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Instituto Profesional Los Leones

Escuela de Masoterapia

Ficha Clnica
Y
Plan de Alimentacin

Nombre: Aline Corvaln Mndez


Profesora: Nicole Snchez
Catedra de masaje esttico y
trabajo en spa
Fecha: 16 de mayo 2016

Ficha Clnica
Nombre Evaluador:______________________________________________________
Fecha de Evaluacin:_________________________

Antecedentes Generales
Nombre:_________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________
M_____

Sexo: F_____

R.U.T:_______________________________
Escolaridad:_________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________________________
_
Hijos: Si______
Peso:_____________

No______
Talla:____________

Motivo de Consulta:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos


Tratamientos
Farmacolgicos:____________________________________________
Anticonceptivos:_________________________________________________________
Alergias: Si___ No____
Tipo:_____________________________________________
Diabetes: Si___ No____
Tipo:____________________________________________

Tuberculosis: Si_____ No_____


Epilepsia: Si_____ No_____
Enfermedades Cardiovasculares: Si_____

No_____

Cncer: Si___ No_____


Tipo:____________________________________________
Enfermedades Venreas o transmisin sexual: Si_____

No_____

Cual_____________________________________________________________________
Otras
(especificar):_______________________________________________________
Enfermedades Hereditarias:
Paternas: Si____ No____
Cual___________________________________________
Maternas: Si______ No_____
Cual_______________________________________
Hospitalizaciones: ________________________________
Ao:_________________
Cirugas:_________________________________________
Ao:_________________
Cicatrices: Si____ No_____
Tipo:_________________________________________
Varices: Si____

No_____

Celulitis: Si_____
No:______
Grado:____________________________________

Antecedentes Personales No Patolgicos


a) Hbitos Txicos
OH______________________ Tabaco_______________ Drogas________________

b) Fisiolgicos:
Deportes: Si_____ No______
Tipo:_________________________________________

Veces por semana:______________________________________________________


Horas por
semana:_______________________________________________________
Horas de
sueo:__________________________________________________________
Alimentacin:
a) Desayuno:________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_
b) Almuerzo:_________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_
c) Once:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Cena:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Colaciones:________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Litros de agua al
da:_______________________________________________

Observaciones:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

__________________________
____________________________
Firma de Evaluador

Firma Usuario

Plan de Alimentacin
Tipos de Comida
Desayuno:

Men
-

Pan de molde o pampita o marraqueta


sin miga (una unidad a eleccin)

Leche de soya o de coco o almendra o


cultivada o t o agua de hiervas (1
taza a eleccin)

Quesillo o palta o una lmina de jamn


cocido.

1 vaso de jugo natural sin azcar.

Colacin

Almuerzo

1 zanahoria rallada o 1 barra de


cereal.
Ensalada mixta (limn o aceto o
vinagre, aceite de oliva y pisca de
biosal).

Comidas a eleccin:
-

1 porcin de arroz + pechuga de pavo


cocida.
1 porcin de lentejas o garbanzos.
1 porcin de cuscs + trozo de carne
al horno.
1 porcin de fideos + salsa de tomates
natural.
1 plato de cazuela de pollo.
1 porcin de verduras al vapor +
salmn a la plancha.
1 porcin de budn de verduras.
1porcin de pur (papas o verduras) +
pescado al vapor.
1 plato de crema de verduras (zapallo,
choclo o esprragos)
1 Tortilla de verduras + pechuga de
pollo.

Postre a eleccin:
-

1 porcin de tutifruti sin azcar,


endulzante, miel o leche condensada,
etc.
Fruta cocida.
1 naranja o manzana o durazno o
pltano.
1 jalea o flan

Colacin

1 porcin de frutos secos

Once

1 t (negro o verde) o agua de hierbas


con endulzante.
2 tostadas
Agregado quesillo o palta o una lmina
de jamn cocido

Cena

Agua

1 vaso de jugo natural sin azcar


Ensalada mixta (limn o aceto o
vinagre, aceite de oliva y pisca de
biosal).
Comidas a eleccin:
1 porcin de verduras cocidas + carne
al horno
1 porcin cuscs + pescado a la
plancha
1 porcin de tortilla de verduras +
pechuga de pavo cocida.

Se recomienda consumir diario 2


litros de agua + plan de
alimentacin

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