Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Escuela de Masoterapia
Ficha Clnica
Y
Plan de Alimentacin
Ficha Clnica
Nombre Evaluador:______________________________________________________
Fecha de Evaluacin:_________________________
Antecedentes Generales
Nombre:_________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________
M_____
Sexo: F_____
R.U.T:_______________________________
Escolaridad:_________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________________________
_
Hijos: Si______
Peso:_____________
No______
Talla:____________
Motivo de Consulta:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
No_____
No_____
Cual_____________________________________________________________________
Otras
(especificar):_______________________________________________________
Enfermedades Hereditarias:
Paternas: Si____ No____
Cual___________________________________________
Maternas: Si______ No_____
Cual_______________________________________
Hospitalizaciones: ________________________________
Ao:_________________
Cirugas:_________________________________________
Ao:_________________
Cicatrices: Si____ No_____
Tipo:_________________________________________
Varices: Si____
No_____
Celulitis: Si_____
No:______
Grado:____________________________________
b) Fisiolgicos:
Deportes: Si_____ No______
Tipo:_________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
____________________________
Firma de Evaluador
Firma Usuario
Plan de Alimentacin
Tipos de Comida
Desayuno:
Men
-
Colacin
Almuerzo
Comidas a eleccin:
-
Postre a eleccin:
-
Colacin
Once
Cena
Agua