TUTORIAL 3 TRANSTORNO

OBSESSIVO COMPULSIVO
Uma obsesso um pensamento, sentimento, idia ou sensao intrusiva. Uma compulso um
comportamento consciente, estandardizado e recorrente, como contar verificar ou evitar. As obsesses
aumentam a ansiedade da pessoa, enquanto a execuo das compulses a reduz. Entretanto quando um
individuo resiste realizao de uma compulso, a ansiedade aumenta. Um paciente com TOC percebe o
carter irracional da obsesso e experimenta tanto a obsesso quanto a compulso como ego-distnicos.
O TOC pode ser um transtorno incapacitante porque as obsesses podem consumir tempo e interferirem
significativamente na rotina normal do indivduo, em seu funcionamento ocupacional, atividades sociais
habituais oi relacionamentos com amigos e familiares.

Epidemiologia
Na idade adulta, ambos os sexos esto igualmente propensos a serem afetados, entretanto, em
adolescentes, os meninos so mais afetados. A idade mdia de inicio por volta dos 20 anos, embora os
homens tenham uma idade levemente mais precoce de inicio (em mdia por volta dos 19 anos) do que as
mulheres (por volta dos 22 anos). No geral cerca de 2/3 dos pacientes tem inicio dos sintomas antes do 25
anos. Pessoas solteiras so mais afetadas com o TOC do que as casadas, embora este achado,
provavelmente, reflita a dificuldade que os pacientes com TOC tem para manter um relacionamento.

Etiologia
Fatores Biolgicos
Neurotransmissores
Uma desregulagem de serotonina est envolvida na formao dos sintomas de obsesses e
compulses. Os dados mostram que as drogas serotoninrgicas so mais efetivas que as drogas que
afetam outros sistemas neurotransmissores.
Estudos de imagens cerebrais
Estudos com TEP tm observado uma atividade aumentada nos lobos frontais, gnglios basais e
cngulo de pacientes com TOC. Os tratamentos farmacolgicos e comportamentais revertem essas
anormalidades. Estudos com TC e RM mostraram um aumento bilateral de tamanho do caudado em
pacientes com TOC.
Gentica
A herana do TOC tem um componente gentico significativo. Os dados, contudo, ainda no
distinguem a influencia dos efeitos culturais e comportamentais sobre a transmisso do transtorno.
Estudos das famlias de pacientes com TOC descobriram que 35% dos parentes em primeiro grau de
pacientes com TOC tambm so afligidos pelo transtorno.
Fatores comportamentais
Um estmulo relativamente neutro se associa com medo ou ansiedade atravs de um processo de
condicionamento respondente, ao ser pareado com eventos que so, por natureza, nocivos ou
ansiognicos. Portanto, objetos e pensamentos anteriormente neutros tornam-se estmulos condicionados
capazes de provocarem ansiedade ou desconforto.
As compulses so estabelecidas de diferente maneira. Um individuo descobre que certa ao
reduz a ansiedade vinculada a um pensamento obsessivo. Portanto, estratgias de esquiva ativa na forma
de compulses ou comportamentos ritualsticos so desenvolvidas para o controle da ansiedade.
Gradualmente, em virtude de sua eficcia na reduo de um impulso secundrio doloroso (a ansiedade),
as estratgias de esquiva se fixam como padres aprendidos de comportamento compulsivo.

Fatores Psicossociais
Fatores da personalidade: O TOC diferente do transtorno da personalidade obessivo-compulsiva.
A maioria dos pacientes com TOC no tem sintomas compulsivos pr-morbidos, portanto, esses traos
no so necessrios nem suficientes para o desenvolvimento de TOC.
Fatores Psicodinmicos: Freud descreveu 3 principais mecanismos de defesa psicolgica que
determinam a forma e a qualidade dos sintomas obessivo-compulsivos e traos de carter: isolamento,
anulao e formao reativa.
ISOLAMENTO: um mecanismo de defesa protege a pessoa dos afetos e impulsos geradores de
ansiedade. Sob condies normais, o indivduo experimenta conscientemente o afeto e a imagem mental
de uma idia carregada de emoo, seja ela uma fantasia ou a recordao de um evento real. Quando
ocorre isolamento, o afeto e o impulso do qual deriva so separados do componente ideativo e expulsos
da conscincia. Se o isolamento completamente bem-sucedido, o impulso e seu afeto associado so
totalmente reprimidos, e o paciente tem conscincia apenas da idia, sem o afeto a ele relacionado.
ANULAO: Devido constante ameaa de que o impulso possa escapar defesa primria de
isolamento e libertar-se, novas operaes defensivas secundrias so necessrias para combat-lo e
acalmar a ansiedade que a iminente erupo do impulso na conscincia acarreta. O ato compulsivo
constitui a manifesta;co superficial de uma operao defensiva destinada a reduzir a ansiedade e
controlar o impulso bsico que no foi suficientemente contido pelo isolamento. Uma operao defensiva
secundria, particularmente importante, deste tipo, o mecanismo da anulao. Ela refere-se a um ato
compulsivo executado na tentativa de impedir ou anular as conseqncias que o paciente irracionalmente
espera de um pensamento ou impulso obsessivo aterrorizante.
FORMAO REATIVA: Isolamento e anulao so manobras defensivas intimamente envolvidas
na produo de sintomas clnicos. A formao reativa resulta mais na formao de traos de carter do
que sintomas. Envolve padres comportamentais manifestos e atitudes conscientemente experimentadas
que so exatamente o oposto dos impulsos bsicos.

Diagnstico
DSM IV
O DSM IV estabelece os seguintes critrios para diagnstico do TOC:
a. Presena de compulses ou obsesses:
Obsesses definidas conforme 1,2,3 e 4.
1)
Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que so experimentados em algum
momento durante o transtorno como intrusivos e imprprios e que causam acentuada ansiedade ou
desconforto;
2)
Os pensamentos, impulsos ou imagens no simplesmente preocupaes excessivas sobre
problemas de vida reais;
3)
A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutraliz-los com
outros pensamentos ou aes;
4)
A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos impulsos ou imagens so
produtos de sua mente e no como originados de fora.
Compulses definidas por: 1 e 2
1)
Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar,
contar, repetir palavras em silncio) que a pessoa levada a executar em resposta a uma obsesso ou em
virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente.
2)
Os comportamentos ou atos mentais so destinados a prevenir ou reduzir o desconforto,
prevenir algum evento ou situao temidos; entretanto no possuem uma conexo realstica ou
direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou so claramente excessivos .
b. Em algum momento durante o curso da doena a pessoa reconheceu que suas obsesses ou
compulses so excessivas e no razoveis (isto no se aplica a crianas);
c. As obsesses ou compulses so excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou
interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional ( ou
acadmico) nas atividades sociais ou relacionamentos habituais;
d. Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsesses ou compulses no devem ser restritas a ele
(Por exemplo preocupao com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania;
preocupao com aparncia no Transtorno do Corpo Dismrfico; preocupao com uma droga no
Transtorno de Uso de Substncias, ou em ter uma doena como na Hipocondria; com impulsos ou
fantasias sexuais na presena de Parafilias ou ruminaes de culpa na presena de Depresso Maior);

e. O transtorno no pode ser devido ao efeito direto de uma substncia (por exemplo uma droga de abuso,
uma medicao) ou uma condio mdica geral. Especificar: Com insight pobre ou no.

Quadro Clnico
Os pacientes com TOC normalmente procuram outros especialistas antes do psiquiatra. Os
pacientes que tem tanto obsesses quanto compulses correspondem a 75% dos casos.
As obsesses e compulses tem certos aspectos comuns:
1) Uma idia ou um impulso invade insistentemente e persistentemente a conscincia;
2) Um sentimento de medo ansioso acompanha a manifestao central, e frequentemente, leva a
pessoa a tomar medidas contra a idia ou impulso inicial;
3) A obsesso ou compulso alheia ao ego, ou seja, evidenciada como algo estranho a
experincia que a pessoa tem de si mesma como um ser psicolgico;
4) Independente quo vvida e compelidora seja a obsesso ou compulso, a pessoa reconhece-a
como absurda e irracional;
5) A pessoa que sofre de obsesses e compulses sente um forte desejo de lhes resistir.
Entretanto, cerca da metade dos pacientes oferece pouca resistncia a compulso.
Aproximadamente 80% dos pacientes percebem que a compulso irracional e absurda.
Os sintomas de um paciente individual podem sobrepor-se e mudarem com o tempo, mas o TOC
possui quatro padres sintomticos principais:
1. Obsesso de contaminao seguida de lavagens ou acompanhada de uma esquiva compulsiva do
objeto supostamente contaminado (pacientes podem esfolar a pele das mos por excessivas
lavagens ou serem incapazes de sarem de casa em temor aos germes).
2. Obsesso de dvida seguida de uma compulso de verificao. A obsesso normalmente envolve
algum perigo ou violncia (ex. esquecer de desligar o fogo pode levar a mltiplos retornos casa,
para verificar o fogo).
3. Pensamentos obsessivos meramente intrusivos sem uma compulso (geralmente pensamentos
repetitivos sobre algum ato sexual ou agressivo repreensvel aos olhos do paciente).
4. Necessidade de simetria ou preciso que pode levar a uma compulso de lentido (pacientes
podem levar horas para fazerem uma refeio ou barbearem-se). Obsesses religiosas e
armazenamento compulsivo so comuns nos pacientes com TOC.

Exame do Estado Mental

Os pacientes com TOC mostram sintomas depressivos, presentes em cerca de 50% deles. Alguns
pacientes com TOC tem traos de carter sugestivos de transtorno de personalidade obsessivocompulsiva, mas isso no ocorre na maioria. Os pacientes com TOC, especialmente homens, tem uma
taxa maior que a mdia de celibato. Uma quantidade maior que a habitual de discrdia conjugal
encontrada entre os pacientes.

Diagnstico Diferencial
Os principais transtornos neurolgicos a serem considerados no diagnostico diferencial so
transtorno de Tourette (tiques motores e vocais que ocorrem frequentemente, virtualmente, todos os dias),
outros transtornos de tiques, epilepsia do lobo temporal e, ocasionalmente, traumatismo e complicaes
ps-encefalticas.
As principais consideraes psiquitricas no diagnostico diferencial do TOC so esquizofrenia,
transtorno de personalidade obsessivo compulsiva, fobias e transtornos depressivos.

Curso e Prognstico
Mais de 50% dos pacientes com TOC experimentam um inicio sbito dos sintomas.
Aproximadamente, 50 a 70% dos pacientes tem inicio dos sintomas aps um acontecimento estressante.
Uma vez que muitos pacientes procuram manter seus sintomas em segredo, h frequentemente uma
demora de 5 a 10 anos at chegarem ao psiquiatra. O curso geralmente longo, mas varivel, alguns
pacientes experimentam um curso flutuante, e outros, um curso constante.
Aproximadamente 1/3 desses pacientes desenvolve transtorno depressivo maior, e o suicdio um
risco para todos eles. Um prognstico mais insatisfatrio sugerido para a submisso (ao invs de
resistncia) s compulses, inicio na infncia, compulses bizarras e necessidade de hospitalizaes. Um
melhor prognstico sugerido por um bom ajustamento social e profissional, ausncia de compulses na
presena de obsesses, presena de um evento desencadeante e sintomas de natureza episdica.

Tratamento
Farmacoterapia
O enfoque convencional consiste em comear com uma droga especifica da serotonina clopramina ou
ISRS como a fluoxetina e depois avanar para outras estratgias de tratamento, se estas drogas no
forem efetivas.
Clopramina droga padro para tratamento de TOC. um tricclico especfico para serotonina. I
ISRS fluoxetina, sertralina e paroxetina.
Outras Drogas quando fracassa o tratamento com clopramina ou um ISRS, muitos terapeutas
melhoram a primeira droga pelo acrscimo de ltio. Outras drogas que podem ser tentadas no tratamento
do TOC incluem os IMAOs, buspirona, fenfluramina, triptofano e clonazepam.
Terapia Comportamental
Os principais enfoques comportamentais no TOC so a exposio e a preveno da resposta. A
dessensibilizao, interrupo do pensamento, imerso, terapia de imploso e condicionamento aversivo
so tambm usados no TOC.
Terapia Familiar
A terapia familiar til no apoio famlia, ajudando a reduzir a discrdia conjugal resultante do transtorno
e contruindo uma aliana teraputica com os membros da famlia pelo bem do paciente.

TERAPIA INDIVIDUAL X TERAPIA DE CASAL

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
A Terapia Cognitivo-Comportamental constitui uma abordagem ativa, focada no presente, orientada
para o alvio dos sintomas e para a obteno de resultados num prazo curto. A utilizao da Terapia
Cognitivo-Comportamental est estudada para situaes como: Depresso (distimia, depresso major e
comportamento suicida), Ansiedade (ansiedade generalizada, perturbao de pnico, fobias, agorafobia,
ansiedade social, ansiedade de desempenho), Perturbao Obsessiva-Compulsiva, Problemas Conjugais,
Problemas Sexuais, Luto, Problemas de Sono, Consumos Excessivos, Perturbaes Alimentares, etc.
Constitui ainda uma ferramenta de auto-conhecimento, desenvolvimento pessoal e aquisio de novas
competncias.
TERAPIA DE CASAL
Os problemas conjugais podem ser muitos, mas o que costuma estar por trs de todos eles a
falta de comunicao, sendo comum aos cnjuges chegarem ao ponto de acreditar que esto falando em
lnguas diferentes.O terapeuta de casal um agente de mediao que ir possibilitar ao casal a
comunicao daquilo que, no dia-a-dia, eles no conseguem mais ouvir ou dizer. A escuta apurada do
terapeuta permite que o casal perceba o que est acontecendo na relao conjugal e que pode estar
prejudicando. A terapia de casal ou terapia conjugal uma psicoterapia em que ambos os parceiros
participam. Tem como foco a interao e dificuldades especficas que o casal est vivendo. Ela pode
auxiliar o casal a ter de volta no seu relacionamento harmonia, seja no casamento, no namoro ou no
noivado. indicada para casais em formao, na iminncia de separao, casais desintegrados e
reconstitudos, com episdios de violncia conjugal, problemas sexuais, infidelidade, ausncia de
comunicao, cime obsessivo e outros. Casais com rompimento inesperado por um dos cnjuges e com
problemas relacionados s suas famlias de origem. Para que a terapia se faa acontecer, ambos os
parceiros devem desejar tentar melhorar a relao e estar dispostos a rever as dificuldades atravs da
psicoterapia. O andamento da terapia influenciado pela natureza das dificuldades que o casal est
enfrentando, pela intensidade e tempo de durao. Mgoas, ressentimentos, geradas pela bagagem
emocional e cognitiva de cada um.