ARTIGO ORIGINAL

FIXAO INTRAMEDULAR DAS FRATURAS DO FMUR

NA INFNCIA E NA ADOLESCNCIA
COM HASTES FLEXVEIS
INTRAMEDULLARY FIXATION OF FEMUR FRACTURES IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS WITH FLEXIBLE RODS

Csar Janovsky1, Alexandre Yoiti Aoyagui1, Rafael Pierami1, Eduardo Abdalla Saad2, Eiffel Tsuyoshi Dobashi2,
Jos Antonio Pinto3, Carlo Milani4

RESUMO

ABSTRACT

Objetivos: Avaliar o resultado do tratamento cirrgico da fratura

diafisria isolada do fmur pela fixao intramedular retrgrada com
hastes de Ender. Mtodos: Os autores realizam um estudo retrospectivo de 31 pacientes (32 fmures), sendo 22 (71%) do sexo masculino
e nove (29%), do feminino. As idades variaram entre oito e 16 anos
com mdia de 11,3 anos. Quanto ao mecanismo de trauma, observamos: 13 (42%) foram vtimas de acidente automobilstico; cinco
(16%), de acidente motociclstico; quatro (13%), de atropelamento;
seis (19%), de queda de altura; e trs (10%), de queda de bicicleta.
Quanto ao lado acometido, ocorreram 14 (44%) fraturas femorais
direitas e 18 (56%) esquerdas com um paciente fraturado bilateralmente. O tempo de seguimento variou de 1,6 anos a 6,3 anos com
mdia de 2,7 anos. O perodo de internao foi, em mdia, de 6,81
dias, variando entre trs e 19 dias. Aps um ano, realizaram avaliao
funcional (dor, movimento, claudicao) e escanometria para avaliar
possveis discrepncias. Resultados: 28 (90,3%) pacientes com resultado satisfatrio e trs (9,6%), insatisfatrio. Como complicaes,
observamos anisomelia em oito (25,8%), dor em dois (6,4%) e limitao do arco de movimento de flexo joelho em um (3,2,%) paciente.
Concluses: Os autores ainda consideram a populao estudada pequena, mas os resultados demonstram ser promissores. O tratamento
com haste intramedular de Ender foi efetivo, seguro e econmico,
podendo ser indicado para as fraturas femorais isoladas estveis.

Objective: To evaluate the surgical treatment results

using intramedullary retrograde Ender nails in isolated
unilateral femur fractures. Methods: the authors
performed a retrospective study of 31 patients (32
femurs), 22 (71%) males and 9 (29%) females with the
mean age of 11,3 years (8 to 16 years old). According
to the trauma mechanism we observed: 13 (42%) car
accidents, 5 (16%) motorcycle accidents, 4 (13,%)
running over accidents, 6 (19 %) falls from height
and 3(10%) bicycle falls. The follow up varied from
1,6 to 6,3 years (average of 2,7 years). The period of
hospitalization was 6,81 days varying from 3 to 19 days.
After 1 year we performed clinical evaluation (pain,
range of motion, gait) and scanogram do evaluate
LDD. Results: We obtained 28 (90,3%) satisfactory
and 3 (9,6%) unsatisfactory results. The following
complications were recognized: LLD in 8 (25,8%),
pain 2(6,4%), limited range of knee flexion in 1 (3,2,%)
patients. Conclusions: the authors still consider small
the population studied although the higher rate of
satisfactory results. The treatment with Ender nails was
effective, safe, unexpensive and can be indicated to treat
isolated stable femur fractures.

Descritores Fraturas do Fmur; Fixao Intramedular de Fraturas; Procedimentos Cirrgicos Operatrios

Keywords - Femoral Fractures; Fracture Fixation,

Intramedullary; Surgical Procedures, Operative

1 - Residente do 3 ano do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp So Paulo, SP, Brasil.

2 - Doutor da Disciplina de Ortopedia Peditrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp So Paulo, SP, Brasil.
3 - Professor Adjunto; Chefe de Clnica da Disciplina de Ortopedia Peditrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp So Paulo, SP, Brasil.
4 - Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp So Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado na Disciplina de Ortopedia Peditrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp.
Correspondncia: Rua Borges Lagoa, 783, 5 andar, Vila Clementino 04038-032 So Paulo, SP. E-mail: janovsky@unifesp.br
Trabalho recebido para publicao: 24/08/2011 , aceito para publicao: 31/08/2011.
Os autores declaram inexistncia de conflito de interesses na realizao deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work
Este artigo est disponvel online nas verses Portugus e Ingls nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort
This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort
Rev Bras Ortop. 2011;46(Suppl 4):38-44

FIXAO INTRAMEDULAR DAS FRATURAS DO FMUR NA INFNCIA E NA ADOLESCNCIA COM HASTES FLEXVEIS

INTRODUO
As fraturas do fmur antes da maturidade esqueltica
correspondem a, aproximadamente, 1,6% de todas as
leses sseas dessa populao.
Sua distribuio bimodal, observando-se um pico
aos dois anos (provocado por traumas de baixa energia
devido s caractersticas anatmicas e biomecnicas do
esqueleto nessa idade) e outro na adolescncia (relacionado a acidentes de alta energia, como os automobilsticos, e frequentemente h associao com leses de
outros segmentos corporais, como os torcicos, cranianos e abdominais).
A teraputica dessas fraturas, especialmente as da difise femoral, gera polmica entre os diversos autores(1,2).
Os que defendem o tratamento incruento baseiam-se na
observncia dos altos ndices de resultados satisfatrios
obtidos. Outros, advogam que a definio do tratamento
deve considerar a idade do paciente, as caractersticas
da fratura, os traumas associados, as possveis doenas
preexistentes e, por fim, os fatores socioeconmicos(2,3).
O tratamento usual que prevalece para as crianas
com idade at 10 anos o no operatrio(4,5), utilizando-se a trao cutnea ou a esqueltica, o gesso pelvipodlico imediato ou tardio e as rteses. Entretanto, a
partir de 1980, com o aperfeioamento das tcnicas de
osteossntese e a introduo de novos conceitos biomecnicos, diversos autores tm relatado bons resultados de acordo com suas experincias utilizando-se do
tratamento cirrgico(3,4,6,7). Outro aspecto observado
a progressiva diminuio das faixas etrias em que o
tratamento operatrio tm sido aplicado.
Este trabalho foi realizado com o objetivo de demonstrar os resultados do tratamento cirrgico pela fixao
retrgrada intramedular com hastes flexveis de Ender.

MATERIAL E MTODOS
O projeto deste estudo foi analisado e aprovado pelo
Comit de tica Mdica de nossa instituio, registrado
sob o nmero 0481/02.
Foram estudadas, entre janeiro de 1998 e outubro de
2002, 32 fraturas diafisrias do fmur de 31 pacientes
submetidos ao tratamento cirrgico aplicando-se as hastes intramedulares de Ender.
Dos 31 pacientes estudados, 22 (71%) eram do sexo
masculino e nove (29%), do feminino. As idades variaram entre oito e 16 anos com mdia de 11,3 anos.
Em relao ao mecanismo de trauma, 13 (42%) foram

39

vtimas de acidente automobilstico, cinco (16%) de acidente motociclstico, quatro (13%) de atropelamento,
seis (19%) de queda de altura e trs (10%) de queda
de bicicleta. Quanto ao lado acometido, ocorreram 14
(44%) fraturas femorais direitas e 18 (56%) esquerdas
com um paciente fraturado bilateralmente.
O perodo de internao de nossos pacientes foi em
media 6,81 dias, variando entre trs e 19 dias (Quadro 1).
Foram realizados exames radiogrficos convencionais nas incidncias anteroposterior e perfil para o
diagnstico e anlise das fraturas. Na admisso, todas
as fraturas foram estabilizadas por meio da trao cutnea, mantendo o membro inferior acometido sobre uma
frula. A trao esqueltica foi instalada quando o procedimento cirrgico no pode ser realizado nas primeiras
48 horas, utilizando um contrapeso equivalente a 10%
do peso corporal do paciente.

MTODO CIRRGICO
Na avaliao pr-operatria escolhemos o tamanho
da haste a partir da anlise da radiografia inicial do fmur fraturado, ou, quando necessrio, pela avaliao
radiogrfica do fmur contralateral.
No planejamento operatrio o comprimento da haste a ser introduzida lateralmente foi determinado pela
medida da distncia entre a base do trocanter maior e a
fise lateral distal do fmur.
A medida da haste medial foi definida pela mensurao da distncia entre a fise femoral proximal e a
fise medial e distal. O dimetro foi determinado pela
medida a partir da largura do canal medular ao nvel
do istmo femoral. Hastes de 3,5 e 4,5mm de dimetro
foram utilizadas.
Com o paciente devidamente anestesiado, posicionamos o paciente em decbito dorsal horizontal em uma
mesa cirrgica radiotransparente ou mesa ortopdica. O
preparo da pele do membro inferior acometido consistiu
da aplicao de soluo de PVP-I (Polivinil Pirrolidona
Iodo) degermante antecedida pela tricotomia, quando necessria. Realizamos a antissepsia com PVP-I alcolico
e, em seguida, colocamos os campos cirrgicos estreis
e a malha tubular. Realizamos uma inciso de aproximadamente 2cm ao nvel do cndilo femoral lateral.
Aprofundamos o bisturi cranialmente, seccionando o
tecido celular subcutneo, a fascia lata, o msculo vasto
lateral e o peristeo. Sob viso radioscpica, perfuramos
a cortical lateral do fmur com sovela proximalmente a,
aproximadamente, 2cm da placa de crescimento.
Rev Bras Ortop. 2011;46(Suppl 4):38-44

40
Quadro 1 Distribuio dos pacientes segundo o nmero de ordem, sexo, idade em anos, lado acometido, mecanismo de trauma, traumas
associados, tempo de seguimento e tempo de hospitalizao.
Ordem

Sexo

Idade

Lado

Mecanismo de trauma

Traumas associados

Tempo de seguimento Hospitalizao

(anos)
(dias)

9,3

Atropelamento

TCE + fratura da mandbula

6,2

12

10,4

Queda de bicicleta

2,5

10

Automobilstico

1,9

13,6

Motocicleta

2,5

10,2

Queda de bicicleta

4,5

15

Queda de altura

2,7

12,3

Motocicleta

3,1

10,2

Automobilstico

2,2

10

11,6

Atropelamento

TCE

6,2

2,1

13

10

8,2

Automobilstico

TCE + ruptura do bao,

fratura de clavcula

11

10,5

Queda de altura

Contuses mltiplas

3,5

12

11,7

Queda de altura

TCE

01/jun

Queda de altura

TCE+ FCC infectado na

axila D

2,5

19

13

11,9

14

10

Automobilstico

2,3

15

11,6

Atropelamento

TCE

2,5

16

12

Automobilstico

2,9

17

10

Automobilstico

2,1

18

10,1

Automobilstico

2,3

19

10

Automobilstico

Fratura de quadril

2,7

20

12

Automobilstico

1,6

21

11,7

Automobilstico

2,3

2,2

22

12

Automobilstico

Fratura do mero E, leso

face e olhos

23

12,9

Motocicleta

TCE + contuses mltiplas

2,1

24

12,5

Motocicleta

Fratura da tbia

1,8

25

10,6

Queda de altura

Contuses mltiplas

05/jan

Motocicleta

Fraturas do p E, ulna E,
radio D

4,5

26

13

27
28

9,5

Atropelamento

10

11,2

Automobilstico

2,3

29

11,5

Automobilstico

Contuses mltiplas

6,8

30

9,3

Queda de bicicleta

TCE

5,8

31

15,9

Queda de altura

5,2

M = masculino; F = feminino; D = direito; E = esquerdo; B = bilateral; TCE = traumatismo cranienceflico; FCC = ferimento cortocontuso

A haste de Ender era ento introduzida pelo canal

medular sob viso radioscpica atravessando o foco da
fratura. A extremidade proximal da sntese foi direcionada para o trocanter maior, preservando-se, desta forma, a
fise de crescimento desta estrutura ssea. Uma segunda
inciso cirrgica foi feita na face medial do joelho e
foram executados procedimentos semelhantes aos que
foram realizados na face lateral. Direcionamos a segunda haste em direo ao colo do fmur, mantendo uma
distncia de, aproximadamente, 2cm da fise de crescimento. Realizamos uma radiografia de controle aps a
fixao do fmur, hemostasia cuidadosa, fechamento
Rev Bras Ortop. 2011;46(Suppl 4):38-44

dos tecidos por planos e, por fim, aplicamos curativos

oclusivos nas feridas cirrgicas. No utilizamos drenos
de aspirao no perodo ps-operatrio.
O membro inferior foi mantido apoiado em uma frula; a mobilizao precoce do joelho e do quadril estimulada conforme a tolerncia do paciente; e a deambulao
com o auxlio de muletas foi permitida aps as primeiras
24 horas do perodo ps-operatrio.
A avaliao clnica e radiogrfica foi realizada semanalmente, at observarmos a consolidao das fraturas,
permitindo, assim, deambulao com carga total sobre o
membro operado. O incio da deambulao sem muletas

FIXAO INTRAMEDULAR DAS FRATURAS DO FMUR NA INFNCIA E NA ADOLESCNCIA COM HASTES FLEXVEIS

ocorreu entre quatro e seis semanas, e a remoo das

hastes entre seis e 12 meses.
Aps um perodo mnimo de um ano, cada paciente foi submetido escanometria, para a mensurao dos
membros inferiores. Os resultados funcionais nesta mesma
ocasio levaram em considerao a presena de dor, o arco
de movimento articular do quadril e joelho, o comprimento
entre os membros inferiores, os desvios angulares (varo
ou valgo da difise femoral) e/ou rotacionais (mensurao
comparativa das rotaes interna e externa mximas dos
quadris) e a avaliao visual da funo da marcha.
A avaliao funcional dos pacientes estudados considerou as variveis acima analisadas e classificamos
os resultados em satisfatrio e insatisfatrio. Caracterizamos o resultado como insatisfatrio quando fossem
evidenciadas as seguintes situaes, reconhecidas isoladamente ou combinadas com outras alteraes: presena
de dor, presena de limitao do arco de movimento,
deformidades angulares e/ou rotacionais que determinem tratamentos cirrgicos complementares, anisomelia
superior a 2cm, claudicao.

MTODO ESTATSTICO
As variveis qualitativas foram representadas por
frequncia absoluta (n) e relativa (%) e as quantitativas,
por mdia e desvio padro. Para avaliarmos a possvel
diferena quanto ao tempo de internao entre os grupos
sem trauma associado e com trauma associado, usamos
o teste t de Student para duas amostras independentes.
Para verificarmos se o tempo de internao assim obtido foi diferente do tempo de internao obtido por outros
autores, usamos o teste t mdio amostral em relao
mdia populacional. Em todos os casos, o nvel de significncia para rejeio da hiptese de nulidade foi fixado
em 0,05 (5%). Quando a estatstica calculada apresentou
significncia, usamos um asterisco (*) para caracteriz-la.

RESULTADOS
Como complicaes, observamos anisomelia em oito
(25,8%), dor em dois (6,4%) e limitao do arco de
movimento de flexo joelho em um (3,2,%) paciente.
A distribuio dos pacientes de acordo com o nmero de ordem, discrepncia de comprimento entre os
membros inferiores, complicaes associadas, desvio
angular, desvio rotacional, anlise visual da marcha e o
resultado final demonstrada no Quadro 2. A anisomelia determinada pelo hipercrescimento femoral do lado

41

operado foi reconhecida em oito (25,8%) pacientes. A

dor do membro inferior foi reconhecida em dois (6,4%)
pacientes, e a limitao do arco de movimento de flexo joelho (menor que 10 graus comparado com o lado
contralateral) foi observada em um (3,2,%) indivduo.
No foi reconhecida clinicamente alteraes angulares,
rotacionais ou da anlise visual da marcha.
Para a anlise funcional dos resultados, obtivemos
28 (90,3%) pacientes com resultado satisfatrio e trs
(9,6%), insatisfatrio.
Na Tabela 1, comparamos os pacientes com e sem traumas associados, segundo o tempo de internao em dias.
Na Tabela 2, apresentamos a distribuio dos pacientes sem discrepncia entre os membros inferiores,
com at 0,5cm e entre 0,6 e 1,0cm em relao idade.
Na Tabela 3, apresentamos os valores do custo,
em mdia utilizando como referncia a tabela SUS e
AMB/92 (CH = 0,30) e os valores estimados considerando o sistema privado (convnio e particular). Foram
considerados: dirias do paciente e acompanhante, servios hospitalares, servios de enfermagem e mdico
(com exceo do particular), alimentao do paciente e
acompanhante, taxa de sala cirrgica, monitor cardaco,
oxignio, medicamentos, material ortopdico, haste intramedular de Ender, radiografia e radioscopia.
Tabela 1 Pacientes segundo o tempo de internao, em dias, sem
e com trauma associado e resultado da estatstica.
Sem trauma
N

Iniciais

2
3
4
5
6
7
8
14
16
17
18
20
21
27
28
31

Adnp
Asm
Bbn
Ccp
Cor
Dms
Dsam
Fan
Gdr
Jls
Jss
Mms
Plut
Sad
Scr
Wro

N = 16

Com trauma
Tempo
(dias)
4
5
8
3
9
7
10
4
8
5
7
9
3
10
8
7

Mdia = 6,9

Grupo

Com trauma
Sem trauma

15
16

Teste t de Student

Tcrit = 2,042

Iniciais

1
9
10
11
12
13
15
19
22
23
24
25
26
29
30

Acmal
Ejjrr
Ejk
Erm
Esa
Ets
Flps
Maf
Poq
Rfvn
Rja
Rmf
Rspm
Sdrb
Vdr

N = 15

Mdia = 6,7

Mdia de
internao
6,9
6,7
tcal = 0,191 N.S.

Tempo
(dias)
12
6
13
5
6
19
6
5
9
4
4
3
3
6
3

Desvio
padro
4,52
2,38
p = 0,850 N.S.

Rev Bras Ortop. 2011;46(Suppl 4):38-44

42
Quadro 2 Distribuio dos pacientes segundo o nmero de ordem, discrepncia de comprimento entre os membros inferiores, complicaes
associadas, desvio angular, desvio rotacional, anlise visual da marcha e o resultado final.
Nmero de
ordem

Anisomelia

Complicaes

Desvio angular Desvio rotacional

Marcha

Resultado funcional

No

No

No

+ 0,5cm

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

No

Sem claudicao

Satisfatrio

+ 1,0cm

Limitao da
flexo do joelho

No

No

Sem claudicao

Insatisfatrio

No

+ 0,5cm

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

10

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

11

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

12

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

13

+ 1,0cm

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

14

= 1,0cm

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

15

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

16

+ 0,5cm

Dor no joelho

No

No

Sem claudicao

Insatisfatrio

17

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

18

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

19

+ 0,5cm

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

20

+ 1,0cm

Dor no joelho

No

No

Sem claudicao

Insatisfatrio

21

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

22

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

23

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

24

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

25

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

26

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

27

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

28

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

29

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

30

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

31

No

No

No

No

Sem claudicao

Satisfatrio

Tabela 2 Pacientes submetidos ao tratamento com haste flexvel

de Ender segundo a idade, em anos, e o grau de discrepncia dos
membros inferiores.
Discrepncia Mmii
Idade

Sem

0,5cm

1,0cm

Total

N%

N%

N%

N%

100,0

100,0

100,0

100,0

10

50,0

11

85,7

12

66,7

13

100,0

15

100,0

Total

23

74,2

30,0

16,7

12,9

N = nmero; Mmii = membros inferiores

Rev Bras Ortop. 2011;46(Suppl 4):38-44

20,0

10

100,0

14,3

100,0

16,7

100,0

100,0

100,0

12,9

31 100,0

Tabela 3 Relao estimada dos custos mdico-hospitalares (em

Reais) com o tratamento cirrgico (fixao com haste flexvel de
Ender) e no cirrgico (trao esqueltica seguida de gesso) em
hospital pblico, conveniado e privado.

Tratamento cirrgico

Trao esqueltica
e gesso

Hospital pblico

514,84

722,49

Convnio enfermaria

2.208,34

4.143,37

Convnio apartamento

3.500,28

7.929,25

Particular

4.047,82

10.592,75

FIXAO INTRAMEDULAR DAS FRATURAS DO FMUR NA INFNCIA E NA ADOLESCNCIA COM HASTES FLEXVEIS

DISCUSSO
So mltiplos os fatores que influenciam o ortopedista na escolha do mtodo mais apropriado de tratamento,
como: a idade, o tipo de fratura, as possveis leses associadas, as condies socioeconmicas e psquicas do paciente. A experincia do cirurgio e a correta seleo dos
mtodos e dos pacientes so de relevante importncia.
Entre as indicaes clssicas para a aplicao do tratamento cirrgico na fratura diafisria do fmur, esto: a
associao das mesmas com o traumatismo cranienceflico,
a presena de convulso ou espasticidade, as fraturas expostas, a associao com o joelho flutuante e a deteco de
leses vasculonervosas ipsilaterais(2,5). Salientamos que a
falha do tratamento incruento tambm deve ser considerada
para a mudana da modalidade teraputica, concordando
com o relato de outros autores da literatura ortopdica(8).
Apesar do tratamento conservador ser considerado o
mtodo de eleio para as fraturas diafisrias do fmur
em crianas(4), quando nos deparamos com um paciente politraumatizado, a indicao de cirurgia unnime,
pois, permite-se, com isso, uma manipulao apropriada
para seus cuidados. O nvel socioeconmico do paciente,
a preferncia familiar por determinada modalidade teraputica e o alto custo ao final do tratamento so fatores
que, em nosso meio, tambm devem ser considerados(6).
As inmeras complicaes e os insucessos observados
quando aplicado o tratamento conservador, principalmente nas crianas mais velhas ou obesas, fizeram com que
diversos autores comeassem a preferir as estabilizaes
cirrgicas desta afeco. Entre elas, o encurtamento femoral precipitado pela ao das foras musculares e pela
diminuio do fenmeno do hipercrescimento induzida
pela puberdade(9). No observamos discrepncias superiores a 1cm aps o acompanhamento mnimo de um ano.
A aplicao de um aparelho gessado antecedida pela
trao quando associada com o traumatismo craniano
demonstra altos ndices de consolidao viciosa, chegando a 33,3% em alguns estudos(10). Em outro trabalho, foi
observado que, de 29 fraturas tratadas incruentamente
com a utilizao da trao esqueltica aplicada na tuberosidade anterior da tbia, 12 pacientes obtiveram resultados funcionais e radiogrficos insatisfatrios por apresentarem desvios e encurtamentos com mais de 2,0cm(11).
As vantagens do tratamento cirrgico nas crianas acima dos 10 anos de idade incluem: a facilidade e a precocidade na mobilizao do paciente, a melhora da capacidade
respiratria, a preveno contra escaras, a minimizao dos
riscos de infeco pulmonar, a estabilizao apropriada, a
diminuio do perodo de hospitalizao, a diminuio dos

43

custos do tratamento(12) e a possibilidade do retorno precoce s atividades escolares. Ressaltamos ainda a facilidade
na higiene do paciente; a facilidade na remoo e mobilizao, principalmente nas crianas mais velhas; a melhora
da qualidade de vida e do convvio social da criana e de
seus responsveis; e o retorno s atividades escolares.
A utilizao de placas de compresso dinmica ou de
neutralizao tm demonstrado bons resultados com a
aplicao deste mtodo, e a tcnica para sua aplicao de
domnio de todos(3,12). Entretanto, altas taxas de infeco,
associao de um grande nmero de leses e queda da
resistncia imunolgica predispem os pacientes internados especialmente por perodos prolongados s complicaes(13,14). Alm das anisomelias, podemos observar a
soltura da placa, a fratura por estresse aps a remoo da
sntese, bem como a necessidade de remoo da placa(13).
Acreditamos que a utilizao da via retrgrada convencional ou o duplo acesso, por ns preconizado para a
colocao das hastes de Ender, pode impedir quaisquer
leses osteocartilaginosas do complexo proximal do fmur, que so potencialmente devastadoras.
O mtodo de introduo das hastes flexveis de Ender,
por ns utilizado, permitiu a identificao pela radioscopia das cartilagens de crescimento com segurana e consequentemente evitou possveis alteraes do crescimento.
Com a aplicao de duas hastes de Ender, medial
e lateral, ressaltamos as vantagens biomecnicas deste tipo de estabilizao, pois, com esta configurao,
obtivemos grande estabilidade em virtude do efeito de
mola, semelhante quele observado pela aplicao do
fixador externo de Ulson para as fraturas do rdio(15).
Pela disposio das hastes, evitamos a translao entre os
fragmentos, pois sabemos que a conformao de maior
estabilidade conferida quando aplicamos fios cruzados
entre si. Esta maior estabilidade permitiu-nos evitar a
aplicao de medidas adicionais para evitar possveis
desvios aps a cirurgia. Sugerimos que a utilizao de
duas hastes deva ser feita somente nas fraturas com trao
nico ou em asa de borboleta. No recomendamos este
mtodo nas fraturas com grande cominuio, pois seria
muitssimo difcil controlar o comprimento do fmur.
Consideramos imprescindvel o uso do aparelho de
radioscopia, sem o qual seria difcil identificar com segurana, preciso e rapidez as fises, proximal e distal,
possibilitando sua preservao. Consequentemente,
houve uma reduo do tempo cirrgico, diminuindo-se
os riscos operatrios (menor tempo de anestesia e de
garrote, menor sangramento, diminuio dos riscos de
infeco etc). Com isso, foi possvel realizar o procedimento cirrgico por um acesso mnimo. Esteticamente,
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nossos resultados foram bastante satisfatrios, pois nossos pacientes ficaram com uma pequena cicatriz medial
e outra lateral. Em comparao com os outros mtodos,
ressaltamos a presena de diversas retraes cicatriciais
originadas pela introduo dos pinos do fixador externo
e da cicatriz retilnea longa proveniente da inciso lateral da coxa para a colocao da placa de compresso.
Estudos ainda promovem o uso de hastes flexveis
nas fraturas diafisria do fmur como um mtodo seguro, com uma curva de aprendizado curta e que ainda
permite mobilizao precoce(16).
Os fixadores externos tm mostrado eficincia para o
tratamento, tanto das fraturas mltiplas como da fratura
femoral isolada(3). Foi estabelecida arbitrariamente a
idade limite de seis anos de idade para sua utilizao,
observando que, em crianas mais jovens, o ndice de
complicaes maior(7,17). O movimento articular do
quadril e do joelho podem ficar limitados em virtude
das perfuraes dos tecidos moles e subsequente fibrose
muscular. Alguns autores referem que esta limitao
articular transitria e a recuperao ocorreria aps
quatro semanas da retirada do fixador. Outra complicao frequente a infeco no trajeto dos pinos, variando
de 0% a 45%(3). Refratura pode ocorrer em virtude de
um osso regenerado pouco resistente, da consolidao
viciosa ou da pseudartrose. No tivemos problemas com
a consolidao das fraturas no nosso estudo.
Quanto ao arco de movimento articular, observamos baixo ndice de limitaes funcionais em nossos pacientes, pois,
acreditando na maior estabilidade conferida pelo mtodo
aplicado, submetemos os pacientes fisioterapia com movimentos passivos e ativos desde o primeiro ps-operatrio.
Aps a anlise clnica e radiogrfica, verificamos
resultados satisfatrios em 29 (90,3%) pacientes quando
utilizamos nossos critrios de avaliao. Considerando
a populao abordada, em virtude da grande capacidade

de remodelao e adaptao funcional destes indivduos,

qualquer parmetro alterado que requeresse tratamento
complementar foi categorizado como insatisfatrio, em
que somente os resultados muito prximos plena normalidade pudessem ser aceitos.
Considerando o fator econmico verificamos que,
aps a simulao dos gastos, independente do sistema
de atendimento o mtodo cirrgico se mostra economicamente menos dispendioso, logo este fato no pode ser
menosprezado em nosso pas. A associao com leses do
aparelho locomotor e de outros sistemas no determinou
maior perodo de permanncia hospitalar em nosso estudo, pois estas acabam sendo tratadas simultaneamente.
Muitos autores atualmente tm se utilizado das hastes
intramedulares flexveis de titnio, advogando a favor de
que este material teria propriedades fsicas de elasticidade
que seriam benficas para o osso envolvido. Infelizmente,
este material apresenta custo elevado quando comparado
com as hastes de ao. Estas propriedades elsticas so muito
pouco aproveitadas, visto que a consolidao e o tempo de
permanncia das hastes no paciente peditrico so breves.

CONCLUSES
O tratamento cirrgico das fraturas femorais pela
fixao intramedular retrgrada com hastes de Ender
apresentou 29 (90,3%) pacientes com resultados satisfatrios e trs (9,7%) insatisfatrios.
Como complicaes observamos anisomelia em oito
(25,8%), dor em dois (6,4%) e limitao do arco de
movimento de flexo joelho em um (3,2,%) paciente.
Leses associadas de outros sistemas e aparelhos no
determinou perodo maior de internao.
O tratamento com haste intramedular de Ender foi
efetivo, seguro e econmico, podendo ser indicado para
as fraturas femorais isoladas estveis.

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