hallazgo de leucocitosis materna por arriba de 12
000 clulas/mm3, con un riesgo relativo de 9.06 (IC 95%: 2.28-36.0). Palabras claves: Corioamnionitis,
corioamnionitis histolgica, sepsis neonatal, ruptura prematura de membranas.
Abstract
Material and Methods: We performed a correlational study, which compared
the state maternal and perinatal, findings in the placenta and the clinical course of the new
born, mothers with pregnancy to term and with no data or premature rupture of membranes.
Results: Were collected, a total of 133 placentas of 133 live births and found an incidence of premature
rupture of membranes greater than or equal to twelve hours in term pregnancy of 11%, with an average
of 21 hours between the rupture and delivery. Of the 15 cases with a history of premature rupture of
membranes, two babies developed symptoms of early neonatal sepsis, were also diagnosed and managed
as clinical sepsis, since the blood were negative in 7 days of study.In 19 patients of the 133 cases were
found colonization of the placenta with bacteria. In order of frequency, were the same E. coli in 8 patients,
S.agalactiae in 3 patients, Enterococcus in 3 patients, Staphylococcus coagulase negative in 3 patients, a patient
with Staphylococcus aureus and patients with Gram positive bacilli visualized by Gram smear. Discussion:
There was no statistical significance in evaluating the background of premature rupture of membranes with
the development of histological chorioamnionitis. The only factor we could consider associated with the
development of histological chorioamnionitis was the discovery of maternal fever above 12 000 cells/mm3,
with a odds ratio of 9.06 (CI 95%: 2.28-36.0). Keywords: Chorioamnionitis, histological chorioamnionitis,
premature rupture membrane.
* Pediatra
**Patloga. Hospital del Nio
***Licenciado de Tecnologa Mdica, Hospital del Nio
****Pediatra Infectlogo, Hospital del Nio de Panam
Recibido para publicacin: 27 de diciembre de 2007

Aceptado para publicacin: 5 de junio de 2008


Norte et al
Introduccin
Los signos y sntomas
de infeccin o sepsis neonatal
suelen ser sutiles y no fcilmente
detectables, pueden confundirse
con cuadros banales mientras
evolucionan trpidamente hacia
una sepsis fulminante.
Una infeccin neonatal puede
conllevar consecuencias fatales
as como discapacidades a largo
plazo, por lo que en la prctica
diaria en busca de prevenir estos
desenlaces, se instaura tratamiento
con antimicrobianos a aquellos
neonatos con cuadros sospechosos
de infeccin o ciertos factores
de riesgo an sin enfermedad
localizable. 1-3
Este tipo de protocolo de
sepsis y cobertura antimicrobiana
es un clsico ejemplo de defensa
mdico legal. Como consecuencia
de esta conducta y prcticas
preestablecidas, se evalan y
tratan entre 10-20 recin nacidos
con antibiticos cada ao por
cada neonato con bacteriemia
comprobado. 4
Existe escasa literatura sobre
el estudio de las placentas en
nios con sepsis neonatal, la cual
en su mayora es anglosajona y
presenta resultados muy variados,
y no hemos encontrado estudios
similares realizados en el Hospital
del Nio o el Hospital Santo
Toms.
El siguiente estudio tiene
como objetivo encontrar si existe
una relacin entre los datos clnicos de corioamnionitis materna
y/o datos histolgicos de corioamnionitis en las placentas con
el desarrollo o no de sepsis
neonatal, ya sea clnica o por
laboratorios, para obtener datos
que puedan indicar cules son
los neonatos que ameriten una

Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
conducta agresiva antimicrobiana

y cuales son los que de alguna
forma puedan tener una conducta
expectante. Esto mejorara el
manejo y la necesidad de hospitalizacin de estos neonatos y se
podra, dependiendo de los datos
obtenidos, proponer nuevos protocolos de manejo en este tipo
de pacientes en el Hospital del
Nio.
Material y Mtodos
Se realiz un estudio
correlacional, donde se compar el
estado perinatal materno, hallazgos
en la placenta y la evolucin
clnica del neonato, en madres
con embarazos a trmino y con
datos o no de ruptura prematura
de membrana.
El rea de estudio fue la sala
de Obstetricia del Hospital Santo
Toms (HST) (reas de labor de
parto y puerperio materno), sala
de cuarto de nios en el HST y sala
de Neonatologa en Hospital del
Nio (HDN).
Se calcul el tamao de la
muestra para que los resultados
fuesen estadsticamente
significativos con un 95% de alfa
y 20% de beta, con un porcentaje
de incidencia de corioamnionitis
de 10%.6 Se calcul el tamao de la
muestra tomando como poblacin
de estudio a los 900 nacimientos
que ocurren mensualmente en
el Hospital Santo Toms, y con
un porcentaje de incidencia de
corioamnionitis a nivel mundial
de 10% y nivel de confianza del
99% se calcul una muestra de
106 nacimientos que deberamos
incluir en el estudio en un mes.
Criterios de inclusin:
1. Toda madre con embarazo
de 37 semanas o ms,
que ingresa al HST para

terminacin del embarazo,
ya sea por parto vaginal o
cesrea durante los meses
de febrero a marzo 2006,
que de a luz neonato vivo
de ms de 37 semanas
de gestacin por examen
fsico, y que acepte ser parte
del estudio clnico (firma
del consentimiento).
2. Que se pueda colectar
la placenta completa en
fresco luego del nacimiento
para ser llevada al Servicio
de Patologa del HDN.
Criterios de exclusin:
1. N e o n a t o s c o n m e n o s
de 37 semanas de edad
gestacional por examen
fsico.
2. Productos obitados o que
mueran en las primeras
24 horas de vida debido
a malformaciones
congnitas.
3. Madres que ingresen a
sala de labor en trabajo de
parto avanzado (dilatacin
cervical 6 cm).
4. Madres que no acepten
participar en el estudio y no
firmen el consentimiento
informado.
5. Madres con infecciones de
transmisin sexual activa
y documentada.
Una vez seleccionadas las
madres que podan participar
en el estudio en la sala de labor,
se procedi a entregarle para
su lectura el consentimiento
informado y se les aclar cualquier
duda. En caso de que fuere una
madre adolescente se le solicit
autorizacin a la madre, padre o
tutor legal de la misma, a quien
igualmente se le explic el fin del
estudio y se solicit su firma.

Norte et al
Los datos para este estudio

fueron recolectados mediante
el llenado de una encuesta
previamente confeccionada,
directamente de los expedientes
maternos (HST) y del neonato
(Cuarto de Nios en HST). De ser
necesario, se completaron los datos
perinatales de carcter sospechoso
de infeccin en entrevista con la
madre.
Se dio seguimiento a los
neonatos por el perodo que
permanecieron en sala de
Cuarto de Nio, si requeran
ser hospitalizados en sala de
Neonatologa o si ingresaban luego
de ser dados de alta de Cuarto de
Nios en sala de Neonatologa u
otra sala del HDN. Dado el caso de
egreso y reingreso por enfermedad
en el HDN, se ofrecieron los
telfonos de los investigadores del
estudio desde su egreso de Cuarto
de Nio (anexado a tarjeta de
vacunas) para conocer evolucin
del neonato durante su primer
mes de vida.
Entre los datos se solicit un
telfono (domiciliario o celular)
donde se pudiese localizar al
familiar y conocer la evolucin
del neonato luego del egreso
hospitalario.
Aquellos con madre con
cuadro de corioamnionitis silente
solo se observ su evolucin. En
los que presentaban madres con
datos de corioamnionitis clnica,
se procedi a realizar protocolo
de sepsis segn las normas del
Servicio de Neonatologa, lo
que incluye tomar hemograma,
protena C reactiva cualitativa y
hemocultivo.
No se intervino de ninguna
forma sobre la toma de decisiones
de los mdicos tratantes, ya sea
en Cuarto de Nio o salas de
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
Neonatologa y medicina general

del HDN.
Las placentas en fresco fueron
llevadas cada da luego de su
recoleccin al Servicio de Patologa,
para que las mismas fuesen fijadas
en fresco o luego de congelarlas.
La lectura de las placas se realiz
por un mismo funcionario del
servicio luego de su tincin con
hematosilina y eosina.
Una muestra de todas las
placentas fue enviada en un
envase estril al departamento
de bacteriologa del laboratorio
central del Hospital del Nio.
Se mantuvieron a temperatura
de 4 a 8C. Luego se agreg
tioglicolato como medio de
transporte aerobio y anaerobio.
Se sembr posteriormente en agar
sangre, eosina, chocolate y azul de
metileno. A los grmenes Gram
positivos se les realiz pruebas de
identificacin (catalasa, coagulasa).
A los grmenes Gram negativos se
les efectu pruebas confirmatorias
(oxidasa, triple azcar, hierro,
citrato). A ambos se les realiz
susceptibilidad a antibiticos y se
estudiaron por un mnimo de 72
hrs. Los grmenes anaerobios se
estudiaron por 48 hrs.
Una vez recolectados los datos
se realiz el anlisis demogrfico
de la poblacin, los resultados se
expusieron en porcentajes, medias
y promedios.
Se tom dos grupos, aquellas
madres con hallazgos histopatolgicos de corioamnionitis y las
que no lo tenan. Se correlacion
mediante anlisis univariado los
factores de riesgo materno en
ambos grupos (RPM ms de doce
horas, fiebre, taquicardia materna
o fetal, lquido amnitico ftido,
dolor uterino, leucocitosis materna
y PCR positiva) para evaluar cual
de ellos tiene mayor relacin con
la aparicin de corioamnionitis
histopatolgica. Se determin su
significancia estadstica con un
valor de p < 0.05.
Se evalu en ambos grupos
(con hallazgos histopatolgicos
en placenta y los que no tienen)
porcentaje de neonatos sanos, con
sepsis clnica y sepsis confirmada.
Se realiz correlacin entre los
factores de riesgo materno en
ambos grupos y la evolucin
neonatal mediante anlisis
univariado primeramente
(p < 0.05 siendo estadsticamente
significativo) y posteriormente
multivariado con aquellos factores
maternos significativos (mtodo
stepwise). Se utiliz Epi info 6 para
el anlisis.
Resultados
Se recolectaron un total de 133
placentas de 133 nacimientos vivos
durante el mes de abril de 2006.
Todas las madres y/o familiares
estuvieron de acuerdo en formar
parte del estudio de investigacin.
No hubo deserciones del estudio.
De los 133 casos, encontramos
una incidencia de ruptura prematura de membranas mayor o igual
a doce horas en los embarazos a
trmino del 11% (tabla 1), con
un promedio de 21 horas entre
la ruptura y el parto (rango de
12 a 51 horas). Observamos
diferencias en la conducta teraputica, ya que de los 15 casos
con ruptura prematura de
membrana, 8 pacientes recibieron
antibiticoterapia desde su ingreso
al hospital hasta el momento
del parto, el cual en todas fue
Ampicilina intravenosa, el resto
de las pacientes no recibieron
antibioticoterapia. Solamente en
tres de las 15 madres se consign
sntomas de corioamnionitis


Norte et al
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
Tabla 1. Caractersticas demogrficas y clnicas de los 133 pacientes estudiados.

Promedio
Edad materna
Paridad
# controles prenatales
Parto
Vaginal

Cesrea
Sexo RN:
femenino

masculino
Peso RN
3.2 kg
Ruptura prematura de membrana

Sospecha clnica de corioamnionitis
Colonizacin placentaria con bacterias
Corioamnionitis histopatolgica

Infeccin neonatal
Rango/ Porcentaje
24.7 aos
2.1 parto
5.6 (media : 6)
101
32
74
59
1.500-5.800 kg
n: 15 pacientes
promedio: 21 horas
16 pacientes
19 pacientes
15 pacientes
(58 placentas analizadas)
9 pacientes
15-43 aos
1- 6
0-10
76%
24%
56%
44%
11%
12 a 51 horas
12%
14%
26%
7%
Fuente: Encuesta.
clnica. En dos de las 15 placentas

hubo crecimiento en el cultivo
de Escherichia coli. Hubo dos
recin nacidos que presentaron
sndrome clnico sugestivo de
sepsis neonatal temprana, uno de
ellos correspondiente a una de las
placentas con cultivo de E. coli.
(tabla 2)
De los 15 casos con antecedente de ruptura prematura de
membrana, dos recin nacidos

desarrollaron sntomas de sepsis
neonatal temprana y fueron
diagnosticados y manejados
como sepsis clnica, ya que los
hemocultivos fueron negativos
en 7 das de estudio. En tres recin
nacidos se realiz protocolo
parcial de sepsis por parte del
servicio de Neonatologa por el
antecedente de ruptura prema-
tura de membranas y recibieron

antibioticoterapia emprica por
72 horas hasta obtener resultados de hemocultivos, aunque
ninguno de ellos present
cultivo positivo de la placenta,
desarroll sntomas sugestivos
de sepsis neonatal temprana ni
presentaron leucocitosis. (tabla
2) Los hemocultivos resultaron
negativos y los recin nacidos
evolucionaron asintomticos.
Al comparar los casos con
ruptura prematura de membrana
con aquellos que no la presentaron,
encontramos que no hubo
diferencia significativa en cuanto
a la presencia de signos clnicos
maternos de corioamnionitis,
leucocitosis materna, cultivo
positivo de la placenta o
hallazgos histopatolgicos de
corioamnionitis. (tabla 3)
Solamente en una paciente
de los 133 casos se diagnstico
clnicamente por parte del
servicio de Gineco-Obstetricia
corioamnionitis, y fue por cuadro
Tabla 2. Descripcin de los 15 casos con ruptura prematura de membranas. Abril 2006

Caso 1
14
Caso 2
13
Caso 3 48
Caso 4
12
Caso 5
24
Caso 6
18
Caso 7
16
Caso 8
12
Caso 9
13
Caso10
18
Caso11
12
Caso 12
51
Caso 13
15
Caso 14
19
Caso 15
28
RPM
AB
GB mat

profilaxis

(horas)
si
no
si
no
no
si
si
no
no
si
si
si
no
si
no
12900
9300
9800
10900
3500
15200
15400
8400
6900
8900
10200
6700
ND
8600
ND
no
no
no
no
leucorrea
no
fiebre
no
no
no
no
no
no
no
no
Clnica
materna
cultivo
E.coli
-
-
-
-
-
-
E.coli
-
-
-
-
-
-
-
Hallazgo
Clnica
placenta
neonato
GB RN
HP
C
NO
NO
NO
NO
NR
NR
NO
NO
CA
NR
SC
NR
NO
CA
Si
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
AB RN
18560
ND
15500
ND
7700
ND
13200
19300
ND
14700
ND
20930
ND
20350
ND
Fuente: Encuesta
RPM: ruptura prematura de membranas AB: antibioticoterapia GB: glbulos blancos
HP: histopatolgico SC: subcorionitis C: corionitis CA: corioamnionitis ND: no hay dato -: negativo NR: no realizado
si
no
si
no
si
no
no
no
ND
no
no
si
no
si
no

Norte et al
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
Tabla 3. Comparacin de los casos con y sin ruptura prematura de membrana en

cuanto a clnica materna, hallazgos en la placenta y evolucin neonatal.

Casos con
Casos sin

RPM
RPM

n: 15 (%)
n: 118 (%)

Clnica corioamnionitis
2 (13%)
4 (3%)
Cultivo placenta positivo
2 (13%)
17 (14%)
Leucocitosis materna (> 12000)
2 (15%)
10 (8%)
Desarrollo de sepsis neonatal
2 (13%)
6 (5%)
Hallazgos histopatolgicos de
corioamnionitis en 58 placentas
analizadas
4/11 (36%)
11/47 (23%)
P
0.13
0.63
0.40
0.22
0.29
Fuente: Encuesta
p < 0.05 estadsticamente significativa
febril. Nosotros encontramos

un 12% de casos (16 de 133
pacientes) con sospecha clnica
de corioamnionitis, en diez
pacientes por leucocitosis mayor
de 15 000 cel/mm3, cuatro casos
por fiebre solamente, una con
lquido amnitico ftido y otra
por leucorrea ftida asociada
a fiebre. De estos 16 casos slo

tres presentaban antecedente de
ruptura prematura de membranas.
Observamos tambin diferencias
en el manejo teraputico, ya
que slo seis de ellas recibieron
cobertura antibitica (en cinco
casos se utiliz Ampicilina
y en un caso Ampicilina con
Tabla 4. Caractersticas de los grupos con y sin sospecha clnica / bacteriolgica

de corioamnionitis en cuanto a caractersticas maternas, del parto, y del Recin
nacido.

Edad materna
(aos)

< 19-

18 30
Sospecha
5 9
clnica
corioamnionitis
(n=16)

Sospecha
3 13
bacteriolgica
corioamnionitis
(n=19)
>3
P
1

2 0.066
Parto
RPM
RN AEG
vaginal
n
%
12
0.63
0.22
12 0.012*
0.56
18
0.61
0.03* 14
0.53
0.45
17
0.13
9 4
0.86
12
0.55 4
Con
corioamnionitis
Histopatolgica
(n=15)
Sin
sospecha
corioamnionitis
(n=93)
9 60 24
76
89
Fuente: Encuesta
p<0.05 estadsticamente significativa. RPM: ruptura prematura de membranas. HP: histopatolgico.
Gentamicina). Todos los cultivos de

estas 16 placentas fueron negativos
por crecimiento de bacterias. En
una de las pacientes se evidenci
en frotis de la placenta un Bacilo
Gram positivo, sin embargo no
hubo crecimiento en medio aerobio
y no pudo ser sembrado en medios
anaerobios por falta de materiales
en la institucin en ese momento.
En 19 pacientes de los 133
casos se encontr colonizacin de
la placenta con bacterias. En orden
de frecuencia, las mismas fueron
E. coli en 8 pacientes, S.agalactiae
en 3 pacientes, Enterococos en 3
pacientes, Estafilococo coagulasa
negativa en 3 pacientes, un paciente
con Estafilococo aureus y un pacientes
con un bacilo Gram positivo
visualizado por frotis Gram, sin
embargo sin crecimiento en medios
aerobios, ms no se pudo realizar
siembra en medio anaerobio. (tabla
4) Este ltimo paciente presentaba
clnica de corioamnionitis: leucorrea
ftida y fiebre y el recin nacido
present signos clnicos de sepsis
neonatal temprana y fue tratado
como tal. En 18 de los 19 recin
nacidos de estas madres con
cultivo positivo de la placenta se
realiz hemograma, protena C
reactiva cualitativa y hemocultivo
para descartar sepsis hubiese o
no sntomas. Los halllazgos de
laboratorios fueron evaluados junto
a la clnica del paciente por el mdico
tratante (no los investigadores)
para considerar el diagnstico o
no de sepsis neonatal. Todos los
hemocultivos fueron negativos.
Uno solo paciente no logr ser
contactado para su evaluacin y
realizacin de exmenes de sangre
al obtener resultado bacteriolgico
de crecimiento de Estreptococos
agalactiae en el cultivo de la placenta,
sin embargo esta placenta result


Norte et al
sin hallazgos histopatolgicos de

corioamnionitis.
No encontramos diferencias
estadstica entre los grupos con
sospecha clnica de corioamnionitis,
aquellos con cultivo positivo
de la placenta, con diagnstico
histopatolgico de corioamnionitis
y los que no presentaron ninguna
de las condiciones en cuanto a
edad materna, va de terminacin
de parto. Observamos diferencia
significativa en entre el grupo
con diagnstico histopatolgico
de corioamnionitis en cuanto al
antecedente de ruptura prematura
de membranas. El 25% de los recin
nacidos hijos de madre con sospecha
clnica de corioamnionitis fueron
pequeos para la edad gestacional
(menores de 2.5 kilogramos al
nacimiento) lo que tuvo diferencia
estadsticamente significativa
comparado con el grupo sin
sospecha de corioamnionitis en
donde slo hubo un 5% de recin
nacidos pequeos para la edad
gestacional. (tabla 5)
Por parte del Servicio de Patologa slo se lograron analizar
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
58 placentas, de las cuales

en 15 de ellas se encontraron
hallazgos histopatolgicos de
corioamnionitis. En cinco se
encontr subcorinitits (estadio uno),
en dos placentas corinitis (estadio
dos) y en ocho corioamnionitis
(estadio tres).
De los quince casos con
diagnstico de corioamnionitis por
histopatologa, slo tres pacientes
presentaban ruptura prematura
de membranas, uno de ellos se
cultiv E. coli en la placenta,
en los otros dos no se cultivo
germen. Slo en una paciente se
consign hallazgos clnicos de
corioamnionitis, sin embargo
llama la atencin que en 11 de
13 pacientes exista leucocitosis
mayor de 12 000 cel/mm3 (en
dos pacientes no se consign el
resultado de los hemogramas). En
slo el 7% (un caso de los quince)
no se consign ningn hallazgo
sospechoso de infeccin materna
ya que no presentaba ni ruptura
prematura de membranas, ni
hallazgos clnicos ni leucocitosis.
Este caso present una subcorionitis

incipiente. (tabla 6)
No hubo significancia
estadstica al evaluar el antecedente de ruptura prematura de
membranas con el desarrollo de
corioamnionitis histopatolgica.
Tampoco encontramos diferencia
estadstica con respecto al
hallazgo de clnica materna de
corioamnionitis como fiebre y
lquido amnitico ftido, ni en
hallazgo de microorganismos
durante el examen bacteriolgico
del cultivo de la placenta aunque si
hay diferencias porcentuales entre
ambos grupos.
El nico factor que pudisemos
considerar asociado al desarrollo
de corioamnionitis histopatolgica
fue el hallazgo de leucocitosis
materna por arriba de 12 000
clulas/mm3, con un riesgo
relativo de 9.06 (IC 95%: 2.2836.0). (tabla 7) Adems de estas
58 pacientes, encontramos 17
pacientes con leucocitosis, de
ellas 11 pacientes presentaron
corioamnionitis histolgica
(64%), y seis no la presentaban
Tabla 5. Caractersticas clnicas maternas, del parto y del recin nacido de los 19 casos con colonizacin bacteriolgica de la
placenta segn microorganismo.

MO
RPM
GBmat
AB
Parto

Sepsis
RN
Histopatolog de
corioamnionitis
si
si
vag
ces
Si
si
no
si
E. coli (8)
S. agalactiae (3)
Enterococo (3)
Staph coag- (3)
Staph aureus (1)
Bacilo G + (1)
2
0
0
0
0
0
10700
13600
9800
15400
12100
16800
1
0
0
0
0
1
7
3
3
3
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
2
2
0
0
0
1
6
ND
3
3
1
0
3
2
0
0
0
1
Fuente: Encuesta
RPM: ruptura prematura de membrana
GB: glbulos blancos maternos
AB: antibioticoterapia materna
MO: microorganismo
ND no dato
10
Clnica
corioamnio-
nitis

Norte et al
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
Tabla 6. Descripcin de los 15 casos con diagnstico histopatolgico de corioamnionitis segn antecedentes maternos y
evolucin del recin nacido.

RPM
AB
GB mat

(horas)
Cultivo
placenta
CPN
Cel/mm3
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
14
Ampicilina
Caso 9
Caso 10
Caso 11
Caso 12
Ampicilina
Caso 13
51
Ampicilina
Caso 14
Caso 15
28
Fuente: Encuesta
AB: antibiticos
GB: glbulos blancos.
Clnica
materna
Clnica
neonato
13000
2
12600 4
16100
5
14000
S. agalactiae
7
14500
8

E.coli
8
20300
8
12900
E.coli
3
15900
6
13900
S.agalactiae
2
10200
E.coli 4
16800
x
Bacilo G+
6
6700
8
14100
8
ND
0
CPN: nmero de controles prenatales.
ND
x
x
x
x
ND: No se obtuvo el dato.
X:S
Tabla 7. Correlacin de las caractersticas clnicas y bacteriolgicas de los pacientes con y sin corioamnionitis histopatolgica
en las 58 placentas estudiadas.

RPM

Corioamnionitis
histopatolgica
Sin corioamnionitis
histopatolgica
3/15 (20%)
X= 31 horas
6/43 (14%)
X= 21 horas
0.42
Clinica de corioamnionitis
-Fiebre/LA ftido
-Leucocitosis > 12000cel/mm3
2/15 (33%)
11/15 (84%)
2/43 (4%)
6/32 (18%)
0.27
0.00006*
Cultivos positivos
6/15 (40%)
12/43 (28%)
0.28
Fuente: Encuesta
p<0.05 estadsticamente significativo.
RPM : ruptura prematura de membranas (>12 horas)
(35%), lo que nos dio diferencia

estadsticamente significativa
(p 0.000015).
Todos los recin nacidos fueron
evaluados durante el tiempo que
permanecieron en neonatologa 1
y 2, y posteriormente evaluados
telefnicamente, en el caso de
haber dudas se cit a los padres
con el neonato para la evaluacin,
y fueron seguidos por un mnimo
de dos semanas. Ocho neonatos
desarrollaron sepsis neonatal, y

todos los casos fueron durante las
primeras 72 horas de vida (sepsis
neonatal temprana). Encontramos
como factor importante para el
desarrollo de sepsis neonatal el
hallazgo de microorganismos
en el examen bacteriolgico del
cultivo de la placenta con un riesgo
relativo de 7.5 (IC 95% 1.94-9.5) y
el hallazgo de corioamnionitis por
histopatologa se correlacion con
el desarrollo de sepsis neonatal en

el 62% de los casos, con un riesgo
relativo de 4.78 (IC95% 1.3-7.6).
(tabla 8)
DISCUSIN
De las 133 madres que fueron
parte del estudio se sospech
corioamnionitis clnica en el 12% y
la sospecha bacteriolgica fue del
14% algo ms alto a lo reportado
11

Norte et al
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
Tabla 8. Correlacin de los factores materno y hallazgos en la placenta con el desarrollo de sepsis neonatal

RPM
Clnica de corioamnionitis
Cultivo positivo en placenta
Corioamnionitis por histopatologa
(58 placentas estudiadas)
RN con sepsis
neonatal clnica
n : 8
RN sanos
n:125
2/8
2/8
5/8
(25%)
(25%)
(62%)
13/125 (10%)
14/125 (11%)
14/125 (11%)
0.22
0.24
0.0015*
5/8
(62%)
10/50
0.02*
(20%)
Fuente: Encuesta
p<0.05 estadsticamente significativo. RPM ruptura prematura de membranas
en la literatura mundial donde

la incidencia de corioamnionitis
va desde 0.5% al 10%. An
cuando no se lograron analizar
histopatolgicamente la totalidad
de las placentas, encontramos
una incidencia de corioamnionitis
histopatolgica entre las 58
placentas evaluadas del 26%. En
un estudio realizado en Chile en
1997 se encontr una incidencia de
33% de corioamnionitis histolgica
y 13% de corioamnionitis clnica
en un grupo de 55 pacientes con
antecedente de ruptura prematura
de membranas. Nuestra poblacin
probablemente sea diferente en
cuanto a nivel sociocultural, y
adems incluimos pacientes sin
ruptura prematura de membranas
por lo que no podemos hacer
comparaciones certeras.
De los 133 recin nacidos a
trmino,el 7% tuvo clnica de
sepsis neonatal temprana lo que
se correlaciona con los datos
obtenidos de la base de datos
del Servicio de Neonatologa
para el ao 2004 (no publicado)
donde hubo una incidencia de
sepsis neonatal de 6.7%. Llama
la atencin que ninguno de estos
casos pudieron ser comprobados
por hemocultivo, ya que todos
fueron negativos por crecimiento
bacteriolgico hasta los 5 das
de incubacin, sin embargo esto
12
pudo estar influenciado por mala

coordinacin en la secuencia
toma de hemocultivos e inicio de
antibiticos, por la cantidad de
pacientes que sabemos se maneja
en la sala de Neonatologa. En
Estados Unidos la incidencia de
sepsis neonatal comprobada por
cultivo es de 2 por cada 1000
nacidos vivos y de los neonatos
que son evaluados por sepsis
neonatal slo el 3-8% resultan con
sepsis comprobada con hemocultivos positivos. En un estudio
retrospectivo realizado en el
Hospital del Nio, Panam, en 18
aos se obtuvo que la incidencia
de sepsis neonatal y meningitis
comprobada con cultivo fue de 3.5
casos de 1000 nacimientos vivos.
Obtuvimos un 11% de
concordando con la literatura que
reporta que su incidencia en los
embarazos a trmino va de un 318%. En el 20% de las pacientes con
RPM se describi corioamnionitis
clnica y el 13% tuvo cultivos de
placentas positivos por algn
germen. No pudimos demostrar
significancia estadstica en cuanto
a la presencia corioamnionitis
materna clnica, e histolgica
y desarrollo de sepsis neonatal
temprana en el recin nacido entre
los pacientes con y sin ruptura
prematura de membranas, pero
si se observ mayor frecuencia

en el grupo que presentaban
sobre todo del hallazgo de
corioamnionitis histolgica (36%
vs 23%).
De las placentas analizadas
que resultaron con corioamnionitis
histolgica (15) en el 33% de ellas
se encontr subcorionitis (estadio
uno), en 13% corionitis (estadio
dos) y en 53% corioamnionitis
(estadio tres). En cambio en el
estudio que se realiz en 1997,
Chile, obtuvieron de las 25
pacientes con corioamnionitis
histolgica un 36% de subcorionitis, 48% de corionitis y 16% de
corioamnionitis.
Solamente una de las madres
que tuvo cultivo de placenta
positivo por microorganismo,
presentaba clnica de corioamnionitis, la histopatologa de 5 de
esas placentas result positiva
por corioamnionitis y esos 5
bebs presentaron sepsis neonatal
clnica.
En Venezuela en 1998, se
encontr entre los grmenes
causantes de corioamnionitis
un 70% de bacterias aerobias
y 30% de bacterias anaerobias.
Nosotros obtuvimos un 98% de
grmenes aerobios, siendo el de
mayor frecuencia E. coli, seguido
con igual porcentaje (16%) por

Norte et al
Estreptococo agalactiae, Estafilococo

coagulasa negativo y Enterococo.
La literatura mundial reporta que
el germen ms comn encontrado
como causa de corioamnionitis
es el Estreptococo agalactiae. La
colonizacin materna por esta
bacteria se reporta en un 15 a 25%
de las embarazadas y acarrea un
riesgo de sepsis neonatal de 1%.
En este estudio se encontr 3
pacientes con cultivo de placenta
con Estreptococo agalactiae, en dos
de ellas (67%) hubo desarrollo
de corioamnionitis histolgica
y sepsis neonatal temprana.
Aunque son pocos pacientes
para poder tener una conclusin
de valor estadstico, sera
interesante realizar otros estudios
con la finalidad de determinar
la frecuencia de colonizacin
materna por Estreptococo agalactiae
y evaluar la necesidad de realizar
pruebas de tamizaje materno
para evaluar por colonizacin del
germen y considerar tratamiento
profilctico, por la agresividad de
este patgeno a nivel neonatal. En
el estudio realizado en el Hospital
del nio de 18 aos encontr que de
577 neonatos estudiados el 61% de
las sepsis eran causadas por bacilos
gran negativos, principalmente E.
coli y Klebsiella spp., seguidos por
los Gram positivos (especialmente
Estafilococo) con un 37%.
Observamos que nueve
pacientes con cultivo positivo
de placenta no presentaban
corioamnionitis histolgica, lo que
pudo ser debido a contaminacin
durante el paso por el canal de
parto, o secundaria a posterior
manipulacin, lo que es un poco
menos probable debido a las
estrictas medidas aspticas que se
tomaban.
Encontramos como factor
asociado al desarrollo de
Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
corioamnionitis histopatolgica la
leucocitosis materna, aumentando
9 veces el riesgo de corioamnionitis
en aquellas madres con glbulos
blancos > 12000, no resultando
as ni con los cultivos positivos
de las placentas, ni con la RPM,
esto puede estar afectado porque
slo las corioamnionitis por va
ascendente estn relacionadas
con RPM, en el caso por ejemplo
del Estreptococo el desarrollo de
corioamnionitis se describe por
va hematgena y no relacionado a
ruptura prematura de membranas,
como observamos en los tres casos
que tuvimos en nuestro estudio.
Se encontr que la
corioamnionitis histolgica se
asoci en un 62% de los casos
de sepsis neonatal temprana,
aumentando el riesgo de la misma
en 4.7 veces, y si la misma se
observ con mayor frecuencia
en los casos que presentaban
leucocitosis mayor de 12 000 cel/
mm3 (64% vs 35% con p 0.00015),
podemos considerar que aquellas
madres que presentan leucocitosis
deben ser un signo de alarma ante
la sospecha de corioamnionitis
y probable desarrollo de sepsis
neonatal por lo cual se deben
tomar medidas teraputicas.
Tambin encontramos
significancia estadstica para el
desarrollo de sepsis neonatal
con aquellas madres que
presentaba cultivo de placenta
positivo, hubiese corioamnionitis
histolgica o no, probablemente
por que el neonato no solo puede
ser contaminado durante el
desarrollo de corioamnionitis, si
no tambin a travs del paso por
el canal de parto, por lo cual sera
necesario considerar la evaluacin
de cultivos vaginales maternos
para detectar colonizacin por
grmenes bacterianos que puedan
desarrollar estas patologas. En

un estudio realizado en Panam,
se ofreci profilaxis intraparto
con ceftriaxona a un grupo de
pacientes, en este grupo hubo
una disminucin marcada de
colonizacin neonatal por bacilos
Gram negativos (de 54% a 35% ) y en
el grupo del Estreptococo agalactiae
(de 54% a 21%) y se concluye
que una dosis de ceftriaxona
profilctica en mujeres de riesgo
puede ser una estrategia segura
para reducir el inicio de infecciones
neonatales tempranas; pese a su
potencial eficacia, el problema
podra ser su uso indiscriminado
y surgimiento de resistencia entre
bacilos Gram negativos.
Conclusiones
La leucocitosis materna
es un factor importante que
puede sugerir el hallazgo de
corioamnionitis materna, por lo
cual debe ser evaluada con cautela
los casos que la presentan buscando
otros factores condicionantes
importantes que se observan como
mayor frecuencia en los casos de
corioamnionitis como ruptura
prematura de membranas (20%
vs 14%), colonizacin materna
bacteriana (40% vs 28%). As
mismo estos recin nacidos tienen
mayor riesgo para el desarrollo
de sepsis neonatal temprana por
lo cual deben ser evaluados con
cautela en las primeras horas,
y probablemente sea prudente
realizar en ellos pruebas de
laboratorio como protocolo de
sospecha de infeccin.
Entre los grmenes ms
frecuentemente encontrados en
las pacientes con corioamnionitis
estaban E.coli y Estreptococo
agalactiae. Esto tiene importancia
a nivel preventivo, ya que de
13

Norte et al
comprobarse por estudios

orientados a este fin habra
que considerar el tratamiento
profilctico con antibiticoterapia
a aquellas madres con colonizacin
bacteriana para evitar la posible
contaminacin neonatal.
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Peditr Panam 2008,37(2)5-14.
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Ed. Sibauste. Panam, 2000.
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14. Boletn Estadstico 2004.
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with ceftriaxone decreases
rates of bacterial colonization
and early-onset infection in
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R, Saez-Llorens X.,Neonatal
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J.1994; 13(6):516-20.
Artculo Original
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
Porqu mueren los recin nacidos en el Servicio Lasso B.
Por qu mueren los recin nacidos en el Servicio

de Neonatologa de la Caja de Seguro Social?

Ganador del 3er premio Premio Nestl 2007.
Dr. Martn A. Lasso B.
Resumen
El objetivo de sta investigacin es establecer las causas de mortalidad de los recin nacidos atendidos
en el Servicio de Neonatologa de la Caja de Seguro Social y comparar las caractersticas generales de
las defunciones con la poblacin general de los neonatos atendidos, para establecer posibles factores de
riesgo asociados a muerte. Se dise un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo y analtico. Se obtuvo
la informacin correspondiente a siete aos, del 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2006. En este
periodo se atendieron 32,791 neonatos, un 15% de los pacientes amerit hospitalizacin en el rea de
cuidados intensivos neonatal. Las principales causas de admisin a la unidad de cuidados intensivos
fueron: prematuridad y sus complicaciones, problemas respiratorios y patologas infecciosas. Del total
de pacientes atendidos fallecieron 406, lo que represent el 1.2% de la poblacin. La mortalidad de
los neonatos de trmino fue de 0.3%, similar a los pases desarrollados. La sobrevida de los pacientes
por encima de 1000 gramos fue superior al 90%. El 100% de los menores de 24 semanas fallece en
nuestra unidad. El 58% de los neonatos atendido en nuestra unidad fallece en los primeros siete das.
Las principales causas de muerte son: las infecciones, las malformaciones congnitas y la enterocolitis
necrotizante. La probabilidad de morir en nuestra unidad vara de acuerdo a cada factor de riesgo siendo
los ms significativos: el pobre control prenatal (sin control o con < 3 controles) aumenta el riesgo de 17 a
22 veces; la intubacin endotraqueal en las primeras 24 horas de vida a 70 veces mayor. La prematuridad a
6 veces ms con respecto a los otros pacientes, el muy bajo peso al nacer (<1500gramos) a 28.5; el extremo
bajo peso a 89.2 y el menor de 800 gramos aumenta su riesgo de fallecer durante su hospitalizacin en
la unidad a 230 veces. Palabras clave: Neonatos, recin nacidos, mortalidad, sobrevida.
Abstract
The purpose of this study is to establish the causes of mortality in the Neonatal Service in the Social Security
Hospital and to compare the general characteristics of this population of demised neonates with the
characteristics of the general population of neonates, in order to recognize potential risk factors associated
with death. This is a retrospective, descriptive and analytic study. The study comprises seven years, from
January 1st. 2000, to December 31, 2006. During this period, 32,791 neonates were admitted and 15% of
them went into the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). The main causes of admission to the NICU were:
prematurity and its complications, respiratory problems and infections. Four hundreds and six neonates
admitted to the NICU died, which represented 1.2% of the total neonatal admissions. The mortality of
the term neonate was 0.3% as it is in developed countries. The survival for the newborns above 1,000 g
of weight at birth was above the 90 percentile. One hundred per cent of the newborns below 24 weeks of
gestation died. Fifty eight per cent of the deaths occurred within the first 7 days of life. The main causes
of death were: infections, congenital malformations and necrotizing enterocolitis. The chance of dying in
our Unit is closely related to the different risk factors. The most significant of them were: poor prenatal
care (no care at all or < than 3 prenatal visits) increased the risk of death by 17 to 22 times; endotracheal
intubation in the first 24 hours of life increased the risk of death by 70 times; prematurity to 6 times; low
weight at birth (< 1,500 g) to 28.5 times; extreme low birthweight to 89.2 times; and, less than 800 g at birth
to 230 times. Key words: neonates, newborns, mortality, survival.
* Pediatra-Neonatlogo del Servicio de Neonatologa del Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid de la Caja de Seguro Social. Ciudad de Panam,
Repblica de Panam.

Aceptado para publicacin: 16 de octubre de 2008
15
Porqu mueren los recin nacidos en el Servicio

Lasso B.
Introduccin
Los programas de vigilancia
epidemiolgica y de registro
estadstico tienen como finalidad
detectar cambios en los patrones
de las enfermedades con el
objetivo de sealar las reas
que requieren investigacin y al
encontrar deficiencias o xitos
implementar modificaciones en
las polticas de atencin. Dos de las
herramientas ms efectivas para
evaluar cambios en los patrones
de atencin y detectar deficiencias
es la evaluacin peridica de la
mortalidad y la cuantificacin de
las complicaciones.
Histricamente, la evaluacin
de la mortalidad en nuestro
servicio se realiza con el objetivo
de obtener nuevos recursos para
mejorar la calidad de la atencin
que brindamos. En un estudio
realizado en 1968, Owens y
Chorres determinaron que la
tasa de mortalidad neonatal de
nuestra unidad era de 27 por 1000
nacidos vivos y las principales
causas de mortalidad en el
servicio eran: asfixia perinatal
32%, malformaciones congnitas
mayores 16%, traumas del
nacimiento 12% y prematuridad
y sus complicaciones 8%. 1 En
otra publicacin posterior, Sierra
y Chorres, en un anlisis de la
mortalidad de tipo descriptivo en
un periodo de 12 aos, entre 1978
a 1987, reportan una mortalidad
neonatal de 13.5 por mil nacidos
vivos en ese periodo. Cabe
destacar que en esta investigacin
no se incluyeron los pacientes
menores de 500 gramos. En ese
trabajo, el 50.4% de los fallecidos
correspondi a los pacientes con
un peso menor de 1500 gramos; el
70% de los defunciones ocurrieron
en los primeros 7 das de vida; la
16
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
mortalidad para los menores de

1000 gramos era casi un 100% y las
principales causas de mortalidad
de este estudio eran en orden
de frecuencia: la enfermedad
por deficiencia de surfactante, la
hemorragia intraventricular, las
malformaciones congnitas, la
sepsis neonatal y las neumonas.2
La Contralora General de la
Repblica report una disminucin
de la tasa de mortalidad infantil de
21.9 en 1985 a 16.6 en 1999. Para
1997, la tasa de mortalidad neonatal
en nuestro pas era de 10.1 por mil
y la post-neonatal 7.1 por mil
nacidos vivos. Estos resultados nos
indican que actualmente el 60%
de los nios menores de un ao
fallecen en el periodo neonatal.3 En
una reciente publicacin, Jaramillo
y Grimaldo, demuestran que el
riesgo de morir en los primeros
28 das (periodo neonatal) es 186
mayor que el resto de los cinco
primeros aos de vida.4
En el servicio de neonatologa
del complejo hospitalario de la
Caja de Seguro Social, observamos
un cambio en las principales
causas de muerte de nuestros
pacientes atendidos en los ltimos
siete aos, lo que coincide con
la implementacin de una serie
de medidas teraputicas como:
el uso sistemtico de esteroides
prenatales, la aplicacin de
surfactante pulmonar exgeno,
el programa de reanimacin
neonatal, la mejora de las tcnicas
de ventilacin, monitorizacin,
alimentacin de los recin nacidos
pretrmino y los avances en el
rea de la reproduccin asistida.
Los avances en la medicina
reproductiva les han ofrecido
el milagro de la vida a muchas
mujeres, pero tambin ha trado
consigo un aumento considerable
de serias complicaciones, desde el
punto de vista mdico, econmico

y social.
El objetivo de sta investigacin fue establecer las causas
de mortalidad de los recin
nacidos atendidos en el servicio
de neonatologa y comparar
las caractersticas generales de
stos pacientes fallecidos, con los
hallazgos en la poblacin general
de los neonatos atendidos, para
establecer la probabilidad de
supervivencia y mortalidad.
Material y Mtodos
Se realiz un estudio
retrospectivo en el Servicio de
Neonatologa del Complejo
Hospitalario Metropolitano Doctor
Arnulfo Arias Madrid de la Caja de
Seguro Social, correspondiente
a siete aos, en el periodo
comprendido del 1 de enero
del 2000 al 31 de diciembre del
2006. Se analizaron las siguientes
variables: el total de recin
nacidos atendidos en el Servicio,
nmero de neonatos nacidos en
las instalaciones del Complejo
Hospitalario, nmero de neonatos
referidos de otras instituciones
que fueron trasladados a nuestra
unidad, las admisiones a la unidad
de cuidados intensivos, el total de
las defunciones, el peso al nacer,
la edad gestacional, tamao, sexo,
edad gestacional, va de nacimiento
y el puntaje de APGAR al minuto
y a los cinco minutos de vida. De
los antecedentes maternos fueron
analizados: la edad, paridad,
nmero de controles prenatales y
horas de ruptura de membranas.
Se consign los neonatos nacidos
de embarazos mltiples y se
registraron aquellos pacientes
que requirieron intubacin al
nacer o en las primeras 24 horas
despus del nacimiento, los das

Lasso B.
de vida y de estancia hospitalaria.

Se investig la causa de muerte en
todas las defunciones de acuerdo
al diagnstico clnico y se verific
el diagnstico con los estudios de
laboratorio, gabinete, entrevistas
con los mdicos tratantes y en
aquellos fallecidos a los que se
les realiz estudio de necropsia,
se consign el diagnstico del
patlogo. La informacin fue
obtenida de la Base de datos de
la Coordinacin de estadsticas
de Neonatologa (CENCHAAM),
de los Informes Estadsticos
Anuales de la Coordinacin de
Estadsticas de Neonatologa
y de los Informe de necropsia
de Patologa del Complejo
Hospitalario Me t r op ol i t a n o
Doctor Arnulfo Arias Madrid.
Para la determinacin de la tasa
de mortalidad por ao, se obtuvo
el nmero total de las defunciones
entre el nmero de todos los
pacientes atendidos magnificado
por mil. Para la determinacin de
la tasa de mortalidad corregida por
ao se sustrajo de ambos totales
a los pacientes referidos de otras
instituciones de salud.
Los valores obtenidos se
expresan en nmeros absolutos
y porcentajes. Las tasas de
mortalidad en promedios
magnificados por mil de acuerdo
a los estndares internacionales.
Para el anlisis estadstico se
utiliz la t-student para variables
continuas y para las variables
categricas ji-cuadrado con la
correccin de Mantel-Haenszel o
la correccin del test de Fisher,
segn el caso. El valor de p menor
de 0.05 fue considerado como
estadsticamente significativo.
Se realiz la determinacin del
riesgo relativo, con su respectivo
intervalo de confianza de 95% para
cada una de las variables que fue
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
considerada como factor de riesgo

para muerte neonatal. Para el
anlisis de los resultados se utiliz
el programa Epi-info 2004.
Se defini recin nacido o
neonato a todo individuo en sus
primeros 28 das de vida. Los recin
nacidos atendidos como todos los
pacientes que recibieron alguna
tipo de intervencin en el Servicio
de Neonatologa del Complejo
Hospitalario de la Caja de Seguro
Social. Los pacientes referidos
fueron aquellos neonatos que
nacieron en otras instituciones de
salud pblica o privada de nuestro
pas trasladados hacia nuestra
unidad para recibir atencin de
III nivel. Todos los pacientes
fueron atendidos, estudiados y
tratados de acuerdo a los criterios
de atencin descritos en las Guas
de Neonatologa. 5
Resultados
Durante los 84 meses del
estudio recibieron atencin un
total de 32,791 neonatos, un 15%
de stos amerit hospitalizacin
en el rea de cuidados intensivos
neonatal.
Las principales causas de
admisin fueron: la prematuridad
y sus complicaciones, problemas
respiratorios y patologas
infecciosas. Del total de pacientes
atendidos fallecieron 406, lo que
represent el 1.2%. La sobrevida
global en este periodo de siete aos
fue de 98.8%. Al realizar el desglose
por peso al nacer, se encontr que
para los todos neonatos con peso
al nacer superior a 1500 gramos, la
sobrevida en la unidad es mayor
del 95%. Por debajo de los 1000
gramos, la sobrevida disminuye
en forma importante. Para los
recin nacidos con peso inferior a
los 700 gramos, la mortalidad es
elevada, este sub-grupo represent

el 25% del total de defunciones.
(Tabla 1)
En la Tabla 2, se presenta
la distribucin de los pacientes
atendidos y el porcentaje de
defunciones de acuerdo a los
grupos de edad gestacional.
Los recin nacidos a trmino
presentaron una tasa de sobrevida
del 99.7%. En los pacientes con
edad gestacional superior a las
42 semanas (56 pacientes) la
sobrevida disminuye a un 96.5%,
lo que indica que el embarazo
prolongado no representa una
patologa relevante de la poblacin
asegurada que recibe atencin en
nuestras instalaciones. En general,
en los embarazos pretrmino,
observamos que por encima de
las 28 semanas de embarazo la
sobrevida es superior al 90%.
El porcentaje de mortalidad se
elev drsticamente por debajo
de las 26 semanas, stos pacientes
representaron un tercio del total
de las defunciones.
En la tabla 3 se presenta la
distribucin de la mortalidad
neonatal en el servicio de
neonatologa.
Con relacin a los factores
de riesgo para mortalidad en
nuestra poblacin, se realiz una
comparacin de diversas variables
en los 32,791 pacientes atendidos y
fueron clasificados en dos grupos:
un primer grupo (estudio) con los
pacientes fallecidos y un segundo
grupo (control) con los pacientes
que sobrevivieron y egresaron del
servicio.
Para cada una de las diversas
variables identificadas como
probables factores de riesgo para
muerte neonatal (Tabla 4), se le
realiz anlisis estadstico y se
determin el riesgo relativo con un
intervalo de confianza del 95%.
17

Lasso B.
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
Tabla N 1. Distribucin de los recien nacidos tendidos por mortalidad y sobrevida,

segn peso al nacer en gramos. Servicio de Neonatologa Chaam. Aos 2000-2006

Peso
(Gramos)
n
Muertos
TOTAL
32791
406
< 500
23
21
500 - 599 41
36
600 - 699
54 46
700 - 799
73
39
800 - 899
87
33
900 - 999
97
23
1000 - 1249
242
33
1250 - 1499
335
20
1500 - 1999
1004
28
2000 - 2499
2471
30
2500 - 3999
26483
81
> 4000
1675
11
NC*
206
5
%
Muertos
%
Sobrevida
1.2
98.8
91.3
8.7
87.8
12.2
85.1
14.9
53.4 46.6
37.9
62.1
23.7
76.3
13.6
86.4
5.9
94.1
2.8
97.2
1.2
98.8
0.3
99.7
0.6
99.4
2.4
97.6
Fuente: Coordinacin de Estadsticas de Neonatologa (Cenchaam)

NC* = No Consignado
Tabla N 2. Distribucin de los neonatos atendidos y sus defunciones segn la
edad gestacional en semanas. Servicio de Neonatologa, chaam. Aos 2000-2006

Edad
Gestacional
(Semanas)
n
Muertos
TOTAL
32791
406
> 42
56
2
37-42
28274
95
35-36
1982
28
33-34
934
21
29-32
707
61
27-28
205
58
25-26
238
95
< 24 44 44
NC** 451
3
%
Muertos
%
Sobrevida
1.2
3.5
0.3
1.4
2.2
8.6
28.2
68.8
100
0.6
98.8
96.5
99.7
98.6
97.8
91.4
71.8
31.2
0
99.4
Fuente: Coordinacin de Estadsticas de Neonatologa (Cenchaam)

n = nmero de pacientes
% = porcentaje
NC** = No consignado
Tabla N 3. Distribucin de las defunciones segn das de estancia hospitalaria.
Servicio de Neonatologa chaam. Aos 2000-2006

Das de Estancia
TOTAL 406
100
< 7 DIAS
236
58.1
> 7 DAS
170 41.8
Fuente: Coordinacin De Estadsticas De Neonatologa (CENCHAAM)

Promedio de das de Hospitalizacin de las defunciones: 11.6 das
Paciente con Estancia ms prolongada: 125 das
Pacientes con Estancia ms corta: < 1 da
18
Los pacientes referidos de otras

instituciones de salud (pblicas y
privadas) representaron un 2.5%
de los pacientes atendidos en
nuestro servicio y constituyeron el
21% del total de las defunciones.
Los principales centros
hospitalarios de procedencia
de los pacientes referidos hacia
el Complejo Hospitalario, el
nmero de traslados recibidos,
las defunciones, los porcentajes
de mortalidad y sobrevida, en los
ltimos 7 aos se presentan en la
tabla 5.
Las principales causas de
muerte en nuestra unidad neonatal
durante este periodo fueron:
34.7% la prematuridad y sus
complicaciones, 22.9% la sepsis
neonatal y/o choque sptico,
las malformaciones congnitas
mayores, cromosomopatas y
cardiopatas congnitas el 22.8%
( T a b l a 6 ) . E l p o r c entaje de
necropsias en el periodo de estudio
fue de 35.9%.
La tasa de mortalidad global
del periodo del estudio fue de 12.3
por mil nacidos vivos, la tasa de
mortalidad corregida (excluyendo
los pacientes que fueron referidos
de otros centros) fue de 9.9 por mil
nacidos vivos (Tabla 7)
DISCUSIN
El ndice de mortalidad
infantil en menores de cinco aos,
es aceptado internacionalmente
como un indicador de los servicios
de cuidados de salud. El grupo
etario se encuentra mejor definido
es el recin nacido, periodo que
comprende los primeros 28 das
de vida, lo que nos permite
determinar la mortalidad neonatal.
La comparacin de los resultados
de la mortalidad neonatal entre
distintos pases puede tener ciertas

Lasso B.
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
Tabla N 4. Distribucin de frecuencias, porcentajes y riesgo relativo de los diversos factores de riesgo en ambos grupos.
Servicio de Neonatologa CHAAM. Aos 2000 2006

FACTOR DE RIESGO
muertes
n
= 406
%
RN =
n
24
30
99
50
135
38
216
212
152
42
5.9
7.3
24.3
12.3
33.2
9.3
53.2
52.2
37.4
10.3
1605
149
356
347
10491
418
11801
16277
1343
134
4.9
0.4
1.1
1.0
32.4
1.3
36.4
50.2
4.1
0.4
0.37
0.000001
0.000001
0.000001
0.71
0.000001
0.00001
0.43
0.000001
0.0000001
1.2
17.2
22.2
11.5
1.0
7.2
1.46
1.04
9.0
25
0.8 1.7
11.2 26.3
18.2 27.0
8.7 15.2
0.8 1.2
5.3 9.9
1.33 1.60
0.95 1.14
7.8 10.4
17.9 34.9
311
307
309
251
198
142
74
87
2
76.6
75.6
76.1
61.8
48.7
34.9
18.2
21.4
0.5
351
3803
4118
701
177
49
640
751
54
1.1
11.7
12.7
2.1
0.5
0.2
1.9
2.3
0.1
0.0000001
0.00001
0.000001
0.000001
0.0000001
0.0000001
0.0000001
0.000001
0.11
70.7
6.4
5.9
28.5
89.2
230
9.2
9.2
2.95
62.8 79.5
6.0 6.9
5.6 6.3
25.7 31.7
74.7 106.5
169 - 315
7.4 11.5
7.5 11.3
0.7 12.1
Madre < 18 aos

Sin Control Prenatal
< 3 Controles
RPM > 24 horas
Primpara
Producto de Embarazo Mltiple
Nacimiento Va Cesrea
Sexo Masculino
APGAR < 3 al minuto
APGAR < 3 al minuto 5
Intubacin endotraqueal en
las 1ras 24 horas de vida
< 37 semanas
Peso < 2500 gramos
Peso < 1500 gramos
Peso < 1000 gramos
Peso < 800 gramos
Pequeos para Edad Gestacional
Referidos
Productos Post-trmino
32385
%
p
RR
IC (95%)
Fuente: Coordinacin de Estadsticas de Neonatologa (CENCHAAM)

Total de pacientes atendidos = 32791 pacientes
Tabla N 5. Distribucin por centro hospitalario de los pacientes referidos hacia
el servicio de neonatologa, nmero de muertes de cada centro y porcentajes de
mortalidad y sobrevida. servicio de neonatologa. aos 2000 2006
Lugar de
Nacimiento
Referidos*
Muertes
% de
Mortalidad
Total
838
87
10.4
Hospitales
Privados
223
23
10.3
Changuinola
39
11
28.2
Coln 42
9
21.4
Hisma
154
8
5.2
Chorrera
23
6
26.0
Chepo
19
5
26.3
Chiriqu
9 4 44.4
Chitr
19
4
21.0
Santiago
31
3
9.7
Otros
191
5
2.6
Fortuitos
88
9
10.2
% de
Sobrevida
89.6
89.7
71.8
78.6
94.8
74.0
73.7
55.6
79.0
90.3
97.4
89.8

* Los pacientes referidos son el 2.5% del total de pacientes atendidos, pero
representan el 21% del total de las defunciones.
limitaciones por la diferencia

en los sistemas de registro de
peso al nacer y edad gestacional,
debido que algunos pases slo
reportan los nacimientos por

encima de los 500 gramos de peso
al nacer, mientras que otros como
los Estados Unidos registran
todo nacido vivo dentro de sus

estadsticas vitales.6
En los ltimos aos, los
patrones culturales de nuestra
poblacin han cambiado, el perfil
del paciente asegurado que busca
atencin de salud en nuestras
instalaciones es diferente, el sistema
de la seguridad social ha tenido
que ser modificado para ofrecer los
servicios a una mayor poblacin
beneficiaria y las caractersticas
de las pacientes embarazadas
(adolescentes, pobreza, alta
paridad, nivel educativo bajo,
embarazos mltiples, patologa
materna) que reciben atencin
en nuestras instalaciones es de
mayor complejidad. Actualmente,
la mujer panamea de edad
reproductiva tiene otros valores
sociales y culturales que inciden en
la calidad de su control prenatal y
en los resultados perinatales.
19

Lasso B.
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
Tabla N 6. Distribucin de las causas de muerte de los neonatos fallecidos en el

Servicio de Neonatologa chaam. Aos 2000 - 2006
Causa de Muerte
Total
N
406
Sepsis neonatal/Shock sptico

Malformaciones congnitas mayores y cromosomopatas
Enterocolitis necrotizante
Cardiopatas congnitas
Prematuridad extrema
Hemorragia intraventricular
Neumotrax
Neumonas
Hemorragia pulmonar
Asfixia perinatal y secuelas de encefalopata hipxico isqumica
Otras
%
100
93
22.9
60
14.7
35
8.6
33
8.1
27
6.6
23
5.7
20 4.9
19 4.7
17
4.2
14
3.4
65
16.2

Tabla N 7. Tasa de mortalidad de los recin nacidos atendidos en el Servicio de
Neonatologa del chaam. Aos 2000-2006.

Aos
Atendidos
Muertos

Tasa de
Mortalidad
X 1000
Tasa de
Mortalidad
Corregida
TOTAL
32791
406
2000
5151
75
2001
5518
61
2002 4463 41
2003
3821
50
2004 4250
75
2005 4718 47
2006 4870
57
12.3
14.5
11.0
9.1
13.0
17.6
9.9
11.8
9.9
12.1
8.9
7.7
11.0
13.3
7.5
10.1
Se han identificado los tres

retrasos en la bsqueda de los
servicios de salud que impactan
en los resultados obsttricos y
neonatales en reas rurales, pero
estos retrasos tambin son una
realidad en las reas urbanas y
en los hospitales de tercer nivel,
donde los pacientes tienen que
esperar por ms de 24 horas las
evaluaciones especializadas y
tratamientos quirrgicos en otros
centros hospitalarios.
Se encontr que el Servicio
de Neonatologa del Complejo
Hospitalario de Panam, tiene una
tasa de sobrevida de los pacientes
de trmino con peso adecuado
para la edad gestacional similar
20
a los pases industrializados. El

porcentaje de sobrevida disminuye
en los distintos grupos hasta los
1000 gramos de peso al nacer
hasta 86.4%. En el microneonato
o recin nacido de peso menor
de 750 gramos al nacer, al sumar
los pacientes de los grupos con
peso igual o menor a 799 gramos
encontramos que la mortalidad
se acerca al 75%. Al totalizar
los resultados para los menores
de 1500 gramos, de 375 recin
nacidos atendidos fallecieron 251,
el 66.9% de los neonatos de muy
bajo peso al nacer. La elevada
tasa de mortalidad en los recin
nacidos de muy bajo peso al nacer
no slo es un problema mdico,
sino tambin una situacin social,

poltica y con una gran implicacin
econmica. El intentar incidir en la
reduccin de la mortalidad en este
grupo de peso al nacer, implica
una gran erogacin de recursos
econmicos, gastos hospitalarios,
esfuerzo del equipo de mdicos
y enfermeras neonatales. Estos
r e c u r s o s q u e p o d r an estar
dirigidos a otros recin nacidos
con mayor esperanza de vida. 7
Este enfoque nos dirige hacia un
dilema bio-tico que tendr que
ser considerado en algn momento
en nuestro servicio y en nuestro
pas: el lmite de viabilidad.
Tradicionalmente, en nuestra
unidad se ofrece la mejor calidad
a todos los pacientes admitidos,
sin importar el peso al nacer, pero
el nmero de menores de 1000
gramos hospitalizados aumenta y
tambin los costos hospitalarios y
las infecciones nosocomiales.
Las secuelas neurolgicas y
sensoriales son elevadas en la
poblacin de sobrevivientes < 1500
gramos, siendo tambin la carga
emocional para los padres y madres
de los neonatos hospitalizados con
y sin secuelas.
Mucho se ha discutido en
relacin a los porcentajes de
sobrevida por peso al nacer, ya
que pueden tener un sesgo, por los
pacientes pequeos para la edad
gestacional (PEG) o con restriccin
del crecimiento intrauterino. Por
esta razn, se elabor la tabla 2,
donde podemos evaluar a la misma
poblacin de 32,791 neonatos
por grupos de edad gestacional.
El embarazo prolongado no
representa un problema de salud
de nuestra poblacin asegurada
(0.003%) en los ltimos siete aos
(2000-2006) y con sobrevida de los
pacientes de trmino de un 96.5%.
En la poblacin de embarazos

Lasso B.
de trmino (37 a 42 semanas): la

sobrevida de 99.7%, es similar a
pases industrializados. Tambin se
aprecia claramente que 9 de cada 10
nios sobrevive en nuestra unidad
por encima de las 29 semanas. Entre
las semanas 27 a 28, el porcentaje
de sobrevida se reduce a un 71.8%,
esto se debe principalmente a las
complicaciones inherentes de la
prematuridad, la hospitalizacin
prolongada, el hacinamiento y las
infecciones nosocomiales. Entre
las 25 a 26 semanas, los efectos de
la patologa materna (trastornos
hipertensivos del embarazo, es la
principal causa de prematuridad
de nuestro hospital) y la inmadurez
son ms evidentes, reflejndose en
la sobrevida de 31.2%. Por debajo
de las 24 semanas de gestacin la
mortalidad es del 100%. En otro
estudio realizado este ltimo ao
en nuestro servicio, se identific
que el 57% de menores de 32
semanas desarrollaba al menos un
episodio de infeccin nosocomial
durante su estancia hospitalaria
en la unidad. 8 Estas cifras son
alarmantes al compararla con
resultados esperados para
esta complicacin. En pases
desarrollados, la incidencia de
infeccin nosocomial en las edades
peditricas oscila entre 2.5-5.7%;
en pases en vas de desarrollo
es de 3.8-26.1%.9 En la poblacin
neonatal, la incidencia puede variar
de acuerdo a la edad gestacional
entre un 15 a 41% en los menores
de 32 semanas.10
Encontramos que el 58.1%
de las defunciones ocurri en
los primeros 7 das, observando
una reduccin en comparacin
al estudio de Sierra y Chorres 2,
donde se report una mortalidad
neonatal temprana del 70%. Esta
disminucin demuestra el impacto
del uso del corticoide prenatal,
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
el mejor abordaje de la madre

embarazada con patologa y el mejor
conocimiento de la fisiopatologa
neonatal en los ltimos 15 aos.
La mortalidad neonatal tarda ha
aumentado como resultado de
otras morbilidades emergentes en
la unidad, producto de la mejora
en la sobrevida: la enfermedad
pulmonar crnica y la enterocolitis
necrotizante.
La literatura tiene descrito una
serie de factores de riesgo para
mortalidad elevada en la poblacin
neonatal, evaluamos cada uno
de stos factores de riesgo para
nuestra poblacin y encontramos
que el pobre control prenatal
(sin control prenatal o menos de
tres consultas) aumenta el riesgo
de 17 a 22 veces. Este resultado
nos indica que este antecedente
es relevante para los resultados
perinatales. La ruptura prolongada
de membranas aumenta el riesgo
de mortalidad de nuestra poblacin
en 11.5 veces en comparacin
con aquellos neonatos, que no
tienen este antecedente. La ruptura
prolongada se asocia a un aumento
en las infecciones perinatales
como sepsis neonatal temprana
y neumona congnita, dos de las
patologas infecciosas con ms alto
ndice de mortalidad, como queda
demostrado en esta investigacin.
Los productos de embarazos
mltiples tienen un mayor riesgo
de mortalidad con respecto a la
poblacin general de pacientes
atendidos dentro del servicio.
El 53.2% de los neonatos
fallecidos nacieron va cesrea,
resultado interesante, porque
hemos observado como
gradualmente, el porcentaje de
cesreas ha aumentado en nuestro
hospital, sin lograr los beneficios
de esta intervencin quirrgica
en la poblacin a quienes le
brindamos la atencin. Hacemos

esta afirmacin, porque las muertes
perinatales tardas, las muertes
maternas y las muertes neonatales
no han sufrido modificacin en
los ltimos siete aos a pesar del
aumento en el nmero de cesreas.
El porcentaje de cesreas durante
el 2003 en el pas fue del 21.5 %.
Sabemos que la sobreutilizacin
de la cesrea es un factor de
riesgo al que son sometidos los
recin nacidos y sus madres,
la cesrea es un procedimiento
quirrgico esencial, ya que puede
salvar vidas. La frecuencia de
esta ciruga en nuestro pas es
variable, depende de la pericia
del obstetra, del tipo de hospital
(ms frecuente en hospitales
universitarios y en centros de III
nivel) y la facilidad para brindar
el recurso. La disponibilidad y
frecuencia de este procedimiento
en un indicador para evaluar la
atencin materna y perinatal. 11
En el ao 2003, en la Comarca
Kuna Yala el ndice de cesreas
fue de 1.3%, en contraste en las
reas urbanas de la provincia de
Panam donde se reportaron los
ndices ms altos de 28 al 40%.
El porcentaje de nacimientos
por cesrea para un centro de III
nivel de atencin, universitario
de pregrado y postgrado como el
nuestro, oscila entre un 15-30%.
El Apgar no es un indicador
de inteligencia o de desarrollo,
tampoco es un indicador de
pronstico para resultados
neurolgicos, el puntaje de
Apgar, slo nos permite evaluar
la condicin del beb al nacer y si
est bajo, nos permite identificar
los neonatos que requieren una
intervencin adicional en la
reanimacin neonatal. El puntaje
de Apgar bajo (< 3) al minuto y
a los cinco minutos, en nuestra
21

Lasso B.
investigacin, aumenta el riesgo

para mortalidad en comparacin
a los pacientes con puntajes de
Apgar ms elevados. En la tabla
4, vemos como este indicador
aumenta el riesgo de muerte de 9
hasta 25 veces ms, si los pacientes
tienen Apgar menor o igual a 3 al
minuto y a los cinco minutos de
vida, respectivamente.
La intubacin endotraqueal,
es un procedimiento que permite
mejorar el pronstico de los
pacientes, ya que stos recibirn
ventilacin con presin positiva,
ventilacin mecnica y en algunos
casos surfactante pulmonar. Estas
intervenciones han demostrado
que salvan vidas, pero el riesgo de
muerte inherente a los que reciben
estos tratamientos es alto. Esto es
debido a la causa bsica que lleva
al paciente al soporte respiratorio:
prematuridad, asfixia intrauterina,
sndromes aspirativos, infecciones
congnitas y malformaciones
congnitas. De las 406 defunciones
ocurridas durante la investigacin,
311 recin nacidos ameritaron
ser intubados en las primeras 24
horas de vida. El riesgo relativo
para muerte en los pacientes
que ameritaron intubacin
endotraqueal fue de 70.7 veces las
posibilidades de morir en nuestra
unidad.
Es conocido que la prematuridad es una causa de morbilidad
y mortalidad neonatal, al aplicar
el modelo estadstico para esta
variable encontramos que el riesgo
para morir, en la poblacin afectada
por esta patologa aumenta a 6.4
veces, con respecto a los recin
nacidos de trmino, este indicador
no haba sido determinado con
anterioridad, en otros estudios
realizados dentro del servicio.
No debe extrapolarse como un
resultado para medir este riesgo
22
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
en nuestro pas, porque slo es

aplicable a nuestra poblacin.
El porcentaje de los neonatos
con peso menor de 2500 gramos
al nacer, tambin definido como
porcentaje de neonatos de bajo
peso al nacer, es otro indicador de
la salud perinatal de un pas. Para el
ao 2005, en un informe preliminar
de las estadsticas vitales, se report
en 9.3% del total de nacimientos
en la repblica; las provincias de
Panam, Coln, Los Santos y las
Comarcas Ember, Ngobe Bugl,
y Kuna Yala tienen porcentajes por
encima del promedio nacional.12
En este estudio, el porcentaje
de neonatos de bajo peso es de
13.5%, por encima del promedio
nacional. Vemos tambin, como
se incrementa el riesgo para
mortalidad, al ir reduciendo el
rango de peso al nacer. Para muy
bajo peso al nacer (<1500 gramos)
aumenta a 28.5 veces, extremo bajo
peso (< 1000 gramos) a 89.2 veces
y para los neonatos menores de
800 gramos, el riesgo es de 230
veces. Es necesario considerar esta
informacin al ofrecer pronstico
a los padres, para no crear falsas
expectativas, con relacin a
sobrevida, por muy buenos que
sean nuestros resultados.
Para nuestra poblacin las
siguientes variables como : madre
adolescente, la madre primpara,
el sexo masculino y los productos
post-trmino (>42 semanas) no
representaron factores de riesgo
para mortalidad neonatal. Para la
madre adolescente y el embarazo
prolongado, los indicadores no
reflejan lo descrito en la literatura
porque estos dos grupos de
riesgo, no son grupos de atencin
importante de nuestra poblacin.
La madre primpara asegurada,
probablemente es profesional
o tiene un trabajo estable, tiene
algn ingreso econmico o tiene

un conyugue con stas cualidades,
lo que le permite reconocer la
importancia de un control prenatal
adecuado. En relacin con el
sexo masculino, esto se relaciona
directamente con un mayor nmero
de pacientes con prematuridad
en ste gnero, lo que aumenta
las morbilidades relacionadas a
prematuridad en este grupo y por
ende un aumento en el nmero de
muertes, pero esto no se observ
en nuestros resultados.
Los pacientes referidos de
otras instituciones de salud privadas o pblicas dentro del rea
metropolitana y del interior del
pas, representan slo el 2.5% de
la poblacin que recibe nuestros
servicios en la unidad, pero stos
pacientes enviados de otros
centros representan el 21% del
total de las defunciones. Esta cifra
es alarmante y refleja, no slo
las malas condiciones de stos
pacientes debido a la enfermedad
de fondo que obliga buscar atencin
en un tercer nivel, sino tambin las
condiciones deficientes de nuestro
sistema de transporte neonatal
a nivel del pas. Los pacientes
referidos de clnicas privadas
y el HISMA tienen un mayor
porcentaje de sobrevida, muy
similar al de los pacientes nacidos
en el Complejo Hospitalario.
Este resultado es producto de
la calidad del transporte, stos
pacientes son enviados por lo
general, con un neonatlogo o
pediatra y una enfermera. Su
traslado es coordinado con
anticipacin y los pacientes viajan
en ambulancias adecuadas para
transporte neonatal. Estas medidas
deben implementarse, en todos
los centros que brindan atencin a
recin nacidos y esto podra tener

Lasso B.
un impacto en la reduccin de la
mortalidad de nuestra unidad.
Es evidente que debe reforzarse
la atencin neonatal en los distintos
hospitales de segundo nivel a lo
largo de todo el pas y adems
debe crearse una nueva unidad
neonatal de tercer nivel en el rea
de las provincias centrales, para
darle respuesta ms oportuna
y eficaz a los pacientes de las
provincias de Cocl, Los Santos,
Herrera y Veraguas. En un estudio
publicado por Parra13 demostr
las deficiencias del transporte
areo de los pacientes enviados
desde Chiriqu, stas deficiencias
tambin aplican a otras reas
ms apartadas de la repblica
como Bocas del Toro, Kuna Yala
o Darin. Los pacientes enviados
de Chiriqu son pocos, pero se
caracterizan por el alto nivel
de complejidad de su patologa
neonatal. stos son neonatos con
cardiopatas congnitas complejas
con pronstico reservado, ya
que en dicha provincia existe
una unidad de tercer nivel bien
equipada que le da respuesta
adecuada a las patologas
relacionadas a la prematuridad,
bajo peso y asfixia perinatal, entre
otras. Luego de una investigacin
relacionada con ste tema,
Moreno 14 recomend fomentar
y capacitar a todo el personal de
los diferentes hospitales del pas
en la reanimacin y transporte
neonatal.
En el pasado, la asfixia perinatal
y las secuelas de encefalopata
hipxico isqumica fueron una
de las tres principales causas de
mortalidad de nuestro hospital,
en la dcada de los noventas,
debido a la implementacin de los
cursos de reanimacin neonatal
Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
y a una mejor definicin de esta

patologa, de acuerdo a conceptos
fisiopatolgicos, se logr una
reduccin de la misma a nivel
mundial y en nuestra unidad ocupa
actualmente la posicin nmero
diez como causa de muerte.
La tasa de mortalidad neonatal
en el periodo de esta investigacin
fue de 12.3 por mil nacidos vivos,
al sustraer los pacientes referidos
esta disminuye a 9.9 por mil
nacidos vivos. Ambos resultados
se encuentran por encima del
promedio nacional. Estos son los
resultados esperados, para una
unidad de tercer nivel que maneja
neonatos con elevado nivel de
complejidad. En el ao 2004, de
acuerdo a datos de la Contralora
General de la Repblica, la
mortalidad neonatal del pas fue
de 8.4 por mil nacidos vivos.11
La mortalidad neonatal es
un indicador de los servicios de
cuidados de salud o de calidad
de la atencin neonatal, pero es
un indicador tardo y para poder
apreciarlo en su justa dimensin,
debe evaluarse en periodos
prolongados (un ao o ms), lo que
nos permite que se puedan tomar
medidas correctivas a corto plazo.
Ms importante, para evaluar la
calidad del servicio y para lograr
un impacto en un tiempo ms corto,
es cuantificar las complicaciones
durante la hospitalizacin (las
producidas por la patologa bsica
y las iatrognicas). Es conveniente
realizar de forma peridica una
auditora de estas situaciones
y de sta manera, estaramos
haciendo un control de calidad de
la atencin de salud. Esta medida
reducira de forma indirecta el
total de las defunciones en el
periodo neonatal.
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Peditr Panam 2008,37(2)15-24.
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neonatal, nuestra realidad.
Peditr Panam 2004; 33(2)
56-61.
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24
Artculo Original
Peditr Panam 2008,37(2)25-31.

Chanis et al
Sensibilidad y especificidad de las pruebas de

laboratorio para la deteccin de H. Pylori

en el Hospital del Nio de Panam.

* Dr. Ricardo A. Chanis Aguila

** Dra. Eligia Camargo
Resumen
La enfermedad cido-pptica es altamente prevalente en el mundo y esta ligada al Helicobacter pylori (Hp),
germen que ha sido relacionado en el 80% con gastritis y en el 100% con ulcera duodenal como uno de
los factores mas determinantes en la patogenia, a tal punto que el comportamiento epidemiolgico de la
enfermedad, es similar al de la bacteria. La epidemiologa tambin lo liga, a largo plazo, con la malignizacin
de las lesiones inflamatorias del estmago, sin que se pueda afirmar que su tratamiento en la niez, evitar la
aparicin de cncer gstrico en el adulto. Se revisaron los expedientes clnicos de 311 pacientes en un periodo
de 7 aos que ingresaron a endoscopia por presentar sntomas disppticos. Se analiz la determinacin
previa de serologa positiva o negativa para Hp y la prueba de ureasa rpida positiva o negativa para Hp
y se compar con la muestra histolgica positiva o negativa para obtener la sensibilidad de las pruebas.
La sensibilidad y especificidad diagnstica de la determinacin serolgica del H. pylori al compararlo con
el estudio histolgico en nuestra poblacin fue de 80.3% y 54.5%. La necesidad de establecer el diagnstico
de forma rpida y sencilla ha estimulado la optimizacin de los mtodos existentes. La endoscopia sigue
siendo el mtodo de eleccin en la deteccin de H. Pylori. Palabras claves: Enfermedad cido pptica,
Helicobacter pylori.
Abstract
The peptic-acid disease is highly prevalent in the world and is bonded with Helicobacter pylori (Hp). This
germ has been associated at an 80% rate with gastritis and at a 100% rate with the duodenal ulcer as
one of the most determining factors in the pathogenic to such a point that the epidemiological behavior
of this sickness is similar to that of the bacteria. The epidemiology also bonds them at a long term rate
with a malignization of the inflammatory injuries of the stomach without of possibility of affirming that
this treatment in the childhood stage will prevent the appearance of gastric cancer in the adult stage.
The clinical files of 311 patients were revised in a period of 7 years in which they entered an endoscopy
for presenting dyspeptic symptoms. The previous positive serology or negative Hp determination
was analyzed and the test for fast positive ureasa or negative Hp was compared with the histological
positive or negative sample to obtain the sensitivity of the tests. The diagnoses sensitivity and specificity
at serological determination of the H. pylori when compared with the histological study of our population
which was 80.3% and 54.5%. The necessity of establishing a fast and easy diagnostic has stimulated the
optimization of the existing doctors. The endoscopy is still the chosen method in detecting H. pylori. Key
words: Peptic-acid disease, Helicobacter pylori.
* Pediatra Gastroenterlogo. Hospital del Nio

**Pediatra. Hospital del Nio, Panam.
Recibido para publicacin: 30 de mayo de 2008

Aceptado para publicacin: 25 de septiembre de 2008
25

Chanis et al
Introduccin
La enfermedad cido-pptica
es altamente prevalente en el
mundo(1,2) con un porcentaje
global que llega al 10%, y regionalmente a cifras tan altas como
el 20 50 %(3). En los ltimos
15 aos con la disponibilidad
tecnolgica que permite realizar
endoscopia en nios, el desarrollo
de la gastroenterologa infantil y
el inters de los pediatras, se ha
comprobado que es una patologa
tambin frecuente en pediatra (1).
En pases en desarrollo, la
colonizacin comienza antes de
los seis meses de edad (7), aumenta
a cifras del 70% en la adolescencia
y llega al 100% en adultos
jvenes (8), mientras que en pases
desarrollados, la colonizacin se
inicia tardamente y en adultos
de 70 aos no sobrepasa el 60%
(9)
. El antro gstrico es el sitio
donde prolifera y permanece el
Hp, por encontrar las condiciones
ideales (10), y desde all ocasiona
tanto el compromiso local, como
la ulcera duodenal, sin estar
necesariamente presente en esta
ltima.
Al igual que en adultos el
diagnstico de la enfermedad
cido-pptica debe ser endoscpico. A todos los nios que
presentan
dolor
abdominal
recurrente orgnico, sntomas disppticos o sangrado digestivo,
debe realizrseles una endoscopia alta, para documentar el dao
de la mucosa y tomar biopsias
del antro gstrico en todos los
casos para evidenciar el dao
histolgico y la presencia del
Hp, y as racionalizar el manejo
con tratamiento sintomtico con
tratamiento especifico de erradicacin.
26
Peditr Panam 2008,37(2)25-31.
En nuestro medio en un
estudio de seroprevalencia realizado en nios sin dispepsia en
edades de 6 meses a 15 aos se
encontr que un 56% presentaba
ttulos IgG elevados mediante la
prueba de ELISA.(36)
Material y Mtodos
Se hizo un estudio descriptivo
retrospectivo para valorar la
sensibilidad y la especificidad
de las pruebas que realizamos
en nuestra institucin para la
deteccin de Hp.
El perodo revisado fue de
febrero 1999 a junio 2006 y los
datos de obtuvieron del archivo
del servicio de Gastroenterologa
del Hospital del Nio.
Se tom como poblacin
estudiada los pacientes sintomticos que entraron a la unidad
de endoscopia del Hospital
del Nio y que tenan anlisis
serolgico IgG e IgA para
H. pylori (prueba no invasiva), as
como tambin aquellos en que
se le realiz la prueba de ureasa
rpida de tejido gstrico obtenido
por endoscopia (prueba invasiva).
El estndar de oro para valorar
la sensibilidad y especificidad
de las pruebas fue la presencia o
no de Hp en muestras de tejido
gstrico.
Los datos obtenidos se
clasificaron en tablas 2x2,
enfrentando el resultado de la
prueba diagnstica con el estado
real del paciente o el resultado
de la prueba de referencia o
gold standard, se complement
la informacin obtenida de la
sensibilidad
y
especificidad
dando seguridad a la prueba por
medio de los valores predictivos.
Resultados
Se realizaron un total de 311
biopsias gstricas en el Hospital
del Nio en el periodo de febrero
de 1999 a junio del 2006, de las
cuales 166 (53.4 %) pertenecan al
sexo femenino y 145 (46.6 %) al
masculino; y las edades variaban
desde 1 a 18 aos (tabla 1). De las
311 biopsias, 204 (65.6 %) fueron
positivas por H. pylori y 107 (34.4%)
fueron negativas.
Tabla 1. Distribucin de biopsias
gstricas segn edad del nio
Edad
(aos)
Frecuencia
Porcentaje
1 a 5
6 a 10
11 a 15
> 15
Total
70
107
126
8
311
22.5%
34.4%
40.5%
2.6%
100%
Fuente: Expedientes Clnicos Hospital

del Nio
De los 311 pacientes a quienes

se les realizaron las biopsias, slo
a 73 (23.5 %) se les realiz pruebas
serolgicas para la deteccin del
H. pylori y de stos 51 (69.9%)
resultaron con serologa positiva
para dicha bacteria (tabla 2).
Tabla 2. Resultado de las pruebas
serolgicas
Serolgicas
por H. Pylori Frecuencia Porcentaje
negativa
positiva
Total
22
51
73
30.1%
69.9%
100%

del Nio
En 207 pacientes (66.6 %), se les

realiz determinacin de ureasa
durante la endoscopa y de ellas
110 (53.1%) resultaron positivas
(tabla 3).
La sensibilidad y especificidad
diagnstica de la determinacin

Chanis et al
Tabla 3. Resultado de la prueba de

ureasa
Ureasa
Negativa
Positiva
Total
Frecuencia
Porcentaje
97
110
207
46.9%
53.1%
100%

del Nio
serolgica del H. pylori al compararlo con el estudio histolgico

(tabla 4) en nuestra poblacin fue
de 80.3 % y 54.5 % respectivamente con un valor predictivo
positivo (VPP) de 80.3 % y un
valor predictivo negativo (VPN)
de 54.5 %, y para la prueba de
ureasa (tabla 5), la sensibilidad y
especificidad al compararlo con la
muestra histolgica fue de 78.6 %
y 95.7 % respectivamente, con un
VPP de 97 % y un VPN de 76 %.
Recordemos que la sensibilidad
es el resultado de los verdaderos
positivos/ todos los pacientes
que tienen la enfermedad y la
especificidad es el resultado de
los verdaderos negativos / todos
los pacientes sin la enfermedad
(tablas 6 y 7), y los valores
predictivos dan seguridad a la
prueba diagnstica.
Peditr Panam 2008,37(2)25-31.
Discusin
En la actualidad para el
diagnstico de H. pylori se
cuenta con mtodos invasivos
que requieren de endoscopia,
de estos el cultivo, test rpido
de ureasa y histologa son los
ms usados por haber sido los
primeros en desarrollarse (17).
Los mtodos no invasivos niveles
de anticuerpos IgA e IgG y el test
de urea espirada UBT (siglas del
termino en ingls, Urea Breath
Test), marcada con13 C, son
utilizados fundamentalmente en
estudios epidemiolgicos y en
seguimientos de erradicacin(17).
De las pruebas invasivas, el
cultivo inicialmente se consider
el patrn de oro, sin embargo
su valor predictivo negativo
baja por la probabilidad de
tomar una muestra en un rea
de mucosa gstrica donde no
haya colonizacin de la bacteria,
adems de que resulta difcil su
cultivo por las caractersticas
propias de la bacteria de ser
microaeroflica.
Quizs la mayor utilidad
del cultivo es para conocer
la resistencia de la bacteria a
Tabla 4. Diagnstico patolgico de la biopsia vs serologa por H. pylori

Serologa por
H. pylori
Diagnstico patolgico
Positivo
Negativo
Total
Positivo
Negativo
Total
41
10
51
10
12
22
51
22
73
Fuente: Expedientes Clnicos Hospital del Nio

Tabla 5. Diagnstico patolgico de la biopsia vs prueba de ureasa

Diagnstico patolgico
Ureasa
Positivo
Negativo
Total
Positiva
Negativa
Total
107
29
136
3
68
71
110
97
207
Fuente: Expedientes Clnicos Hospital del Nio
antibiticos usados en el tratamiento esto que cada vez es ms

frecuente como la ya conocida
resistencia a la claritromicina
(15%) y el metronidazol (30%)
y cifras mayores para algunos
imidazoles.
El mtodo ms generalizado
por lo prctico, rpido sensible,
especfico y poco costoso, es la
determinacin de la actividad de
ureasa en material de biopsia,
en el mismo momento de la
endoscopa, es una prueba rpida,
y se basa en la capacidad de la
membrana celular del H. pylori en
producir ureasa que al hidrolizar
la urea presente en la mucosa
gstrica, la convierte en CO2 y
NH3, cambiando el pH alcalino
y detectado por el indicador rojo
fenol.
La intensidad del color es
directamente proporcional a la
densidad de bacterias presentes
en la muestra. Se ha encontrado
que los adultos presentan
concentraciones altas de ureasa y
la reaccin se establece en trmino
de minutos y el color es intenso;
pero en nios, debe separarse
24 horas, antes de concluir, con
cualquier cambio de color, que la
prueba es negativa.
Se
han
ideado
otras
pruebas rpidas pero con el
mismo principio(11,22). Tiene una
sensibilidad 90% y especificidad
98% (18), lo que determina que
sea tambin alta la probabilidad
de una prueba positiva este
identificando a los realmente
colonizados y que se presenten
en mayor proporcin casos falsos
negativos, al tomar muestra de
tejido sano en las que esta ausente
el Hp, las caractersticas de la
colonizacin, segmentaria o en
27

Chanis et al
parches, como ocurre en el cultivo;

los pocos falsos positivos se dan
por la presencia, poco probable,
de
bacterias
contaminantes
como el proteus que tienen
tambin ureasa, aunque menos
potente(23). En nuestra poblacin
la sensibilidad de la prueba fue
del 78.6% y la especificidad del
95.7%.
Las actuales clasificaciones
basada en la histologa acorde a
grado de densidad del H.pylori en
la mucosa gstrica o duodenal han
facilitado el anlisis es por hoy el
patrn de oro en el diagnstico.
Para su identificacin, existen
numerosos mtodos especiales
de tincin, todos con un ndice
de sensibilidad, cercanos al 95%
en promedio dependiendo en
alguna medida de la experiencia
del patlogo. (26)
Las ms utilizadas en
nuestro medio por su costo, son
hematoxilina-eosina y Giemsa,
esta ltima con una excelente
sensibilidad y especificidad, los
patlogos se han familiarizado
con esta tinciones por lo que
pocas veces tienen que recurrir
a otras tcnicas como WarthingStarry(18) y de Genta que resultan
muy costosas.(28)
La coloracin habitual de
Hematoxilina-Eosina, que es
la ms econmica, adems de
identificar al Hp, simultneamente
da informacin sobre el grado
del compromiso inflamatorio
procesos atrficos o malignos.
La reaccin de cadena de
polimerasa (PCR) tiene una alta
sensibilidad y especificidad, es
capaz de detectar cantidadades
tan bajas como una sola bacteria.
Se ha considerado que sea el
patrn de oro, pero sus limitantes
son: su alto costo, el resultado
no es inmediato y requiere de
una solucin buffer especial para
28
Peditr Panam 2008,37(2)25-31.
depositar la muestra de tejido y

congelarla hasta su determinacin.
Tiene la ventaja de poderla
utilizar tambin con muestras
de jugo gstrico, saliva, placa
dentaria, heces convirtindola en
una prueba no invasiva. (29)
La utilidad de las pruebas no
invasivas es que se evita una endoscopia, procedimiento costoso
si se incluye adems el anlisis
histolgico, estas pruebas son
atractivas sobre todo en poblacin
peditrica, pero son limitadas a
estudios epidemiolgicos y a la
confirmacin de la erradicacin
de la bacteria despus del tratamiento especfico y no deben
utilizarse para el diagnstico
de enfermedad cido pptica.
La principal caracterstica de
las dos pruebas existentes, es
la de detectar globalmente la
presencia del Hp, evitando los
falsos negativos de los mtodos
invasivos basados en la biopsia.
Las pruebas serolgicas se
basan en que a pesar que
e l H. pylori no hace contacto con
el tejido, es capaz de desencadenar
una severa inflamacin en la mucosa
gstrica y provocar en sangre
una reaccin de anticuerpos de
diferente intensidad y cuantificable
en forma viable. La sensibilidad y
especificidad depende del antgeno
utilizado, de la mezcla de las cepas
empleadas en su preparacin17 y
de la respuesta inmunolgica que
logre generar en el husped. Las
numerosas pruebas disponibles,
se basan en una tcnica de ELISA
que detecta niveles de IgG,
inmunglobulina que tiene una
respuesta ms intensa, que la de
IgA o IgM. El resultado rpido y la
fcil realizacin son las principales
ventajas de esta prueba. La variable
respuesta en cada paciente y
la heterogeneidad de las cepas
constituyen sus limitaciones. Se

han reportado algunos resultados
inconsistentes con algunos tests.
Como la prevalencia del H. pylori
varia segn las localizaciones
geogrficas, la validacin local de
la prueba es necesaria. Las pruebas
serolgicas son de utilidad limitada
para determinar el xito de un
tratamiento y no son confiables
en nios.
El aislamiento, la identificacin
y la purificacin de antgenos
especficos,
han
permitido
desarrollar varios sistemas de
ELISA, algunos de los cuales han
sido incorporados a juegos de
reactivos comerciales disponibles,
que tienen una sensibilidad y
especificidad clnica superior
al 90% y su valor ya ha sido
comprobado en investigaciones
sero-epidemiolgicas.(17, 18)
La prevalencia de anticuerpos
tipo IgG en adultos sanos en
Espaa es alta, por lo que su
deteccin en el diagnstico de
la infeccin por H. pylori origina
un elevado porcentaje de falsos
positivos. Un meta-anlisis de 21
sistemas comerciales de deteccin
de IgG mostr una sensibilidad
del 85% y una especificidad
del 79%.(22) En cuanto al valor
diagnstico de la IgA, existen
discrepancias entre los autores y
no parece aadir mayor eficacia a
la determinacin de anticuerpos
IgG.
En nuestro medio la sensibilidad de las pruebas serolgicas al compararlas con el
estudio histolgico fue del
80.3% y la especificad del 54.5%,
probablemente fueron pocos
pacientes a quienes se les realiz
la prueba.
Al igual que el test de ureasa,
la prueba de Urea espirada se
basa tambin en la hidrlisis
de la urea; al administrar urea

Chanis et al
marcada con13 C o 14C, la ureasa

de H. pylori, si est presente en la
mucosa gstrica, la descompone
y el CO2 liberado y marcado,
difunde a travs de la mucosa, se
elimina por el alvolo y el carbono
presente en el aire espirado se
detecta por espectrofotometra de
absorcin atmica (30). La prueba
sin riesgo para el paciente, se
realiza con13 C, no radiactivo,
presente en cantidades mnimas
pero variables en los alimentos
en forma natural, por lo que
al realizar la prueba, antes de
administrar la urea marcada, se
debe tomar una muestra basal.
La prueba es positiva, cuando la
diferencia o delta entre las dos
determinaciones es mayor de 5 (31).
Esta prueba est indicada para el
diagnstico inicial de la infeccin
y para el seguimiento luego de
realizado un tratamiento de
erradicacin. No debe repetirse
este estudio antes de que transcurran por lo menos 4 semanas
para evitar falsos negativos.
Su principal uso, fuera de
los estudios epidemiolgicos, se
circunscribe al seguimiento de
pacientes despus de tratamiento.
En la teora es una prueba que se
acerca a lo ideal; no se necesita
endoscopia, evala la presencia
del Hp globalmente evitando los
falsos negativos del muestreo por
biopsia, y determina el estatus
de Hp a las cuatro semanas de
terminado
el
tratamiento(17),
aventajando a la serologa que lo
hace solo despus de seis meses(12).
Afortunadamente, esta tecnologa
est disponible en nuestro
pas y aunque est limitada a
pocos centros, de acuerdo a
comunicacin personal, resulta
menos costosa comparada con los
sobrecostos de la endoscopia(32). Su
sensibilidad y especificidad son
Peditr Panam 2008,37(2)25-31.
del 90% y 100% respectivamente.

Se necesitan estudios que
determinen la utilidad de la
prueba 13C-Urea espirada en
nios menores de 2 aos, as
como estudios que establezcan
claramente el punto de corte para
realizar el diagnstico con dicha
prueba, ya que no existe una
opinin consensuada al respecto.
Las pruebas de deteccin
de antgenos en materia fecal
representan
una
alternativa
para el test de la urea con una
sensibilidad del 89-98% y una
especificidad mayor al 90%.
Son apropiadas para realizar
seguimiento, siempre que se
realice con un intervalo de 8
semanas despus de realizado el
tratamiento.
La prueba de deteccin de
antgenos en materia fecal no es
agresiva, es de fcil realizacin en
nios y, mediante la conservacin
adecuada de las heces, permite
posteriores anlisis de la misma
muestra. Probablemente, si la
realizacin de esta prueba se
introdujera de forma rutinaria, se
modificara la prctica habitual
ante un caso de sospecha
fundada de infeccin por Hp, el
mtodo diagnstico no supone
desplazamiento al hospital ni
la aplicacin de tcnicas instrumentales agresivas (endoscopia)
o difciles de realizar, sobre todo
en nios pequeos (13C urea
espirada).
La necesidad de establecer
la presencia de H.pylori en la
mucosa gstrica, de una forma
rpida, sencilla y de bajo costo,
ha estimulado recientemente el
desarrollo de tcnicas que tienen
una sensibilidad y especificidad
cercana a las que demandan
mayor tecnologa, pero son muy
prcticas, tales como:
Prueba de ureasa con biopsia,

pero realizada sobre tira reactiva
con lectura de 1 2 horas (33).
Serologa para deteccin de
niveles de IgG en sangre total,
que al omitir la centrifugacin,
permite su realizacin por el
propio mdico en el consultorio y
facilita la obtencin de resultados
inmediatos (34).
PCR ms simple con mtodos
colorimtricos sin sacrificar sus
caractersticas, con resultados
rpidos y obviando el transporte
especializado (35).
Conclusiones
Al elegir uno u otro mtodo
para la determinacin del Hp hay
que tener en cuenta el objetivo
del diagnstico (epidemiolgico,
diagnstico o de seguimiento), el
centro en el que nos encontramos
(experiencia del personal y
disponibilidad de medios) y
las caractersticas del paciente
(prevalencia de H. pylori en la
poblacin, edad del paciente,
medicacin previa, etc). No
se debe olvidar que mientras
que todos los mtodos pueden
servir para diagnosticar H. pylori
(con diferentes porcentajes de
sensibilidad y especificidad), la
endoscopia con toma de biopsia
para estudio histolgico permite
adems diagnosticar el tipo de
enfermedad. Por otra parte, el
cultivo que se realiza en pases
desarrollados, es imprescindible
para conocer la sensibilidad a
los antimicrobianos, con el fin de
aplicar el tratamiento ms efectivo
en cada paciente, pero tambin
para conocer los porcentajes de
sensibilidad en cada poblacin.
Si
bien
la
aplicacin
de
la
serologa
aporta
29

Chanis et al
ventajas al diagnstico y al
mejor conocimiento a nivel
epidemiolgico de la infeccin
por H. pylori, la interpretacin de
los resultados obtenidos mediante
procedimientos serolgicos debe
ser cautelosa y acompaarse de
la historia clnica del paciente. Se
recomienda realizar un estudio
histolgico de biopsia gstrica
para un adecuado diagnstico
de la presencia de H. pylori en la
mucosa gstrica.
En nuestra poblacin de
estudio ambas pruebas, la de
ureasa y la prueba serolgica,
tuvieron sensibilidades similares,
78.6 % y 80.3 %, respectivamente.
Sin embargo, la prueba de ureasa
en el tejido gstrico tiene una
especificidad mayor (95.7 %) en
comparacin con la prueba serolgica (54.5 %).
El diagnstico de H. pylori en
nios puede realizarse por mtodos
que no precisan de endoscopia,
como el test del aliento con Urea
marcada,
distintos
mtodos
serolgicos y la determinacin
de antgeno de H. pylori
en heces, pero la endoscopia
digestiva
alta
es
siempre
necesaria para determinar el tipo
de enfermedad gastroduodenal
producida por la bacteria y
adems permite tomas de biopsia
para examen histolgico, cultivo
microbiolgico con estudio de
sensibilidad a antibiticos usados
en el tratamiento y optativamente
test de ureasa rpida.
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31
Artculo Original
Peditr Panam 2008,37(2)32-35.

Ah Chu
Creando oportunidades para la referencia del

cncer infantil, tan pronto como sea posible,

en Panam.

Introduccin
Panam, pas en el que una
poblacin menor de 15 aos de 1
milln de personas, nos permite
prever unos 100 casos nuevos
anuales de cncer, ha tenido sus
fallas en la referencia temprana del
cncer infantil. Como sabemos, el
cncer, en particular los tumores
slidos infantiles, impacta en el
patrn de mortalidad de nuestros
pases, por ende, tomando
medidas que logren disminuir esta
mortalidad, estaremos afectando
todo el patrn demogrfico de la
nacin. As resalto la importancia
de referir los casos sospechosos de
tumores infantiles en etapas en las
cuales hay mejores posibilidades
de reseccin, quimioterapia,
radioterapia, en fin, de tomar
medidas que nos permitan salvar
ms nios.
En el ao 2002 iniciamos en
el Departamento de HematoOncologa Infantil del Hospital
del Nio una serie de Jornadas
Educativas, para producir
conciencia entre los mdicos de
atencin primaria, de la necesidad
de sospechar el cncer: de tomar
este grupo de enfermedades
relativamente raras, dentro de
los diagnsticos diferenciales.
Se inicia as una campaa de
charlas coordinadas con los
Departamentos de Docencia a lo
* Dra. Mara Sabina Ah Chu
largo y ancho del pas, se publica

un libro Tumores Infantiles para
el Mdico de Atencin Primaria
de lectura amena y accesible tanto
literaria como econmicamente,
y se emplean estrategias para
despertar la conciencia colectiva
de la importancia de interesarse
por el nio con cncer.
Metodologa
Se revisan los expedientes
de los pacientes que atendimos
entre 1998 al 2002, con diagnstico
de tumores infantiles malignos,
tomando en cuenta:
Das transcurridos entre el
primer signo o sntoma y su
referencia a un tercer nivel de
salud.
Das entre la referencia y el
diagnstico.
Das totales entre el primer
signo o sntoma y el inicio del
tratamiento.
Se realizan las siguientes
actividades, paralelamente en
transcurrir de 2000 al 2008.
Se comparan los mismos
parmetros anteriores entre los
aos 2003 al presente.
A. En el mbito de la educacin
mdica continua
1. Charlas educativas en
cada uno de los hospitales
provinciales del pas,
dirigidas a concienciar al
*Oncloga Peditrica. Servicio de Oncologa. Hospital del Nio. Panam
32
2.
3.
4.
5.
mdico de atencin primaria sobre los signos del

cncer infantil, los cuadros
clnicos que pueden estar
relacionados al cncer, los
diagnsticos diferenciales
y particularmente, la
manera de diligenciar
una referencia expedita
hacia un hospital de tercer
nivel.
Elaboracin y distribucin
de libro de texto en cada
centro donde exista un
encargado de docencia, as
como en las universidades
y facultades de medicina
del pas.
Se aprovecha la circunstancia de la referencia de
un caso para hacer una
visita al hospital provincial
de donde provino,
retroalimentando as al
personal de salud que fue
el primer vnculo entre
este paciente, su familia y
el sistema de salud
Se elabora un pster
(actualmente en proceso
de edicin), dirigido a la
deteccin especfica de
retinoblastoma.
Se tiene acercamiento
con las entidades que
elaboran el curriculum
de la Residencia de
Pediatra en nuestro
Recibido para publicacin: 10 de septiembre de 2008

Aceptado para publicacin: 19 de septiembre de 2008

Ah Chu
pas para que se d ms

importancia a la revisin
de temas relacionados
al diagnstico, manejo
integral y seguimiento del
nio con cncer
B. En el mbito de la proyeccin
comunitaria
1. Se participa ms activamente en la campaa de
Deteccin Temprana del
Cncer que anualmente
realiza la Fundacin de
Amigos del Nio con
Leucemia y Cncer de
Panam, haciendo nfasis
en los signos que nos
pueden sugerir que un
nio puede tener cncer.
2. Se realizan publicaciones
para los peridicos locales
en un lenguaje accesible a
la poblacin sobre lo que es
el cncer en su naturaleza,
sus signos, y se enfatiza el
hecho de que hoy en da es
posible curarlo.
3. Se alientan las donaciones
tanto en el mbito econmico, canalizadas hacia
el logro del transporte
y alojamiento de los
pacientes, como las
donaciones de sangre y
plaquetas.
C. En el mbito de la promocin
social
1. Participamos activamente
en programas educativos
televisados y radiados.
2. Se organiza una red de
trabajadores sociales,
para la atencin activa
de la problemtica sociocultural de la familia del
nio que, referido a un
centro de tercer nivel, tiene
dificultades para llegar al
mismo.
Peditr Panam 2008,37(2)32-35.
3. Se logra una reunin con

personas que practican
la curacin con tcnicas
tradicionales, medicina
indgena, botnica, naturismo, ya que existen
regiones de nuestro pas
en donde las personas
acudirn a ellos antes que
al sistema de salud mdico
institucional.
D. En el mbito de la divulgacin
del tema a nivel de autoridades.
1. Se elabor un informe sobre la problemtica actual
del cncer infantil dirigido
a las personas que hoy en
da planifican y dirigen
los recursos destinados
a la atencin primaria en
salud, la atencin secundaria a nivel nacional y
la atencin hospitalaria a
tercer nivel.
Resultados
Nuestro pas tiene la particularidad de tener una densidad de
poblacin que nos permite contar
con un universo de pacientes
al cual podemos localizar y
seguir en el tiempo, caracterstica
que es de gran importancia
en las enfermedades que son
relativamente menos usuales,
como el cncer infantil. As, esto
convierte a nuestra poblacin
con tumores infantiles en un
interesante grupo para ser descrito
en cuanto a sus caractersticas.
En el Hospital del Nio
de Panam, la morbilidad por
patologas oncolgicas representa
apenas el 3.6% de la morbilidad
total, el 1% de las causas de
consulta en la Consulta Externa
y 18% de las causas de referencia.
Sin embargo las neoplasias son la
cuarta causa de mortalidad en el

Hospital del Nio, aventajadas
por la prematuridad, sus complicaciones y las enfermedades
infecciosas1.
En el ao 2002, debido a
la preocupacin existente en
el Departamento de HematoOncologa por la presencia de
muy avanzados casos de tumores
slidos, se realiz una revisin
retrospectiva sobre la situacin de
osteosarcomas, sarcomas de Ewing,
rabdomiosarcoma, retinoblastoma,
neuroblastoma y tumor de Wilms.
Dicha presentacin se present
ante la Sociedad Panamea de
Pediatra como parte de las charlas
magistrales2.
Entre 1998 al 2002, el 83% de
nuestros rabdomiosarcomas eran
estadios III o mayor, 70% de los
tumores de Wilms son al momento
del diagnstico masas que cruzan
la lnea media abdominal, 50%
de los retinoblastomas son extraorbitarios, entre los sarcomas: el
90% de los osteosarcomas y el
40% de los sarcomas de Ewing al
momento de su referencia son ya
metastticos.
En este perodo de tiempo,
80% de todos los casos de tumores
atendidos en el Hospital del Nio,
tenan mltiples consultas previas
a distintos centros de atencin
primaria por sntomas relacionados
a un tumor. 85% de los casos, una
vez referidos, reportaron que se
retrasaron en buscar ayuda mdica
por falta de dinero, 75% porque no
entendieron que era importante
acudir, 70% antes de buscar
alguna asistencia mdica haba
elegido acudir a entidades como
botnicos, naturistas, sanadores
tradicionales.
En la tabla 1, se muestra los
das transcurridos entre el primer
sntoma y la referencia a un hospital
33

Ah Chu
Peditr Panam 2008,37(2)32-35.
Tabla 1

Tumor

Das desde el
primer sntoma
hasta la
referencia (A)
Retinoblastoma
90
Tumores Cerebrales
168
Rabdomiosarcoma
86
Tumor de Wilms
30
Neuroblastoma
64
Osteosarcoma 45
Sarcoma de Ewing
46
Das desde su
referencia
hasta su
diagnstico (B)
Das desde el
primer sntoma
hasta su
tratamiento
10
20
10
7
20
12
12
102
210
97
39
85
60
62
Fuente: Registro de Tumores Infantiles. Departamento de Hemato-Oncologa

Peditrica. Hospital del Nio de Panam. 2008
de tercer nivel, posterior los das

entre la referencia y el diagnstico
y por ltimo los das entre el
primer sntoma y el inicio de
tratamiento entre los aos 1998 a
2002 en los pacientes con diversos
tumores infantiles atendidos
en el Servicio de Oncologa
Peditrica del Hospital del Nio
de Panam.
En el ao 2002 se inicia un
programa integral de toma de
conciencia del problema que
representa el diagnstico del
cncer infantil, centrando la
estrategia en:
- Refuerzo de temas de Oncologa
Peditrica en educacin mdica
continua
- Se incluye elaboracin de literatura mdica accesible3

- Revisin de las normas de
atencin en problemas
oncolgicos en el Hospital del
Nio4,5
- Refuerzo del tema en el curriculum educativo de mdicos
residentes
- Proyeccin comunitaria, con la
renovacin de literatura sobre
deteccin de cncer infantil6
- Promocin social
- Divulgacin del tema a las
autoridades
Si bien es cierto que hay tan
diversos factores biolgicos,
sociales y clnicos que impactan
el diagnstico del cncer infantil,
al punto que sera muy difcil
Tabla 2

Tumor

Retinoblastoma
Tumores Cerebrales
Rabdomiosarcoma
Tumor de Wilms
Neuroblastoma
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Das desde el
Das desde su
primer sntoma
referencia
hasta la
hasta su
referencia (A) diagnstico (B)
Das desde el
primer sntoma
hasta su
tratamiento
38 4 43
189
11
210
26
12
39
15
5
21
30
5
38
39
19
60
80
15
62
Fuente: Registro de Tumores Infantiles. Departamento de Hemato-Oncologa

Peditrica. Hospital del Nio de Panam. 2008
34
encontrar la forma de analizarlos

todos juntos 7 , creemos que el
establecimiento de medidas sencillas
y dirigidas de divulgacin del tema
del diagnstico del cncer puede
contribuir de alguna manera a
acortar los tiempos de demora en
el diagnstico del cncer infantil8.
Por sta razn medimos los mismos
parmetros durante los siguientes
aos a la implementacin de este
programa esencialmente educativo
(Tabla 2).
Comparando tablas, un ahorro
de 52 das en la referencia de los
casos de retinoblastoma, de 60 das
en el caso de los rabdomiosarcomas,
tambin, aunque en menor escala,
se ahorraron das en el caso
de los tumores de Wilms y los
neuroblastomas.
En particular en el caso de los
retinoblastomas estas medidas
han tenido su efecto ya que antes
del 2002, nuestra incidencia de
casos en el Hospital del Nio de
Panam era de 1 caso/anual, y
el 50% de los mismos eran casos
extraorbitarios, o con compromiso
tal que haca su pronstico
reservado. Posteriormente entre
2003 al presente, vemos 3 a 4
casos anuales, en el 13.3% hemos
realizado un manejo que conserva
el ojo, 33.3% siguen siendo casos
avanzados. Durante el ltimo ao se
ha realizado una campaa ilustrativa
de enfermedades oculares que
suelen ocurrir en los nios menores
de dos aos, mediante un pster que
se ha enviado a centros de salud y
policlnicas de modo que se refuerce
en este sentido el conocimiento por
parte del pblico.9
Un estudio realizado en un
pas tecnolgicamente avanzado
como Canad 10 , establece una
comparacin entre poblaciones

Ah Chu
rurales procedentes de regiones

ms alejadas de los grandes centros
de atencin, en comparacin con
poblaciones urbanas. En dicho
estudio se observa como la demora
en la deteccin de tumores propios
de la infancia temprana, como el
retinoblastoma, es menor, debido
a que los mdicos de atencin
primaria estn familiarizados con
signos como la leucocoria que
es parte de la presentacin de
los retinoblastomas, y las masas
abdominales. Sin embargo es
mucho ms difcil sospechar un
tumor cerebral ante cuadros muy
vagos, difusos y prolongados en el
tiempo, y dado que estos tumores
predominan en el escolar, es en
nios de esta edad en donde se
dio la mayor tardanza en realizar
la referencia. En nuestro caso
pudimos observar que la mayor
demora entre el inicio de sntomas
y la referencia se da en los tumores
cerebrales.
Conclusin
Empleando medidas que
ataen tanto a la conciencia del
pblico en general, como al sistema
de salud, y a los mdicos de
atencin primaria en particular, se
logra un impacto en el diagnstico
ms temprano de las patologas
oncolgicas peditricas. Aunque
es mucho lo que falta por hacer,
existen ya un patrn establecido
de educacin que tiene un impacto
positivo global en el logro de una
ms oportuna referencia y por ende
Peditr Panam 2008,37(2)32-35.
y tratamiento de estos tumores en

etapas donde se maximizan sus
posibilidades de curacin.
Se enfatiza en la necesidad
de emplear tan variados medios
como sea posible para compartir
el conocimiento de la pediatra en
general, y de la oncologa peditrica
en particular, la divulgacin y
actualizacin de normas de atencin
y la participacin en programas de
cooperacin internacional.
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35
Artculo Original
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas del Alacranismo
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.

Coronado et al
Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas del

Alacranismo. Periodo 2002-2007.

Hospital Del Nio. Panama

Dr. Luis Coronado*

Dr. Manuel Alvarado**
Dr. Jos Ezequiel Dutari***
Resumen
Introduccin: El alacranismo es un problema de gran impacto en la salud pblica, por su magnitud y re
percusin social, econmica y ambiental en el desarrollo del pas. El objetivo del estudio es determinar las
caractersticas clnicas y epidemiolgicas del alacranismo en nuestro pas, as como, determinar los hallazgos
que influyeron en la morbiletalidad de los pacientes, de tal forma que podamos contribuir a optimizar el
manejo y as disminuir las complicaciones del accidente escorpinico. Materiales y Mtodos: Se trata de
un estudio descriptivo que incluye a todos los pacientes con diagnstico de picadura de alacrn admitidos
al Hospital del Nio durante el periodo de enero de 2002 a diciembre de 2007. Se revisaron expedientes
clnicos y se aplic una encuesta para la recoleccin de informacin. Los datos fueron analizados mediante
EpiInfo versin 6 de abril de 2007. Resultados: Encontramos 229 casos de picadura de alacrn durante el
periodo de estudio. La edad promedio fue de 5.6 3.9 aos. El sexo masculino predomin ligeramente en
un 52.4%. La relacin hombre/mujer fue de 1.1/1. El 79.9% de los pacientes provenan de la Provincia de
Panam. Dentro de los sntomas y signos locales destacaron el dolor en el sitio de picadura en 59.8%, ede
ma e hiperemia en 19.7%. Los signos y sntomas generales de mayor frecuencia fueron vmitos en 42.8%,
taquipnea en 19.2% y diaforesis en 14.8%. Los grados de envenenamiento por alacranismo fueron leve en
34.9%, moderado en 34.5% y severo en 19.2%. Las principales complicaciones de la picadura de alacrn
fueron hipertensin arterial en 16.2% y edema agudo de pulmn en 5.7%. La tasa de letalidad fue de 1.7%.
Discusin: El estudio demuestra coincidencia con la literatura revisada en cuanto a edades peditricas ms
afectadas, grupos de mayor mortalidad, el grado de envenenamiento y los sntomas clnicos sistmicos.
Se encuentra que el accidente es ms frecuente en horas diurnas a diferencia de lo reportado en estudios
previos. La aplicacin del suero antialacrn va de acuerdo a las recomendaciones internacionales segn
grado de envenenamiento. Se hace necesario estudios prospectivos que relacionen los sntomas clnicos y
grado de envenenamiento con la especie de alacrn involucrada. Hasta la actualidad hay pocas especies
identificadas tales como Tityus pachyurus y Centruroides margaritatus. Palabras claves: alacranismo, grado
de envenenamiento, Tityus pachyurus, suero antialacrn.
Abstract
Clinical and Epidemiological caracteristics of Scorpion Sting. Period 2002-2007. Hospital del Nio.
Panama. Coronado L, Alvarado M, Dutari JE
Introduction: Scorpion stinging constitutes a public health issue of great impact because of its magnitude,
social and economic repercussion in our country. The objective of our study is to determine the clinical
and epidemiological characteristics of scorpionism in our country and to determine the findings that in
fluenced the morbidity and mortality of the patients involved and in this way contribute to optimizing
its management and diminish the complications associated to this public health problem. Methods and
materials: Descriptive study that includes every patient with the diagnosis of scorpion sting admitted to
Hospital del Nio during the period of January 2002 to December 2007. Clinical archives were reviewed.
* Pediatra y Jefe de Divisin de Investigacin del Hospital del Nio
** Pediatra del Hospital del Nio
*** Residente de Pediatra del Hospital del Nio
36


Coronado et al
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
and the relevant data was collected in a specially designed data sheet. The data was analyzed through Epi
Info version 6 of April 2007.Results: We found 229 cases of scorpion sting during the study period. The
mean age was 5.6 3.9 years. The male sex was predominant in 52.4%. The male/female ratio was 1.1/1.
79.9% of the patients resided in the province of Panama. The main local signs and symptoms were pain
at the site of the sting 59.8%, hyperemia and edema 19.7%. The predominant general signs and symptoms
were vomiting 42.8%, increase in respiratory rate 19.2% and sweating 14.8%. The degree of poisoning by
scorpion sting was classified in mild 34.9%, moderate 34.5% and severe 19.2%. The main complications of
scorpion sting were arterial hypertension 16.2% and pulmonary edema 5.7%. The lethality rate was 1.7%.
Discussion: This study is concordant with the revised literature in the most affected pediatric ages, groups
of greatest mortality, the degree of poisoning and the systemic symptoms associated. We found that most
stings were during the daytime which was in contrast with the revised literature. The administration of
anti-scorpion serum goes in accordance to the international recommendations according to the degree
of poisoning. More prospective studies are needed that correlate the clinical symptoms to the degree of
poisoning and the species of scorpion involved. To this date there are few identified scorpion species
like Tityus pachyurus and Centruroides margaritatus. Key words: Scorpionism, degree of poisoning, Tityus
pachyurus, anti-scorpionic serum
Introduccin
Los escorpiones, conocidos
y temidos por las antiguas civilizaciones, han sido representados
de muy diversas maneras tanto en
oriente como en occidente, dando
lugar a muchas leyendas, mitos y
supersticiones.
El alacranismo o escorpionismo
se define como la agresin accidental
a las personas por alacranes de
diferentes gneros, la inoculacin
del veneno correspondiente y la
sintomatologa manifestada(1).
El accidente escorpinico
constituye un problema de salud
en pases tropicales y subtropicales
originado por la picadura de
alacranes, que compromete a
grandes ncleos de poblacin
tanto en el medio rural como en
el urbano (2). Afecta a todos los
continentes, con mayor intensidad
en algunos pases como Brasil,
Tnez y Mxico, donde causa
8,000, 40,000 y 250,000 casos al ao,
respectivamente(3).
La mortalidad en Mxico hasta
finales de los aos ochenta se
reportaba en 2-4%. Actualmente,
debido al uso de la seroterapia, la

mortalidad ha descendido al 0.05%
en dicho pas(3).
Epidemiologa
En Panam, segn el Departamento de Epidemiologa del
Ministerio de Salud, en los ltimos
siete aos (2000-2006) se han
registrado un total de 4,021 casos de
picaduras de alacrn. El promedio
es 670 casos por ao, con un valor
mnimo de 332 casos en el 2001 y
un valor mximo de 694 casos en el
2006. La mayor tasa de incidencia
registrada fue de 23.1 por 100,000
habitantes en el ao 2002. Esta
incidencia es comparable a la
de otras regiones endmicas de
escorpionismo en Amrica Latina.
Las regiones con mayor nmero de
casos son Coln, Panam Oeste y
Los Santos; seguidos por Cocl,
Panam Metro y Chiriqu.
El mayor nmero de casos se
presenta durante los meses de abril
a agosto, siendo los meses de mayo
y junio los que marcaron la ms alta
prevalencia, sin embargo pueden
ocurrir en cualquier poca del
ao. El grupo etario ms afectado

en la poblacin peditrica es el de
1 a 4 aos de edad. La mayora
de los casos ocurren, segn la
literatura, en horas de la noche
dentro o en los alrededores de las
casas. Las extremidades inferiores
y superiores son las regiones
anatmicas ms frecuentemente
afectadas.
La Contralora General de
la Repblica registr un total
de 23 defunciones en el periodo
comprendido entre el ao 1998 al
2006. Al evaluar las defunciones
segn la edad de los pacientes se
encontr lo siguiente: menores de
1 ao: 2 casos; entre 1 y 4 aos: 10
casos; entre 5 y 14 aos: 10 casos y
entre 45 a 54 aos: 1 caso.
El escorpin o alacrn es un
animal invertebrado perteneciente
al filum Arthropoda, clase
Merostomata, orden Scorpionida.
Se han descrito 4 familias que
incluyen 18 gneros y 103 especies.
Las especies de inters mdico
pertenecen a la familia Buthidae,
particularmente aquellas de los
gneros Tityus y Centruroides que
son responsables de los casos de
envenenamiento en Amrica.
37

Coronado et al
D e n t r o d e l g n e r o C e ntruroides, el Centruroides
margaritatus es la especie ms
comn y con ms altas densidades
de poblacin en las reas urbanas
de Panam, siendo el escorpin
que ha picado al mayor nmero
de panameos pero sin mayores
consecuencias. En contraste, el
gnero Tityus es el de mayor
importancia por ser el ms venenoso
en Panam; resaltan dentro de
este gnero las especies Tityus
pachyurus y Tityus parvulus como
las potencialmente ms peligrosas
de Panam.
Estos artrpodos se encuentran
distribuidos en la mayor parte de las
regiones clidas del planeta; viven
en sabanas, bosques, desiertos y
algunas regiones montaosas. Son
animales de hbitos nocturnos, que
hibernan en el invierno y durante
el da permanecen debajo de
piedras y escombros en el exterior
y escondidos en ropas, zapatos y
cajetas dentro de las viviendas.
Patognesis
El veneno de los escorpiones
es un cocktail compuesto por
unas 80 toxinas diferentes, pero no
todas ellas son venenosas para el
hombre. Este veneno est formado
por una mezcla de sustancias
mucosas, sales orgnicas,
lpidos, enzimas, electrolitos y
protenas (2). Los componentes
txicos son polipptidos de bajo
peso molecular (escorpaminas),
adems de hialuronidasa que
aumenta la permeabilidad capilar
y facilita su rpida absorcin,
fundamentalmente por el sistema
linftico.
El mecanismo del envenenamiento por alacrn consiste, en
38
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
primer lugar, en una accin local

debido a la serotonina y, en segundo
lugar, en una accin neurotxica
sobre los centros nerviosos
autonmicos hipotalmicos
simpticos y parasimpticos.
Estas neurotoxinas activan los
canales de sodio, calcio y cloro y
bloquean los canales de potasio,
liberando neurotransmisores
como acetilcolina, adrenalina y
noradrenalina en las terminaciones
postganglionares simpticas
y parasimpticas junto con la
liberacin de prostaglandina E2
y bradiquinina en los capilares
pulmonares. Tambin pueden ser
txicas para el miocardio al inducir
liberacin de CK, CK-MB, LDH y
LD1 y para el pncreas al estimular
la liberacin de amilasas(4).
La estimulacin simptica
explica la hipertensin arterial
e hiperglicemia. Por tanto, la
administracin de adrenalina
agrava el accidente escorpinico y
nunca debe ser parte del tratamiento
del mismo, a menos que se presente
un choque anafilctico. El uso de
soluciones glucosadas tambin est
contraindicado por enmascarar y
agravar la hiperglicemia que
induce el veneno.
El aumento de la permeabilidad
capilar a nivel pulmonar produce
un edema agudo de pulmn
por componente mixto de dao
endotelial y falla miocrdica con
alteraciones hemodinmicas
que cursa con una disfuncin
ventricular izquierda.
Presentacin Clnica
El cuadro clnico causado
por la picadura de alacrn puede
presentarse a los pocos minutos
del evento y vara segn la especie
del escorpin, cantidad de veneno

inoculado, peso corporal del
individuo, sitio anatmico de la
picadura, patologa de fondo del
paciente, tiempo de evolucin y el
tipo de tratamiento empleado (1).
Existe un amplio espectro
de manifestaciones que van
desde dolor local hasta colapso
cardiovascular, falla cardiaca
y muerte (5) . La hiperhidrosis,
sialorrea, disfagia, dolor abdominal, vmito, somnolencia,
agitacin, taquicardia, taquipnea
e hipertensin anuncian el envenenamiento sistmico generalmente en las primeras 2 horas,
segn la experiencia obtenida
recientemente en Colombia(4).
Las complicaciones ms
frecuentes y graves del escorpionismo son la taquicardia
ventricular, edema agudo de
pulmn e hipertensin arterial.
A raz del reporte de 3 casos
fatales en pacientes peditricos
por contacto traumtico con
escorpin en los meses de marzo
y abril del 2007, el Ministerio de
Salud (MINSA) organiz una
Comisin Interinstitucional de
Alacranismo con el fin de crear un
protocolo de atencin del paciente
con picadura de alacrn, validado
con parmetros diagnsticos y
teraputicos estandarizados a
nivel nacional.
De esta manera, la exposicin
al veneno por la picadura de
alacrn podra clasificarse as:
Sin envenenamiento: Sin signos
ni sntomas. Slo requiere
observacin por 24-48 horas.
Envenenamiento leve: Signos
locales (edema, eritema y dolor
local que puede irradiarse
al miembro comprometido).
Se trata con analgsicos

Coronado et al
orales (acetaminofn 10-15

mg/kg/dosis). No requiere
la administracin de suero
antiescorpin.
Envenenamiento moderado:
Adems de los signos locales
se presentan signos sistmicos
(sialorrea, disfagia, sensacin
de cuerpo extrao en faringe,
diaforesis, nusea, vmito,
diarrea, dolor abdominal,
taquicardia, taquipnea, somnolencia, agitacin, hipertensin
leve y priapismo). Hay
alteraciones metablicas en
algunos casos (hiperglicemia,
leve aumento de amilasa,
hipopotasemia, hipernatremia,
hipocalcemia, leucocitosis,
neutrofilia, prolongacin de
tiempos de coagulacin).
Se trata con analgsicos,
antiemticos (metoclopramida
0.2 mg/kg/dosis c/6-8h),
antihipertensivos (nifedipina
0.2-0.5 mg/kg/dosis c/8h o
prazosina 0.025-0.1 g/kg/
dosis c/6-12h), hidratacin,
oxigenoterapia, anticidos
(ranitidina 1-2 mg/kg/dosis
c/8-12h) y suero antiescorpin
(2 ampollas diluidas en 50ml de
SSN para pasar en un tiempo
no mayor de 30 minutos).
Envenenamiento severo:
Adems de lo anterior, los
pacientes pueden presentar
encefalopata hipertensiva
con coma y convulsiones;
lesiones isqumicas y
hemorrgicas cerebrales
confirmadas por tomografa
axial computarizada (TAC);
pancreatitis aguda sintomtica
confirmada por amilasas y
TAC; lcera pptica sangrante;
choque; ventrculo izquierdo
hipocintico y miocardiopata
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
dilatada confirmadas por

ecocardiograma; arritmias
cardiacas y alteraciones del
electrocardiograma sugestivas
de isquemia, sobrecarga o
bloqueo de rama derecha
(depresin de segmento ST,
onda U, onda T hiperaguda
o invertida, onda S mellada);
edema pulmonar o sndrome
de distrs respiratorio agudo
(SDRA); acidosis mixta
e hipoxemia. Adicional
a las medidas teraputicas
mencionadas, el paciente
debe manejarse en unidades
de terapia intensiva para
monitoreo estricto y soporte
de funciones vitales. El
tratamiento puede incluir
inotrpicos tipo dopamina o
dobutamina para la hipotensin
arterial; diurticos de asa
tipo furosemida y restriccin
hdrica para el edema agudo
pulmonar; apoyo ventilatorio
si hay SDRA e insuficiencia
respiratoria; gluconato de
calcio al 10% 1-2 ml/kg si hay
hipocalcemia sintomtica;
midazolam 0.1-0.2 mg/kg/
dosis si hay convulsiones;
antihistamnicos (H2) tipo
ranitidina estn justificados
por la hipersecrecin
gstrica que a veces lleva
a lceras sangrantes. Est
contraindicada la adrenalina,
excepto para la reanimacin
cardiopulmonar. La dosis de
antiveneno es de 4 ampollas
diluidas en 50ml de SSN para
pasar IV en un tiempo no
mayor de 30 minutos; de ser
necesaria, se podra repetir
su administracin hasta un
mximo de 6 ampollas.
Tratamiento y Manejo
El antiveneno antialacrn es
un producto biolgico elaborado
a partir de plasma equino al que
se le ha realizado un proceso de
digestin proteica con pepsina, de
manera que el producto final es una
molcula F(ab)2, la cual conserva
las propiedades protectoras de la
IgG con poca o nula posibilidad de
producir reacciones anafilcticas (6).
La mejor respuesta del antiveneno
se observa cuando se aplica dentro
de las primeras 2 horas despus
de la picadura de alacrn. Ante la
eventualidad que el antiveneno
p r o d u z c a h i p e r s e n sib ilidad
aguda, debe estarse preparado con
hidrocortisona y adrenalina.
En Panam se han utilizado
los antivenenos producidos en
Mxico y Venezuela. El primero,
cubre los envenenamientos
producidos por Centruroides spp
y, por reactividad cruzada, los
venenos de Tityus spp; y el ltimo
especfico para Tityus discrepans y,
por reactividad cruzada, reconoce
los venenos de otras especies de los
gneros Tityus y Centruroides. Sin
embargo, la eficacia de estos y otros
antivenenos latinoamericanos
no ha sido investigada en forma
integral para todos los pases, entre
ellos Panam.
El tratamiento de las complicaciones especficas en nios
incluye el manejo de la hipertensin
arterial leve y moderada con
nifedipina 0.1-0.5 mg/kg/dosis;
hipertensin arterial grave con
hidralazina 0.1-0.2 mg/kg/dosis
IV c/4-6h o nitroprusiato de sodio
0.3-3 mcg/kg/min en infusin;
hipertensin arterial y arritmias
cardiacas con propranolol 0.54 mg/kg/da VO o 0.1 mg/kg
IV en bolo lento; taquicardia
39

Coronado et al
ventricular con lidocana 1 mg/kg

en bolo o 20-40 mcg/kg/min en
infusin; fibrilacin ventricular
con adrenalina 0.01 mg/kg y
desfibrilacin 2-4 J/kg; bradicardia
sinusal con atropina 0.02 mg/kg;
edema agudo de pulmn y falla
cardiaca con furosemida 1-5 mg/
kg y oxigenoterapia.
Los casos de envenenamiento
escorpinico moderados y severos
son significativamente ms frecuentes en nios que en adultos,
especialmente en los menores de
7 aos. La muerte, cuando ocurre,
se presenta en las primeras 24
horas secundaria generalmente a
complicaciones cardiopulmonares(7).
En los pases en que existe
un sistema de vigilancia
epidemiolgica para accidentes
de animales ponzoosos, con
disponibilidad y administracin
oportuna de antiveneno, la
mortalidad descendi de 4-8% a
menos del 0.1% en los ltimos 10
aos (8). En Panam, el contacto
traumtico con escorpin es de
notificacin obligatoria.
El objetivo principal de
este estudio fue determinar las
caractersticas clnicas y epidemiolgicas del alacranismo en
nuestro pas, as como, determinar
los hallazgos que influyeron en la
morbiletalidad de los pacientes, de
tal forma que podamos contribuir a
optimizar el manejo y as disminuir
las complicaciones del accidente
escorpinico.
Como propsito del estudio,
pretendemos obtener mayor
informacin sobre esta patologa
y crear una base de datos que
nos permita un registro continuo
de los pacientes admitidos con
dicho diagnstico en nuestra
institucin.
40
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
Materiales y Mtodos
Se realiz un estudio retrospectivo, que incluy a todos los
nios con diagnstico de Picadura
de Alacrn evaluados durante el
perodo comprendido entre enero
de 2002 y diciembre de 2007.
Previo a la recoleccin de la
informacin se llen la solicitud de
confidencialidad de la informacin
segn formulario de las divisiones
de Docencia e Investigacin.
Los expedientes fueron
evaluados en la seccin de archivos
del Hospital del Nio bajo el
cdigo T63.2 correspondiente
a Contacto Traumtico con
Escorpin. Se revisaron los
expedientes y se les aplic una
encuesta que incluy factores
demogrficos, caractersticas del
alacrn, tiempo de evolucin
entre la picadura y la atencin
mdica, manifestaciones clnicas,
mtodos diagnsticos, grado de
envenenamiento registrado en
el expediente al ingreso y su
concordancia segn esquema
propuesto de clasificacin,
complicaciones, tratamientos y
evolucin. Se realiz un anlisis
en conjunto de toda la poblacin
afectada y posteriormente se
separaron los vivos de los muertos
para evaluar las caractersticas
antes mencionadas en el grupo de
la poblacin fallecida.
Se excluyeron 18 casos en
los cuales no se encontraron los
expedientes en Archivos.
Los datos fueron procesados
en Epi Info versin 6 de abril del
2007. Los datos y frecuencia se
presentan en tablas y Figuras.
Resultados
Se reportaron 247 casos de
Picadura de alacrn en la seccin
de Archivos del Hospital del Nio

durante el periodo de estudio
de enero de 2002 a diciembre de
2007; se revis un total de 229
expedientes encontrados.
En cuanto a la distribucin
de casos por ao el 50.6% se
admitieron en el ao 2007 seguido
por 14.4% en el ao 2002. (Fig.1).
La edad promedio fue 67.8
46.7 meses (5.6 3.9 aos) (Fig.2).
El sexo masculino predomin
ligeramente en un 52.4%. La
relacin hombre/mujer fue de
1.1/1 (Fig.3).
El 79.9% de los pacientes
provenan de la Provincia de
Panam; de estos, el 55.8%
correspondan a Panam Metro
(Fig.4). Con respecto a los
Corregimientos de la Regin
Metropolitana, el 24.8% procedan
de Pacora, seguido por Chilibre
(15.5%) y Las Cumbres (15.5%)
(Fig.5). Del resto de las Provincias
la mayor procedencia se report
en la regin de Coln (7%) y Cocl
(6.6%).
La mayora de los accidentes
escorpinicos ocurrieron durante
el da en 59.9% de los casos. Entre
las caractersticas del agresor
encontramos que el 24% eran
de color negro, 5.7% de color
chocolate, 1.3% de color azul y
0.9% de color verde. En el 68.1% de
los expedientes no se consignaba
este dato. Del total de accidentes
se lograron identificar en el mes
de julio de 2007, por el Centro
de Investigacin e Informacin
de Medicamentos y Txicos
(CIIMET) del Departamento de
Farmacologa de la Facultad de
Medicina de la Universidad de
Panam, 9 alacranes provenientes
de la provincia de Cocl, de los
cuales se reportaron 6 Centruroides
margaritatus, 1 Tityus pachyurus,
1 Tityus parvulus Kraepelin y 1

Coronado et al
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
Figura 1. Distribucin de casos por ao de pacientes con Picadura

de Alacrn. Hospital del Nio. 2002-2007.
120
No. de Casos
100
80
60
40
20
0
2002
2003
2004
2005
2006
Aos
2007
N: 229
Fuente: Expedientes Clnicos del Hospital del Nio
Figura 2. Distribucin segn grupos de edad de pacientes con

Picadura de Alacrn. Hospital del Nio. 2002-2007.
10%
19%
37%
34%
Lactantes
Escolares
Preescolares
Adolescentes
N: 229
Figura 3. Distribucin segn sexo de los pacientes con Picadura de Alacrn.

Hospital del Nio 2002-2007.
52%
Femenino
48%
Masculino
N: 229
Opisthacanthus elatus; y ms recientemente 1 Tityus cerroazul (14)

el cual se inform en el ltimo
reporte del CIIMET de julio de
2008.
La picadura de alacrn ocurri
ms frecuentemente en miembros
inferiores (52.8%) seguido en
frecuencia por miembros superiores (36.2%), tronco (7.4%) y
cabeza (3.5%).
El tiempo de evolucin entre la
picadura del alacrn y la atencin
mdica fue de 1-2 horas en el 35%,
3-4 horas en el 28.3% y 5-8 horas
en el 26.2% (Tabla 1).
En cuanto a los signos y
sntomas locales del alacranismo se
report dolor en sitio de picadura
en el 59.8%, edema e hiperemia
en 19.7% as como sensacin
de entumecimiento en el 19.7%
(Fig.6). Los signos y sntomas
generales de mayor presentacin
fueron vmitos (42.8%), taquipnea
(19.2%) y diaforesis (14.8%), como
observamos en la fig.7.
Con respecto a las pruebas de
laboratorio tomadas al ingreso, el
19.6% de los pacientes present
hiperamilasemia (valores de
amilasa 120 U/L) y el 33.6%
present hiperglicemia (valores
de glicemia 120 mg/dl) (Tabla
2). En los pacientes a quienes se les
solicit calcio srico (75/229) no se
encontr ninguna alteracin y se
encontr un paciente con alteracin
de los tiempos de coagulacin.
En la clasificacin segn el
grado de envenenamiento por
alacranismo, el 11.4% de los casos no
present datos de envenenamiento
(Tabla 3). Durante el periodo
de estudio, un gran nmero de
pacientes ingresados por picadura
de alacrn, no fueron clasificados
segn el grado de envenenamiento
al momento de la admisin
41

Coronado et al
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
Tabla 1. Tiempo de evolucin de

pacientes con Picadura de Alacrn.
Hospital del Nio. 2002-2007.
Tabla 2. Laboratorios tomados al

ingreso de pacientes con Picadura de
Alacrn. Hospital del Nio. 2002-2007.
LABORATORIO
TIEMPO

< 1 hora

1-2 horas

3-4 horas

5-8 horas

9-12 horas
No consignado
N=229
6 (2.6%)
80 (35%)
65 (28.3%)
60 (26.2%)
14 (6.1%)
4 (1.7%)
Fuente: Expedientes Clnicos del

Hospital del Nio
N=229
Amilasa
- < 120U/L
- 121U/L
- No consignado
Glicemia
- < 120mg/dl
- 121mg/dl
- No consignado
156 (68.1%)
45 (19.6%)
28 (12.2%)
123 (53.7%)
77 (33.6%)
29 (12.7%)
Tabla 3. Grado de Envenenamiento

de pacientes con Picadura de Alacrn.
ENVENENAMIENTO
Sin envenenamiento
Leve
Moderado
Severo
N=229
26
80
79
44
(11.4%)
(34.9%)
(34.5%)
(19.2%)

Hospital del Nio

Hospital del Nio
Tabla 4. Clasificacin de Grado de envenenamiento al ingreso de los pacientes con Picadura de Alacrn. Hospital del Nio.
2002-2007.

AO
LEVE
MODERADO
SEVERO
NO CLASIFICADO
TOTAL
2002
2003
2004
2005
2006
2007
5 (15.1%)
5 (23.8%)
1 (5.5%)
7 (25%)
1 (7.7%)
20(17.2%)
5 (15.1%)
2 (9.5%)
3 (16.6%)
3 (10.7%)
1 (7.7%)
17 (14.6%)
5 (15.1%)
2 (9.5%)
2 (11.1%)
1(3.6%)
1 (7.7%)
8(6.9%)
18 (54.5%)
12 (57.1%)
12 (66.7%)
17 (60.7%)
10 (76.9%)
71(61.2%)
33
21
18
28
13
116

Tabla 5. Complicaciones de pacientes con Picadura de Alacrn. Hospital del Nio.
2002-2007.
COMPLICACIN
Hipertensin arterial
Hipotensin arterial
Arritmia Cardiaca

- Taquicardia ventricular

- Extrasstoles supraventriculares

- Bloqueo de Rama derecha

- Bradicardia sinusal
Edema pulmonar
Falla Cardiaca
Choque
Convulsin
Encefalopata
Priapismo
Pancreatitis *
N=229
37 (16.2%)
5 (2.2%)
9 (3.9%)
2/9 (22.2%)
1/9 (11.1%)
1/9 (11.1%)
5/9 (55.5%)
13 (5.7%)
1 (0.4%)
2 (0.9%)
1 (0.4%)
0
0
5 (2.2%)
*Casos sospechosos de Pancreatitis no diagnosticada (niveles de amilasa 121U/L

+ dolor abdominal + vmitos). No se efectu CAT abdominal
hospitalaria, siendo mayor el

porcentaje de no clasificados
para el 2007 con 61.2%. (Tabla 4).
Encontramos una discrepancia en
la clasificacin de los grados de
envenenamiento en la investigacin
42
con respecto a lo consignado en el

expediente clnico al momento de
su ingreso, observando la mayor
diferencia en los pacientes con
envenenamiento severo (19.2% vs
8.1% respectivamente).
Las principales complicaciones

de la picadura de alacrn fueron:
la hipertensin arterial (16.2%),
edema agudo de pulmn (5.7%),
arritmias cardiacas (3.9%) con
predominio de la bradicardia
sinusal (5/9) y la taquicardia
ventricular (2/9). Al evaluar los
laboratorios tomados al ingreso
y correlacionndolos con los
signos y sntomas, encontramos
un 2.2% (5/229) de pacientes
con datos de laboratorio y clnica
sugestivos de pancreatitis aguda,
esto no se consign en ninguno
de los expedientes revisados y no
pudieron ser confirmados por la
ausencia de un CAT abdominal.
(Tabla 5)
Del total de pacientes
admitidos durante el periodo de
estudio, el 38.4% ingres a Salas
de Corta Estancia, 27.9% a Salas
de Medicina, 23.6% a Unidad
de Cuidados Intermedios y 10%

Coronado et al
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
Tabla 6. Uso de Suero Antialacrn (SAA) segn grado de envenenamiento de los pacientes con Picadura de Alacrn. Hospital
del Nio. 2002-2007.
AMPOLLAS

DE SAA

ENVENENAMIENTO
LEVE
N=80
ENVENENAMIENTO
MODERADO
N=79
ENVENENAMIENTO
SEVERO
N=44
EH
EH
EH
IH
IH
0 ampollas
77 (96%)
74 (92.5%)
55 (69.6%)
34 (43%)

1 ampolla
0
1 (1.2%)
1 (1.2%)
3 (3.8%)
2 ampollas
3 (4%)
5 (6.2%)
19 (24%)
42 (53%)
3 ampollas
0
0
1 (1.2%)
0
4 ampollas
0
0
3 (3.8%)
0

EH: extrahospitalario; IH:intrahospitalario
TRATAMIENTO
N=229
Medicina Tradicional
Suero Antialacrn
Extrahospitalario
Suero Antialacrn
Intrahospitalario
6 (2.6%)
47 (20.5%)
24 (54.5%)
0
15 (34%)
1 (2.3%)
4 (9.1%)
4
1
35
1
3
(9.1%)
(2.3%)
(79.5%)
(2.3%)
(6.8%)
Figura 4. Distribucin segn Provincia de procedencia de pacientes

con Picadura de Alacrn. Hospital del Nio. 2002-2007.
200
180
No. de Casos
Tabla 7. Tratamiento utilizado en

pacientes con Picadura de Alacrn.
IH
92 (40.2%)
160
140
120
100
80
60
40
15 (6.5%)
3/15 (20%)
6/15 (40%)
6/15(40%)

Hospital del Nio
Yal
a
Kun
a
Ver
agu
as
Pan
am
re ra
Los
San
to s
Her
ri qu
Chi
in
Dar
n
Col
l
Coc
del
Tor
o
Figura 5. Distribucin segn Corregimientos de procedencia de la Regin Metropolitana

de pacientes con Picadura de Alacrn. Hospital del Nio. 2002-2007
35
30
25
20
15
10
5
0
Curu
ndu
Juan
Daz
Las
Cum
bres
Ma
anita
s
Pac
o
r
a
Parq
ue L
efev
re
Ped
rega
l
Pue
blo N
uevo
San
Felip
e
San
ta A
na
Tocu
men
Inotrpicos
- Adrenalina
- Dobutamina
- Dopamina
2 (0.9%)
1/2 (50%)
1/2 (50%)
22 (9.6%)
3/22 (13.6%)
4/22 (18.2%)
13/22 (59.1%)
2/22 (9.1%)
N: 229
dicie
mbr
e
Anc
n
Bella
Vista
Beta
nia
Cali
donia
Chil
ibre
Cho
rrillo
Antihipertensivos
- Captopril
- Hidralazina
- Nifedipina
- Propranolol
Provincias
24 d
e
Antiarrtmicos
- Amiodarona
- Lidocana
Boc
as
Esteroides
43 (18.8%)
- Dexametasona
1/43 (2.3%)
- Metilprednisolona 35/43 (81.4%)
- Hidrocortisona
7/43 (16.3%)
Anticonvulsivantes
20
61 (26.6%)
60/61 (98.4%)
1/61 (1.6%)
No. de Casos
Antihistamnicos
- Clorfeniramina
- Difenhidramina
Corregimientos
N: 229

43

Coronado et al
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
Figura 6. Frecuencia de signos y sntomas locales en pacientes

con Picadura de Alacrn. Hospital del Nio. 2002-2007
Signo y sntomas
Dolor en sitio de
picadura
137
Edema e hiperemia
45
Sensacin de
entumecimiento
45
Ninguno
25
Dolor irradiado
1
0
20
40
60
80
100
120
140
160
frecuencia
N: 183
Figura 7. Signos y Sntomas generales de pacientes con picadura de alacrn.

Hospital del Nio. 2002-2007
Taquipnea
signos y sintomas
Taquicardia
Sialorrea
Somnolencia
Fasciculaciones
Hipertermia
3
3
2
2
1
1
Bradicardia
Tos
Secrecin nasal
5
5
7
7
13
20
19
25
25
34
32
40
98
44
60
80
100
Discusin
120
frecuencia
a Unidad de Terapia Intensiva.

La estancia intrahospitalaria
promedio fue de 1.78 1.22 das.
En cuanto al tratamiento
utilizado, se report el uso de
medicina tradicional (hierbacura,
alacrn machacado en alcohol,
cedrn amargo) en el 2.6% de
los casos.
El 20.5% de los pacientes
recibi el suero antialacrn a
nivel extrahospitalario y un
51.5% (118/229) de pacientes no
recibieron suero (Tabla 6).
Con respecto a los medi44
se encontr una letalidad del 1.7%

(4/229). Todas las defunciones
fueron casos de envenenamiento
severo 9.1% (4/44), eran
preescolares y el 50% eran del
sexo masculino. El tiempo de
evolucin fue mayor de 3 horas,
con un periodo mayor de 9 horas
en 2 de los casos. El 50% de
estos pacientes recibieron suero
antialacrn extrahospitalario. Las
complicaciones ms frecuentes
encontradas en los pacientes
fallecidos fueron: la hipertensin
arterial, hipotensin arterial,
edema agudo de pulmn y
arritmias cardiacas (taquicardia
ventricular).
N: 229
camentos utilizados, el
18.8% recibi esteroides, el
26.6% antihistamnicos, el
9.6% antihipertensivos con
predominio de nifedipina en
el 59.1%, antiarrtmicos en el
0.9% e inotrpicos en el 6.5%
(Tabla 7). De los pacientes con
envenenamiento severo que
ameritaron monitorizacin en
Unidad de Terapia Intensiva, el
43.5% (10/23) requiri ventilacin
mecnica y el 65.2% (15/23) apoyo
inotrpico.
Durante el periodo de estudio
Este estudio nos demuestra

que el alacranismo constituye
un problema de salud pblica
a nivel nacional, afectando a la
poblacin tanto de zonas rurales
como urbanas y en especial, a la
poblacin peditrica.
La mayora de los accidentes
escorpinicos ocurrieron en
preescolares (34.1%) y escolares
(37.6%), lo que concuerda con lo
descrito por Biswal et al (9) donde
el 85% de los casos ocurri en
nios entre 1 y 10 aos de edad.
Se report un predominio del
sexo masculino (52.4%), hallazgo
similar al encontrado en el
estudio por Biswal et al (9) quienes
reportaron un 54.6% de los casos
pertenecientes a dicho sexo.
Con respecto a la provincia
de procedencia, la mayor
parte de nuestros casos fueron
de la provincia de Panam,
e s p e c i a l m e n t e d e l a r e g i n
metropolitana, a diferencia de lo
reportado por el Departamento de
Epidemiologa del Ministerio de

Coronado et al
Salud donde el mayor nmero de

casos proceden de las provincias
de Coln y Los Santos y del rea
de Panam Oeste. Esta diferencia
puede producirse porque nuestro
hospital cubre las necesidades de
atencin peditrica de la regin
metropolitana, y la mayora de
los pacientes del interior de la
Repblica son manejados en
sus reas locales de atencin,
salvo que presenten un grado de
envenenamiento sistmico.
Los accidentes por alacrn
ocurrieron con mayor frecuencia
durante el da (59.9%) a diferencia
de lo descrito por Gmez et al (3)
quien report que la mayora de
los accidentes escorpinicos (62.5%
de los casos) ocurrieron durante
la noche o a primeras horas de
la maana. Recordemos que los
estudios de referencia incluyen
nios y adultos, a diferencia de
nuestro estudio donde se describe
slo el comportamiento de los
nios, el cual habitualmente es
ms diurno e intradomiciliario.
En cuanto al sitio de picadura
encontramos mayor frecuencia en
miembros inferiores y superiores
(89%) similar a lo encontrado
por Granja Bermdez et al (5) que
reportaron 64% de los accidentes
en estos mismos sitios anatmicos;
esto difiere de lo descrito por
Gmez Cardona et al (3) cuyos
sitios ms frecuentes de picadura
fueron las manos (31.3%) y el
cuello (18.8%).
El tiempo de evolucin entre la
picadura del alacrn y la atencin
mdica fue menor de 2 horas en el
37.6% de los casos; esto concuerda
con lo reportado por Daz et al
(15)
quien encontr un tiempo
promedio de 0.52 0.32 horas.
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
La frecuencia de signos y
sntomas locales encontrada (59.8%)
es muy similar a la reportada por
Biswal et al (9) de 48.9%, pero se
aleja de lo reportado por Daz et
al (15) que encontraron dolor local
en 99.1% y parestesias en 75.2%
de los pacientes. En cuanto a los
sntomas sistmicos encontramos
vmitos en 42.8% de los casos muy
similar a lo reportado por Biswal
et al (9) (48%) pero diferente a lo
encontrado por Daz et al (15) que
reportaron 3.5%; la taquipnea
encontrada en el 19.2% de los casos
fue reportada por Biswal et al en
26.7% pero en menor frecuencia
por Daz et al en 0.9%; igualmente
la sialorrea reportada por Biswal et
el en 30.3% y por Daz et al en 35%,
difiere de la encontrada en nuestro
estudio de 10.9%.
Las complicaciones encontradas con ms frecuencia fueron
la hipertensin arterial (16.2%) y
arritmias cardiacas (3.9%) que son
igualmente las ms frecuentes en
estudios previos donde Biswal
et al (9) report la hipertensin
arterial en 12.8% de los pacientes
y Granja-Bermudez et al (5) report
las arritmias cardiacas en 12% de
los casos.
En los pacientes con envenenamiento severo por picadura de
alacrn se recomienda el manejo en
una Unidad de Terapia Intensiva
(UTI) sin embargo, del total de
casos clasificados como severos
(23/44), el 52.3% se manej en la
UTI.
En cuanto al tratamiento con
suero antialacrn se recomienda
el uso de 2 ampollas en los casos
de envenenamiento moderado y el
uso de 4 ampollas en los casos de
envenenamiento severo y en nuestro
estudio encontramos que un 4%

los casos de envenenamiento leve
recibieron suero extrahospitalario;
de igual forma se le administr
suero a 29% de los casos de
envenenamiento moderado y
45.4% de los casos severos de
forma extrahospitalaria. A nivel
intrahospitalario, recibieron suero
antialacrn el 7.5% de los casos
leves, 57% de los casos moderados
y 90.9% de los casos severos.
Con respecto a los otros
medicamentos utilizados
encontramos que el 26.6%
utiliz antihistamnicos de los
cuales el ms frecuente fue la
Clorfeniramina en 98.4% (60/61)
lo cual no concuerda con lo
recomendado por la literatura (5)
que es el uso de antihistamnicos
antiH2 para disminuir los
efectos gastrointestinales del
envenenamiento.
Encontramos una letalidad
de 1.7% similar a la reportada
de forma internacional (5) de 1%.
En los 4 pacientes que fallecieron
durante el periodo de estudio
el tiempo de evolucin entre la
picadura y la atencin mdica
fue mayor de 3 horas y 50%
correspondan a tiempo mayor
de 9 horas; lo anterior concuerda
con lo descrito por Biswal et al (9)
que reportan mayor asociacin de
mortalidad en aquellos pacientes
cuyo tiempo de evolucin es
mayor de 4 horas. Entre las
complicaciones encontradas en
los pacientes que fallecieron todas
son de origen cardiopulmonar lo
cual corresponde con lo descrito
por Biswal et al (9) quien seala
que la mortalidad se asocia a
insuficiencia cardiaca y edema
agudo de pulmn.
45

Coronado et al
Peditr Panam 2008,37(2)36-46.
Recomendaciones.
Las instituciones de salud a nivel
nacional deben contar con bases
de datos para el registro de este
problema que es de notificacin
obligatoria.
Unificacin de las normas
de atencin y manejo a nivel
nacional.
La clasificacin correcta del
grado de envenenamiento del
alacranismo al momento del
ingreso, para dar el tratamiento
adecuado.
Realizacin de un estudio
prospectivo que relacione el
cuadro clnico con la especie del
alacrn involucrado.
4.
5.
6.
7.
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Centruroides limpidus
tecomanis scorpion
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Caso Clnico
Sndrome de Shock Txico
Peditr Panam 2008,37(2)47-52.

Zrate et al
Sndrome de Shock Txico por Staphylococcus Aureus:

Espectro Clnico.

*Ganador del Premio Wyeth 2007.

* Dr. Ral Zrate

**Dra. Tirza De Len
***Dr. Evens Chong
Resumen
El Staphylococcus aureus es una bacteria grampositiva que frecuentemente afecta a la poblacin peditrica,
causando desde infecciones cutneas leves hasta enfermedades invasoras que ponen en riesgo la vida del
paciente. Dentro de estas ltimas, el Sndrome de Shock Txico por Staphylococcus aureus, definido por
criterios establecidos por los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia),
es, actualmente, una entidad de gran relevancia en la edad peditrica. En el presente reporte se presentan
dos casos de Sndrome de Shock Txico por Staphylococcus aureus, los cuales correspondieron al 9% de
los aislamientos de S. aureus en hemocultivos obtenidos durante el ao 2006, segn datos del Departamento
de Registros Mdicos del Hospital Materno Infantil Jos Domingo de Obalda. Este anlisis evidencia las
manifestaciones clnicas variadas que puede presentar el sndrome, haciendo imprescindible que el mdico
mantenga un estado de alerta constante para el diagnstico temprano y el manejo oportuno de esta patologa,
y reducir as su morbi-mortalidad. Adems es necesario el cumplimiento de las medidas preventivas para
evitar la transmisin del mismo. El propsito de este trabajo es describir el espectro clnico del Sndrome
de Shock Txico por Staphylococcus aureus en dos pacientes peditricos que se presentaron a nuestra
institucin durante el ao 2006, y lo ms relevante del manejo en cada uno. Palabras clave: Sndrome de
shock txico por Staphylococcus aureus, fstula bronco-pleural, taponamiento cardiaco.
Abstract
The Staphylococcus aureus is a bacterium gram-positive that frequently affect on the pediatrics population,
causing from cutaneous slight infections up to invading diseases that put in risk the life of the patient.
Inside the above mentioned, the Syndrome of Toxic Shock for Staphylococcus aureus defined by criteria
established by the Centers for the Control and Prevention of Diseases (CDC, Atlanta, Georgia). Is nowadays,
an entity of great relevancy in the pediatrics age . This report include two cases of Syndrome of Toxic Shock
for Staphylococcus aureus, which corresponded up to 9 % of the isolations of S. aureus in blood culture
obtained in 2006, according to information of the Department of Medical Records of the Jos Domingo De
Obalda Hospital . This analysis demonstrates the clinical varied manifestations that the syndrome can
present, making essential that the doctor supports a constant state of alert for the early diagnosis and the
opportune managing of this pathology to reduce the morbi-mortality. Beside is necessary, the fulfillment
of the preventive measures to avoid the transmission of the disease. The works purpose is to describe the
clinical spectrum of the Syndrome of Toxic Shock for Staphylococcus aureus in two pediatrics patients who
appeared to our institution during the year 2006, and the most relevant of the treatment in each one. Key
words: Syndrome of toxic shock, Staphylococcus aureus, broncho - pleural fistula, cardiac tamponade.
*Pediatra Infectloga
**Pediatra Intensivista
***Residente de Pediatra Hospital Materno Infantil Jos Domingo de Obalda.
David. Chiriqu.

Aceptado para publicacin: 6 de junio de 2008
47

Introduccin
El Staphylococcus aureus es un
germen que afecta comnmente a
pacientes en edad peditrica. Es
una bacteria gram positiva con
un amplio espectro de infecciones
que van desde lesiones localizadas
en piel hasta enfermedades
invasoras que amenazan la vida.
Las observaciones clnicas de su
implicacin en la formacin de
abscesos y en la sepsis datan de
1880 cuando fueron descritas por
Ogston. En 1978, aproximadamente
100 aos ms tarde, se describe el
Sndrome de Shock Txico en
siete casos peditricos. Dos aos
despus de esta publicacin, se
reportaron los casos relacionados
al uso de tampones durante las
menstruaciones, sumndose a
la gama de presentaciones
clnicas asociadas a esta bacteria.
Dentro de los datos histricos,
cabe destacar su capacidad de
haber desarrollado patrones
de resistencia a los antibiticos
segn reportes epidemiolgicos
de infecciones adquiridas en
la comunidad, favoreciendo la
generacin de enfermedades
invasoras por el germen y
sus toxinas, por mecanismos
patognicos propios.
La definicin de caso de
Sndrome de Shock Txico por
Staphylococcus aureus dada
por los Centros de Control y
Prevencin de Enfermedades
(MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1997; 46: 39-40) consiste en:
1. Fiebre: temperatura
38.9C.
2. Exantema: eritema macular
difuso.
3. Descamacin: 1 a 2 semanas
despus del inicio de la
enfermedad, especialmente
en palmas y plantas.
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Peditr Panam 2008,37(2)47-52.
Zrate et al
4. H i p o t e n s i n : p r e s i n
sistlica < 5 percentil
en menores de 16 aos
o hipotensin diastlica
ortosttica > 15mmHg o
sncope ortosttico.
5. Compromiso multisistmico
n
Afectando a tres o ms
de los siguientes:
n
Gastrointestinal: vmitos
o diarrea al comienzo de
la enfermedad.
n
Muscular: mialgia severa
o CPK > 2 veces el valor
normal.
n
Mucosas: vaginal,
orofarngea o hiperemia
conjuntival.
n
Renal: nitrgeno de urea
o creatinina > 2 veces el
valor normal o sedimento
urinario con > 5 leucocitos
/ campo en ausencia
de infeccin del tracto
urinario.
n
Heptico: bilirrubina
total, AST o ALT > 2
veces el valor normal.
n
Hematolgico: plaquetas
< 100,000 / mm3
n
Sistema Nervioso
Central: desorientacin
o alteraciones de la
conciencia sin signos
neurolgicos focales,
en ausencia de fiebre e
hipotensin.
6. Resultados negativos de
las siguientes pruebas:
n
Cultivo de sangre, faringe
o lquido cefaloraqudeo.
(El hemocultivo puede ser
positivo para S. aureus)
n
Serologa para fiebre
de las Montaas
Rocallosas, leptospirosis
o sarampin.
Clasificacin del caso:
n
Probable: presencia
de 5 de los 6 hallazgos
mencionados.
n
Confirmado: presencia
de los 6 hallazgos,
incluyendo descamacin.
Si fallece antes de
descamar, se considera
caso definitivo.
La mayora de los casos
peditricos son de origen no
menstrual y estn relacionados a
mltiples factores de riesgo, donde
la piel, como puerta de entrada,
juega un papel importante en la
patognesis de la enfermedad.
A continuacin presentamos
dos casos de Sndrome de Shock
Txico por Staphylococcus aureus,
que correspondieron al 9% (2 de
22 casos) de los hemocultivos
positivos por S. aureus en el ao
2006 en el Hospital Materno Infantil
Jos Domingo de Obalda.
Casos Clnicos
CASO 1:
Paciente masculino de 13
aos, indgena, procedente de
Mun, Comarca Ngbe-Bugl,
con historia de cuadro clnico
que inici 5 das previos a su
ingreso el da 17 de julio de 2006,
caracterizado por la aparicin de
signos inflamatorios en el rea
del cuello y lesiones pustulosas en
cuero cabelludo, asociado a fiebre
de 39 a 40C, mialgia, oliguria
con hematuria, y posteriormente,
dificultad respiratoria.
Antecedentes
Sin antecedentes personales
patolgicos, ni familiares
relevantes.
Cuadro Clnico
A su ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos
del Hospital Materno Infantil
Jos Domingo de Obalda, el

Peditr Panam 2008,37(2)47-52.
Zrate et al
paciente estaba somnoliento

sin signos neurolgicos focales,
subhidratado, con signos de
dificultad respiratoria por lesin
pulmonar aguda, con taquicardia,
hipotenso, pulsos dbiles y llenado
capilar lento, mialgia severa;
lesiones cutneas diseminadas tipo
pstulas de 1mm e hiperemia
orofarngea y conjuntival.
Hallazgos de laboratorio
Se encontraron las siguientes
alteraciones: neutrofilia, plaquetas
en 50,000/L, anemia, VES 39ml/
hora, gasometra arterial con
acidosis respiratoria, PCR > 1:40,
ASTO < 200UI/ml, AST 391UI/L,
ALT 146UI/L, CPK 96UI/L.
El urianlisis mostr hematuria
++ y leucocitos 6 a 11/campo. En
la qumica sangunea se encontr
hiponatremia e hipokalemia,
hipoalbuminemia (relacin
albmina / globulina invertida),
creatinina 0.6mg/dL, nitrgeno de
urea30mg/dL.
En los cultivos de sangre,
de lesiones cutneas y secrecin
bronquial hubo crecimiento de
Staphylococcus aureus meticilinosensible.
Exmenes complementarios
La radiografa de trax mostr
imgenes nodulares broncoalveolares embolicas de diferente
edad radiolgica y efusin pleural
bilateral. Fig.1
El electrocardiograma fue
normal.
La tomografa axial computarizada cervical report coleccin
purulenta en cara antero-lateral que
comprima y desplazaba la trquea
hacia la izquierda, sin embargo, la
evaluacin otorrinolaringolgica y
el TAC cervical de control al tercer
da de manejo, no evidenciaron
absceso de pared farngea, ni
desplazamiento de la va area.
Fig. 1 Radiografa de Trax. Con bulas y efusin pleural.
Dado los hallazgos radiogrficos se

decide drenaje pleural bilateral.
A las dos semanas de su ingreso,
se observa desprendimiento de la
epidermis en palmas y plantas.
Se contina tratamiento con
cobertura para Staphylococcus
aureus por reporte positivo de
cultivos. Posteriormente con
infeccin pulmonar adquirida
por Pseudomonas aeruginosa.
Desarroll fstulas broncopleurales y neumotrax recurrente,
ameritando 4 intervenciones
quirrgicas por el Servicio de
Ciruga Torcica para toracoplastia
y cierre de fstulas. Por su evolucin
favorable, se decide egreso a los
154 das de hospitalizacin, slo
con secuelas estticas secundarias
a las cirugas a que fue sometido.
CASO 2:
Paciente masculino de 13 aos
de edad, indgena, procedente
de Almirante, Bocas del Toro, y
referido del Hospital Regional de
Changuinola, el da 20 de diciembre
de 2006 como sospecha de lesin
intracraneal, con historia de 4

das de evolucin caracterizada
por fiebre de 39 a 41C, cefalea y
alteracin del estado de conciencia,
mialgia y exantema.
Antecedentes
Sin antecedentes personales
patolgicos, ni familiares a
considerar.
Cuadro Clnico
Al ingreso se encontr al
examen fsico con un paciente
irritable, presentando ictericia,
hiperemia conjuntival y farngea,
con signos de deshidratacin:
taquicardia, pulsos dbiles y pobre
llenado capilar e hipotensin
arterial. Present adems mialgia
severa, lesiones cutneas tipo
descamativas en tronco, flemn en
mano derecha y flictena con escara
necrtica en la base de 5to dedo
de pie y tobillo izquierdo. Con
deterioro del nivel de conciencia
sin signos neurolgicos focales.
Con empeoramiento de su estado
general por lo que se traslad a la
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Zrate et al
Unidad de Cuidados Intensivos

Peditricos.
Hallazgos de Laboratorio
Se encontraron las siguientes
alteraciones: neutrofilia, plaquetopenia (plaquetas 91000/L).
La PCR cuantitativa en > 1:40,
las pruebas funcionales hepticas
con un AST 309 UI/L y ALT 95
UI/L. Una CPK de 3052 UI/L e
hiponatremia. El urianlisis con
sangre oculta +++ y proteinuria +,
leucocitos de 12 a 15/campo..
El Hemocultivo y cultivos
de lesiones cutneas, narinas y
exudado farngeo fueron positivos
por Staphylococcus aureus
meticilino-sensible.
Se obtuvo resultados negativos
en el LCR y en el campo oscuro
para Leptospira.
Evolucin
Permaneci febril durante
un mes. Manejado inicialmente
con penicilina sdica, se rotaron
los antibiticos a clindamicina,
oxacilina, gentamicina, y, posteriormente se realiza el cambio a
vancomicina y rifampicina por
recomendaciones de Infectologa
Peditrica en base a resultados de
cultivos, antibiograma y evolucin
clnica.
Con aumento progresivo de
la silueta cardiaca Fig. 2, frote
pericrdico, triada de Beck, pulso
paradjico y signo de Kussmaul.
Exmenes Complementarios
El electrocardiograma
demostr pericarditis aguda
y taponamiento cardiaco, que
amerit soporte inotrpico y el uso
de expansores de volumen.
En la evaluacin oftalmolgica,
se observ lesiones de infiltrados y
hemorragias en ojo izquierdo.
El ecocardiograma transtorcico, no evidenci la presencia
50
Fig. 2 Radiografa de trax con aumento de la silueta cardaca
Tabla 1.Hallazgos positivos en los pacientes para el diagnstico de Choque txico

por Staphyloccocus aureus
Criterios
Caso 1
Caso 2
1. Fiebre
39-40C
39-41C
2. Exantema (Descamacin)
S (2 semana)
S (1 semana)
3. Hipotensin
83 / 41
63 / 30
4. Compromiso Sistmico
Gastrointestinal
No
No
Muscular
Mialgia severa,
Mialgia severa,

CPK normal
hCPK (3052UI/L)
Hiperemia de mucosas
Conjuntival,
Conjuntival,

orofarngea
orofarngea
Renal
NU, creatinina
hNU, hcreatinina

normales
(45, 1.4mg/dL)

Leucocituria
Leucocituria

6-11 x campo
12-15 x campo
Heptico
Bilirrubina total normal Bilirrubina total normal

hALT, hAST
hALT, hAST

(391, 146mg/dL)
(309, 106mg/dL)
Hematolgico
6Plaquetas 50000/L
6Plaquetas 91000/L
SNC
No
Somnolencia/

irritabilidad,

desorientacin.
5. Cultivos positivos por
Sangre, piel,
S. aureus
secrecin bronquial

Sangre, piel,
narinas, faringe,
lquido pericrdico
Hallazgos clnicos y de laboratorio que permiten definir cada caso como Sndrome
de Shock Txico por Staphylococcus aureus, segn los criterios establecidos por
los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades

Peditr Panam 2008,37(2)47-52.
Zrate et al
de trombos o vegetaciones a
nivel intracardiaco. Se realiz
ventana pericrdica sub-xifoidea
por Ciruga Torcica y Ciruga
Cardiovascular, obtenindose
200cc de lquido pericrdico
sero-hemtico cuyo cultivo report
Staphylococcus aureus, se dej
drenaje pericrdico y se mantuvo
en apoyo ventilatorio mecnico,
con el cual permaneci durante 5
das. Sin embargo, 24 horas despus
de su extubacin present arresto
cardiorrespiratorio y signos de
encefalopata hipxico-isqumica
con secuelas neurolgicas
posteriores, por lo que requiri
sonda de gastrostoma para
alimentar.
Curs desde su ingreso con
mio-hemoglobinuria y desarroll
insuficiencia renal no oligrica.
Con incremento progresivo en
las pruebas de funcin heptica.
La evolucin fue satisfactoria y el
paciente egresa 44 das despus
con enfermedad motriz cerebral y
recomendaciones sobre el manejo
y seguimiento ambulatorio.
Discusin
El Staphylococcus aureus
puede causar un amplio espectro
de enfermedades infecciosas, en
las cuales puede actuar como
agente agresor directo o mediarlas
a travs de toxinas, muchas
veces elaboradas a distancia, en
alimentos o bebidas. Se trata de
un agente que coloniza cualquier
sitio, principalmente a nivel de las
narinas.
La gravedad de las enfermedades y su relevancia clnica es
variable: desde lesiones infecciosas
benignas de piel hasta situaciones
que involucran una respuesta
inflamatoria masiva como
la comentada en los pacientes

presentados y denominada
Sndrome de Shock Txico, 1
incluyendo lesin endotelial
con shock hemodinmico, falla
orgnica mltiple y posteriormente
la muerte (2 a 7% de los casos). Esta
entidad tiene dos formas clnicas:
menstrual y no menstrual.2 Los
dos pacientes correspondieron a
esta ltima. Recientemente, se ha
descrito la asociacin con infartos
de las suprarrenales (Sndrome de
Waterhouse-Friderichsen).3
produce numerosas toxinas que
se agrupan segn su mecanismo
de accin. El Sndrome de Shock
Txico es el resultado de la
actividad de la toxina pirognica
TSS-1 (enterotoxinas SEB y
SEC), secretada localmente por
las cepas toxignicas. La misma
funciona como superantgeno
enlazndose al Complejo Mayor
de Histocompatibilidad Clase II
estimulando hasta un 20% de los
linfocitos totales, dando lugar a
una hiperestimulacin del sistema
inmune y a una liberacin masiva
de citoquinas.1, 4, 5
El gen que codifica la
produccin de estas protenas s e
encuentra en el 20% de los
S. aureus aislados de los portadores
y especimenes clnicos, y cualquier
parte de la anatoma puede ser
colonizada. El primer caso tena
lesiones pustulosas pequeas
en piel del cuero cabelludo, y el
segundo presentaba una lesin con
signos inflamatorios menores en la
regin palmar de mano derecha
y una flictena en pie izquierdo
de evolucin no determinada,
ambas sin contenido purulento,
de las cuales se aisl S. aureus. Esto
concuerda con revisiones previas
que establecen la existencia de
estas lesiones colonizadas por S.

aureus como factores de riesgo para
el desarrollo de esta patologa.5
En su evaluacin y evolucin
clnica, ambos pacientes cumplieron los siguientes criterios
que definen el Sndrome de Shock
Txico: fiebre 38.9C, exantema
generalizado, descamacin en
colgajos de palmas y plantas y fina
en el resto del cuerpo; el primero
present adems cada de las uas
de manos y pies. La inestabilidad
hemodinmica fue significativa
ameritando manejo en la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos6 y
el uso de agentes inotrpicos. El
primer caso debut con adenitis
cervical derecha y dificultad
respiratoria severa necesitando
soporte ventilatorio por lesin
pulmonar aguda; el segundo
presento a su ingreso cefalea
intensa, irritabilidad, alternando
con somnolencia y desorientacin,
simulando manifestaciones
clnicas de patologa de origen
neurolgico. Ambos casos
presentaban mialgias intensas
generalizadas, con elevacin de
la CPK hasta > 10 veces el valor
normal en el segundo caso. Los dos
pacientes cursaron con hiperemia
conjuntival y de mucosa oral; y al
evaluar la funcin renal, tambin
presentaban > 5 leucocitos/campo
de alto poder con urocultivo
negativo, y uno de ellos manifest
datos de insuficiencia renal no
oligrica. No se reportaron
sntomas gastrointestinales,
pero s alteracin de las pruebas
funcionales hepticas7 y
trombocitopenia <100,000/L.
En el primer paciente, el
compromiso ms importante fue
a nivel respiratorio, evolucionando
con lesiones necrotizantes en
ambos pulmones,8 lo cual
51

condicion infeccin nosocomial

por gramnegativos, fstula
broncopleural residual y estancia
hospitalaria prolongada.
sensible a meticilina fue
recuperado en sangre y piel de los
dos pacientes, adems de narinas y
lquido pericrdico en el segundo.9
La evaluacin de la inmunidad
humoral demostr en el primer
caso elevacin de IgA, IgE e IgG
total y de las fracciones 1, 2 y 4, y
los valores de complemento con
C3 disminuido y C4 normal. El
segundo curs con aumento de la
IgG total e IgE, y valores normales
del complemento. Adems ambos
tenan pruebas de VIH negativas.
Los pacientes recibieron
oxacilina como manejo
antimicrobiano inicial y la
terapia de soporte que consisti
en administracin de fluidos
IV, sustancias vasoactivas,
inmunoglobulina IV, ventilacin
mecnica y manejo quirrgico
cuando se amerit.4, 10
Conclusiones
El anlisis de los casos
evidencia las manifestaciones
clnicas variadas que puede
presentar el Sndrome de Shock
Txico. Llama la atencin el debut
del segundo paciente con cefalea
intensa y otros signos de alteracin
neurolgica. Ambos casos cumplen
con los criterios establecidos en
52
Peditr Panam 2008,37(2)47-52.
Zrate et al
la literatura para el diagnstico

del Sndrome de Shock Txico
por Staphylococcus aureus y los
dos pacientes evolucionaron con
compromiso multisistmico.
La variabilidad en la presentacin clnica de esta entidad
hace imprescindible que el mdico
mantenga un estado de alerta
constante para el diagnstico
temprano y manejo oportuno de
esta patologa, pues esto influir
significativamente en la morbimortalidad asociada a la misma.
Es necesario adems el
cumplimiento de las mediadas para
la prevencin de la transmisin
como lo es el lavado de manos,
la esterilizacin del instrumental
o equipo despus de su uso,
aislamiento de pacientes, as como
la descolonizacin selectiva, entre
otras.
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Sfilis congnita
Caso Clnico
Peditr Panam 2008,37(2)53-58.
Bethancourt de Reyes
Sfilis Congnita

*Dra. Lourdes Bethancourt de Reyna
Resumen
Se presenta el caso de una recin nacida que ingresa por cuadro sugestivo de ictericia colestsica con un
ultrasonograma sugestivo de Atresia de Vas Biliares. Durante el screenning de colestasis, la prueba de
VDRL fue positiva. A pesar de tener datos en los estudios complementarios que apoyaban el diagnstico de
atresia, su evolucin clnica y posterior cambio en los exmenes complementarios realizados inicialmente,
confirman el diagnstico de Sfilis Congnita. Palabra clave: Sfilis congnita
Abstract
A case of a newborn who was admitted with cholestatic jaundice and with a sonogram suggestive of Biliary
atresia is presented. As part of the cholestasis screening, the VDRL test was positive. Despite having data
supporting the diagnosis of Biliary atresia, her clinical outcome and subsequent changes in the investiga
tions carried out initially, confirm the diagnosis of Congenital Syphilis. Key word: Congenital Syphilis.
Introduccin
A pesar de existir medidas
profilcticas eficaces, como
el uso del preservativo y
opciones teraputicas eficaces y
relativamente baratas, la sfilis
sigue siendo un problema de
salud pblica, afectando a cerca
de 12 millones de personas
cada ao.1 La sfilis en nios fue
descrita desde 1497 y su agente
causal fue descubierto en 1905.2
La sfilis congnita es causada
por el Treponema pallidum, el cual
se trasmite de la madre al nio
durante el desarrollo fetal o al
nacer.
La sfilis congnita se
adquiere a partir de una madre
infectada que no haya recibido
tratamiento adecuado. El pasaje
por va transplacentaria puede
producirse en cualquier momento
de la gestacin o durante el
parto. La tasa de transmisin
es de un 80-90% durante la fase
secundaria de la infeccin con
un 40% de abortos o mortinatos
*Pediatra. Hospital del Nio, Panam.
y disminuyendo lentamente
en etapas ms avanzadas de la
infeccin materna. El riesgo de
transmisin es mayor en el tercer
trimestre de embarazo.3
En el Hospital del Nio se
han reportado 2 casos en 2005 y
6 casos en 2006. De estos ltimos
6 casos, la mitad falleci (50%).4,5
Se reporta el caso de una recin
nacida con cuadro de ictericia
colestsica con diagnstico
presuntivo inicial de Atresia de
Vas biliares, pero los estudios
complementarios nos llevan al
diagnstico de Sfilis Congnita.
Los objetivos principales de esta
presentacin son recordar que
la sfilis sigue con nosotros y
debe incluirse su bsqueda en el
diagnstico diferencial de ictericia
en un recin nacido, reforzar
la importancia de un adecuado
control prenatal para la deteccin
temprana e inicio temprano del
tratamiento adecuado y as evitar
hasta donde sea posible las secuelas
y finalmente, recordar que los
exmenes complementarios son
un apoyo para el mdico, sin

embargo, los signos y evolucin
clnica son los que deben orientar
nuestros diagnsticos.
Caso Clnico
Se trata de paciente femenina
de 21 das de vida con cuadro de
5 das de evolucin caracterizado
por miccin de color rojo asociado a
llanto incontrolable y orina con olor
fuerte. Se neg otra sintomatologa.
Es llevada a su mdico y se reporta
un urinlisis patolgico con bilis
positiva, hematuria y proteinuria.
Se le realiz un ultrasonido de
hgado y vas biliares y riones
que report lo siguiente: Atresia
de vas biliares y aumento en el
tamao renal con mnima ectasia
en los colectores derechos sin
otras alteraciones. Ante estos
hallazgos se hospitaliza el 1 de
octubre de 2007.
Durante el interrogatorio a la
madre, se reporta heces aclicas
intercaladas con heces amarillas.

53
Sfilis congnita

Antecedentes Perinatales: Es
el primer producto de madre de
24 aos G 3P 0 C 1A2. Un embarazo
de alto riesgo de 37 semanas, con
ms de 10 controles prenatales
con historia de hipertiroidismo
en la madre y con dos prdidas
anteriores. La madre present
amenaza de aborto a los 2 meses
de gestacin. Durante el primer
trimestre del embarazo, la madre
reporta 2 exmenes de VDRL
negativos. Nace va cesrea por
circular al cuello con llanto fuerte
al nacer. APGAR 7/9, peso de 3.2
kg, longitud de 51 cm y permetro
ceflico de 33 cm. Las primeras
horas de vida requiri O2 a flujo
libre, pero egresa junto a su madre
a las 24 horas. Su alimentacin a la
fecha es mixta (Leche Humana y
Frmula Adaptada).
Antecedente patolgicos
familiares: Madre con Hipertiroidismo y tomando TAPASOLR.
Desarrollo psicomotor: La
madre refiri sonrisa social desde
los 15 das de vida.
Examen fsico:
Presenta a la exploracin una
frecuencia cardaca de 130 por
minuto, peso de 4,1 kg., longitud de
55 cm y una temperatura de 36,7C.
Se encontraba alerta, eupneica, con
leve tinte ictrico. La fontanela
anterior amplia con sutura sagital
abierta. Con escasas secreciones
amarillenta en ambos ojos. El
abdomen era prominente con
circulacin colateral y un hgado
a 4-5 cm por debajo de reborde
costal derecho. No se palpaba
el bazo. Se observ un edema
leve en miembros inferiores. El
examen neurolgico con reflejos
de prensin, succin y bsqueda
presente pero con leve hipotona.
54
Peditr Panam 2008,37(2)53-58.
Hallazgos de Laboratorio:
Se reporta un urianlisis
con sangre oculta 3+, bilis 2+,
eritrocituria >100, leucocituria 5099 y proteinuria 2+. La qumica
sangunea con hipoalbuminemia,
hiponatremia, datos de hepatitis
colestsica (bilirrubina directa
6,1 mg/dl), fosfatasa alcalina
elevada con transaminasas
ligeramente aumentadas. Los
niveles de creatinina elevadas para
su edad. Biometra hemtica con
leve linfocitosis.
Se envan serologa por VDRL,
Hepatitis B, CMV, HIV, Toxotest y
Rubeola (Tabla 1).
Tabla 1. Resultados Serolgicos
RUBEOLA IgM
RUBEOLA IgG
HEPATITIS B (HBsAG)
HEPATITIS B
(ANTI HBcIgM)
CMV IgM
CMV IgG
HIV
VDRL PTE
VDRL MADRE
VDRL PADRE
positivo
positivo
Negativo
negativo
Positivo
Positivo
Negativo
1:32
1:128
Negativo
Fuente: Expediente Clnico. Hospital

del Nio
Evolucin Clnica:
Desde su ingreso fue evaluada
por Gastroenterologa quien
recomend una gamagrafa con
HIDA (Hepatic Imido Acetic
Acid). Nefrologa evala y
destaca hepatopata asociada a
alteraciones a nivel renal por lo se
plante descartar enfermedades
metablicas.
En el da 2 de su hospitalizacin, fue evaluado por
hematologa quien no encuentra
fondo hematolgico. Se transfunde
plasma fresco congelado (PFC)
a 10 ml/kg previo a la toma de
biopsia heptica. Este mismo da,
se le realiz el gamagrama de
excrecin con HIDA que report:
La depuracin del radiofrmaco

por el hepatocito est retardada.
No se observ actividad en el
intestino durante la prueba. La
prueba se prolong hasta 24
horas post inyeccin. Impresin:
Atresia de Vas Biliares (fig. 2). Se
program para biopsia heptica.
En el da 5 (26 das de vida), se
observaron lesiones descamativas
en manos y pies (fig.3). En el da
7, se recibe el reporte de VDRL el
cual es positivo (1:64). Se le realiza
VDRL a la madre (1:128).
Se realiz puncin lumbar
con los siguientes hallazgos:
Aspecto turbio rojizo, 20
glbulos blancos, 4,564 glbulos
rojos, 5 polimorfonucleares y
15 mononucleares, protenas
78 y glucorraquia en 42. No se
observaron microorganismos y
no se report crecimiento en el
cultivo.
Se report VDRL reactor (1:32)
en el lquido cefalorraqudeo. El
VDRL del padre fue negativo en
2 ocasiones. Se inicia tratamiento
con Penicilina Sdica.
Aunque la sfilis congnita
explicaba todo el cuadro clnico,
se realiz la biopsia heptica
en el da 8 intrahospitalario, sin
complicaciones.
Las radiografas de huesos
largos y crneo revelaron periostitis
en todos los huesos largos (fig.4).
La evaluacin cardiolgica fue
normal.
La evaluacin oftalmolgica
revela conjuntivitis neonatal e
indica ciprofloxacina en gotas
oftlmicas. Las pruebas de funcin
tiroidea se reportaron dentro de
lmites normales.
Con mejora de su evolucin
clnica, presentando disminucin
de la ictericia, sin acolia (heces
se tornan amarillas), mejor
estado general, mejora de las
lesiones en las manos y los pies,
Sfilis congnita

Peditr Panam 2008,37(2)53-58.
Fig. 1 Hepatoesplenomegalia y
circulacin colateral
Fig. 4 Periostitis en huesos largos.

Nota: Todas las fotos tienen el consentimiento de los padres.
Tabla 2. Qumica Sangunea.

1-10-07
15-10-07
Fig. 3 Lesiiones descamativas en

manos.
Creatinina
1.2 MG%
0,6
N. de urea
12 MG%
10
Bilirrubinas T
6.8 MG%
3,8
Bilirrubina I
0.7MG%
0,8
Bilirrubina D
6.1 MG%
3,0
Amilasa
< 30 UNI
Fosfatasa alc.
1186 _ 420
TOA
189 U/l
256
TGP
74 U/l
122
Prot. Totales 4.2
Albmina
1.8
globulina
2.4
Glicemia
8-10
Na++
125
K+
5,8
Cl-
107
Fsforo inorg
7.6
CO2
Calcio
8,5
Colesterol
246
Triglicridos
156
Magnesio
1,4

Fuente: Expediente Clnico. Hospital del Nio
con disminucin del permetro

abdominal y de los niveles de
fosfatasa alcalina y bilirrubinas.
(Tabla 2).
Se dio tratamiento por 14
das.
Persisti con proteinuria

masiva (Pr/Cr >20). (Sndrome
Nefrtico Congnito secundario a
Sfilis Congnita) (Tabla 3).
El reporte de la biopsia heptica
revel fibrosis periseptal ms all
Fig. 2 Gamagrama de Excrecin con

HIDA pre-tratamiento con Penicilina
sdica.
23-10-07
2.1
0,9
1,2
739
257
102
5.8
2.5
3.3
de la placa limitante, formacin

de puentes, ndulo fibroso,
proliferacin de conductillos,
arquitectura heptica conservada
y no hay clulas gigantes. Estos
datos sugieren atresia de vas
55
Sfilis congnita

Peditr Panam 2008,37(2)53-58.
Tabla 3. Evolucin de la Urianlisis durante la hospitalizacin

1 -10-07
22-10-07
23-10-07
31-10-07
Naranja
Turbio
1010
7.0
Ama
Turbio
1010
6,0
Ama
Claro
1005
6,0
Ama
Claro
1015
7
ALBUMINA
1+
2+
100 mg/dl
Neg
GLUCOSA
ACETONA
BILIS
Trazas
Neg.
2+
Neg
Neg
Trazas
Neg
Neg
Neg
1+
Neg
Neg
3+
3+
3+
Neg
COLOR
ASPECTO
G.E.
PH
SANGRE OCULTA
NITRITTO
Neg
UROBILINOGENO
Normal
BACTERIAS
2+
ERITROCITOS
>100 xc
LEUCOCITOS
50-99 xc
CEL. EPITELIALES
50-99xc
MUCOSIDADES
2+
URATOS
2+
CIL. HIALINOS
5-10 xc
CIL. GRANUL
Neg
Neg
Neg
Normal
0,2
Normal
2+
1+
1+
12-15
10-25
0
2-5
5-10
0-2
0-2
5-10
5-10
1+
2+
1+
Neg
10-25
Neg
neg
0-2
4-10-07 *
10-10
19-10.07
>>240
>240
145ng/dl
PROTEINAS
CREATININA
N DE UREA
Na
K
Fosforo inor
Calcio
Fig. 5 Gamagrama de excrecin con

HIDA post-tratamiento con Penicilina
Sdica
12
11.7 MG/DL 15.5mg/dl
105.5 45
5.7
16.3
20
1.0

*Ca/Cr=0,08; Pr/Cr = 20; FeK= 23%; FeNa 0,41; AU/Cr= 2,24
Tabla 4. Evolucin de la Biometra Hemtica

Hb
Leucocitos
N
Banda
Linfo
Mono
Plaquetas
TP

TPT

FIBRINOGENO
2-10-07
29-10-07
12.3 g/dl
8.3
6.3
7000 /L
20.
10.1
17%
30
22
1%
4
1
80%
58
67
2%
4
7
255 000/L 481 444
C 11.8
P 14.4
C 30.9
P 41.7
565 mg/dl

56
10-10
biliares. No se observaron cambios

de hepatitis neonatal compatibles
con la sfilis congnita.
Ante la discordancia entre
la biopsia y la evolucin clnica
de mejora de la paciente, se
decide repetir el gamagrama de
excrecin con HIDA, en el cual ya
se observ el paso de material por
la va biliar hacia el intestino, que
descart atresia de vas biliares
(fig.5). Se inici ursudiol o cido
ursodexociclico.
Se le realiz tomografa
computarizada cerebral la cual
fue reportada como normal.
Fue evaluada por Otorrinolaringologa para descartar la
presencia de hipoacusia o sordera:
la timpanometra report, curvas
planas en ambos odos, dado que
la paciente presentaba un cuadro
de congestin nasal, a su egreso
fue remitida la consulta externa
para nueva timpanometra.
Durante la hospitalizacin
amerit 2 transfusiones de glbulos
rojos empacados por anemia
(Tabla 4). Adems, con cuadros de
hematuria intermitente que mejora
con la hidratacin intensa.
Egres el 1 de noviembre
de 2007, al completar 14 das
de tratamiento. Con referencia
a gastroenterologa, nefrologa,
audiologa y neurologa. Egresa
con cetirizina y hematnicos.
Sfilis congnita

La paciente reingres 6 das

despus (7-11-07) por palidez
generalizada y hematuria.
Durante esta hospitalizacin se
repiti las pruebas tiroideas las
cuales fueron compatibles con
HIPOTIROIDISMO. Se inici
tratamiento con Levotiroxina
y se transfundi glbulos rojos
empacados.
Evolucin de controles en
Consulta Externa Especializada:
1. Neurologa: La evaluacin
inicial mostr un retraso en
el desarrollo psicomotor;
sin embargo, a los 6 meses
present evolucin neurolgica
y desarrollo normal para su
edad.
2. N e f r o l o g a : P e r s i s t e c o n
proteinuria leve por lo que
recibe Lisinopril. lt ima
evaluacin en marzo de 2008.
3. O t o r r i n o l a r i n g o l o g a : 3
impedanciometras planas, pero
con antecedentes de cuadros
respiratorios a repeticin. Tiene
un PEAT (Potenciales Auditivos
Evocados de Tronco Cerebral)
del 14-3-2008 reportado normal.
El 27-3-08 se le realiz una
reactometra reportada como
audicin normal.
4. Infectologa: Buena evolucin.
VDRL en enero de 1:32
5. Gastroenterologa: Dada de
alta.
Discusin
El primer enfoque diagnstico
del sndrome colestsico va
dirigido a determinar si se trata
de una atresia biliar o si es una
colestasia secundaria a un dao
hepatocelular:
La colestasia secundaria a un
dao hepatocelular se denomina
hepatitis neonatal y tiene diversas
etiologas, como infecciones,
alteraciones genticas, metablicas,
txicas, etc. Se caracteriza por
ictericia colestsica acompaada
Peditr Panam 2008,37(2)53-58.
de coluria e hipo o acolia. El cuadro

clnico slo orienta al diagnstico,
no permitiendo descartar la atresia
biliar. Se deben realizar diversos
exmenes para diferenciar la
hepatitis neonatal de la atresia
biliar, ninguno de los exmenes
en forma aislada tiene un 100% de
eficiencia por lo que habitualmente
se realizan varios de ellos, siendo
los ms utilizados la gama glutamil
transferasa (GGTP), la gamagrafa
biliar y la biopsia heptica.6
Entre los cuadros infecciosos
se debe descartar infecciones
perinatales como Sfilis, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Rubola,
Herpes simplex e infecciones
adquiridas como Sepsis e Infeccin
Urinaria. Las enfermedades metablicas asociadas a nefropata
incluyen: Tirosinemia tipo 1, Sndrome de Fanconi, Enfermedades
de depsito de glucgeno y las
Hiperoxalinemias
La Organizacin Mundial
de la Salud estima que la
sfilis durante el embarazo es
responsable de 460,000 abortos
y mortinatos y 270,000 neonatos
con sfilis congnita por aos.7 La
sfilis congnita puede dar lugar
a muerte fetal, generalmente
despus del primer trimestre de
gestacin o parto de un recin
nacido prematuro donde pueden
ser evidentes los signos clnicos de
infeccin o nacer completamente
asintomtico en el momento del
parto, lo que ocurre en hasta
un 60% de los casos. Esta forma
se observa tras enfermedad
materna muy virulenta reciente
y no tratada. La sfilis congnita
puede ser clnicamente similar a
la observada tras infeccin por
citomegalovirus, toxoplasma o
rubeola. Las manifestaciones
clnicas se clasifican en precoces,
las que aparecen en los primeros
dos aos de vida y tardos.8
El pasaje transplacentario
del T. pallidum puede producir
diferentes daos8,10. En los pacientes

sintomticos, se observan con
mayor frecuencia las lesiones
mucocutneas (7%), siendo las
ms precoces el pnfigo ampollar
palmoplantar con descamacin y
formacin de colgajos epidrmicos,
lesiones ulcerosas en mucosa nasal
(coriza sifiltica). Las lesiones
seas (78%) incluyen osteomielitis,
periostitis y osteocondritis. Estas
lesiones pueden expresarse con
impotencia funcional del miembro
afectado (pseudoparlisis de
Parrot). El compromiso sistmico se
expresa por hepatoesplenomegalia
(71%), hepatitis neonatal, sndrome
nefrtico o nefrtico, neumonitis,
anemia, hidrops no inmunolgico.
El compromiso del SNC (23%)
en estos neonatos puede incluir
meningoencefalitis con aumento
de clulas o protenas en
el LCR. No existe un mtodo
diagnstico que permita descartar
compromiso del SNC en pacientes
asintomticos. El diagnstico de
sfilis congnita se confirma segn
el criterio establecido11(Tabla5).
Entre las complicaciones de
la Sfilis Congnita estn la
ceguera, sordera, deformidad
facial y las secuelas neurolgicas.
Debe realizarse un correcto
seguimiento de la embarazada
y del nio para verificar una
adecuada respuesta teraputica.
Realizar el seguimiento clnico y
serolgico al mes, 2, 4, 6 y 12 meses
postratamiento, solicitndose
pruebas no treponmicas. En los
pacientes con sfilis congnita,
esta prueba se negativizar a los
12-18 meses postratamiento12. En
general, las pruebas treponmicas
se mantienen positivas.
En los neonatos con compromiso
clnico y citoqumico del SNC
deber realizarse el estudio del
LCR a los 6 meses postratamiento.
Hallazgos anormales justificarn
un re-tratamiento. Se debe
utilizar guantes si el lactante o
57
Sfilis congnita

Peditr Panam 2008,37(2)53-58.
Tabla 5. Criterios Diagnsticos En Sifilis Congnita11

Caso confirmado:
1. Identificacin del T. pallidum por microscopia de campo oscuro, fluorescencia
directa u otra tincin especial que permita su identificacin en lesiones del
neonato, placenta, cordn umbilical o material de autopsia.
2. Nio > 7 meses: pruebas treponmicas y no treponmicas reactivas.
Caso probable:
1. VDRL reactiva.
2. Madre con VDRL y pruebas treponmicas reactivas.
3. Tratamiento no adecuado durante la gestacin. (A)
4. Ausencia de seguimiento serolgico que certifique la respuesta teraputica.
5. Signos clnicos de infeccin perinatal. (B)
6. Alteraciones radiolgicas en huesos largos.
7. Ttulos de VDRL mayores en el nio que en la madre. (C)
8. IgM especfica reactiva. (D)
Fuente: Ruvinsky R, Bruno M, Consenso de Infecciones Perinatales
Comentario
(A) Tratamiento no adecuado: tratamiento no penicilnico o tratamiento penicilnico
no finalizado 1 mes antes del parto.
(B) Los neonatos con infeccin muy cercana al momento del parto pueden ser
asintomticos y presentar VDRL negativa.
(C) La presencia de ttulos mayores en el nio en relacin a los de la madre no
siempre est presente. Un 50% de los nios infectados presenta ttulos iguales
o menores a los maternos.
(D) Los Ac IgM especficos presentan un 20-40% de falsos negativos.
nio presenta lesiones abiertas y

hmedas o sangrantes y se debern
aislar las secreciones las primeras
24 horas de tratamiento.
Conclusiones
Las infecciones perinatales
siguen siendo importantes en
el diagnstico diferencial de la
ictericia en neonatos. Las prcticas
sexuales seguras pueden ayudar a
evitar la sfilis. Es posible reducir
considerablemente la sfilis
congnita, mediante intervenciones
relativamente simples centradas en
la atencin materna y neonatal. Est
ampliamente demostrado que el
realizar a las mujeres embarazadas
las pruebas serolgicas reactivas a
la sfilis, seguido del tratamiento
de las seropositivas, constituyen
una intervencin costo-eficaz,
barata y viable para prevenir la
sfilis congnita y mejorar la salud
infantil.
58
Si bien es cierto, los exmenes

complementarios son de apoyo, la
clnica y evolucin de los pacientes
sigue siendo la base para los
diagnsticos.
Referencias
1. Eliminacin mundial de la
sfilis congnita: fundamentos
y estrategias para la accin
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Argentina de Pediatra,
Disponible en www.sap.org.
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staticxt&Itemid=187&xt_ite
m=1&staticfile=educacion/
consensos/infecc perinatal/
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Diseases, American Academy
of Pediatrics, Syphilis, in 2003
Red Book. Elk Grove Village,
IL, American Academy of
Pediatrics, 2003; pp 613-626.
Actualizacin Mdica
Hemangiomas infantiles
Peditr Panam 2008,37(2)59-64.
Gomar y Larralde
Hemangiomas Infantiles: Revisin y Actualizacin.

*Dra. Margarita Larralde

**Dra. Begoa Gomar Alborch
Resumen
Los hemangiomas infantiles son los tumores benignos ms frecuentes en la infancia. Tienen un
comportamiento que los caracteriza, presentando una fase de crecimiento durante el primer ao de vida,
seguido de una fase involutiva, en la gran mayora con buen pronstico. Es importante conocer la historia
natural de esta patologa y saber diferenciarla de otros tumores y malformaciones vasculares. Realizamos
una revisin de la literatura con el objetivo de actualizar y unificar conceptos sobre la clasificacin de las
lesiones vasculares as como la evaluacin inicial, seguimiento y tratamiento de los hemangiomas infantiles.
Palabras claves: Hemangiomas infantiles, lesiones vasculares, tratamiento.
Abstract
Infantile hemangioma is the most common benign soft tissue tumor of infancy. The natural history of in
fantile hemangioma is characteristic, grow rapidly during the first year of life and regress slowly during
childhood. Infantile hemangioma is often mistaken with vascular malformation, The objetive of this review
is to unify the concepts about the classification of vascular lesions, the inicial evaluation, follow up and
treatment of infantile haemangioma. Key word: Infantile haemangioma, vascular lesions, treatment.
Introduccin
Los hemangiomas infantiles
(HI) son los tumores benignos
ms frecuentes de la infancia.
Presentan un patrn nico de
proliferacin durante los primeros
meses de vida y luego una lenta
involucin, la que puede tardar
aos en completarse. Ocurren en
un 1-2% de los recin nacidos,
pero la mayora aparecen durante
las primeras semanas de vida1. Se
habla de una incidencia del 1015%, aunque en nuevas revisiones
se postula que la incidencia es
del 4-5%, ya que anteriormente
se utilizaba una nomenclatura
diferente y probablemente la
incidencia era mayor a la real2 . Es
ms frecuente en el sexo femenino,
con una relacin 3:1, menos
comunes en la raza negra y un

10% presenta historia familiar.
Se observa mayor incidencia
en prematuros, bajo peso al
nacer y embarazos mltiples, as
como hijos de madres aosas,
con preeclampsia y alteraciones
placentarias 3.
Anteriormente se utilizaban
trminos como Strawberry
hemangioma y hemangiomas
capilares o cavernosos. En 1982
Mulliken y Glowacki 4 proponen una
nueva clasificacin, basada en las
caractersticas celulares, apariencia
clnica y la historia natural de
la enfermedad (Tabla 1). Esta
nueva nomenclatura es adoptada
ampliamente, convirtindose
en una herramienta muy til al
momento de realizar el diagnstico
e instaurar tratamientos.
Patogenesis
L a f i s i o p a t o l o g a de los
hemangiomas infantiles es
an desconocida. Son tumores
vasculares formados principalmente por clulas endoteliales, y
en menor porcentaje por pericitos,
fibroblastos, clulas intersticiales
y mastocitos 5 . Existen varias
hiptesis sobre los mecanismos
fisiopatolgicos que dan origen
a los HI, pero probablemente la
ms aceptada sea la hiptesis
que explica su origen derivado
de las clulas trofoblsticas
placentarias.
Esta se basa en la presencia
de marcadores moleculares que
comparten tanto los HI como las
clulas placentarias, dentro de los
cuales estn el Glut-1 (protena
*Dermatloga Pediatra. Jefa del Sector de Dermatologa Peditrica Hospital Ramos Meja y del Servicio de Dermatologa Hospital Alemn. Buenos Aires, Argentina.
**Dermatloga Pediatra. Mdico becaria asistente del Sector de Dermatologa Peditrica, Hospital Ramos Meja. Buenos Aires, Argentina
Contacto: Dra. Begoa Gomar Alborch. begogomar@gmail.com
59

Gomar y Larralde
transportadora de glucosa 1),

antgeno Lewis Y, CD32 y merosina,
los que estn ausentes en otras
lesiones vasculares, as como en la
vasculatura normal 6. Se propone
que las clulas trofoblsticas
llegaran a la circulacin fetal
mediante mbolos placentarios.
Clinica
Los HI poseen una conducta
nica, desde los primeros meses
de vida hasta aproximadamente
el ao presentan un crecimiento
acelerado, lo cual se denomina
fase proliferativa. Posteriormente
presentan una fase en donde crecen
junto con el paciente y luego entran
en el perodo involutivo, el cual es
lento y puede llevar hasta 10 aos,
se calcula que disminuyen un 10%
anualmente, por lo que a los 10
aos ms del 90% desaparece. El
tejido endotelial es reemplazado
por tejido fibroso y graso.
Pueden ser superficiales,
profundos o con componente mixto.
Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo, pero principalmente
en cabeza y cuello (60%), seguido
por el tronco (25%) y extremidades
(15%) 7.
La clnica depende del tipos de
hemangioma y su localizacin, los
superficiales (50-60%) se observan
como placas rojas, con bordes
definidos, elevadas y en ocasiones
lobuladas, pueden palidecer un
poco a la presin, no se deprimen
a la palpacin (Fig. 1). Los
hemangiomas profundos (15%)
se observan como tumoraciones,
compresibles y por lo general
con una coloracin azulada en
la superficie o telangiectasias.
Los mixtos (25-35%) presentan
componente tanto superficial
como profundo (Fig. 2) 1.
En el 90% de los casos
resuelven espontneamente
sin complicaciones, en un 5%
60
Peditr Panam 2008,37(2)59-64.
Tabla 1 Clasificacin de las lesiones vasculares.

Tumores vasculares
Malformaciones vasculares
Hemangioma de la infancia
Tufted angioma
Hemangioendotelioma Kaposiforme
Granuloma pigeno
Hemangiopericitoma

Malformacin capilar
(Mancha de vino Oporto)
Malformacin venosa
Malformacin linftica
Malformacin arterial
Malformacin arteriovenosa
Malformacin combinada (capilarlinftica-venosa o capilar- venosa)
Paller A, Mancini A. Vascular disorders of infancy and childhood. In: Paller A, Mancini
A, editores. Hurwitz clinical pediatric dermatology. USA: Elsevier Saunders.
Fig. 1. Hemangioma infantil, componente

superficial.
Fig. 2. Hemangioma infantil, componente

mixto.
dejan secuelas cosmticas como

telangiectasias, cicatrices (Fig. 3)
y en 1-2% pueden llegar a comprometer la vida del paciente6.
En un 50% de los casos
presentan lesiones precursoras,
las que estn presentes desde
el nacimiento (telangiectasias,
mculas equimticas).
Hay que diferenciar los
hemangiomas infantiles de los
hemangiomas congnitos, estos
ltimos se encuentran desde el
nacimiento y su historia natural
es diferente a la de los HI.
Complicaciones
Los HI pueden presentar
complicaciones durante su
evolucin natural, con mayor
frecuencia ocurren durante el
perodo de crecimiento acelerado
o fase proliferativa.
Fig. 3. Cicatriz residual.

Gomar y Larralde
La ulceracin es la complicacin
ms frecuente (Fig. 4), se observa
hasta en un 15% de los casos. Por lo
general afecta las reas propensas
a trauma como son los labios,
rea genital, perineal y perianal,
as como reas intertriginosas.
Las bacterias aisladas con mayor
Peditr Panam 2008,37(2)59-64.
trombocitopenia, anemia
hemoltica microangioptica
y trastorno de la coagulacin)
anteriormente se asociaba a
los hemangiomas, hoy en da
esta bien claro el concepto
de que este fenmeno es una
complicacin del angioma en
penacho y hemangioendotelioma
kaposiforme, no as de los HI 8-10.
han sido utilizados como

corticoides intralesionales
(por personal entrenado),
corticoides orales y ciruga en
casos seleccionados 3 (Fig. 6).
Casos Especiales
Es importante tomar en
cuenta ciertas caractersticas y
localizaciones de algunos HI en
donde vara un poco el abordaje
inicial, estudios y seguimiento del
paciente.
-Hemangiomas en la punta nasal:
Conocidos como hemangiomas
de Cyrano (Fig. 5), merecen
Fig. 4. Hemangioma infantil ulcerado en
regin lumbar
frecuencia son Staphylococcus

aureus, Streptococcus pyogenes
y Enterobacterias. Inicialmente
colonizan el rea y solo con manejo
local es suficiente. En caso de
presentar infecciones se deben
utilizar antibiticos sistmicos
para evitar la destruccin tisular,
que en muchas ocasiones lleva a la
formacin de cicatrices.
El tratamiento de los
hemangiomas ulcerados no es tan
sencillo, el manejo del dolor es
sumamente importante al igual
que los cuidados locales para
evitar ulceraciones a repeticin.
El sangrado es una complicacin, aunque no tan frecuente,
causa de preocupacin en los
padres. Se recomienda el uso de
gasas compresivas, en casos muy
raros es necesaria la hemostasia
quirrgica. El fenmeno de
Kasabach -Merrit (presencia
de tumor vascular asociado a
Fig. 5. Hemangioma infantil en punta

nasal
una atencin especial ya que

por su localizacin, durante la
fase proliferativa puede causar
alteraciones en el cartlago nasal,
dejando secuelas permanentes. Se
aconseja su tratamiento temprano,
con corticoides orales para evitar el
crecimiento o con ciruga plstica
temprana 11,12.
- Hemangiomas orbitarios: Estos
hemangiomas deben de ser
manejados con mucha cautela
desde el inicio ya que pueden
causar prdida visual del ojo
afectado, por oclusin del
mismo. Varios tratamientos
Fig. 6. Hemangioma infantil periocular.
- Hemangiomas de la barba:
Los hemangiomas que
ocupan el rea preauricular
de las mejillas, labio inferior,
barbilla y cuello, son llamados
beard hemangiomas. Si el
hemangioma se localiza a
nivel larngeo, durante la fase
proliferativa puede aumentar
de tamao y obstruir la va area
por completo. Los pacientes
con HI en esta localizacin
deben de ser evaluados de
forma rigurosa y ante cualquier
sntoma (estridor) se les debe
de realizar estudios, ya sea
por imgenes o laringoscopia
directa e instaurar tratamiento.
- Hemangiomas lumbosacros: En
muchos casos son marcadores
de malformaciones en la lnea
media (Fig. 4). Se relacionan
con mayor frecuencia a mdula
anclada y pueden asociarse
a alteraciones del sistema
genitourinario.
- Hemangiomas parotideos: Por
lo general son HI mixtos, con
gran componente profundo,
causando dolor y gran edema
facial. La involucin es muy
lenta y tiene poca respuesta al
61

Gomar y Larralde
Fig. 7. Hemangiomatosis benigna

neonatal
manejo farmacolgico. (Fig.

7)
- S n d r o m e P H A C E S : E s t e
sndrome se refiere a la
asociacin de hemangiomas
extensos faciales con otras
malformaciones. Tabla2
Estos HI son en la mayora
de los casos segmentarios,
unilaterales o bilaterales, con
un patrn de crecimiento
agresivo y superficie ulcerada.
La cara es la localizacin mas
frecuente, aunque pueden
estar en otras localizaciones.
Los pacientes con PHACE
presentan por lo menos
una de las manifestaciones
extra-cutneas, deben de ser
evaluados de forma completa,
con estudios de imgenes
(Resonanc i a m a g n t i c a ) ,
evaluacin neurolgica,
oftalmolgica y cardiolgica.
- Hemangiomas mltiples: La
mayora de los pacientes se
Peditr Panam 2008,37(2)59-64.
presentan con ms de un HI.

En caso de presentar 5 o ms
hemangiomas cutneos se
debe de realizar ecografa
abdominal para descartar
el compromiso visceral. El
hgado es el principal rgano
afectado.
- Hemangiomatosis diseminada
neonatal: Se refiere a la
presencia de mltiples HI
cutneos, que estn presentes
desde el nacimiento y
pueden seguir apareciendo
posteriormente. El tamao
vara entre pocos milmetros
a 1-2cm y se acompaa de
HI viscerales. El principal
rgano afectado es el hgado
(64%), pero tambin afecta el
tracto gastrointestinal, sistema
nervioso central, riones,
ojos, el bazo y pulmones.
La sintomatologa depende
del compromiso visceral,
pueden presentar sangrado,
convulsiones, falla cardiaca
congestiva, hidrocefalia,
glaucoma y dificultad
respiratoria. la mortalidad de
estos pacientes es elevada, del
60-90% 7.
- H e m a n g i o m a t o s i s b e n i g n a
neonatal: Se refiere la presencia
de mltiples HI cutneos sin
compromiso visceral. En estos
casos el pronstico es bueno.
Hay que diferenciarla de la
Hemangiomatosis diseminada
y la nica forma sera realizando
Tabla 2: Sndrome PHACHES

P: Malformacin de la fosa posterior
H: Hemangioma
A: Anomalas arteriales
C: Coartacin de Aorta u otros defectos cardiacos
E: Alteraciones oculares
S: Hoyuelos o fisuras esternales o del rafe medio supraumbilical
Paller A, Mancini A. Vascular disorders of infancy and childhood. In: Paller A,
Mancini A, editores. Hurwitz clinical pediatric dermatology. USA: Elsevier Saunders
62
estudios complementarios
para descartar compromiso
visceral. (Fig.8)
Fig. 8. Hemangioma infantil parotdeo
- H e m a n g i o m a s h e p t i c o s :
Despus de la piel, el hgado es
el lugar de predileccin para la
aparicin de los hemangiomas.
Estos pueden ser desde
asintomticos hasta causar
graves inconvenientes como
falla heptica y falla cardiaca
congestiva. Pueden ser nicos o
mltiples y pueden verse tanto
en pacientes con mltiples
hemangiomas cutneos como
en pacientes sin lesiones en la
piel.
Diagnstico
En la mayora de los casos
el diagnstico es clnico, y no es
necesario realizar estudios para
confirmarlo. La biopsia cutnea
slo la realizamos en caso de
duda diagnstica. En la histologa
se observan pequeos vasos
de luces estrechas y endotelio
prominente, con positividad para
el Glut 1 13. Durante la fase de
rpido crecimiento se encuentra
una membrana basal gruesa con
incremento de los mastocitos.
En la fase involutiva las clulas

Gomar y Larralde
endoteliales se adelgazan
y aparecen islotes de tejido
fibroadiposo alrededor de los
vasos llevando a la obliteracin de
los mismos.
Los estudios por imgenes
son de gran ayuda, siendo el
ultrasonido doppler de partes
blandas el ms utilizado. La
Resonancia magntica (RM) nos
puede hacer la diferenciacin
entre un HI y una malformacin
vascular.
Cuando debemos realizar
estudios en busca HI viscerales?
Al estar frente a un hemangioma tipo Beard, Sndrome de
PHACE, hemangiomas mltiples
y hemangiomatosis diseminada
neonatal. En casos de hemangiomas
lumbosacros o HI grandes que
ocupen la lnea media se deben
de hacer estudios de imgenes
para descartar malformaciones
asociadas 14.
Diagnostico diferencial
Se debe de realizar el
diagnstico diferencial con otras
malformaciones vasculares:
capilares, venosas, arteriales y
linfticas.
De los tumores vasculares:
Angioma en penacho, Hemangioendotelioma kaposiforme,
Granuloma pigeno y Hemangiopericitoma.
Tambin se incluyen dentro de
los diagnsticos diferenciales a los
miofibromas, rabdomiosarcomas,
fibrosarcomas, lipoblastoma,
dermatofibrosarcoma y neurofibroma 15.
A nivel de la lnea media
facial se debe de diferenciar
de los gliomas, encefaloceles y
teratomas14.
Peditr Panam 2008,37(2)59-64.
Tratamiento
Como hemos descrito en lneas
anteriores, los hemangiomas son
autoinvolutivos, por lo que el
tratamiento debe ser el control
del paciente y la observacin de
la evolucin del hemangioma .
Durante los primeros 6 meses el
control debe ser estricto ya que es
la etapa de mayor crecimiento.
Existe un 10-20% de
hemangiomas que requieren
tratamiento como son:
hemangiomas en nariz de Cyrano,
hemangiomas que comprometan la
visin, obstruccin de la va area,
HI con crecimiento alarmante y
compromiso esttico importante
y los HI que por su localizacin se
ulceran constantemente llevando a
cicatrizaciones desfigurantes.
Corticoides orales son el
tratamiento de primera lnea,
deben administrarse durante
la fase proliferativa a dosis de
2-4mg/kg/da, algunos autores
recomiendan el uso hasta de
5mg/kg/da, dando seguimiento
a los efectos secundarios que se
puedan presentar 7. Los corticoides
actuaran inhibiendo la fase de
crecimiento acelerada, por lo que
solo deben utilizarse durante
ste perodo. Cerca del 30-60%
de los pacientes responde a ste
tratamiento. El fallo teraputico se
debe por lo general al uso de dosis
inadecuadas, el incumplimiento o
seleccin inadecuada del paciente.
Los corticoides intralesionales y
tpicos pueden utilizarse pero con
menor repuesta teraputica.
- Imiquimod al 5% tpico: Ha
sido utilizado con buena
respuesta en HI. Acta
probablemente inhibiendo
la proliferacin vascular e
induciendo la apoptosis de las
clulas tumorales. No existe
un protocolo establecido, y
la dosis utilizada depende en

muchos casos de los efectos
secundarios y tolerancia del
paciente 16.
- Interfern alfa: Se utiliza en casos
de no poder administrar los
corticoides, o en hemangiomas
refractarios al tratamiento
inicial. El interfern alfa
acta como inhibidor de la
angiognesis. Se administra
una dosis subcutnea diaria
de 1-3 mU/m 2 . Dentro de
los efectos secundarios ms
importantes se encuentra
la afeccin neurolgica con
diplega espstica (20%) 3.
- Vincristina: Agente quimioteraputico. Acta inhibiendo
la mitosis celular. In vitro, se ha
visto que induce la apoptosis
de las clulas tumorales, al
igual que de las clulas endoteliales. La neurotoxicidad
es una complicacin dosis
dependiente que limita el uso
de esta droga, presentndose
como una neuropata perifrica sensorial y motora. La
dosis recomendada es de 11.5mg/m2 o 0.05-0.065mg/kg
semanal17.
- Propranolol: En la actualidad
existen reportes del uso de
propranolol a 2mg/kg/da
como nueva opcin teraputica,
con buenos resultados.
Actuara provocando una
vasoconstriccin a nivel
del HI, lo cual se observa
tempranamente al presentar
el cambio de coloracin y
de consistencia. Tambin
disminuyen la expresin de
los factores de crecimiento
endotelial y llevan a la apoptosis
de las clulas endoteliales 18.
- Tratamiento con lser: Ha
demostrado mejora en las
lesiones ya que es efectivo
para enlentecer la fase de
63

Gomar y Larralde
crecimiento y estimular
la fase involutiva. Los HI
que presentan componente
superficial son los que mejor
responden a esta teraputica.
- Ciruga: La intervencin
quirrgica es necesaria en
muchos casos luego de la
fase involutiva para reparar
el tejido fibroadiposo o
redundante, as como mejorar
el compromiso esttico del rea
afectada, sobre todo aquellos
que se encuentran a nivel de
la punta nasal y labios. Hoy
en da se propone el uso de
la ciruga plstica en la fase
temprana del HI y as evitar
el crecimiento y las secuelas
estticas posteriores 12,13.
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Actualizacin Mdica
Peditr Panam 2008,37(2)65-69.

Stichweh
Abordaje diagnstico del paciente peditrico con

sospecha de una enfermedad reumatolgica

Introduccin
Las enfermedades reumatolgicas constituyen desrdenes
crnicos multisistmicos que se
manifiestan con sintomatologa de
inflamacin aguda y crnica de los
tejidos musculoesquelticos, vasos
sanguneos y la piel. Los sntomas
musculoesquelticos tienen un
diagnstico diferencial amplio. Se
encuentran entre los problemas
ms frecuentes en pediatra y
pueden ocurrir no solamente en
enfermedades reumatolgicas
sino tambin en numerosas
enfermedades peditricas de
naturaleza no reumatolgica.
Los laboratorios son de poca
ayuda diagnstica para descartar
o confirmar una enfermedad
reumatolgica. Debido a esto, el
abordaje diagnstico del paciente
peditrico con sospecha de una
enfermedad reumatolgica, que
en su mayora es de etiologa
desconocida, requiere de una
historia clnica exhaustiva, un
examen fsico completo, adems
del conocimiento del desarrollo
fsico normal del paciente
peditrico y del conocimiento
de otras entidades clnicas que
pueden simular las enfermedades
reumatolgicas, sobre todo las
infecciosas y las oncolgicas.1
Podemos dividir el enfoque
diagnstico de las enfermedades
reumatolgicas en cuatro pilares
diagnsticos: realizacin de
una adecuada historia clinica,
un exhaustivo examen fisico,
*Dra. Dorothee S. Stichweh
formulacin de una impresin

diagnstica y diagnsticos
diferenciales y la realizacin
de exmenes complementarios
orientados a apoyar el diagnstico
planteado y a descartar otras
entidades que puedan simularlo.1
Historia clnica
El abordaje diagnstico inicia
con la historia clnica detallada
que juega un papel crucial para
determinar la naturaleza de los
sntomas.2
La historia clnica es la
herramienta ms valiosa para el
adecuado enfoque diagnstico del
paciente peditrico con problemas
musculoesquelticos, siendo la
mejor fuente de informacin y
base que determina el tipo de
exmenes complementarios a
solicitar y como interpretarlos.1
La historia clnica la iniciamos con
la enfermedad actual, en la cual
es importante interrogar sobre
las caractersticas del dolor, su
localizacin, los factores modulares
del dolor, el grado de discapacidad
que este provoca y los sntomas
asociados.
Existen importantes diferencias
epidemiolgicas en la frecuencia
y la expresin clnica de las
enfermedades reumatolgicas,
por lo cual la edad y el sexo del
paciente son importantes para el
diagnstico diferencial.
Un interrogatorio ordenado
que revise los sistemas orientar
al clnico si es un problema
musculoesqueltico aislado o
si hay compromiso de otros
rganos o sistemas. La asociacin
de dolor musculoesqueltico con
fotosensibilidad, cada del cabello,
lesiones drmicas, aspecto anormal
de la orina, y/o la presencia
del fenmeno de Raynaud
debe alertar al mdico sobre la
posibilidad de una enfermedad
autoinmune y se debe incluir
en el diagnstico diferencial.
Los sntomas reumatolgicos
asociados a fiebre deben ampliar
el espectro de posibilidades
diagnsticas. Cuando los sntomas
musculoesquelticos se asocian
al sndrome febril prolongado,
hay que sospechar infecciones,
neoplasias, y por ltimo las
enfermedades reumatolgicas. En
un bajo porcentaje de casos no se
logra establecer su etiologa. Otros
sntomas claves en la revisin
por sistemas son los sntomas
constitucionales como la prdida
de peso, prdida del apetito y
el cansancio. Si estos sntomas
estn presentes, en el diagnstico
diferencial deben considerarse
enfermedades como la vasculitis,
enfermedad inflamatoria intestinal,
sarcoidosis, lupus, artritis cronica
juvenil, lupus eritematoso
sistmico, malignidades, entre
otras. Cuando el paciente presenta
dolor severo o incapacidad para
apoyar la extremidad, hay que
descartar patologas como la
artritis sptica, infecciones, trauma,
leucemia, fiebre reumtica. El dolor
nocturno se asocia a la necrosis
*Reumatloga Pediatra. Hospital del Nio, Panam
65

Stichweh
avascular, al osteoma osteoide,

leucemia, dolores del crecimiento.
Siempre hay que considerar la
debilidad muscular, preguntando
si el paciente presenta problemas
para subir escaleras, si se cansa
al caminar ciertas distancias, si
tiene dificultad para levantarse del
suelo. Si alguna de estas preguntas
es afirmativa, hay que descartar
dermatomiositis, polimiositis,
enfermedad mixta del tejido
conectivo versus enfermedades
neurolgicas. Tambin hay que
interrogar sobre la presencia de
exantema. Las caractersticas del
exantema son muy importantes y
nos ayudarn con el diagnstico
diferencial. Debemos preguntar
por luxaciones frecuentes, pobre
cicatrizacin y fracturas frecuentes
que nos puedan orientar hacia
defectos del colgeno tales como
la enfermedad de Ehlers-Danlos
o el Sndrome de Marfan. Todo
paciente peditrico que presenta
el fenmeno de Raynaud debe
ser referido al reumatlogo para
descartar que no se trate de un
fenmeno de Raynaud secundario
a una enfermedad autoinmune.
Hay que recordar que el fenmeno
de Raynaud generalmente incluye
solamente los pulpejos de los dedos
y en los nios no necesariamente
presentan los cambios trifsicos
(blanco, luego azul y por ltimo
rojo), sino con cambios bifsicos
ya podemos decir que el paciente
tiene este signo positivo.
La adecuada investigacin
y el registro de los antecedentes
personales brindan informacin
importante. Siempre hay que
indagar sobre el antecedente
de infeccin tal como la
diarrea o la faringitis, o alguna
vacunacin previa al inicio
de la enfermedad actual. Las
infecciones frecuentes nos hacen
considerar inmunodeficiencias
66
Peditr Panam 2008,37(2)65-69.
en el diagnstico diferencial. Los

antecedentes familiares tambin
son importantes, debido a que
muchas enfermedades genticas
presentan expresin clnica a nivel
musculoesqueltico.
Examen fsico
El examen fsico completo
es fundamental para identificar
si existe patologa musculoesqueltica aislada, si se trata
de una manifestacin de una
enfermedad sistmica o si
corresponde a una fase normal
del desarrollo musculoesqueltico
y no de una entidad patolgica.1
Se debe iniciar con el estado
general del paciente, luego iniciar
el examen fsico desde la cabeza
e ir bajando de forma minuciosa
hasta los pies. En la cabeza se
debe examinar el cabello buscando
alopecia (la alopecia difusa se asocia
a enfermedades sistmicas como
el lupus eritematoso sistmico,
mientras que la alopecia lineal
se asocia a esclerodermia lineal),
lesiones en el cuero cabelludo Fig.1
(por ejemplo placas de psoriasis
que nos puedan orientar hacia
una artritis psorisica), asimetra
facial (se asocia a esclerodermia
localizada), asimetra en la apertura
bucal (se asocia a artritis de la
articulacin temporo-mandibular
y a la esclerodermia), edema del
cartlago nasal o del lbulo de la
oreja (se ve en policondritis), nariz
en silla de montar (nos hace pensar
en granulomatosis de Wegener),
micrognatia (puede ser secundario
a la artritis crnica), lesiones en la
mucosa nasal Fig.2 (se presenta en
la granulomatosis de Wegener, en
el lupus eritematoso sistmico, y
en la enfermedad mixta del tejido
conectivo), lesiones vasculticas
en el paladar duro Fig.3 (se
asocia a lupus, dermatomiositis
Fig. 1 Alopecia y lesiones en cuero

cabelludo
Fig. 2 lcera nasal
Fig. 3 Vasculitis del paladar duro
y enfermedad mixta del tejido

conectivo), lceras en la mucosa
oral Fig.4(hay que sospechar
lupus eritematoso sistmico,
Behcets, enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad mixta) y
evaluamos la lengua y labios por
enrojecimiento (lo cual nos hace

Stichweh
Fig. 4 lcera en mucosa oral
orientar el diagnstico hacia la

enfermedad de Kawasaki).
Es muy importante examinar el
ojo de estos pacientes ya que muchas
presentan manifestaciones oculares
tales como: conjuntivitis Fig.5 (se
asocia a enfermedad de Reiter y
a la enfermedad de Kawasaki),
uvetis Fig.6 (que se asocia a
artritis crnica, granulomatosis
de Wegener, Enfermedad de
Kawasaki, sarcoidosis, Behcets),
cataratas (pueden ser secundarias
a esteroides o a uvetis), miopa
o subluxacin del cristalino (hay
que sospechar enfermedad de
Marfan). Luego examinamos el
Fig. 5 Conjuntivitis
Fig. 6 Pupila irregular por uvetis
Peditr Panam 2008,37(2)65-69.
cuello en busca de adenopatas

cervicales (se asocian a infecciones,
malignidades, artritis y lupus
eritematoso sistmico), limitacin
del cuello (la limitacin a la
extensin y rotacin lateral con
conservacin de la flexin asocia
a artritis crnica) y palpamos la
tiroides, en vista de que algunas
enfermedades tiroideas se asocian
a problemas reumatolgicos.
El examen cardiopulmonar
debe comprender la evaluacin de
la caja torcica en busca del pectum
excavatum o carinatum (se asocia
al sndrome de Marfan), luego
auscultamos el corazn en busca
de un soplo nuevo (se asocia a
fiebre reumtica y a endocarditis),
evidencia de un derrame pleural o
pericarditis (que se presentan en el
lupus eritematoso sistmico y en
la artritis crnica juvenil de inicio
sistmico).
En la evaluacin de la piel
buscamos el eritema malar en ala de
mariposa Fig.7, cuya caracterstica
es que cruza el puente nasal,
pero no involucra los pliegues
nasolabiales. Es importante
recalcar que el eritema malar
no es un signo patognomnico
del lupus eritematoso sistmico,
sino tambin se puede ver en la
dermatomiositis y en la enfermedad
mixta del tejido conectivo. Hay
que evaluar los prpados por la
presencia del heliotropo Fig.8
(se ve en la dermatomiositis).
Se miran las manos en busca de
las ppulas de Gottron Fig. 9(se
ve en la dermatomiositis y en la
enfermedad mixta).
Se palpan los codos y otras
superficies de apoyo en busca
de ndulos (Fig.10). Los ndulos
no dolorosos, no eritematosos,
cauchosos en las superficies de
apoyo son ndulos reumatoideos
(pueden ser idiopticos o
secundarios a la artritis crnica
Fig. 7 Eritema malar
Fig. 8 Heliotropo
Fig. 9 Ppulas de Gottron
juvenil). Los ndulos dolorosos, con

base eritematosa y generalmente
presentes en los miembros inferiores
son caractersticos del diagnstico
del eritema nodoso (que pueden
ser secundarios a infecciones,
como la sarcoidosis o pueden
ser benignos y transitorios). Si
los ndulos son endurecidos
con supuracin blanquecina
estril, probablemente se trate de
calcinosis.
67

Stichweh
Tambin buscamos lesiones

vasculticas (Fig.11) en los
pulpejos de los dedos de las
manos y en los pies (dentro
del diagnstico diferencial se
encuentra el lupus eritematoso
sistmico, esclerodermia sistmica,
dermatomiositis y en la enfermdad
mixta del tejido conectivo).
Luego observamos la piel
en general por la presencia
de exantemas, petequias o
prpura. Nunca debemos
olvidar palpar la textura de la
piel, ya que enfermedades como
la esclerodermia se pueden
manifestar con endurecimiento
de la piel. Otra clave es la prdida
de los pliegues normales de la
piel, lo cual se puede apreciar ms
fcilmente en los dedos.
En las Fig. 12 y Fig.13 presentamos dos manos con limitacin
funcional. Al comparar las dos
manos observamos a la izquierda
una mano brillante, con prdida de
todos los pliegues de los dedos y
con limitacin por endurecimiento
de la piel. Esta es la mano de
una paciente con esclerodermia
sistmica. A la derecha est la mano
de una paciente con artritis crnica
que tambin tiene limitacin pero
con piel normal, sin brillantez y
con los pliegues visibles.
Luego examinamos el sistema
musculoesqueltico, lo cual
consiste en examinar cada una de
las articulaciones iniciando con el
cuello y terminando con los dedos
de los pies de manera minuciosa
y ordenada. Al examinar las
articulaciones iniciamos con la
inspeccin en busca de aumento
de volumen, deformidades o
cambios de coloracin; luego
palpamos las articulaciones en
forma comparativa para detectar
lquido intraarticular, hiperplasia
68
Peditr Panam 2008,37(2)65-69.
Fig.10 a. Eritema nodoso b.Ndulo reumatoideo
c. Calcinosis
Fig. 11 Lesiones vasculticas
Fig. 12
sinovial, tumefacciones o la
presencia de zonas dolorosas. Por
ltimo exploramos la movilidad
articular para descartar limitacin
funcional o la hiperlaxitud. Dolor
al movimiento o la presencia de
limitacin funcional indican la
presencia de patologa muscular
o osteoarticular. Al encontrar
artritis es importante saber cuales
articulaciones estn involucradas,
cuantas y si es una artritis simtrica
o asimtrica. Esto ayuda a orientar
Fig. 13
el diagnstico diferencial. Tambin

evaluamos los tendones de la
rodilla, tendn de Aquiles y la
fascia plantar en busca de tendinitis
o entesitis que es la inflamacin
de los sitios de insercin de los
tendones ligamentos. El examen
musculoesqueltico tambin
comprende el anlisis de la postura,
la marcha y el examen de la fuerza
muscular. 3
Por ltimo re-examinamos las
manos del paciente, ya que muchas

Stichweh
Peditr Panam 2008,37(2)65-69.
son diagnosticadas mediante
el examen de las manos. En las
manos buscamos lceras en los
pulpejos (cuya presencia es una
clave que el paciente padece del
fenmeno de Raynaud), evaluamos
las uas en busca de onicolisis
Fig.14 (si se asocia a artritis, hay
que sospechar de una artritis
psorisica), y observamos el lecho
ungeal bajo una lupa, se puede
usar un otoscopio, y buscamos
la presencia de tortuosidad de
los capilares Fig.15 (se asocia
al lupus eritematoso sistmico,
dermatomiositis y a la enfermedad
mixta del tejido conectivo).
planteado y a descartar otras

entidades que puedan simularlo.1
Los examenes de laboratorio
puedan ayudar a monitorizar la
enfermedad, pero los resultados
de estas pruebas son significativas
solamente cuando se correlacionan
con los hallazgos clnicos En
ocasiones, el seguimiento peridico
del paciente es lo que permite
aclarar el diagnstico, obligando al
clnico a replantarse el diagnstico
inicial.
Fig. 15 Tortuosidad de capilares en el
lecho ungeal
Conclusin
En conclusin, la realizacin
de una adecuada historia clnica y
un exhaustivo examen fisico son
las herramientas diagnsticas ms
valiosas con que contamos para el
diagnstico de las enfermedades
reumatolgicas. En base a estas
herramientas se establece una
impresin diagnstica y los
diagnsticos diferenciales. Los
examenes complementarios estan
orientados a apoyar el diagnstico
Fig.14 Onicolisis
Bibliografa
1. Espada G, Malagn C, Ros
CD. Manual Prctico de
Reumatologa Peditrica. 1
ed. Buenos Aires, Nobuko. 2005:
85-101.(cd)
2. Dieppe PA, Sergent JS, History.
En Klippel JH, Dieppe PA
(Eds), Rheumatology. 2 ed.
London, Mosby. 1998: 2:1.12:1.6.
3. Klippel JK: Principios de las
Enfermedades Reumticas,
12 ed. Atlanta, Arthritis Foundation.2001:117-124.
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Peditrica de Panam, la publicacin oficial

de la Sociedad Panamea de Pediatra
se complace en presentar este volumen,
con excelentes trabajos de investigacin
y casos clnicos de inters.
La seccin de Otras Revistas, le permite
actualizarse de manera rpida con los
resmenes de interesantes artculos
publicados en reconocidas revistas a nivel
internacional.
Su portada es ms flexible y con agujeros

para conservar los nmeros de la revista
dentro de cartapacios de tres aros.
Peditrica de Panam se enorgullece de
ser la revista que durante 40 aos ha
mantenido continua circulacin como medio
informativo, cientfico y educativo, tanto
para pediatras como para estudiantes y
otros servidores de salud en nuestro pas.
A nuestros subscriptores y patrocinadores,
s!
r apoyarno
Gracias po
69
70
Peditr Panam 2008,37(2)V-VI.
Cartas al Editor
Observaciones a la
Ley No. 4
Que crea el Programa Nacional
de Tamizaje Neonatal y dicta
otras disposiciones
El Gobierno Nacional ha
aprobado la Ley No.4 del 8 de enero
de 2007, Que crea el Programa
Nacional de Tamizaje Neonatal y
dicta otras disposiciones, y la ha
publicado en la Gaceta Oficial, el
11 de enero del mismo ao, con lo
cual se cumple el mandato para
que sea Ley de la Repblica. Como
bien lo seala el Artculo 1., la Ley
crea el Programa Nacional de
Tamizaje Neonatal, cuyo regente
es el Ministerio de Salud, con el
objeto de detectar enfermedades
metablicas o endocrinolgicas en
el recin nacido para disminuir la
morbimortalidad y discapacidad
infantil.
La ley debi incluir en su
artculo primero el inters particular
de detectar hemoglobinopatas
y sordera congnita bilateral.
En la prctica de la salud
pblica, los lmites impuestos
por las enfermedades raras a los
estndares de la data basada en
evidencia, no deben cercenar
las iniciativas de prevencin de
enfermedades y condiciones
seriamente excluyentes 1 . Las
hemoglobinopatas, forman parte
del tamizaje aprobado pero no se
les especifica con la preponderancia
1 Lin BK y Fleischman AR: Screening and

Caring for Children with Rare Disorders.
Hasting Center Report 2008;38:3acceso
debida, ni siquiera en consideracin

a su alta prevalencia en el pas. El
tamizaje por sordera congnita
bilateral debe ya ser una pesquisa
obligante en todos los hospitales
del pas y parte de todo programa
de tamizaje neonatal, ms cuando
su incidencia es 20 veces superior2
que la de la fenilcetonuria, la
primera enfermedad metablica
del tamizaje neonatal.
La Ley, un esfuerzo por instalar
un programa de prevencin,
que ha sido puesto en prctica
en otra latitudes por ms de 40
aos, sufre carencias importantes
en el orden de: (a) lo tico,
(b) los procedimientos, (c) las
responsabilidades puntuales.
Aspectos ticos.
1. Acceso a la atencin y no solo
diagnstico
Todo programa de tamizaje,
particularmente durante el perodo
neonatal, debe promover al
cuidado y la atencin en la salud,
un principio tico incuestionable3.
De all que sea imperativo que este
tipo de programa no se aparte de
la norma tica de identificar nios
con trastornos serios y tratables,
para cumplir con la obligacin de
propender un cuidado pronto y
eficaz, es decir, facilitar el acceso
2 Gracey K: Current Concepts in Universal

Newborn Hearing Screening and Early
Hearing Detection and Intervention Programs. Adv Neo Care 2003;3:308-317
3 Kaebnick GE: Evidence and Ethics (Editorial). Hasting Center Report 2008;38:2
al cuidado y la atencin. Ms
all de la prueba no diagnstica,
estn las pruebas diagnsticas
confirmatorias o que descartan,
el seguimiento de los pacientes
positivos y su manejo a corto y
largo plazo, como la educacin de
ellos y sus familias y la evaluacin
de todo el proceso o programa4.
Si el programa no oferta acceso
al sistema sanitario de salud,
entonces no es tico. Esta Ley no
contempla este elemento esencial
de un programa preventivo de
tamizaje.
2. Costos
Las polticas de los programas
de tamizaje tienen que tomar en
cuenta los costos, an cuando
para muchos, cuando de la vida
de las personas se trata, esta
consideracin puede tener visos
de inmoralidad. El concepto de
justa distribucin de los costos es
paralelo al de la justa distribucin
de los beneficios y, en ese sentido,
su moralidad no pende de un
juicio netamente financiero, a
pesar de los elevados precios que
hoy tienen las diferentes pruebas
qumicas, endocrinolgicas y
metablicas, que constituyen el
eje de los programas de tamizaje
neonatal. Pero, en esta Ley existe
un elemento de obligatoriedad
y se prescinde de otro elemento,
el del consentimiento informado,
que discutimos ms adelante,
crendose un conflicto no resuelto,
4 Bryant KG, Horns KM, Longo N et al: A

Primer on Newborn Screening. Adv Neo
Care 2004;4:306-317
vii
Peditr Panam 2008,37(2)VII-IX.
sobre la no gratuidad o el costo

impuesto a los pacientes. A nuestro
juicio, este doble componente
obliga al Estado a cubrir los gastos
del tamizaje neonatal y debe librar
al paciente de tales costos. La
Ley, como ha sido aprobada, solo
reconoce esto para las pruebas
que se obtengan en pacientes
que atienden las instituciones
pblicas de salud, lo que falta a la
equidad.
3. Consentimiento, confidencialidad, privacidad
Otra vez, todo programa de
tamizaje neonatal debe honrar el
respeto a los derechos del paciente,
no importa su universalidad, su
obligatoriedad o su necesidad. En
ese sentido, la Ley tiene que hacer
mencin clara, alta y contundente
- que no hace - de los conceptos
reguladores de: (1) consentimiento
informado, (2) confidencialidad de la informacin y, (3) la
proteccin de la privacidad del
paciente, dentro del ambiente
tcnico donde la informacin
se produce y se consigna. Si la
obligatoriedad universal de las
pruebas de tamizaje obedece al
beneficio probado del tratamiento
temprano de las condiciones
diagnosticadas y esto, a su vez
justifica el no consentimiento
informado, entonces con mayor
razn que esta nueva condicin
estime la gratuidad de las pruebas
impuestas. Sin embargo, en nuestra
consideracin, no existe espacio
para no informar ampliamente
al paciente y/o a sus familiares
inmediatos sobre los pro y contra
del tamizaje neonatal, an cuando
se haya establecido el mandato
obligatorio para su realizacin.
De igual manera se debe obligar
al programa a mantener la estricta
observacin de la confidencialidad
y privacidad del paciente.
viii
Aspectos de procedimientos.
La Ley es muy vaga e imprecisa
para definir el procedimiento y se
refiere a procesamiento de las
muestras (Artculo 3) sugiriendo
una multiplicidad de lugares,
tantos como instituciones existan, lo
que pareciera indicar que se refiere
a la extraccin de las muestras, una
vez que se considera inoportuno
que, adems, est autorizando la
realizacin y emisin de resultados
por mltiples laboratorios,
condicin que dara al traste con
el control de calidad y la eficacia
del programa.
Siendo el Ministerio de Salud
el regente del Programa Nacional
de Tamizaje Neonatal (Artculo
1), es incongruente que no se
responsabilice de la coordinacin
con las instalaciones de salud,
pblicas y privadas, de todos los
aspectos del programa (Artculo
5), y que pretenda que se haga en
direccin contraria. Cabe sealar
que, adems, la evaluacin del
Programa debe realizarse con una
frecuencia establecida en la Ley, lo
que no se ha establecido.
Los creadores de la Ley han
limitado el tiempo para hacer las
pruebas a los primeros 28 das de
vida sin dar una explicacin lgica
para ello e ignorando 3 situaciones
frecuentes, de reconocido manejo
particular. Estas son: (1) los nios
que han recibido transfusiones
sanguneas antes de que se les haya
tomado la muestra para el tamizaje
neonatal; (2) los nios que hayan
sido iniciados en alimentacin
parenteral antes de que se les
haya tomado la muestra para el
tamizaje neonatal; (3) los recin
nacidos prematuros y enfermos
cuyas hospitalizaciones neonatales
superan los 28 das.
A los nios en los primeros

dos grupos se les deben tomar
dos muestras para el tamizaje,
la primera, tres das o ms
despus de haber recibido la
transfusin sangunea o iniciada
la alimentacin parenteral y, la
segunda muestra, tres meses
despus de la ltima transfusin
sangunea o de la ltima fecha
de alimentacin parenteral. A
los nios en el tercer grupo, al
momento de darles de alta del
hospital.
Aspectos de responsabilidades puntuales.
La Ley debi sealar no solo
que el Ministerio de Salud es el
regente del Programa Nacional
de Tamizaje Neonatal (Artculo
1) sino que, adems, debi sealar
la creacin de una Laboratorio
Nacional, para el manejo de todas
las muestras de sangre, orina o
tejidos destinadas a las pruebas
endocrinolgicas, hematolgicas
y metablicas necesarias para
cumplir con tal programa. Con
esta directriz centralizara una
funcin que as garantiza las
normas y los protocolos de control
de calidad, como la confiabilidad
y reproducibilidad de los
resultados, disminuyendo los
costos y mejorando la eficacia y los
beneficios del programa.
Con esto, la Ley facilita que
se determinen, se establezcan, se
cumplan y se promulguen, ms
adelante, las responsabilidades
y los mecanismos propios, que
correspondan a5:
a. el momento y la extraccin
de las muestras
5 Kayton A: Newborn Screening: A Literature Review. Neonatal Network 2007;26:

85-95
Peditr Panam 2008,37(2)VII-IX.
b. el manejo y envo de las

muestras al laboratorio de
referencia
c. la determinacin de la
validez o invalidez de las
muestras
d. el informe de los resultados
en un tiempo mnimo y
preciso
e. el seguimiento de los
resultados anormales y
referencias
f. la periodicidad de la
revisin del Programa,
que no debe ser mayor de
cada 2 aos
g. la educacin peridica
sobre todos los aspectos
anteriores
Los aspectos de la financiacin
del Programa no parecen slidos
en la letra de la Ley, aspecto
preocupante que deja todo en
el espritu de ella y la prueba
ms fehaciente es que a la fecha,
an no ha sido reglamentada
por el rgano Ejecutivo. Sin
embargo, es necesario llamar la
atencin en el sentido de que,

como todo programa que se apoya
en fondos pblicos o privados,
y, que al mismo tiempo se hace
obligatorio a todos los nios
recin nacidos, hay una obligacin
implcita al esfuerzo por consignar
informacin continuamente sobre
los resultados y la eficiencia del
programa6. Esto se hace prioritario,
cuando debatimos la necesidad
de expandir el tamizaje neonatal
a otras condiciones alienantes y
tratables, muy sensibles al rgido
escrutinio de la data basada en
evidencia, por la rareza de sus
ocurrencias, o del costo:beneficio,
por las otras mltiples necesidades
de salud, de nuestros pueblos en
vas de desarrollo.
Finalmente, pero no menos
importante, si el propsito est
dirigido a proteger al paciente
y a las familias, esto ltimo no
sealado en la Ley por razones
de miopa cientfica y social, es
necesario incluir la necesidad de
estudios postmortem. El tamizaje
posterior a la muerte tiene un

lugar pre eminente con la muerte
intempestiva e inesperada del
recin nacido. Se considera que
entre un 3% a un 6% de las muertes
con estas caractersticas son
debidas a trastornos hereditarios
del metabolismo oxidativo de los
cidos grasos7. La sola informacin
forense no es siempre suficiente
para aclarar estas etiologas.
En algn momento se podr
argir que esta Ley, como primer
paso es suficiente. Este argumento,
para salir a la defensa de esta
primera ley, no es suficiente. El
tamizaje neonatal tiene muchos
aos de maduracin en otras
regiones y pases. No tenemos por
qu iniciar la marcha retomando
aquellos primeros pasos. Es muy
costoso. Es muy limitado. Es,
ticamente, inaceptable.
Pedro Ernesto Vargas, MD, FAAP
Neonatlogo
Consultorios Mdicos Paitilla
Pediatras Subespecialistas y Asociados
pevargas@aap.net
6 Moyer VA, Calonge N, Teutsch SM et al: Expanding Newborn Screening: Process, Policy, and Priorities. Hastings Center Report 2008;38:3239
7 Chace DH, DiPerna JC, Mitchel BL et al: Electrospray tandem mass spectrometry for analysis of acylcarnitines in dried postmortem blood
specimens collected at autopsy from infants with unexplained cause of death. Clinical Chemistry 2001;47:1166-1182
ix
Peditr Panam 2008,37(2)X.
Carta de los derechos

generales de los pacientes
Recibir atencin mdica
adecuada
El paciente tiene derecho a que
la atencin mdica se le otorgue
por personal preparado de acuerdo
a las necesidades de su estado de
salud y a las circunstancias en que
se brinda la atencin; as como a
ser informado cuando requiera
referencia a otro mdico.
n
Recibir trato digno y

respetuoso.
el mdico, la enfermera y el personal
que le brinden atencin mdica, se
identifiquen y le otorguen un trato
digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con
sus condiciones socioculturales, de
gnero, de pudor y a su intimidad,
cualquiera que sea el padecimiento
que presente, y se haga extensivo a
los familiares o acompaantes.
n
Recibir informacin suficiente,

clara, oportuna y veraz.
El paciente, o en su caso el
responsable, tienen derecho a
que el mdico tratante les brinde
informacin completa sobre el
diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma
clara y comprensible; se brinde con
oportunidad con el fin de favorecer
el conocimiento pleno del estado
de salud del paciente y sea siempre
veraz, ajustada a la realidad.
n
Decidir libremente sobre su

atencin.
El paciente, o en su caso el
responsable, tienen derecho a
decidir con libertad, de manera
personal y sin ninguna forma de
n
presin, aceptar o rechazar cada

procedimiento
diagnstico
o
teraputico ofrecido, as como el
uso de medidas extraordinarias
de supervivencia en pacientes
terminales.
Otorgar o no su
consentimiento vlidamente
informado.
El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que as lo
seale la normativa, tiene derecho
a expresar su consentimiento,
siempre por escrito, cuando acepte
sujetarse con fines de diagnstico o
teraputicos, a procedimientos que
impliquen un riesgo, para lo cual
deber ser informado en forma
amplia y completa en qu consisten,
de los beneficios que se esperan,
as como de las complicaciones o
eventos negativos que pudieran
presentarse a consecuencia del acto
mdico.
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida
participar en estudios de investigacin o en el caso de donacin de
rganos.
n
Ser tratado con

confidencialidad.
toda la informacin que exprese a
su mdico, se maneje con estricta
confidencialidad y no se divulgue
ms que con la autorizacin expresa
de su parte, incluso la que derive
de un estudio de investigacin al
cual se haya sujetado de manera
voluntaria; lo cual no limita la
obligacin del mdico de informar
a la autoridad en los casos previstos
por la ley.
n
Contar con facilidades

para obtener una segunda
opinin.
El paciente tiene derecho a recibir
por escrito la informacin necesaria
para obtener una segunda opinin
sobre el diagnstico, pronstico o
tratamiento relacionados con su
estado de salud.
n
Recibir atencin mdica en

caso de urgencia.
Cuando est en peligro la vida,
un rgano o una funcin, el paciente
tiene derecho a recibir atencin de
urgencia por un mdico, en cualquier establecimiento de salud, sea
pblico o privado, con el propsito
de estabilizar sus condiciones.
n
Contar con un expediente

clnico.
el conjunto de los datos relacionados
con la atencin mdica que reciba
sean asentados en forma veraz,
clara, precisa, legible y completa en
un expediente que deber cumplir
con la normativa aplicable y cuando
lo solicite, obtener por escrito un
resumen clnico veraz de acuerdo
al fin requerido.
n
Ser atendido cuando este

inconforme por la atencin
mdica recibida.
El paciente tiene derecho a ser
escuchado y recibir respuesta por la
instancia correspondiente cuando se
inconforme por la atencin mdica
recibida de servidores pblicos o
privados.
As mismo tiene derecho a
disponer de vas alternas a las
judiciales para tratar de resolver un
conflicto con el personal.
n
Peditr Panam 2008,37(2)XI-XIII.
Membresa

Miembros Fundadores
Dr. Burgos, Edgardo +
Dr. Crespo, Ricaurte
Dr. Esquivel, Jos Renn
Dr. Moscoso, Pedro
Dr. Nez, Pedro Vasco
Dr. Sousa Lennox, Carlos +
Dr. Vallarino, Joaqun +
Dra. Varela, Hermelinda Cambra
Miembros Emritos
Dr. Abadi, Elas
Dra. Chorres, Doris E.
Dr. De Obalda, Gustavo
Dr. De Len, Siviardo
Dr. Dillman, Ludwig
Dr. Garca A., Ramiro
Dr. Goyta, Abdiel
Dr. Luzcando, Manuel
Dr. Naar, Humberto
Dra. Olivares, Leonor
Dra. Owens, Criseida
Dr. Poveda, Rodolfo+
Dr. Ros-Zanet, Jos G.
Dr. Ruiz Riso, Flix Emilio
Dr. Salamn, Gustavo
Dr. Stanziola, Egberto
Dr. Urrutia, Rolando
Dr. Vsquez M., Manuel Octavio
Dr. Villalaz, Ren
Dra. Wilson, Dorothy
Captulo de Panam
MIEMBROS ACTIVOS
Abadi, Elas
Abarca, Alvaro
Abood, Manuel
Ah Ch, Mara S.
Aleman, Arinda
Almario, Jose
Almillategui, Diva
Altuna, Marcos
Anderson P., Dalia de

Anguizola, Edgar
Aparicio, Lidia
Araz, Isaac
Arcia, Alina
Ardines, Julin
Bamb, Miguel
Barrera, Marsella
Bejarano, Roderick
Bermdez, Briseida
Bernett, Luis Felipe
Bethancourt Lourdes
Biendicho, Cecilia
Bissot, Alberto
Boyd, Jaime
Bradshaw, Rene
Bravo, Francisco
Brawerman, Cristina de
Broce, Didio
Caballero, Glaver
Caballero, Natividad
Caicedo, Mirna
Cajiao, Marvis C. de
Cantn, Celia
Crdenas, Betzabe
Cardoze, Dennis
Carr, Sandra
Casal, Luis
Castao, Elizabeth
Castrejn, Mara M.
Ceballos, Ileana
Cedeo, Diana
Cedeo, Rubn
Centella, Yila
Cerrud, Leonel
Cspedes, Moises
Chanis, Luis
Chen, Elsa
Chen, Luis
Cheng, Erick
Chepote, Alberto
Ching, Omar
Chung, Adriana
Concepcin, Erika
Crdoba, Gilberto
Coronado, Luis
Corrales, Valentin
Correoso, Nitzia
Corro, Mary
Cossio, Gladys
Cuevas, Noris
De Gracia, Manuel
De Len, Humberto
Delgado, Justino
Daz, Analinda de
Daz, Eric
Daz, Lesbia
Daz, Virginia
Daz, Zarina
Donato Marco
Ducruet, Stella
Ellis, David
Escala, Manuel
Escala, Melida
Espino, Rosinda
Espinosa, Honorina
Espinosa, Manuel
Esquivel, Ral
Estripeaut, Dora
Ferguson, Kathia
Fernndez, Luis
Feuillebois, Judith
Figueroa, Gissel
Forero, Ilenia
Franco, Elia
Gallardo, Paul
Gaona, Dilia
Garca A., Ramiro
Garca B., Ramiro
Garca, Ricaurte
Gonzlez, Aida
Gonzlez, Delia
Gonzlez, Juan Carlos
Gordn, Elieth
Guerra, Fulvia
Hawkins, Jorge
xi
Henrquez, Alfredo
Hidalgo, Freddy
Hill, Mara
Iovane, Maria Teresa
Iturralde, Rodolfo
Johnson, Mara
Joly, Rafael
Jones, Antonio
Kant, Rudick
Lagrutta, Francisco
Lasso, Fulvia
Lasso, Martn
Leandro, Ana
Leandro, Icaro
Leon, Abdiel
Lew, Sheyla
Lombardo, Marisol
Lombardo, Vera
Lpez, Ana Cecilia
Lpez, Anibal
Lpez , Claude V. de
Lpez, Mariana
Lozano, Daniel
Lum, Henry
Luzcando, Manuel
Maestre, Yirabel
Manzanares, Ariadne de
Maran, Elizabeth
Martnez, Sebastian
Mccalla, Ricardo
Mccarthy, Florencio
Mcclean, Marlene
Medina, Francisco
Medina, Frank
Medina, Lucia
Medrano, Jorge
Mendez, David
Mizrachi, Alberto
Morales, Edilberto
Morant, Csar
Moreno, Alfonso
Moreno, Mara T.
Moreno, Mireya
Muoz, Orestes
Naar, Humberto
Navarro, Genaro
Neil, Liliana
Nelson Eduardo
xii
Nieto, Javier
Norte, Geraldine
Nez, Lilibeth
Ochoa, Jorge
Ochoa, Luis
Olaya, Haina
Ortega, Eduardo
Ortega, Jessica
Owens, Criseida de
Palacios, Eduardo
Palma, Matilde
Patio, Maryury
Pealoza, Giania
Prez, Zoraida
Pinilla, Nilsa
Policart, Ramn
Poveda, Rodolfo
Quetglas, Pedro
Quintero, Bernardo
Ramrez, Max
Regalado, Ivonne de
Ros, Carlos
Riquelme, Edilma
Rivera, Gerardo
Rodrguez, Carlos
Rodrguez L., Jorge
Rodrguez, Hilze
Rodrguez, Jos L
Rodrguez, Mariana
Rodrguez, Mario
Ruidiaz, Enrique
Ruz, Felix
Ruiz, Nstor
Saaverdra, Jos
Saez-Llorens, Xavier
Sagel, Edgar
Salamin, Gustavo
Salas, Albino
Salazar, Marco
Samaniego, Manuel
Samudio de Correa, Aneth
Snchez, Jos Ramn
Snchez, Nora
Sanjur, Ana Raquel
Sentmat, Mara
Shakalli, Miriam
Sierra, Ivn
Smith, Alan
Solano, Hortensia
Soto, Oldemar
Sousa L, Francisco
Stanziola, Egberto
Stephen, Fernando
Tapia, Alex
Tejeira, Orlando
Thomas, Anthony
Thorne, Juan
Toala, Esther
Toala, Nora
Toala, Yuri
Torres, Militza
Troitio, Marisol
Urea, Lilibeth
Uruta, Rolando
Varela, Hermelinda
Vargas, Pedro
Vargas, Sonia
Vsquez, Carlos
Vsquez, Manuel
Velarde, Carlos
Verbel, Pedro
Vieto, Eduardo
Villafae, Gentil
Villalz, Ren
Villalz, Rubn
Williams, Kenneth
Wilson, Dorothy
Wilson, Ivn
Wittgreen, Jenniffer
Wong, Mayra Del C.
Captulo De Chiriqu
Abad, Isabel
lvarez , Moiss
Arenas, Ariel
Batista, Alcibiades
Batista, Rosario
Beita, Dayanara
Benavides, Lenidas
Brandford, Vicente
Candanedo, Hilda A. de
Castrelln, Josefina de
Cedeo, Eric
Coronado, Gregorio
Cubilla, Giselle
Chan Pino, Luis

Chan, Marta
Della Sera, Edgardo
De Len, Ruby
De Len, Tirza
Dixon, Otilio
Ducasa, Plutarco
Fergusn, Erika
Gallegos, Jos
Guerra, Geovaldo
Guerra, Rosario
Hernndez, Gidalthy
Jones, Antonio
Kelso, William
Montero, Kattia
Montes, Karina
Muoz, Erika
Novoa, Olmedo
Parra, Johny
Snchez Massa, Enrique
Sanjur, Glarissa
Silvera, Luz
Tejedor, Graciela
Zrate, Ral
Captulo De Azuero
Alexander, Marina
Barrios, Amsteles
Batista, Alvaro
Baule, Jos
Chen, Joaqun
Crespo, Dagoberto
Delgado, Saturnino
Escalona, Aurelio
Franco, Pablo
Jan, Jorge
Jaramillo, Jano
Moreno, Alvaro
Osorio, Adolfo
Prez, Dora
Sequeira, Edith
Thomas, Cornelia
In Memoriam
Abdulnabi, Arturo
Aguilar, Oscar
Araujo, Hernides
Barrera, Edgardo
Batista, Carlos
Benedetti, Leopoldo
Burgos, Edgardo
Castillo Mejia, Csar
Carrizo, Humberto
Cellis, Blas
Garnes, Clemente
Gonzlez B., Guillermo
Gonzlez Revilla, Antonio
Martz, Hernando
Morales, Iris
Paredes, Jos A.
Paz Medina, Oscar
Ramos, Gregorio
Snchez, Ligia
Schaw, Antonio
Sosa Garca, Gonzalo
Sousa Lennox, Carlos
Siu, Rosa
Thompson, Enmanuel
Vallarino, Joaqun
Vega, Luis
Miembros Honorarios
Aballi, Arturo
Albornoz, Carlos
Almendarez, Salvador
Rev. Brcenas, Francisco Javier
Bissot De Gracia, Alberto+
Licda. Boyd de Prez-Balladares,
Dora
Club Activo 20-30

Cofio Ubico, Ernesto
Sra. Corts, Margarita
Cravioto, Joaqun
Dorantes, Samuel
Monseor Emiliani, Rmulo
Folger, Gordon M
Sr. Ford, Thomas
Garofalo, Ofelia +
Giguens, Washington +
Hugues, James
Jurado Garca, Eduardo
Lorenzo Y. De Ibarreta, Julio +
Lugo, Gustavo
Menenghello, Julio
Morgan, Mary
Mosca, Lidio G
Muga, Ramos
Nelsn, Waldo +
Peiroten, Fortunato
Potts, Willis
Santos, David
Sr. Schuman, Jerome L
Shirjey, Harris
Soto, Rafael
Temesio, Nelly
Miembros Asociados
Arias, Mara I. de
Figueroa, Alfredo
Len, Abdiel
Martnez,alejandro
Roy, Elba Margarita
Tapia, Arturo
Velsquez, Osvaldo
Miembros Correspondientes
Rubyl, Victor
Zapateiro, Jorge
xiii
Peditr Panam 2008,37(2)XIV-XV.
Directrices para los Autores
ENVIO DE MANUSCRITO
1. Los trabajos deben ser enviados para su publicacin
al Editor de Peditrica de Panam a las oficinas de la
Sociedad Panamea de Pediatra localizada en Plaza
Comercial San Fernando, Local N 22, Planta Alta o
a la direccin postal, Apartado 0816-02695, Panam,
Repblica de Panam. Los trabajos se pueden remitir
por correo electrnico a informacin@spponline.net o
en soporte digital (CD) junto con una copia impresa
procesada en Word.
2. Todos los trabajos sometidos deben estar acompaados
de la forma para trabajos para publicacin debidamente
firmada por todos los autores.
3. Los autores deben hacer un descargo por escrito de que
no tienen o tienen reas de conflictos de intereses.
4. Los trabajos sern evaluados para su publicacin
siempre en el supuesto de no haber sido ya publicados,
aceptados para publicacin o simultneamente sometidos a otra revista.
5. Los trabajos deben ajustarse a las normas ticas de
toda investigacin realizada con sujetos humanos o
animales. Los autores deben mencionar en la seccin
de mtodos que los procedimientos utilizados en
los pacientes y controles, fueron realizados previa
obtencin del consentimiento informado de los padres
y asentimiento del paciente si es aplicable.
6. Todo trabajo ser revisado por dos pares revisores, de
los cuales por lo menos uno ser un revisor externo no
miembro del Comit Editorial escogido por el Editor.
7. Una vez revisados y si los revisores o el Consejo
Editorial proponen modificaciones, el autor o autores
sern notificados, debiendo el autor remitir el original
corregido en un plazo de 15 das a partir de la recepcin
de la notificacin enviada por el Editor.
8. Los originales aceptados para su publicacin quedarn
en propiedad de la Sociedad Panamea de Pediatra y
no podrn ser reimpresos sin permiso de Peditrica de
Panam.
SECCIONES DE LA REVISTA
Trabajos Originales
Son los trabajos de tipo analtico, estudio de casos y
controles, estudios de cohorte y ensayos controlados de
investigacin clnica, farmacolgica microbiolgica.
Se admitirn hasta 8 tablas y/o figuras. Las referencias
bibliogrficas no sern superiores a 30.
Casos Clnicos
Son los trabajos que describen uno o ms casos clnicos
originales de particular inters y que aportan conocimiento
de la enfermedad. Se admitirn hasta 5 tablas y/o figuras.
xiv
Trabajos de Revisin o Educacin continuada

Son trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde
se investiga el tema y se revisa la bibliografa escrita hasta
la fecha. Estos trabajos sern solicitados por el Editor o el
Consejo Editorial previamente, se pueden desarrollar en un
solo nmero o en varios nmeros de la revista.
Editorial
Es la opinin vertida por el editor o un miembro del comit
editorial o de un autor de prestigio invitado sobre un tema
de inters en pediatra o de actualidad.
Cartas al Editor
Brinda la oportunidad a los autores de responder a
comentarios, crticas o preguntas relativas a los artculos
recientes de la revista enviadas por los lectores, as como
observaciones o experiencias basadas en evidencia , se
podrn presentar de forma resumida, se admitirn 1 tabla
y/o una figura y un mximo de 10 citas bibliogrficas.
De Otras Revistas y Comunicaciones
Se realizan resmenes de artculos de inters peditrico,
publicados en revistas cientficas o en sitios web de de
prestigio.
PRESENTACIN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS
1. Los manuscritos deben presentarse a doble espacio, en
pginas 8 x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm) con mrgenes
de 1 pulgada a cada lado y un mximo de 25 lneas por
pgina. Todas las pginas deben estar enumeradas en
forma secuencial, en el margen inferior derecho. En el
margen superior izquierdo deben llevar el apellido y
la primera letra del nombre del autor responsable. Se
recomienda la redaccin del texto en impersonal.
2. Cada seccin del manuscrito debe comenzar en una
pgina nueva siguiendo el orden que se sugiere a
continuacin:
a. Pgina inicial lleva el ttulo en espaol e ingls, el
nombre de los autores comenzando por el autor
responsable, con su ttulo profesional, el cargo que
ocupan y el lugar de trabajo o donde se llev a
cabo el trabajo. Direccin de correo electrnico de
contacto del autor para dirigir la correspondencia.
Sin son ms de 6 autores solamente se enuncian los
3 primeros y se agrega la abreviatura et al.
b. Segunda pgina debe incluir el resumen y palabras
claves en espaol, no debe exceder las 250 palabras
y debe presentarse en la modalidad estructurada
estratificada que consiste en llevar los siguientes
subttulos: Introduccin, Material y mtodos,
resultados y conclusiones. Los subttulos van en
Peditr Panam 2008,37(2)XIV-XV.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
molde itlico. Los casos clnicos deben presentar el

resumen y las palabras claves
Tercera pgina debe incluir el resumen (abstract) y
palabras claves (keywords) en ingls y siguiendo
las mismas instrucciones que para el resumen en
espaol, la modalidad estructurada o estratificada,
con subttulos en itlica: Introduction, Material and
Methods, Results y Conclusions. Al final del abstract
se anotan no ms de 5 keywords.
El texto del artculo se inicia en la cuarta pgina y se
organiza en secciones. Cada seccin se inicia en una
pgina nueva y en el siguiente orden: Introduccin,
Material y Mtodos, Resultados, Discusin, Conclusiones, Reconocimientos o Agradecimientos, Referencias, Leyendas de las grficas, figuras o dibujos y
fotografas y tablas.
En Materiales y Mtodos se describir la seleccin
de pacientes, la informacin tcnica relativa a los
procedimientos empleados y los mtodos estadsticos utilizados y el software utilizado.
Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga,
asegrese de que antes de su uso lo ha sealado en
el texto, por ejemplo: Sndrome de Aspiracin de
Meconio (SAM).
Los resultados ser presentarn en el texto o en las
tablas o grficas, figuras o dibujos. No repita o
reitere resultados ya tabulados en el texto ni abuse
de las ilustraciones.
Todas las referencias deben citarse en la secuencia
de aparicin en el texto y deben ir en una pgina
diferente identificada como Referencias. En el texto
se identificarn con nmeros arbigos consecutivos
en la parte superior de la lnea y separadas por
comas cuando hay ms de una cita para la misma
referencia. Estos nmeros corresponden a los
enunciados en la seccin de Referencias. Cada
referencia debe mantener la numeracin de cuando
fue citada por primera vez. Se usar el estilo de
Vancouver para la presentacin de las citas de
Referencias disponibles en http://www.icmje.org
Los ttulos de las revistas deben abreviarse conforme
al estilo del Index Medicus disponible en http://
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi.
A continuacin ofrecemos algunos ejemplos:

Artculos de Revista
Autor(es): apellido, inicial(es) del nombre(es) sin puntos y
separados de los otros por comas. Nombre del artculo en
lengua original. Nombre de la revista (en itlica) seguido
por el ao; volumen: pginas inicial y final. Sin son ms de
6 autores solamente se enuncian los 3 primeros y se agrega
la abreviatura et al.
Ejemplo:
Wong JC, Quintero O, Andrade PO. El manejo de las heridas
traumticas del colon. Rev Med Panam 1989;14:26-32
Libros
Autor(es); apellido, inicial (es), del (os) nombre(s). Ttulo
del libro(en su lengua original). Edicin. Ciudad donde se
public. Empresa editora, ao y pginas de referencias.
Ejemplo:
Stevenson R. The Fetus and newly born infant.2nd ed. St.
Louis. Mosby Co. 1977; 199-209.
Captulo de un libro
Autor(es): apellido, inicial(es) del (os) nombre(s). Ttulo
del captulo (en su lengua original). En (en Itlica): autor o
editor y ttulo del libro. Edicin. Ciudad donde se public.
Empresa editora, ao y pginas de referencias.
Ejemplo:
Hanshaw JB. Cytomegalovirus. En: Remington &Klein
editors. Infectious diseases of the fetus and newborn
infant. 2a ed. Philadelphia. W.B. Saunders Ed.1983:104-42.
Citaciones de la Web (electrnicas)
Ttulo del artculo. Punto .Sitio dela web. Punto. Disponible
en: http://www. (forma usual de deletrearlo). Fecha en
que se consult. Punto.
Ejemplo:
Transmisible Spongiform Encephalopathies.Advisory
Committee. US Food and Drug Administration Web site.
Disponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/
97/trams{t3345t2/pdf/ consultado el 1 de junio de 2000.
Tablas
Las tablas deben presentarse a doble espacio y en pginas
separadas con el ttulo y la leyenda en la parte superior
izquierda. Deben numerarse en orden de aparicin y
usando nmeros arbigos y en el texto se mencionaran en
forma secuencial o consecutiva. Si se utilizan abreviaturas
en la tabla deben explicarse a pie de tabla por ejemplo:
PAM: presin arterial media. Tendr un ttulo en la parte
superior que describa concisamente su contenido.
Para los pies de nota se utilizarn letras del alfabeto
consecutivas, italizadas, en minsculas y sobre-escritas
(en la parte superior de la lnea), por ejemplo: a,a.
Figuras
Se podrn publicar en blanco y negro; si se utilizan
fotografas de personas identificables, es necesario tener
la autorizacin para su publicacin. Las microfotografas
deben incluir escala de medidas. No envi fotocopias.
Las figuras, sean fotografas, dibujos o grficas deben
numerarse de acuerdo a la aparicin en el texto, y en el
reverso debe aparecer el nmero de la figura, nombre del
autor responsable y con una flecha la orientacin de las
mismas.
Figuras digitales
Si se pueden enviar las figuras en formato digital, es
recomendable usar los formatos bmp, jpg a 300 dpi (puntos
por pulgadas). Si las figuras no son originales se deben
obtener permiso de reproduccin.
xv
Peditr Panam 2008,37(2)XVI.

ndice

Acumulativo 2008
Dra. Elizabeth Castao
A
Ah Ch, MS. 2008;37(1):29-34. 2008;37(2): 32-35
Jaramillo G, RM 2008;37(1):43-47
Alvarado, M. 2008;37 (2):36-46

Andrade, A.2008;37(1):29-34
Araz. JJ. 2008;37(1):6-11
Lagrutta, F. 2008;37(1):35-42
Larralde,M. 2008;37(2):59-64
B
Bethancourt, L. 2008;37(2):53-58
C
Camargo, E. 2008;37(2):25-31
Cisterna, O. 2008;37(2):5-14
Coronado, L. 2008;37(2):36-46
Correoso,N. 2008;37(1):35-42
Lasso, M. 2008;37(1):6-11. 2008;37(2):15-24

M
Muoz, E. 2008;37(1):21-28
N
Norte, G. 2008;37(2):5-14
R
Ros B, C. 2008;37(1):12-20
CH
Rivera , Y. 2008;37(1):6-11
Chanis, R. 2008;37(2):25-31
Rodrguez, G. 2008;37(1):29-34
Chong,E. 2008;37(2):47-52
S
D
Sez-Llorens,X. 2008;37(2):5-14
De Len, T. 2008;37(2):47-52
Stichweh ,D. 2008;37(2):65-69
Daz, V. 2008;37(1):12-20
Dutari,JE. 2008;37(1):35-42, 2008;37(2):36-46
T
Torres, M. 2008;37(1):35-42
F
Forero, I. 2008;37(2):5-14
G
Gil del Real, P. 2008;37(2):5-14
Gomar, B. 2008;37(2):59-64
xvi
Troitio, M. 2008;37(2):5-14
V
Vaca, I. 2008;37(2):5-14
Z
Zrate,R. 2008;37(2):47-52
inicio | artculos mdicos | publicaciones | nosotros | contctenos
53 aos trabajando por la salud de nuestros nios
l Artculos de Inters
Campaa del Hospital del Nio de Panam
Revista El Peditra

TE QUEREMOS VER CRECER

l Esquemas de Vacunacin
Para brindar tu apoyo puedes hacer tus donaciones a la

cuenta 059001256 del Banco Nacional de Panam a nombre
Descargue esta Edicin
l Manual de Puericultura
del Hospital del Nio - Fondo de Donacin.

l Revista El Pediatra
Edicin de Septiembre 2008:

l Revista Peditrica
l La leche humana, algo ms
que leche
l Prximas Actividades
l Lo que toda madre debe saber

l Consejos para aumentar el
l Ley 48 que regula el proceso rendimiento escolar
de Vacunacin en Panam
l Cmo se forman los dientes de

los bebs

l Actividad fsica en el nio
Noticias Pediatrcas
l El hipo en los lactantes

va RSS Saba usted que ...

l El uso de ambas manos posibilita
el desarrollo en el nio/a

l Los ninos del pediatra

Tema del mes: Sndrome de Muerte Subita Infantil

Artculo por: Sociedad Panamea de Pediatra
Se define como la muerte que ocurre en forma sbita de un infante menor
de un (1) ao de edad, la cual permanece sin explicacin despus de una
investigacin del caso que incluye: una autopsia completa, examen de la
escena donde ocurri la muerte y revisin de la historia clnica. (AAP 2005).
Pediatr Pathol. 1991; 11: 677-684
Epidemiologa
La mayora de los casos se presentan entre las edades de 2 a 3 meses.
Es ms comn en la raza negra y en estratos socio-econmicos bajos.
Tasa de mortalidad calculada 1.5 x 1000 nacidos vivos a nivel mundial.
Es ms frecuente que ocurra de noche 83% vs. 17% de da.
El tiempo que transcurre entre el inicio del sueo y el descubrimiento de
la muerte puede ser muy corto 9% en los primeros 10 min. y 38% en los
prximos 20-30 min.
La realidad en Panam.
Continuar...
Consulta a Nuestros Peditras en el Blog
Sociedad Panamea

de Pediatra
Tel.: (507)-229-7880
Fax: (507)-229-6987
inicio | artculos mdicos | publicaciones | nosotros | contctenos

Sociedad Panamea de Pediatra. Todos los derechos Reservados
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Ttulo: Entre nubes

Autor: Dr. Pedro Ernesto Vargas

Revista Pediatrica Vol37 n2 2008

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Diciembre, Volumen 37, Nmero 2, 2008.

Casos Clnicos / Clinical Cases

Actualizacin Mdica/ Review

Por qu mueren los recin nacidos en

Sensibilidad y especificidad de las pruebas

Creando oportunidades para la referencia

Abordaje diagnstico del paciente

Publicaciones Publications of the

Cartas al Editor / Letters to the Editor

Derechos del Paciente /

Membresa de la Sociedad Panamea de

Directrices para los autores /

ndice Acumulativo/Yearly Index 2008

Pgina Web/Web Page

II Diciembre, Volumen 37, Nmero 2, 2008.

Editora Jefe / Chief Editor

Editor Asociado / Associate Editor

Dr. Pedro E. Vargas

Consejo Editorial / Editorial Board

Editores Internacionales / International Editors

Dra. Luigina Siciliano (Venezuela)

Editoras Honorarias / Honorary Editors

Correccin de Textos y Estilo:

Junio, Volumen 37, Nmero 2, 2008.

Por qu mueren los recin nacidos en el Servicio de

Casos Clnicos / Clinical Cases

Actualizacin Mdica/ Review Articles and

Abordaje diagnstico del paciente peditrico con

VII. Cartas al Editor / Letters to the Editor

Derechos del Paciente /

Membresa de la Sociedad Panamea de Pediatra /

XIV. Directrices para los autores /

Fundada el 18 de enero de 1954

Dra. Kattia Montero

Dr. Adolfo Osorio

Dr. Pal Gallardo

Dr. Jos A. Luque

___ Caso Clnico

Requisitos cumplidos: seale los necesarios.

Una copia y original incluyendo cuadros, grficas y fotografas en forma correcta.

observen los fines y objetivos de la Sociedad Panamea

uestro pas se ha colocado en la vanguardia

Meningococcemia y 5 defunciones, siendo 20

Los serogrupos A, B y C son los responsables

Vasculitis en paciente con Meningococcemia por

Dra. Elizabeth Castao G.

Peditr Panam vol 37, n2, 2008

De otras revistas y comunicaciones

Problemas ticos relacionados

Dra. Elizabeth Castao G.

El propsito de este estudio fue

las agujas para la vacunacin

Peditr Panam vol 37, n2, 2008

cama o en las sillas mecedoras

determinar la magnitud del

Peditr Panam vol 37, n2, 2008

DEL BOLETN DE NOTICIAS

sera la bacteria productora de

(cefalosporinas de 2 y 3 generacin, y amoxicilina-clavulanato),

Correlacin entre sepsis neonatal y corienamnionitis

Peditr Panam 2008,37(2)5-14.

Correlacin entre sepsis neonatal y corioamnionitis

* Dra. Geraldine Norte

Recibido para publicacin: 27 de diciembre de 2007