Informacin general sobre el tratamiento de la

insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica

INTRODUCCIN - La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico comn
que representa la etapa terminal de un nmero de diferentes enfermedades
cardacas. Puede resultar de cualquier trastorno cardiaco estructural o
funcional que deteriora la capacidad del ventrculo para llenar con o expulsar la
sangre. Existen dos mecanismos por los cuales reducen el gasto cardiaco y
producen HF: la disfuncin sistlica y disfuncin diastlica.
Una visin general de la gestin de la IC por disfuncin sistlica, incluyendo el
tratamiento de afecciones asociadas, ser presentado aqu [1-3]. Los frmacos
que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia
cardiaca, el tratamiento de la IC refractaria, y la terapia de la IC por disfuncin
diastlica se analizan por separado. (Ver "Los frmacos que deben evitarse o
utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" y "Manejo de
la insuficiencia cardaca refractaria" y "El tratamiento y el pronstico de la
insuficiencia cardaca diastlica".)

Crnica en comparacin con IC descompensada aguda - La siguiente discusin

se har hincapi en el enfoque teraputico al paciente con insuficiencia
cardiaca crnica. La gestin de la hospitalizacin aguda IC descompensada que
requiere se presenta por separado. Tales pacientes generalmente se presentan
con disnea y con frecuencia tienen estertores con o sin edema perifrico [4].
(Ver "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada:
Consideraciones generales" y "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada en los sndromes coronarios agudos".)

Las principales directrices de la sociedad - Varias sociedades importantes han

publicado amplias directrices para el tratamiento de la IC [1,3,5,6]. Estos
incluyen el Colegio Americano 2005 de Cardiologa / Asociacin Americana del
Corazn (ACC / AHA) con 2009 Especialmente actualizacin [1], la conferencia
de consenso Sociedad Cardiovascular Canadiense de 2006 [5], la Sociedad
Europea de 2008, de Cardiologa (ESC) directrices [3] , y el fracaso de la
Sociedad 2010 corazn de directrices Amrica [6].

Con pocas excepciones, estas sociedades hacen recomendaciones similares en

relacin con el tratamiento de la IC por disfuncin sistlica. Nuestro enfoque es
en general de acuerdo con estas directrices.

PRINCIPIOS GENERALES

Objetivos de la terapia - Los objetivos del tratamiento son la mejora clnica de

HF seguido de estabilizacin y en ltima instancia, una reduccin en el riesgo
de morbilidad (incluyendo la tasa de hospitalizacin) y la mortalidad.

Los componentes de la terapia - Gestin de la IC comienza con una evaluacin

precisa de la etiologa y la severidad de la enfermedad. (Ver "La evaluacin del
paciente con sospecha de insuficiencia cardaca".) Esto es seguido por un
rgimen teraputico dirigido a los siguientes factores:

La correccin de los factores sistmicos (por ejemplo, disfuncin tiroidea,

infeccin, diabetes no controlada) (tabla 1), as como las comorbilidades como
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y apnea del sueo. (Ver "CheyneStokes respiracin y la apnea obstructiva del sueo en la insuficiencia
cardaca".)
la modificacin del estilo de vida - No se han realizado ensayos aleatorizados
para documentar los beneficios de la modificacin del estilo de vida, todos los
cuales se basan en estudios de observacin y razonamiento fisiolgico.
La cesacin de fumar
La restriccin del consumo de alcohol
La restriccin de sal de aproximadamente 2 a 3 g (o menos) de sodio por da
para reducir al mnimo la acumulacin de lquido. (Consulte "Informacin para
el paciente: Dieta baja en sodio (aparte de las bsicas)".)
La reduccin de peso en personas obesas con el objetivo de estar dentro del 10
por ciento del peso corporal ideal
monitoreo de peso diario para detectar la acumulacin de lquidos antes de
que sea sintomtica
Revisin de los medicamentos que pueden contribuir a HF (por ejemplo,
frmacos antiinflamatorios no esteroideos, frmacos antiarrtmicos,
antagonistas del calcio, tiazolidinedionas). (Ver "Los frmacos que deben
evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca".)
La vacunacin antineumoccica y la vacuna contra la gripe anual [3,6]. (Ver "La
vacunacin antineumoccica en adultos" y "vacuna contra la gripe estacional
en adultos".)
El tratamiento de la causa de la enfermedad cardaca. (Ver "El tratamiento de
la enfermedad cardiovascular subyacente" a continuacin).
La terapia farmacolgica para aliviar los sntomas (incluyendo el riesgo de
hospitalizacin), a retardar la progresin de la insuficiencia cardiaca, y mejorar
la supervivencia de los pacientes. (Ver "El tratamiento farmacolgico de la IC" a
continuacin).

Se recomiendan dos tipos de dispositivos en pacientes seleccionados con IC

(tabla 2):
Un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) para la prevencin secundaria
de la muerte sbita cardiaca (MSC) y para la prevencin primaria en pacientes
seleccionados. Los criterios para la implantacin de la CIE se analizan por
separado. (Ver "El papel de los desfibriladores automticos implantables para
la prevencin primaria de la muerte sbita cardiaca despus de un infarto de
miocardio" y "prevencin secundaria y primaria de la muerte sbita cardiaca en
la insuficiencia cardiaca y la miocardiopata".)
La terapia de resincronizacin cardiaca (TRC) con la estimulacin biventricular
puede mejorar los sntomas y la supervivencia en pacientes seleccionados que
estn en ritmo sinusal y tienen una fraccin de eyeccin ventricular izquierda
reducida, y una duracin de QRS. La mayora de los pacientes que cumplen los
criterios para implantar TRC tambin son candidatos para un DCI y recibir un
dispositivo combinado. Criterios de utilizacin de la CRT se analizan por
separado. (Ver "La terapia de resincronizacin cardiaca en la insuficiencia
cardaca: Indicaciones".)
gestin especializada de la IC refractaria al tratamiento farmacolgico por va
oral mxima. (Ver "Manejo de la insuficiencia cardaca refractaria".) El
trasplante cardaco y el apoyo circulatorio mecnico se analizan por separado.
(Ver "Indicaciones y contraindicaciones para el trasplante cardaco" y
"intermedio y soporte cardiaco mecnica a largo plazo".)
Para los pacientes hospitalizados, un amplio soporte de descarga incluyendo un
seguimiento estrecho en el perodo posterior al alta inmediata puede reducir el
riesgo de rehospitalizacin. (Vase "Estrategias para reducir las
hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin 'para
pacientes hospitalizados y las estrategias de atencin de transicin'.)
Tratamiento de la enfermedad cardiovascular subyacente - condiciones
subyacentes que predisponen al desarrollo o exacerbacin de HF debe ser
identificada y tratada (tabla 3). (Ver "Epidemiologa y causas de la insuficiencia
cardaca", en la seccin "condiciones predisponentes para HF" y "Las causas de
la miocardiopata dilatada".)

Hipertensin - La hipertensin es la causa primaria de HF en muchos pacientes.

Adems, la hipertensin imponga una carga hemodinmica aumento en el
ventrculo insuficiente en pacientes con insuficiencia cardiaca establecida. Los
objetivos del tratamiento son reducir tanto la precarga (para disminuir los
sntomas congestivos) y la poscarga (para mejorar la funcin cardaca).

La terapia con frmacos - A bloqueador beta, una enzima convertidora de

angiotensina (ACE) o inhibidor de la angiotensina II bloqueador de receptor

(ARB), y un antagonista de aldosterona son los agentes antihipertensivos

preferidos porque, como se describir ms adelante, que mejoran la
supervivencia en pacientes con HF. Los bloqueadores beta tambin pueden
proporcionar alivio de angina en pacientes con cardiopata isqumica y el
control de la frecuencia en los pacientes con fibrilacin auricular. tratamiento
con bloqueadores beta siempre debe iniciarse a dosis muy bajas para reducir al
mnimo el riesgo de descompensacin cardiaca. (Ver "La iniciacin de la
terapia" a continuacin).

Para los pacientes que todava son hipertensos despus de la iniciacin de los
bloqueadores beta e inhibidores de la ECA y / o ARA II, o que no pueden tolerar
estos frmacos, agentes apropiados incluyen los diurticos de asa, nitratos,
hidralazina, y algunos bloqueadores de los canales vasoselectivas de calcio
(por ejemplo, amlodipino y felodipino) [ 7]. (Ver "El tratamiento de la
hipertensin en pacientes con insuficiencia cardaca".)

Renovascular enfermedad - Otra consideracin en pacientes con insuficiencia

cardiaca y la hipertensin es la enfermedad vascular renal, particularmente en
aquellos con IC por cardiopata isqumica.

Recurrente inexplicable descompensacin de la insuficiencia cardaca y / o

flash (repentina) edema pulmonar se produce en algunos pacientes con
hipertensin renovascular, a menudo con funcin sistlica conservada (normal
o casi normal) a la izquierda. edema pulmonar flash parece ser ms comn en
pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral en comparacin con
aquellos con enfermedad unilateral (por ejemplo, 41 frente a 12 por ciento)
[8,9]. La combinacin de estenosis arterial renal y pulmonar rpido edema
bilateral ha sido nombrado como el sndrome de Pickering [10,11]. El
tratamiento agudo de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD)
en pacientes con este sndrome incluye el control de la presin arterial y, en
algunos casos, diuresis. Sin embargo, en pacientes que son euvolmico o
deshidratada, diuresis debe evitarse ya que puede conducir a insuficiencia
renal, y la reduccin de la precarga con nitratos es preferible.

estn disponibles en la eficacia de la revascularizacin para esta condicin los

datos de observacin limitados. Una revisin de revascularizacin (percutnea,
en gran medida, con la colocacin de stents o ciruga) en 87 casos reportados
de estenosis de la arteria renal bilateral y edema pulmonar rpido informaron
que la funcin renal mejor en un 81 por ciento y el 92 por ciento tena ms
episodios de flash de edema pulmonar [10]. Sin embargo, estos datos deben
tomarse con precaucin debido a los controles limitados y el riesgo de sesgo en
esta serie de casos.

El Colegio de Cardiologa / Asociacin Americana del Corazn Americana de

2005 (ACC / AHA) recomienda enfermedad arterial perifrica revascularizacin
percutnea en pacientes con estenosis de la arteria renal hemodinmicamente
significativa y recurrente, insuficiencia cardaca sbita inexplicable o edema
pulmonar inexplicable [12]. Sin embargo, un grupo de la escritura AHA seal
ms tarde que el tratamiento de la enfermedad aterosclertica de la arteria
renal es controvertido ya que los beneficios y riesgos no estn bien definidos
[13]. (Ver "El tratamiento de la estenosis aterosclertica de la arteria renal
bilateral" y "Tratamiento de la estenosis aterosclertica de la arteria renal
unilateral".)

La cardiopata isqumica - aterosclerosis coronaria es la causa ms frecuente

de miocardiopata en los Estados Unidos, que comprende del 50 al 75 por
ciento de los pacientes con IC. Adems, la enfermedad coronaria puede estar
presente en los pacientes con HF de otras causas, y puede a veces ser pasado
por alto como un factor que contribuye [14].

Los pacientes con enfermedad isqumica del corazn pueden tener HF de uno
o ambos de dos mecanismos: un infarto de miocardio previo (MI), seguido por
la disfuncin ventricular izquierda y la remodelacin; o hibernado miocardio
debido a la disfuncin isqumica crnica, pero potencialmente reversible
[15,16]. Un tema aparte es que los pacientes con miocardiopata dilatada
idioptica con una arteriografa coronaria normal al momento del diagnstico
con el tiempo pueden desarrollar aterosclerosis coronaria significativa [17].

Todos los pacientes con cardiopata isqumica documentada deben ser

tratados mdicamente para el alivio de la angina de pecho y con la reduccin
de los factores de riesgo, tales como el control riguroso de los lpidos sricos.
(Consulte "Introduccin a la atencin de pacientes con cardiopata isqumica
estable" y "La prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular".)

revascularizacin del miocardio con angioplastia o ciruga de bypass puede

mejorar el estado de los sntomas, la capacidad de ejercicio, y el pronstico en
pacientes seleccionados con miocardio disfuncional an viable (hibernado o
aturdido) [16]. (Ver "Evaluacin de miocardio hibernado" y "Diagnstico y
tratamiento de la miocardiopata isqumica".) La revascularizacin tambin
debe ser considerado en pacientes con una historia de repetidos episodios de
disfuncin ventricular izquierda aguda y edema pulmonar rpido. (Ver
"Evaluacin de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada".)

enfermedad valvular - enfermedad cardaca valvular es la causa principal de la

IC en tal vez 10 a 12 por ciento de los pacientes [2] Adems, disfuncin
valvular es un fenmeno secundario o superpuesta en muchos casos de IC. A
modo de ejemplo, un cierto grado de regurgitacin mitral y tricspide est casi
siempre presente en pacientes con miocardiopata dilatada grave,
independientemente de la etiologa [18]. (Ver "regurgitacin mitral funcional".)

enfermedad valvular impone una carga hemodinmica en los ventrculos, lo

que lleva a un mayor deterioro de la funcin cardiaca, independientemente de
si la enfermedad valvular primaria o secundaria. La correccin quirrgica de la
enfermedad valvular, como la estenosis o regurgitacin artica o mitral o
insuficiencia tricspide, puede conducir a la mejora de la funcin cardiaca y la
resolucin de los sntomas. (Ver temas apropiados para las indicaciones de la
ciruga con varias lesiones valvulares).

Otros factores - Hay una variedad de otras condiciones potencialmente

reversibles que pueden daar la funcin ventricular izquierda y causar o
empeorar, HF. Estos incluyen el abuso de alcohol, abuso de la cocana, la apnea
obstructiva del sueo, deficiencias nutricionales, la miocarditis, la
hemocromatosis, la sarcoidosis, enfermedad de la tiroides, y trastornos
reumatolgicos como el lupus eritematoso sistmico. La evaluacin para
detectar estas condiciones debe incluir una cuidadosa historia clnica,
incluyendo antecedentes de enfermedad cardiaca sistmica u otra, y, en
algunos casos, el examen de la biopsia endomiocrdica. (Ver "Las causas de la
miocardiopata dilatada" y "evaluacin del paciente con sospecha de
insuficiencia cardaca" y "La biopsia endomiocrdica".)
Tratamiento farmacolgico de la IC - Los objetivos de la terapia farmacolgica
son mejorar los sntomas (incluyendo riesgo de hospitalizacin), lento o
deterioro de la funcin miocrdica revertir, y reducir la mortalidad. Si bien el
objetivo inicial es para aliviar los sntomas, el tratamiento farmacolgico se
debe ajustar segn la tolerancia a intervalos objetivo de beneficio clnico
ptimo. Los beneficios observados a partir de estrategias de monitoreo
agresivos (por ejemplo, pptido natriurtico cerebral terapia guiada) (ver
"Medicin de pptido natriurtico en la insuficiencia cardaca", seccin "IC
crnica ') sugieren que el tratamiento ms all de la congestin clnica puede
mejorar los resultados. La terapia farmacolgica adicional est dirigido a la
prevencin de arritmias y eventos emblicos y el tratamiento de la anemia y
otros factores agravantes posibles (tabla 1).

El tratamiento de la IC en el embarazo implica una preocupacin especfica

acerca de los efectos de los medicamentos sobre el feto y la madre, y por lo
tanto se examina por separado. (Ver "Manejo de la insuficiencia cardaca en el
embarazo".)

Una serie de frmacos se recomiendan en la IC para el alivio de los sntomas y

la mejora en el resultado (tabla 2) [1,3]:

Mejora de los sntomas puede lograrse mediante la digoxina, diurticos,

betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II (ARA II).
La prolongacin de la supervivencia de los pacientes se ha documentado con
diurticos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, los ARA,
hidralazina ms nitratos y antagonistas de la aldosterona.
Una revisin de los datos de los ensayos probadas y RADIANCE apoy el uso de
la terapia de combinacin con un inhibidor de la ECA, digoxina, diurticos y
para el manejo inicial [19]. Estudios posteriores demostraron que la adicin de
bloqueadores beta y espironolactona proporciona un beneficio adicional (tabla
4). (Vase '' por debajo de inhibidores de la ECA y bloqueadores beta '' por
debajo 'y antagonistas de la aldosterona "a continuacin.)

Se recomienda el siguiente enfoque a la gestin a largo plazo de los pacientes

con IC. Este enfoque es en general de acuerdo con las directrices de la AHA /
2005 del grupo de trabajo del CAC para el tratamiento de la IC (tabla 2) [1]. Los
datos que apoyan estas recomendaciones de resumen se discuten en detalle
en las revisiones de temas apropiados. Aunque el uso de terapias de alta
frecuencia basados en la evidencia ha mejorado debido en parte a los
esfuerzos nacionales, tales como el programa de la American Heart Association
"Get With the Guidelines", la subutilizacin de las terapias de alta frecuencia
basados en la evidencia sigue contribuyendo a la mortalidad excesiva
sustancial [20].

Orden de la terapia - Se recomienda la siguiente secuencia de frmacos en el

paciente tpico, con una previsin de variaciones en funcin de la respuesta
clnica:

Los diurticos de asa se introdujo por primera vez para el control de lquidos en
pacientes en la insuficiencia cardiaca manifiesta. El objetivo es el alivio de los
signos o sntomas de sobrecarga de volumen, como disnea y edema perifrico.
(Vase '' Los diurticos ms abajo).
inhibidores de la ECA, o si no se toleran, los bloqueadores del receptor de
angiotensina II (ARA II) son tpicamente iniciados durante o despus de la
optimizacin de la terapia diurtica. Estos medicamentos generalmente se

inician con dosis bajas y luego titularse para objetivos basados en los datos del
ensayo. (Vase '' inhibidores de la ECA a continuacin).
Los bloqueadores beta se inician despus de que el paciente est estabilizado
con inhibidores de la ECA, de nuevo a partir de las dosis bajas con titulacin a
los goles de prueba, segn lo tolere. (Ver 'Los bloqueadores beta "a
continuacin.)
Los siguientes medicamentos deben administrarse a pacientes seleccionados
en ausencia de una contraindicacin:

La adicin de un antagonista de la aldosterona (espironolactona o, en caso de

intolerancia, eplerenona) para mejorar la supervivencia en pacientes que
pueden ser monitoreados para la funcin renal conservada y una concentracin
normal de potasio en el plasma y tienen funcional de la NYHA HF clase II y una
fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI ) 30 ciento; o clase funcional
NYHA III de HF IV y una FEVI <35 por ciento (cuadro 4); o si est puesto
elevacin del ST infarto de miocardio y que ya estn recibiendo dosis
teraputicas de inhibidores de la ECA, tienen una FEVI 40 ciento, y tienen o
insuficiencia cardaca sintomtica o diabetes mellitus. (Vase '' antagonistas de
la aldosterona por debajo.)
bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II) como una
alternativa a los IECA en pacientes que no pueden tolerar estos medicamentos.
(Ver 'receptores de angiotensina II "a continuacin.)
La adicin de la combinacin de hidralazina y un nitrato para los pacientes (en
particular los negros) con una FEVI reducida que tienen sntomas persistentes a
pesar del tratamiento con un inhibidor de la ECA y bloqueadores beta. (Ver
'hidralazina ms nitratos' a continuacin).
Digoxina para reducir la hospitalizacin por IC o, para los pacientes con
fibrilacin auricular concomitante, para controlar la frecuencia. (Ver 'digoxina' a
continuacin).
inhibidores de la ECA o bloqueadores beta primera - La administracin de
inhibidores de la ECA antes de bloqueadores beta se basa en gran medida en
los ensayos clnicos con inhibidores de la ECA se realizan antes de las pruebas
de los bloqueadores beta. ensayos aleatorios posteriores (por ejemplo, CIBIS III)
sugieren que los resultados pueden ser similares si se dan los bloqueadores
beta primera [21-23].

El enfoque que se recomienda se basa en las diferencias en el tiempo y en

beneficio de la importancia de alcanzar la dosis objetivo entre estas dos clases
de frmacos:

inhibidores de la ECA proporcionan un rpido beneficio hemodinmico y no

exacerbar la insuficiencia cardaca en el corto plazo [1]. (Ver "inhibidores de la
ECA en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica: El uso
teraputico"., En la seccin '' Efecto de la dosis)
Los beneficios hemodinmicos de los bloqueadores beta se retrasan (y puede
haber un empeoramiento transitorio de la funcin cardaca cuando se inicia la
terapia), pero las mejoras a largo plazo en la fraccin de eyeccin ventricular
izquierda (FEVI) y la supervivencia dependen de la dosis en pacientes que
pueden tolerar la dosis diana (figura 1) [24]. Sin embargo, los pacientes que no
pueden tolerar la dosis diana pueden obtener un beneficio similar a los que
pueden, si as alcanzar el mismo grado de bloqueo beta, segn la evaluacin
de la reduccin de la frecuencia cardaca [25]. Estas observaciones sugieren
que algunos pacientes tienen una mayor sensibilidad a los bloqueadores beta.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se comienza con una dosis baja de
un inhibidor de la ECA (por ejemplo, lisinopril 5 mg / da), al aumentar la dosis
moderada (por ejemplo, lisinopril 15 a 20 mg / da) en una a dos semanas de
intervalo, y luego comienzan un bloqueador beta, lo que aumenta
gradualmente hacia el objetivo de dosis o, si esto no se logra, la dosis mxima
tolerada. Cuando se haya completado la valoracin beta bloqueador, se
completa la titulacin inhibidor de la ECA. En pacientes con bajo riesgo de una
respuesta adversa a inhibidores de la ECA (buena presin arterial, sin
hiponatremia, hiperpotasemia o riesgo de deplecin intravascular), dosis ms
altas del inhibidor de la ECA se pueden iniciar y la titulacin puede ser ms
rpido.

Las complicaciones que se desarrollan durante el ajuste de la dosis deben ser

tratados. Por ejemplo, la dosis del diurtico se debe aumentar para la
sobrecarga de lquidos [1]. La hipotensin rara vez limita titulacin metoprolol,
pero se puede producir con carvedilol debido a su actividad vasodilatadora
adicional. Si la hipotensin limita titulacin carvedilol, se debe considerar un
cambio de metoprolol.

Dado que muchos pacientes con IC tienen presiones arteriales bajas, por lo
general, alterar el rgimen slo por sntomas o signos de hipoperfusin. Un
cardilogo debe ser consultado para pacientes que tienen dificultad para lograr
dosis objetivo.

Diurticos - sodio y el plomo de retencin de agua de los sntomas congestivos

comunes de edema pulmonar y perifrico. La sobrecarga de lquidos
normalmente se puede controlar y sntomas mejorada por tratamiento con
diurticos. Mejora de los sntomas puede ocurrir en cuestin de horas a das.
En comparacin, los efectos clnicos de la digoxina, inhibidores de la ECA y

bloqueadores beta pueden requerir semanas o meses para ser plenamente

aparente.

Aunque los datos sobre la eficacia diurtica se limitan, un meta-anlisis de

unos pocos ensayos pequeos encontr que los diurticos se asociaron con una
reduccin de la mortalidad, as como la reduccin de ingresos por
empeoramiento de la insuficiencia cardaca [26]. (Ver "El uso de diurticos en
pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin "Eficacia y seguridad '.)

Como se indica en el Colegio Americano de Cardiologa / Asociacin Americana

del Corazn HF (ltima actualizacin en 2009), el objetivo del tratamiento
diurtico es para eliminar la evidencia clnica de la retencin de lquidos, tales
como la presin venosa yugular elevada y edema perifrico [1]. Este objetivo
debe perseguirse mientras se monitorizan los efectos adversos (Ver "El uso de
diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin "Objetivos de
la terapia".)

el uso de diurticos adecuada tambin puede afectar el xito de otros

medicamentos que se administran para el tratamiento de la IC. Inapropiada
dosis bajas darn como resultado la retencin de lquidos, lo que puede
disminuir la respuesta a los inhibidores de ECA y los BRA y aumentar el riesgo
de descompensacin con el uso de bloqueadores beta. Por el contrario, la
diuresis excesiva dar lugar a la contraccin de volumen, lo que puede
aumentar el riesgo de hipotensin e insuficiencia renal con inhibidores de la
ECA, ARA II, y los bloqueadores beta.

El diurtico de asa ms comnmente utilizado para el tratamiento de la IC es la

furosemida, pero algunos pacientes responden mejor a la bumetanida o
torsemida debido a la absorcin superior y ms predecible. (Ver "El uso de
diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca".)

La dosis inicial habitual en pacientes ambulatorios con IC es de 20 a 40 mg de

furosemida o su equivalente. dosificacin subsiguiente se determina por la
respuesta diurtica. En pacientes con deplecin de volumen sobrecargado, un
objetivo razonable es la reduccin de peso de 1,0 kg / da. Si un paciente no
responde, la dosis de diurtico inicialmente se debe aumentar para encontrar
la dosis eficaz individual, en lugar de dar la misma dosis dos veces al da.

diurticos intravenosos (ya sea como un bolo o una infusin continua) son ms
potentes que sus dosis orales equivalentes, y pueden ser requeridos para la

enfermedad inestable o grave. Los diurticos tiazdicos pueden agregarse para

un efecto sinrgico. (Ver "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia
cardaca".)

La cada de la presin de llenado intracardiaca que resulta de la eliminacin de

lquido inducida por diurticos puede reducir el gasto cardaco a travs de la
relacin de Frank-Starling. Este efecto es generalmente de menor importancia
y no interfiere con la terapia. Sin embargo, un aumento de otro modo
inexplicable en BUN y creatinina srica debe ser visto como un signo de una
reduccin potencialmente importante en la perfusin tisular. Adems la diuresis
se debe realizar solamente con la observacin cuidadosa de los signos y
sntomas atribuibles a la hipoperfusin. (Ver "El uso de diurticos en pacientes
con insuficiencia cardaca".)

A largo plazo, el tratamiento con diurticos se debe mantener para evitar el

edema recurrente. En muchos casos, este ajuste se puede facilitar haciendo
que el paciente registro de su peso cada da y permitiendo que l o ella para
hacer cambios en la dosis si el peso aumenta o disminuye ms all de un rango
especificado.

inhibidores de la ECA - inhibidores de la ECA mejoran la supervivencia en

pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (FEVI 40 por
ciento), que van desde la disfuncin ventricular izquierda asintomtica [27] a
moderada o severa HF (Figura 2A-C) [28-31]. Aunque algunos se han planteado
inquietudes con respecto a su eficacia en los negros, la evidencia disponible no
es suficiente para soportar una diferencia en el uso de inhibidores de la ECA
basada en la raza. (Ver "inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardaca
debido a una disfuncin sistlica: El uso teraputico". Y "Influencia de la raza" a
continuacin)

Todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica o

sintomtica deben comenzar con un inhibidor de la ECA. Comenzar la terapia
con dosis bajas (por ejemplo, 2,5 mg de enalapril dos veces al da, 6,25 mg de
captopril tres veces al da, o 5 mg de lisinopril una vez al da) reducir la
probabilidad de hipotensin y azotemia [32]. Si se tolera la terapia inicial, la
dosis se incrementa gradualmente en uno a intervalos de dos semanas para, si
se tolera, una dosis objetivo de 20 mg dos veces al da de enalapril, 50 mg tres
veces al da de captopril, o hasta 40 mg / da de lisinopril o quinapril. La sangre
debe obtenerse en todos los pacientes de una a dos semanas despus de
iniciar o cambiar la dosis y de forma peridica para evaluar la concentracin de
potasio en el plasma y la funcin renal.

Se recomiendan estas dosis relativamente altas, ya que se utilizaron en los

ensayos con xito [1]. Aunque hay incertidumbre si estas dosis son mucho ms
beneficiosas que las dosis ms bajas, la terapia de dosis mxima tolerada, si,
todava se recomienda [1,33,34]. Si las dosis objetivo no se pueden administrar
o son mal tolerados, dosis ms bajas se deben utilizar con la expectativa de
que no es probable que sean solamente pequeas diferencias en la eficacia
entre bajas y altas dosis [1,33]. (Ver "inhibidores de la ECA en la insuficiencia
cardaca debido a una disfuncin sistlica: El uso teraputico"., En la seccin ''
Efecto de la dosis)

Impacto de la aspirina - Algunas evidencias sugieren que la aspirina inhibe los

efectos hemodinmicos agudos de inhibidores de la ECA. Sin embargo, la
mayora de las pruebas no apoyan un efecto inhibidor de la aspirina sobre los
beneficios de resultado a largo plazo de los inhibidores de la ECA en la
insuficiencia cardiaca. Para los pacientes con enfermedad coronaria conocida,
ASA todava se recomienda. Sin embargo, no hay evidencia para el uso de la
aspirina en pacientes sin enfermedad de la arteria coronaria. (Ver "inhibidores
de la ECA en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica: El uso
teraputico"., En la seccin 'Usar con aspirina "y" Los frmacos que deben
evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca ",
en la seccin' Aspirina ')

Los bloqueadores beta - al menos ciertos bloqueadores beta, particularmente

de carvedilol, metoprolol succinato, y bisoprolol, mejorar la supervivencia
global y libre de eventos en pacientes con la New York Heart Association
(NYHA) clase II a III HF (tabla 5) [35-37] y probablemente en la clase IV HF
[38,39]. Los bloqueadores beta con actividad simpaticomimtica intrnseca
(tales como pindolol y acebutolol) deben evitarse [35]. (Ver "Fundamentos de
ensayos clnicos y de los bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca debido
a una disfuncin sistlica".)

Los ensayos de bloqueadores beta en la insuficiencia cardiaca se llevaron a

cabo en pacientes que reciben terapia con un inhibidor de la ECA; Por lo tanto,
la mejora en la supervivencia es aditivo a la inducida por inhibidores de la ECA
(figura 3) [40,41].

La magnitud del beneficio fue ilustrado en un meta-anlisis que incluy 22

ensayos que incluan a ms de 10.000 pacientes [35]. En comparacin con el
placebo, los betabloqueantes reducen significativamente la mortalidad a un
ao (odds ratio 0,65) y dos aos (odds ratio 0,72). Durante el primer ao, se

estim que la terapia con bloqueadores beta salv vidas 3,8 por cada 100
pacientes tratados y se asoci con un menor nmero de cuatro
hospitalizaciones por cada 100 pacientes tratados.

Los ensayos controlados, que evaluaron el papel de los bloqueadores beta en la

insuficiencia cardiaca, excluidos los pacientes con contraindicaciones para el
tratamiento con bloqueadores beta. Las contraindicaciones relativas en los
pacientes con IC incluyen:
La frecuencia cardaca <60 lpm
hipotensin sintomtica
Mayor que evidencia mnima de retencin de lquidos
Los signos de hipoperfusin perifrica
Intervalo PR> 0,24 seg
bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado
Antecedentes de asma o reactivos vas respiratorias
La enfermedad arterial perifrica con isquemia en reposo extremidad

Eleccin del agente - Se recomienda el uso de carvedilol, bisoprolol o extendida

succinato de metoprolol de liberacin, ya que estos bloqueadores beta han
demostrado reducir la mortalidad por todas las causas y disminuir la
hospitalizacin en pacientes con IC y disfuncin ventricular izquierda sistlica
(FEVI 35 a 40 por ciento) en los ensayos controlados aleatorios.
estn disponibles en la eficacia comparativa de estos tres bloqueadores beta
datos limitados. La evidencia indirecta sugiere que el carvedilol puede producir
una mayor mejora en la FEVI de metoprolol. Los pacientes con presin arterial
baja pueden ser menos propensos a tolerar carvedilol debido a su actividad
vasodilatadora. Por el contrario, el carvedilol puede ser preferible en los
pacientes con presin arterial ms alta. (Ver "Fundamentos de ensayos clnicos
y de los bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin
sistlica", en la seccin "La comparacin con otros bloqueadores beta ').

Los datos retrospectivos sugieren que algunos bloqueadores beta que no

tengan un beneficio probado en ensayos aleatorios (por ejemplo, atenolol, pero
no tartrato de metoprolol de accin corta) pueden ser beneficiosos en la IC. Sin
embargo, estas observaciones no son suficientes para apoyar una
recomendacin para el uso de los bloqueadores beta sin el beneficio
establecido por estudios aleatorios.

Los pacientes con presin arterial baja pueden tolerar mejor que el metoprolol
carvedilol. Por el contrario, las personas con presin arterial alta puede tener
una mayor disminucin de la presin arterial con carvedilol. En MERIT-HF,
succinato de metoprolol dio lugar a una presin arterial ms alta que el
placebo, presumiblemente debido a la mejora de la funcin cardaca.

Directrices y recomendaciones - El ACC / AHA recomiendan el uso de uno de los

bloqueadores beta demostrado reducir la mortalidad (carvedilol, extendida
succinato de metoprolol de liberacin, y bisoprolol) en todos los pacientes
estables con sntomas actuales o anteriores de la IC y FEVI reducida, salvo que
est contraindicado ( tabla 4) [1]. Las directrices HFSA 2006 incluyen una
recomendacin similar para los pacientes con IC y FEVI 40 ciento [6]. (Ver "El
uso de bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin
sistlica".)

En ausencia de una contraindicacin, nuestra recomendacin es ofrecer

carvedilol, metoprolol succinato, o bisoprolol a pacientes con NYHA clase II, III o
IV HF clase estable con la fraccin de eyeccin ventricular izquierda inferior al
40 por ciento.

El inicio del tratamiento - Debido a la necesidad de una cuidadosa atencin a la

dosis inicial y el riesgo de empeoramiento transitorio de los sntomas, se
recomienda que la terapia con bloqueadores beta se iniciar bajo la gua de
consulta de un centro de HF con experiencia. Entre los pacientes
hospitalizados, el inicio del tratamiento antes del alta hospitalaria mejora el
uso de bloqueador beta sin un aumento de los efectos secundarios o la
interrupcin del tratamiento [42]. Antes de iniciar el tratamiento, el paciente
debe tener ninguna o mnima evidencia de retencin de lquidos y no debera
haber requerido tratamiento inotrpico intravenoso reciente.

El paciente debe ser informado de que los bloqueadores beta pueden conducir
a un aumento en los sntomas de 4 a 10 semanas antes de que se observ
ninguna mejora. El tratamiento debe iniciarse a dosis muy bajas y la dosis
doble cada dos semanas hasta alcanzar la dosis objetivo o sntomas llegan a
ser limitantes [43]. Las dosis iniciales y de destino son los siguientes:

Para carvedilol, 3.125 mg dos veces al da inicialmente y de 25 a 50 mg dos

veces al da, en ltima instancia (la dosis ms alta que se utilizan en sujetos
mayores de 85 kg)

Para metoprolol de liberacin prolongada (succinato de metoprolol), 12,5 mg al

da en pacientes con NYHA clase III o IV o 25 mg al da en pacientes con NYHA
II, y en ltima instancia 200 mg / da. Si los pacientes reciben metoprolol de
accin corta por razones de costo, la dosificacin no est bien establecido, pero
se recomienda 6,25 mg dos veces al da inicialmente y de 50 a 100 mg dos
veces al da, en ltima instancia.
Para bisoprolol, 1,25 mg una vez al da inicialmente y de 5 a 10 mg una vez al
da, en ltima instancia.
dosis iniciales an ms bajas se deben dar a los pacientes con
descompensacin reciente o una presin sistlica por debajo de 85 mmHg.

Debe hacerse todo lo posible para alcanzar la dosis objetivo ya que la mejora
parece ser dependiente de la dosis. La proporcin de pacientes que llegan a la
dosis objetivo es mayor en los ensayos clnicos que en la poblacin general en
el que los pacientes son mayores y tienen una enfermedad ms comrbidas.
Sin embargo, aunque no ptima, incluso dosis ms bajas parecen ser de
beneficio y deben ser utilizados cuando las dosis ms altas no son tolerados
[25].

Lo que puede ser ms importante es el grado de bloqueo beta [25]. Valor Sin
embargo, el objetivo de una frecuencia cardaca en reposo en particular o una
reduccin de la frecuencia cardaca en particular no se demuestre [44].

El paciente debe sopesar s mismo todos los das y llamar al mdico si se ha

producido un aumento de peso de 1 a 1,5 kg. El aumento de peso por s solo
puede ser tratada con diurticos, pero el edema resistente o descompensacin
ms grave puede requerir reduccin de la dosis o la interrupcin (posiblemente
transitorio) del bloqueador beta. (Ver "El uso de bloqueadores beta en la
insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica".)

Aunque los datos sobre la duracin del tratamiento con bloqueadores beta en
la insuficiencia cardiaca se carece, se ha sugerido que los pacientes que lo
estn haciendo bien no deberan tener el bloqueador beta retirado, ya que se
ha observado un deterioro clnico y muerte sbita o muerte por IC progresiva.

antagonistas de la aldosterona espironolactona y eplerenona -, que compiten

con la aldosterona para el receptor de mineralocorticoides, prolongan la
supervivencia en pacientes seleccionados con IC como se ha demostrado en
ensayos controlados aleatorios [45-47] (Ver "El uso de antagonistas de la
aldosterona en la insuficiencia cardaca".)

Los 2005 ACC / AHA directrices con insuficiencia cardiaca y 2009 se

concentraron al da, adems de un antagonista de la aldosterona recomienda
en pacientes seleccionados con IC moderada a severa y FEVI reducida que
pueden ser monitorizados estrechamente por la conservacin de la funcin
renal y una concentracin normal de potasio en el plasma (tabla 2) [1 ]. El
juicio NFASIS-HF publicada posteriormente demostr un beneficio en
pacientes seleccionados con sntomas de insuficiencia cardiaca leve y reduce
HF [45]. (Ver "El uso de antagonistas de la aldosterona en la insuficiencia
cardaca", en la seccin "La eplerenona en el juicio NFASIS-HF ').

Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona

para el tratamiento de la IC en los pacientes con HF funcional NYHA clase II y
una FEVI 30 por ciento, o la clase funcional NYHA III-IV HF y una FEVI <35 por
ciento, que puede ser vigilada cuidadosamente para el potasio srico y funcin
renal. Tambin recomendamos la terapia con antagonistas de aldosterona en
los pacientes publicar elevacin del segmento ST que ya estn recibiendo dosis
teraputicas de inhibidores de la ECA, tienen una FEVI 40 ciento, y tienen o
insuficiencia cardaca sintomtica o la diabetes mellitus, que pueden ser
controlados cuidadosamente por el potasio srico y la funcin renal . El potasio
en suero debe ser <5,0 mEq / L y EGFR debe ser 30 ml / min por 1,73 m2.
(Ver "El uso de antagonistas de la aldosterona en la insuficiencia cardaca",
seccin "Nuestro enfoque ').

Los efectos secundarios endocrina de espironolactona resultado de la unin

selectiva a los receptores de andrgenos y progesterona; eplerenona tiene una
mayor especificidad para el receptor de mineralocorticoides y por lo tanto tiene
una menor incidencia de efectos secundarios endocrinos (1 frente a 10 por
ciento en ensayos clnicos). (Ver "El uso de antagonistas de la aldosterona en la
insuficiencia cardaca".)

A pesar de eplerenona se asocia con menos efectos secundarios endocrinos

que la espironolactona (1 frente a 10 por ciento en los ensayos respectivos),
esta ventaja debe sopesarse frente a la marcada diferencia de coste entre los
dos frmacos. Puede ser razonable comenzar con espironolactona (25 a 50
mg / da), y cambiar a la eplerenona (25 y despus de cuatro semanas de 50
mg / da) si se presentan efectos secundarios endocrinos. En la medida en que
el bloqueo de un efecto deletreo de la aldosterona en el corazn es
importante, no se esperara que un beneficio similar con otros diurticos
ahorradores de potasio (por ejemplo, amilorida).

Es esencial que los niveles sricos de potasio y creatinina comprobarse una a

dos semanas despus de comenzar la espironolactona o eplerenona y
posteriormente de forma peridica. Los pacientes con funcin renal deficiente
estn particularmente en riesgo de hiperpotasemia. Los siguientes son factores
de riesgo de hiperpotasemia en peligro la vida:

Aumento de la edad
Ms grave HF
Diabetes mellitus
La disfuncin renal subyacente
La deplecin de volumen
mayor concentracin de potasio plasmtico basal
La espironolactona dosis 50 mg / da
Superior inhibidor de la ECA o dosis bloqueante del receptor de angiotensina II
El uso combinado de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de
la angiotensina II
el uso concomitante de beta bloqueador
El uso de suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio
El uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos
La disfuncin renal, que es un factor de riesgo importante para la
hiperpotasemia en esta configuracin, puede estar subestimada por la
concentracin de creatinina en suero, especialmente en pacientes de edad
avanzada y otros pacientes con la masa corporal magra reducida en los que se
reduce la produccin de creatinina. Las frmulas estn disponibles para estimar
la tasa de filtracin glomerular de una creatinina srica estable que tenga en
cuenta la edad y la masa corporal. (Ver "Evaluacin de la funcin renal", en la
seccin 'ecuaciones de estimacin').

La angiotensina II bloqueadores de los receptores - BRA para el tratamiento de

HF parecen ser tan o posiblemente ligeramente menos eficaz que inhibidores
de la ECA cuando se compara directamente [48,49]. El beneficio CHARMAlternative ensayo demostr de candesartn en pacientes con NYHA clase II o
III HF que no podan tolerar inhibidores de la ECA, principalmente a causa de la
tos [50].

Los 2005 directrices del ACC / AHA con actualizacin de 2009 recomienda un
ARA II en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA para este uso y
una recomendacin de clase IIa para el uso de un ARA como una alternativa a
los IECA, sobre todo en pacientes que ya toman un ARB para otra indicacin
(tabla 2) [1]. Los ARB son ms caros que los inhibidores de la ECA. (Ver
"bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en la insuficiencia
cardaca debido a una disfuncin sistlica: El uso teraputico".)

Un tema aparte, el valor de aadir un ARA a las dosis apropiadas de un

inhibidor de la ECA, se confirm en el estudio CHARM-Aadido para el resultado
compuesto, pero no la mortalidad [51]. La ACC 2005 / AHA lleg a la conclusin
de que el peso de la evidencia fue tan bien establecido (tabla 2) y la Sociedad
Europea de Cardiologa 2008 recomienda la adicin de un ARA II en pacientes
persistentemente sintomticos con una FEVI reducida que ya estn siendo
tratados con la terapia convencional [1,3]. Sin embargo, el juicio NFASIS-HF
publicada posteriormente demostr la eficacia de la adicin antagonista de la
aldosterona (al inhibidor de la ECA y bloqueantes beta) en pacientes con NYHA
clase II o III HF y reduccin de la funcin sistlica [45]. (Ver "El uso de
antagonistas de la aldosterona en la insuficiencia cardaca", en la seccin "La
eplerenona en el juicio NFASIS-HF ').

Por lo tanto, se recomienda la adicin de un antagonista de la aldosterona (en

lugar de un ARA) a inhibidores de la ECA y la terapia betabloqueante para
tratar la IC en los pacientes que pueden ser vigilada cuidadosamente para el
potasio srico y de la funcin renal que tienen HF funcional de la NYHA clase II
y una FEVI 30 por ciento; o la clase funcional NYHA III-IV HF y una FEVI <35
por ciento; o son posteriores a la elevacin del segmento ST, tienen una FEVI
40 ciento, y tienen o insuficiencia cardaca sintomtica o diabetes mellitus.
(Vase '' antagonistas de la aldosterona arriba).

Generalmente no se recomienda la combinacin de la terapia con antagonistas

de la aldosterona y el inhibidor de la ECA ms terapia ARB. En los pacientes
que son candidatos apropiados para los inhibidores de la ECA ms terapia
antagonista de la aldosterona, generalmente no se recomienda la adicin de un
ARA. (Ver "bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en la
insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica: El uso teraputico", en
la seccin "La combinacin con antagonistas de la aldosterona ').

Con base en las consideraciones anteriores y el ensayo VALIANT [52], un ARA

no se debe aadir a un inhibidor de la ECA en el entorno inmediato post-IM.
(Ver "IECA y bloqueadores de los receptores en el infarto agudo de miocardio:
Los ensayos clnicos".)

Hidralazina ms nitratos - terapia de hidralazina ms nitrato puede

proporcionar un beneficio sintomtico y mortalidad en pacientes seleccionados
con insuficiencia cardiaca (IC) debido a una disfuncin sistlica. Los datos que
apoyan la eficacia de hidralazina ms nitratos en los pacientes con
insuficiencia cardiaca debido a una disfuncin sistlica se discuten por
separado (Ver "hidralazina ms nitrato de terapia en pacientes con
insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica".)

En los negros, se recomienda la adicin de la terapia con nitrato de hidralazina

ms oral en pacientes con persistencia de la clase NYHA III a IV IC y FEVI <40
por ciento a pesar del tratamiento ptimo que incluye un bloqueador beta,
inhibidores de la ECA (o BRA), antagonista de la aldosterona (si est indicado) y
diurticos. Aunque no hay evidencia de beneficio hemodinmico en pacientes
no negros, as como los negros, la fuerza de la evidencia del beneficio del
tratamiento con hidralazina ms nitrato es ms fuerte en los negros.

Sugerimos el tratamiento con una combinacin de hidralazina ms nitratos en

los pacientes con IC y FEVI reducida que no pueden tomar tanto IECA y ARA
debido a la intolerancia de drogas (incluyendo la hiperpotasemia), hipotensin,
insuficiencia renal o empeoramiento. intolerancia a la ARB puede presumirse
en pacientes que desarrollan hiperpotasemia o insuficiencia renal en
tratamiento con inhibidores de la ECA.

Dosificacin - A partir de dosis de hidralazina 25 mg tres veces al da y dinitrato

de isosorbida 20 mg tres veces al da se recomiendan. La titulacin de la dosis
se debe considerar cada dos a cuatro semanas. La dosis no debe aumentarse si
se desarrolla hipotensin sintomtica. La dosis objetivo es hidralazina 75 mg
tres veces al da y dinitrato de isosorbida (40 mg tres veces al da). Aunque se
carece de evidencia directa de la eficacia, el mononitrato de isosorbida (40 a
120 mg al da) se puede utilizar en lugar de dinitrato de isosorbida para
mejorar el cumplimiento.

Digoxina - digoxina se administra a pacientes con disfuncin sistlica HF y para

controlar los sntomas (tales como fatiga, disnea, e intolerancia al ejercicio) y,
en los pacientes con fibrilacin auricular, para controlar la frecuencia
ventricular. Como se ha demostrado en el estudio DIG, el tratamiento con
digoxina se asoci con una reduccin significativa de la hospitalizacin por IC,
pero ningn beneficio en trminos de mortalidad general [53].

Sin embargo, subgrupo posterior anlisis sugieren que la digoxina puede tener
un efecto sobre la supervivencia que vara con la concentracin de digoxina en
suero (SDC). En comparacin con el placebo, la supervivencia fue
significativamente mejorada cuando el SDC fue de entre 0,5 y 0,8 ng / ml en
los hombres y empeor significativamente cuando el SDC fue 1.2 ng / ml
(figura 4) [54]. Una relacin similar se observ en las mujeres con una
tendencia no significativa hacia una mayor supervivencia cuando el SDC fue de
entre 0,5 y 0,9 ng / ml y una supervivencia significativamente peor cuando el
SDC fue 1.2 ng / ml [55]. (Consulte "Uso de la digoxina en la insuficiencia
cardaca por disfuncin sistlica", en la seccin "nivel ptimo digoxina ').

El uso de digoxina para el tratamiento de los sntomas en pacientes con

disfuncin ventricular izquierda se considera razonable en las directrices de
2005 del ACC / AHA 2009 con la actualizacin (tabla 2) [1]. Sugerimos
comenzar digoxina en pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo (fraccin de eyeccin ventricular izquierda [FEVI] <40 por ciento) que
siguen teniendo la clase funcional de la NYHA II, III, y IV sntomas (tabla 4) a
pesar del tratamiento adecuado, incluyendo un inhibidor de la ECA, beta
bloqueante, un antagonista de la aldosterona si est indicado, y un diurtico
adicional si es necesario para el control de fluidos. La dosis diaria habitual de la
digoxina es de 0,125 mg o menos, en base a la funcin renal. Con base en los
datos del estudio DIG correlacionar la concentracin de digoxina en suero y la
supervivencia, se recomienda mantener el SDC entre 0,5 y 0,8 ng / ml (figura
4) [54].

La digoxina no est indicado como terapia primaria para la estabilizacin de los

pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Estos pacientes
deben recibir primero el tratamiento apropiado para HF, por lo general con
medicamentos por va intravenosa. La digoxina puede iniciarse al mismo
tiempo como parte de una estrategia de tratamiento a largo plazo para reducir
el riesgo de rehospitalizacin.
TRATAMIENTO DE SUBGRUPOS

Influencia del gnero - meta-anlisis han definido el papel de los inhibidores de

la ECA y bloqueadores beta en mujeres con insuficiencia cardiaca. Un metaanlisis de ensayos inhibidor de la ECA sugiere que el beneficio de estos
frmacos no puede aplicarse a las mujeres [56]. Entre los ensayos de la terapia
con inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardiaca sintomtica, el riesgo
relativo de mortalidad con un inhibidor de la ECA se redujo significativamente
en los hombres de 0,80 (IC 95% 0,68-0,93), pero slo mostr una tendencia
hacia la significacin en mujeres con 0,90 (0,78-1,05 95) . Hasta que se
proporcionen los datos ms definitivos, inhibidores de la ECA deben seguir
utilizndose en las mujeres con IC.

En contraste, las mujeres parecen beneficiarse de los bloqueadores beta en el

mismo grado que los hombres [56,57]. Un anlisis conjunto de MERIT-HF,
Coprnico, CIBIS II, y los ensayos de fallo de Estados Unidos carvedilol corazn
encontr que el beneficio en la mortalidad de la terapia con bloqueadores beta
fue la misma en hombres y mujeres (riesgo relativo 0,66 y 0,63,
respectivamente) [56].

Influencia de la carrera - Carrera puede afectar a la respuesta a los inhibidores

de la ECA, dinitrato de isosorbida, hidralazina ms y bloqueadores beta en
pacientes con IC.

inhibidores de la ECA - El ensayo V-HeFT y un estudio de cohorte emparejado

del ensayo SOLVD sugieren que existen diferencias importantes entre negros y
blancos en la respuesta a los inhibidores de la ECA [58-60]. Se observaron dos
conclusiones principales:

Los negros tenan tasas ms altas de ambos IC progresiva y la mortalidad

general. En el anlisis SOLVD, los valores respectivos fueron 13 frente a 8 por
cada 100 pacientes-ao en los blancos de hospitalizacin por IC y 12 frente a
10 por cada 100 pacientes-ao de la mortalidad general [58].
Los negros tenan una respuesta menor que los blancos a la inhibicin de la
ECA con enalapril a pesar de recibir dosis similares. En el SOLVD emparejado
estudio de cohorte, el tratamiento con enalapril en los blancos se asoci con
una reduccin significativa del 44 por ciento en hospitalizacin por IC en
comparacin con el placebo; por el contrario, no hubo una reduccin
significativa entre los negros (figura 5) [58].
La aparente falta de respuesta en los negros tiene cierta plausibilidad biolgica
ya que los hallazgos similares se han observado en pacientes con hipertensin.
Los negros responden tan bien a inhibidores de la ECA que a la mayora de
otros frmacos antihipertensivos (figura 6) [61]. En el estudio de cohorte
emparejado de SOLVD, hubo reducciones significativas en la presin sistlica y
diastlica con enalapril en los blancos (5 / 3,6), pero no a los negros [58]. (Ver
"El tratamiento de la hipertensin en los negros".) Adems de las diferencias
genticas, las diferencias ambientales (como la dieta) podra contribuir a la
respuesta variable.

En contraste con estos resultados, otro anlisis de los ensayos SOLVD

utilizando la mortalidad como punto final se encontr que el riesgo relativo
(RR) de muerte se redujo en el mismo grado en ambos negros y blancos (RR

para los negros 0,89; IC del 95%: 0.74- 1,06; RR para los blancos 0,89; IC del
95%: 0,82-0,97) [56]. La reduccin del riesgo fue significativa en los blancos,
pero no negros, una observacin que es probable que se explica por el menor
nmero de negros en los ensayos (800 frente a 5718). Por lo tanto, inhibidores
de la ECA deben seguir siendo utilizados en pacientes de raza negra con IC.

Los bloqueadores beta - Existen datos contradictorios sobre la eficacia de los

bloqueadores beta en pacientes de raza negra. En los ensayos de carvedilol, el
beneficio de bloqueo beta fue de magnitud similar en los negros y no negros
pacientes [62]. En comparacin, pareca que los negros no obtuvieron ningn
beneficio con bucindolol en el mejor juicio [63].

Un meta-anlisis de ensayos de bloqueadores beta en la insuficiencia cardiaca

confirm esta distincin, la bsqueda de resultados diferentes dependiendo de
si o no se incluyeron los mejores datos [56]. En el COPERNICUS, MERIT-HF, y los
ensayos de fallo de Estados Unidos carvedilol del corazn, la reduccin de la
mortalidad por todas las causas con bloqueadores beta es el mismo para
negros y blancos (riesgo relativo 0,67 y 0,63, respectivamente). Con la
inclusin de los datos de BEST, en beneficio de los bloqueadores beta se
mantuvo significativa para los blancos, pero ya no era significativa en los
negros (riesgo relativo 0,69 y 0,97, respectivamente).

Estas observaciones demuestran que bucindolol, un bloqueador beta con

actividad agonista beta parcial [64], no es eficaz en la reduccin de la
mortalidad en los negros. Las razones de esta diferencia no son claras, pero
(como especul por los autores de BEST) pueden incluir diferencias especficas
para la raza en la va de la beta adrenrgicos [63].

Hidralazina con los nitratos - En los ensayos V-HeFT, los negros tenan un
menor beneficio de la inhibicin de la ECA que los blancos, mientras que el
beneficio de la combinacin de hidralazina -nitrate fue ms pronunciado [60].
Esta observacin condujo al diseo del estudio A-HeFT (Trial insuficiencia
cardiaca afroamericana), en la que los pacientes negros con clase III de HF IV
en la terapia de la insuficiencia cardaca estndar (que incluye un inhibidor de
la ECA, si lo tolera) fueron asignados al azar a un fijo combinacin de dinitrato
o placebo hidralazina y isosorbida. (Ver 'hidralazina ms nitratos' ms arriba).

Influencia de la diabetes - los pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca se

tratan de la misma manera que los no diabticos. Los datos que apoyan este
enfoque estn disponibles tanto para los bloqueadores beta e inhibidores de la

ECA. (Ver "La insuficiencia cardaca en la diabetes mellitus", en la seccin de

"terapia".)

Las tiazolidinedionas y la metformina, que se utilizan a menudo en los

diabticos tipo 2, estn relativamente contraindicados en pacientes con IC. (Ver
"Los frmacos que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con
insuficiencia cardaca".)

OTRAS DROGAS

N-3 los cidos grasos poliinsaturados - Las pruebas de un ensayo aleatorio

indica que la suplementacin con N-3 los cidos grasos poliinsaturados (PUFA)
en pacientes con insuficiencia cardiaca puede reducir la mortalidad. Los
investigadores GISSI-HF 6975 asignaron al azar de clase II-IV pacientes con
insuficiencia cardiaca crnica a 1 g / da n-3 PUFA o placebo, con una mediana
de seguimiento de 3,9 aos [65]. Muerte por cualquier causa se redujo con
PUFA n-3 en comparacin con el placebo del 29 de al 27 por ciento (razn de
riesgo ajustada 0,91, IC del 95,5% 0,833-0,998) y el punto final de la muerte o
la admisin en el hospital por razones cardiovasculares tambin se redujo (59 a
57 por ciento, razn de riesgo ajustada 0,92, IC del 99% 0,849 a 0,999).

El papel potencial de la suplementacin con N-3 los cidos grasos

poliinsaturados para la prevencin de la IC se examina por separado. (Ver
"cidos grasos de aceite de pescado y cidos grasos omega-3 marino".)

Las estatinas - Los ensayos clnicos han evaluado la eficacia de las estatinas
sobre la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica tanto
isqumica y no isqumica. (Ver "El tratamiento con estatinas en pacientes con
insuficiencia cardaca".)

Resumido brevemente, ningn beneficio de la terapia con estatinas en general,

se ha demostrado en pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave
debida a la disfuncin sistlica con o sin enfermedad arterial coronaria. Los
datos limitados sugieren que las estatinas pueden beneficiar a los pacientes
con disfuncin diastlica.

Los antagonistas del calcio - Algunos estudios iniciales sugieren un posible

efecto nocivo de los antagonistas del calcio en pacientes con IC, mientras que
los ensayos posteriores con bloqueadores de los canales de calcio amlodipino y

vasoselectivas felodipino mostraron un efecto neutro sobre la mortalidad

(figura 7 y figura 8) [7]. Por lo tanto, no hay ningn papel directo de estos
frmacos en el tratamiento de la IC. Sin embargo, amlodipino y felodipino
parecen ser seguros en pacientes con IC y se pueden utilizar si es necesario el
tratamiento con un antagonista del calcio para otra indicacin, tales como
angina de pecho o hipertensin. (Ver "bloqueadores de los canales de calcio en
la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica".)

Los frmacos que deben evitarse - Una variedad de frmacos debe evitar o
utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca. Este
problema se presenta por separado. (Ver "Los frmacos que deben evitarse o
utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca".)

Ejercicio de entrenamiento - Tanto hipoperfusin crnica y una reduccin en la

actividad fsica de plomo a la disfuncin del msculo esqueltico y la
intolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica. (Ver
"disfuncin del msculo esqueltico e intolerancia al ejercicio en la
insuficiencia cardaca".)

Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la prctica de ejercicio

puede disminuir los sntomas, aumentar la capacidad de ejercicio, mejorar la
calidad de vida, reducir la hospitalizacin, y aumentar la supervivencia en
pacientes con insuficiencia cardiaca crnica. Estas mejoras se suman a los
beneficios de los inhibidores de la ECA y bloqueadores beta. Estas cuestiones
se tratan en detalle por separado. (Ver "La rehabilitacin cardiaca en pacientes
con insuficiencia cardaca" y "Componentes de rehabilitacin cardiaca y la
prescripcin de ejercicio".)

Las directrices de 2005 del ACC / AHA recomiendan la prctica de ejercicio

como un enfoque complementario para mejorar el estado clnico en pacientes
con FEVI reducida y HF [1]. Sobre la base de los datos disponibles, se
recomienda que la rehabilitacin cardiaca ofrecerse a los pacientes con NYHA
clase II estable a III HF (tabla 4) que no tienen arritmias avanzado y que no
tienen otras limitaciones para ejercer [1]. El ejercicio fsico se debe utilizar en
combinacin con la terapia de drogas. Los efectos beneficiosos del ejercicio se
ven con niveles altos o bajos de formacin, y son evidentes tan pronto como
tres semanas despus del entrenamiento. No hay suficientes datos en la
actualidad para recomendar la rehabilitacin cardiaca en pacientes con
insuficiencia cardiaca avanzada.

EVALUACIN DE SERIE - Los pacientes con IC deben ser evaluados en serie

para evaluar el estado, la respuesta a la terapia, y la posible necesidad de
cambios en la gestin. Los 2005 directrices del ACC / AHA con actualizacin de
2009 recomiendan que cada visita debe incluir la evaluacin de la capacidad
de realizar actividades de la vida diaria, el estado del volumen y peso, el uso
actual de alcohol, tabaco, drogas ilcitas, terapias alternativas, y los
medicamentos de quimioterapia, as como la dieta y la ingesta de sodio (tabla
6) [1].

Tambin se consider razonable repetir la medicin de la fraccin de eyeccin

del ventrculo izquierdo y la remodelacin estructural en pacientes que tienen
un cambio en el estado clnico, han experimentado o recuperado de un caso
clnico, o haya recibido el tratamiento que podra cambiar significativamente
estos parmetros. La eficacia de la medicin de serie del pptido natriurtico
cerebral suero se considera menos bien establecida.

GESTIN DE IC refractaria - Aunque la mayora de los pacientes con IC por

disfuncin sistlica responden a la terapia mdica ptima, algunos pacientes
no mejoran o experiencia rpida recurrencia de los sntomas. Estos pacientes
tienen sntomas en reposo o en esfuerzo mnimo y con frecuencia requieren
hospitalizaciones prolongadas repetidas para un manejo intensivo. estrategias
especializadas son generalmente considerados para estos pacientes,
incluyendo la terapia intravenosa continua inotrpico positivo, la terapia de
resincronizacin cardiaca, ultrafiltracin extracorprea a travs de
hemofiltracin, soporte circulatorio mecnico, ciruga o trasplante cardaco
(tabla 5) [1]. (Ver "Manejo de la insuficiencia cardaca refractaria".)

OTROS ASUNTOS

programas de control de enfermedades insuficiencia cardaca - Debido a que la

IC es una enfermedad crnica que a menudo conduce a la hospitalizacin
repetida, y porque muchas intervenciones (como se ha descrito anteriormente)
puede influir en la morbilidad y la mortalidad, la experiencia de los que presten
atencin clnica de un paciente con IC pueden tener un efecto significativo
influencia en los resultados. manejo de enfermedades HF es un marco
multidisciplinario para la atencin de pacientes con IC, incluyendo la
planificacin del alta, la educacin del paciente y la evaluacin ambulatoria
frecuente. El impacto de la gestin de la enfermedad y otras estrategias se
examina por separado. (Vase "Estrategias para reducir las hospitalizaciones
en pacientes con insuficiencia cardaca".)

condiciones asociadas - Los pacientes con IC pueden tener una variedad de

otras condiciones que requieren terapia, cada uno de los cuales se describen
en detalle en otra parte. stas incluyen:

taquicardias supraventriculares, en particular la fibrilacin auricular. (Ver

"miocardiopata mediada por la taquicardia" y "La fibrilacin auricular en
pacientes con insuficiencia cardaca".)
Las arritmias ventriculares y el riesgo de muerte cardiaca sbita. (Ver "Las
arritmias ventriculares en la insuficiencia cardaca y cardiomiopata" y
"prevencin secundaria y primaria de la muerte sbita cardiaca en la
insuficiencia cardiaca y la miocardiopata".)
El uso de marcapasos y de la terapia de resincronizacin cardiaca. (Consulte
"Descripcin general de la estimulacin cardaca en la insuficiencia cardaca" y
"terapia de resincronizacin cardiaca en la insuficiencia cardaca:
Indicaciones".)
Tromboembolismo. (Ver "Las indicaciones para el tratamiento antitrombtico en
la insuficiencia cardaca".)
Anemia. (Consulte "Impacto de la anemia en pacientes con insuficiencia
cardaca".)

EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

DESCOMPENSADA: LOS COMPONENTES DE LA TERAPIA
INTRODUCCIN - insuficiencia cardaca aguda descompensada (ICAD) es una
causa comn y potencialmente fatal de dificultad respiratoria aguda. El
sndrome clnico se caracteriza por el desarrollo de la disnea, generalmente
asociada con la rpida acumulacin de lquido dentro de los espacios
intersticiales y alveolares de los pulmones, que es el resultado de las presiones
de llenado cardaco agudamente elevados (edema pulmonar cardiognico) [1].
ICAD tambin puede presentarse como presiones de llenado del ventrculo
izquierdo y disnea elevados sin edema pulmonar.

ICAD es ms comnmente debido a sistlica ventricular izquierda (LV) o

disfuncin diastlica, con o sin patologa cardiaca adicional, como
anormalidades enfermedad de las arterias coronarias o de las vlvulas. Sin
embargo, una variedad de condiciones o eventos puede causar edema
pulmonar cardiognico debido a una presin de enclavamiento capilar
pulmonar elevada en ausencia de enfermedades del corazn, incluyendo la
sobrecarga primaria fluido (por ejemplo, debido a la transfusin de sangre),
hipertensin severa, hipertensin particularmente renovascular, y severa
enfermedad renal.

Los componentes de la terapia de ICAD en pacientes con y sin infarto agudo de

miocardio (MI) sern revisados aqu. Una mesa para ayudar en la gestin de
emergencias de la ICAD se proporciona (tabla 1). Consideraciones generales
para el tratamiento de la ICAD y la fisiopatologa y la evaluacin de los
pacientes con ICAD se presentan por separado. (Ver "Tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada: Consideraciones generales" y
"Evaluacin de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada".)

El tratamiento de la ICAD y shock cardiognico en el contexto de un sndrome

coronario agudo se analizan por separado. Gestin del ventrculo derecho MI,
que por lo general se presenta con hipotensin y claros pulmones, tambin se
examina por separado. (Ver "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada en los sndromes coronarios agudos" y "Pronstico y
tratamiento del shock cardiognico complicando infarto agudo de miocardio" y
"infarto de miocardio del ventrculo derecho".)

Estabilizacin inicial - Los pacientes que se presentan con disnea aguda de

ICAD deben ser evaluados y estabilizados rpidamente. Una mesa para ayudar
en la gestin de emergencias de la ICAD se proporciona (tabla 1). Las medidas
de estabilizacin incluyen:

Las vas respiratorias de evaluacin para asegurar la oxigenacin y ventilacin

adecuadas, incluyendo la oximetra de pulso continuo
evaluacin de signos vitales con la atencin a la hipotensin o hipertensin
monitorizacin cardaca continua
El acceso intravenoso
postura sentada
El tratamiento con diurticos
terapia vasodilatadora
monitoreo de la produccin de orina (tal vez con la colocacin del catter
uretral)
Tras la evaluacin de las vas respiratorias y la oxigenacin, la estabilizacin
inicial incluye el inicio de las terapias dirigidas a la rpida correccin de
anormalidades hemodinmicas y del volumen intravascular. La base del
tratamiento de estas anomalas en la fase aguda es vasodilatador y
tratamiento con diurticos. La agresividad de cada uno depende de estado
hemodinmico y el volumen del paciente. Los pacientes con flash edema

pulmonar debido a la hipertensin, por ejemplo, requieren terapia

vasodilatadora agresivo. Los pacientes con normotensin y la sobrecarga de
volumen mejor responden a una combinacin de tratamiento con diurticos y
vasodilatadores. Los pacientes con hipotensin y la sobrecarga intravascular no
pueden tolerar los vasodilatadores, y pueden responder bien a los diurticos
solo o en combinacin con frmacos inotrpicos. Es importante adaptar la
terapia para el paciente individual. (Vase '' Los agentes inotrpicos a
continuacin y "asistencia cardaca mecnica" a continuacin y "Pronstico y
tratamiento del shock cardiognico complicando infarto agudo de miocardio" y
"Visin general de la ventilacin mecnica".)

El suplemento de oxgeno y ventilacin asistida - terapia suplementaria de

oxgeno y ventilacin asistida deben proporcionarse segn sea necesario. La
actualizacin enfocada 2009 de la ACC 2005 / AHA recomienda terapia de
oxgeno para aliviar los sntomas relacionados con la hipoxemia. Las directrices
HFSA 2010 en cuenta que no se recomienda la administracin rutinaria de
oxgeno suplementario en ausencia de hipoxia [2].

Para los pacientes que requieren oxgeno suplementario, sugerimos terapias

iniciales en el siguiente orden:

mascarilla sin recirculacin de aire entrega por ciento de alto flujo de oxgeno.
Si la dificultad respiratoria, acidosis respiratoria, y / o hipoxia persisten,
sugerimos ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPN) como la
modalidad preferida inicial de la ventilacin asistida, siempre y cuando el
paciente no tiene una contraindicacin (tabla 2).
Este planteamiento es apoyado por la evidencia de los meta-anlisis y ensayos
aleatorios en pacientes con edema pulmonar cardiognico que indica que
ARPPN disminuye la necesidad de intubacin y mejora parmetros
respiratorios, como disnea, hipercapnia, acidosis, y la frecuencia cardaca.
ARPPN puede ser particularmente beneficioso en pacientes con hipercapnia.
Estas cuestiones y datos contradictorios sobre un posible impacto en la
mortalidad se discuten en detalle por separado. (Ver "La ventilacin no invasiva
con presin positiva en la insuficiencia respiratoria aguda en adultos", en la
seccin de 'edema pulmonar cardiognico').

Los pacientes con insuficiencia respiratoria que no ARPPN, o que no toleran o

tienen contraindicaciones para ARPPN (tabla 2) deben ser intubados para
ventilacin mecnica convencional. En estos pacientes, la presin positiva al
final de la espiracin a menudo es til para mejorar la oxigenacin. (Consulte

"Descripcin general de la ventilacin mecnica" y "presin positiva al final de

la espiracin (PEEP)".)
Una vez que la terapia inicial ha comenzado, la suplementacin de oxgeno
puede ajustarse con el fin de mantener la saturacin de oxgeno arterial y
cmoda del paciente por encima de 90 por ciento.

Los diurticos - Los pacientes con ICAD son por lo general el volumen
sobrecargado. Incluso en la situacin menos comn en el que se desarrolla
edema pulmonar cardiognico y sin sobrecarga de volumen significativo (por
ejemplo, con emergencia hipertensiva, insuficiencia valvular artica o mitral
aguda), la eliminacin de lquido con diurticos intravenosos pueden aliviar los
sntomas y mejorar la oxigenacin.

datos de los ensayos clnicos limitados han demostrado un beneficio en la

mortalidad del tratamiento con diurticos en pacientes con insuficiencia
cardiaca crnica. (Ver "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia
cardaca", la seccin sobre "Eficacia y seguridad '.) A pesar de que la seguridad
y eficacia de los diurticos para el tratamiento de la ICAD no se han establecido
en los ensayos aleatorios, amplia experiencia observacional ha demostrado
que alivian eficazmente congestiva sntomas [3].

Los pacientes con ICAD y la evidencia de sobrecarga de volumen,

independientemente de su etiologa, deben ser tratados con diurticos
intravenosos, como parte de su tratamiento inicial [2,4,5]. raras excepciones
incluyen a los pacientes con hipotensin grave o shock cardiognico. En tales
casos, la causa subyacente de la inestabilidad hemodinmica debe ser buscada
y el paciente puede requerir soporte hemodinmico y ventilatorio mecnico.
Los pacientes con estenosis artica con sobrecarga de volumen deben diuresed
con precaucin. Como se seal en el 2009 la actualizacin de los 2005 ACC /
AHA de alta frecuencia, los pacientes ingresados con sobrecarga de lquidos
significativa centrado deben recibir tratamiento con diurticos sin demora en el
departamento de emergencias o clnica para pacientes externos como la
intervencin temprana puede producir mejores resultados [4].

La administracin intravenosa en lugar de por va oral se recomienda debido a

una mayor y ms consistente la biodisponibilidad del frmaco.

Diurtico de dosis - dosis intravenosas iniciales ms comunes de los diurticos

de asa en pacientes con funcin renal normal incluir lo siguiente:

Furosemida - 40 mg por va intravenosa

Bumetanida - 1 mg por va intravenosa
Torsemida - 10 a 20 mg por va intravenosa
diurtico dosificacin debe ser individualizada y se valor segn la respuesta y
el estado del paciente. Los pacientes que son tratados con diurticos de asa
crnica suelen ser tratados con una dosis ms alta en la fase aguda; la dosis
intravenosa debe ser igual o mayor que (por ejemplo, 2,5 veces) su dosis oral
de mantenimiento (por ejemplo, una dosis de furosemida intravenosa de 40 a
100 mg para un paciente que haba estado tomando 40 mg por va oral por
da) [4]. En el ensayo de dosis de furosemida por va intravenosa en pacientes
con ICAD, hubo una tendencia casi significativa hacia una mayor mejora en los
pacientes 'evaluacin global de los sntomas en la dosis alta (2,5 veces los
pacientes la dosis previa) grupo en comparacin con la dosis baja (igual a la )
grupo de dosis antes como veremos a continuacin [6].

diuresis pico ocurre tpicamente 30 minutos despus de la administracin. La

mayora de los pacientes requerirn la diuresis adicional a travs del curso de
su cuidado. La administracin de diurticos dos o ms veces al da puede ser
necesario.

No solo rgimen de dosificacin intravenosa (bolo frente a la infusin continua;

dosis alta frente a la dosis ms baja) ha demostrado ser superior a los dems
tal como se ilustra por las siguientes observaciones:

Un metaanlisis de siete ensayos con un total de 221 pacientes con ICAD

sugiri que la infusin continua de un diurtico de asa que aument
ligeramente la produccin de orina (en una media de 271 ml / da) en
comparacin con las inyecciones de bolos intermitentes [7]. Menos tinnitus y
prdida de audicin se produjeron con la infusin continua. Sin embargo, los
estudios fueron pequeos y heterogneos y los resultados fueron impulsados
en gran medida por el ensayo ms grande (107 pacientes) en el que la solucin
salina hipertnica fue administrado solamente a los pacientes que recibieron
infusin continua de diurtico.
Los mejores datos provienen del estudio de dosis, publicado despus de la
meta-anlisis [6]. El ensayo asign al azar 308 pacientes para recibir
furosemida administrada por va intravenosa a travs de ya sea un bolo cada
12 horas o infusin continua y en una dosis baja (equivalentes a dosis oral
anterior del paciente) o una dosis alta (2,5 veces la dosis oral anterior). El
punto final de eficacia fue la evaluacin global de los pacientes de los sntomas
en el transcurso de 72 horas y el punto final de seguridad fue el cambio en la
creatinina srica desde el inicio hasta las 72 horas. la funcin renal

Empeoramiento se defini como aumento de la creatinina srica> 0,3 mg / dl

[> 26,5 micromol / L] en cualquier momento durante las 72 horas despus de
la aleatorizacin.

Se observaron los siguientes resultados:

No hubo diferencia significativa en la eficacia o seguridad para puntos finales
en bolo frente a la infusin continua. Los pacientes asignados a la terapia de
bolo intravenoso eran ms propensos a requerir un aumento de la dosis a las
48 horas; como resultado, la dosis total de furosemida durante 72 horas fue
mayor en el grupo de bolo en comparacin con el grupo de infusin continua,
una diferencia que fue casi estadsticamente diferentes (592 frente a 480 mg,
p = 0,06).
furosemida en dosis altas, en comparacin con furosemida a dosis bajas,
produce una mayor prdida neta de lquidos, prdida de peso, y el alivio de la
disnea, sino tambin transitoria ms frecuentes empeoramiento de la funcin
renal (23 frente a 14 por ciento). Hubo una tendencia casi significativa hacia
una mayor mejora en la evaluacin global de los pacientes de los sntomas en
el grupo de dosis alta (p = 0,06); el cambio medio en la creatinina en suero fue
de menos de 0,1 mg / dl (9 micromol / L) en ambos grupos.
En resumen, los datos disponibles sugieren que la infusin continua
intravenosa y la terapia de bolo diurtico de asa tienen una eficacia similar en
pacientes con ICAD.

Ms tarde la transicin de la va intravenosa a los diurticos orales se debe

hacer con una cuidadosa atencin a la condicin HF, hipotensin supina y en
posicin vertical, la funcin renal y electrolitos [4].

Monitoreo - estado del volumen, la evidencia de la congestin, los pesos

diarios, la ingesta y el gasto se debe reevaluar continuamente. El monitoreo
debe incluir tambin viendo para y la proteccin contra los efectos secundarios
(incluyendo el empeoramiento de la funcin renal, alteraciones electrolticas
(con riesgo de arritmias asociadas), y la hipotensin sintomtica). El
tratamiento con diurticos tambin puede precipitar ataques de gota. (Ver "Los
diurticos de asa: Dosis mxima eficacia y efectos secundarios importantes". Y
"hiperuricemia y la gota inducida por diurticos")

los niveles de potasio y magnesio en suero deben ser controlados al menos

diariamente, y un control ms frecuente est indicada cuando la diuresis es
rpida. calambres musculares severos pueden ocurrir con demasiado rpida
diuresis y deben ser tratados con la reposicin de potasio si est indicado [2].

Efectos hemodinmicos - Al reducir el volumen intravascular, la diuresis

voluntad presin capilar y venosa pulmonar centrales finalmente inferiores.
Adems, furosemida y posiblemente otros diurticos de asa tambin tienen un
efecto inicial de morfina-como en el edema pulmonar agudo, causando
venodilatacin que puede disminuir la congestin pulmonar antes de la
aparicin de la diuresis [8]. Este efecto parece estar mediado por una mayor
liberacin de prostaglandinas. (Ver "El uso de diurticos en pacientes con
insuficiencia cardaca", en la seccin "efecto Venodilatory en el edema agudo
de pulmn '.)

Las reducciones en la derecha y el corazn presiones de llenado izquierda con

la diuresis son frecuentemente asociados con el volumen de carrera hacia
adelante aumentada y el gasto cardaco relacionado con la disminucin de la
tricspide funcional y la regurgitacin mitral y reduccin del volumen del
ventrculo derecho con el alivio de la compresin del ventrculo izquierdo y la
mejora de la distensibilidad ventricular izquierda [2] .

Sin embargo, durante la diuresis algunos pacientes experimentan hipotensin

sintomtica con la disminucin del gasto cardaco y la presin arterial sistmica
debido a un retraso en el reequilibrio de volumen intravascular a travs del
movimiento de fluido desde el espacio intersticial. Los pacientes con
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
conservada (FEVI) o la fisiologa restrictiva pueden ser ms sensibles a las
reducciones de diuresis inducida en la precarga. Los diurticos pueden
aumentar los efectos hipotensores de los bloqueantes del receptor de
angiotensina (ARB) inhibidor de la ECA o incluso cuando persiste la sobrecarga
de volumen. Se requiere un control cuidadoso durante la diuresis para evitar
los efectos hemodinmicos adversos.

Efectos sobre la funcin renal - El nitrgeno de urea en sangre (BUN) y la

creatinina srica a menudo se elevan durante el tratamiento con diurticos de
ICAD y una cuidadosa monitorizacin se recomienda. En ausencia de otras
causas para un BUN elevado, un aumento desproporcionado de BUN con
respecto al suero (relacin BUN / creatinina srica> 20: 1) creatinina sugiere un
estado pre-renal con aumento de la reabsorcin pasiva de urea. Un aumento
inicial de BUN puede ir acompaada de una creatinina srica estable, lo que
refleja la tasa de filtracin glomerular conservado (TFG). Otras elevaciones de
BUN, junto con un aumento en la creatinina srica es probable si diuresis se
contina en estos pacientes. (Ver "Etiologa y diagnstico de la enfermedad
prerrenal y necrosis tubular aguda en la lesin renal aguda (insuficiencia renal
aguda)", en la seccin "relacin de nitrgeno / creatinina srica de urea de la
sangre ').

Un aumento no tiene otra explicacin de la creatinina srica, lo que refleja una

reduccin de la tasa de filtracin glomerular, puede ser un marcador de
reduccin de la perfusin de los riones y otros rganos. Los pacientes en los
que esto ocurre antes de que se alcanz la categora de euvolmico tienen un
peor pronstico. Sin embargo, la eliminacin de lquido todava puede ser
necesaria para tratar los signos y sntomas de la congestin, edema,
especialmente pulmonar. Por otro lado, una creatinina srica estable sugiere
que la perfusin a los riones (y por tanto a otros rganos) se est bien
mantenido y que la diuresis se puede continuar si el paciente est todava
edematosa. (Ver "sndrome cardiorrenal: Definicin, prevalencia, diagnstico y
patofisiologa", en la seccin 'perfusin renal reducida "y" sndrome
cardiorrenal: Pronstico y tratamiento ", seccin" Cambio de la TFG durante el
tratamiento de la IC').

Los cambios en el gasto cardaco y los consiguientes cambios en la perfusin

renal no es el nico determinante de los cambios en la tasa de filtracin
glomerular en pacientes con IC. Entre los pacientes con una presin venosa
central elevada, el aumento asociado de la presin venosa renal puede reducir
la tasa de filtracin glomerular, al tiempo que reduce la presin venosa con
diurticos y otros tratamientos, por tanto, podra aumentar la tasa de filtracin
glomerular. (Ver "sndrome cardiorrenal: Definicin, prevalencia, diagnstico, y
la fisiopatologa".)

Directrices para el manejo de los pacientes con ICAD con BUN elevado o en
aumento y / o creatinina srica incluir lo siguiente [2]:

Otras causas potenciales de lesin renal (por ejemplo, el uso de medicamentos

nefrotxicos, obstruccin urinaria) deben ser evaluados y tratados.
Los pacientes con sntomas severos o signos de congestin, particularmente
edema pulmonar, requieren la eliminacin de lquido independiente de los
cambios en el FG continuaron. En presencia de la presin venosa central
elevada, la funcin renal puede mejorar con la diuresis. (Ver "sndrome
cardiorrenal: Definicin, prevalencia, diagnstico, y la fisiopatologa.", En la
seccin "Aumento de la presin venosa renal ')
Si el BUN se levanta y la creatinina srica es estable o aumenta mnimamente,
y el paciente est todava en estado lquido sobrecargada, la diuresis se puede
continuar para lograr el objetivo de eliminar la evidencia clnica de la retencin
de lquidos con una cuidadosa monitorizacin de la funcin renal. (Ver "El uso
de diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin "Objetivos
de la terapia".)

Si los aumentos de la creatinina srica parecen reflejar la deplecin de

volumen intravascular, a continuacin, la reduccin o la suspensin temporal
del diurtico y / o el tratamiento con IECA / ARA debe ser considerado. puede
ser necesaria la terapia adyuvante inotrpico. (Vase '' Los agentes inotrpicos
abajo.)
Si no se puede lograr persiste congestin sustanciales y diuresis adecuada, a
continuacin, ultrafiltracin o dilisis deben ser considerados. (Ver
"ultrafiltracin" a continuacin y "terapia de reemplazo renal (dilisis) en la
lesin renal aguda (insuficiencia renal aguda) en adultos: Indicaciones, tiempo
y dosis de dilisis", en la seccin "Indicaciones y momento de inicio de la
dilisis".)
respuesta inadecuada a la terapia diurtica - Algunos pacientes con ICAD no
responden adecuadamente a la terapia inicial diurtico de asa [2,4]. Estos
pacientes deben ser reevaluados para la congestin. El enfoque de los
pacientes con edema refractario se discute en detalle en otra parte. (Ver "El
tratamiento del edema refractario en adultos".)

Resumiendo brevemente:

El consumo de sodio debe limitarse a un lmite de <2 g al da [2]. La restriccin

de agua tambin se justifica en pacientes con hiponatremia. (Ver "El sodio y la
restriccin de lquidos 'a continuacin).
La duplicacin de la dosis de diurtico hasta que sobreviene la diuresis o se
alcance la dosis mxima recomendada. (Ver "Los diurticos de asa: dosis
efectiva mxima y efectos secundarios importantes"., Seccin en "dosis
efectiva mxima ')
La adicin de un segundo diurtico para potenciar los efectos de la diurtico de
asa. Las directrices HFSA y ACC / AHA recomiendan metolazona oral o
intravenosa espironolactona o clorotiazida como el segundo agente diurtico
aadir cuando la respuesta diurtica es inadecuada [2,4].
Clorotiazida es el nico diurtico de tiazida que se pueden administrar por va
intravenosa (500 a 1000 mg / da). Sin embargo, la disponibilidad de esta
preparacin puede ser limitada. Un tiazida oral, tales como hidroclorotiazida
(25 a 50 mg dos veces al da) o metolazona (que tiene la ventaja de la
dosificacin una vez al da) es una alternativa para la terapia aguda y se
pueden administrar crnicamente. Aunque se ha sugerido que metolazona es
la tiazida de eleccin en pacientes refractarios con insuficiencia renal avanzada
(TFG por debajo de 20 ml / min), no existe actualmente ninguna evidencia
convincente de que metolazona tiene una eficacia nica entre las tiazidas
cuando se dan dosis comparables. (Ver "El tratamiento del edema refractario
en adultos", en la seccin 'reabsorcin tubular de sodio superiores ".)

La adicin de un antagonista de la aldosterona (espironolactona o eplerenona)

se recomienda en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca sistlica
para mejorar la supervivencia. Adems, la reduccin asociada en la recogida de
la reabsorcin de sodio del tbulo y la secrecin de potasio puede tanto
aumentar la diuresis y reducir al mnimo el grado de prdida de potasio. Por lo
tanto, si no est ya siendo dado, es razonable iniciar la terapia con
antagonistas de aldosterona antes de la adicin de un diurtico de tiazida en
pacientes con niveles bajos de potasio o de bajo suero normal en tratamiento
con diurticos de bucle solo. terapia con antagonistas de la aldosterona se
debe continuar el alta hospitalaria siguiente slo en pacientes que puedan ser
monitoreados cuidadosamente para la hiperpotasemia. Cuando se administra
para los efectos de diuresis o ahorradores de potasio, puede ser necesaria una
dosis ms alta (hasta 100 mg al da) que la dosis usual insuficiencia cardaca.
(Ver "El tratamiento del edema refractario en adultos", en la seccin
'reabsorcin tubular de sodio mejorada "y" terapia con antagonistas de
aldosterona "a continuacin).

Si estas modalidades no son suficientemente eficaces, la ultrafiltracin puede

ser considerado. (Ver "ultrafiltracin" a continuacin).
El sodio y la restriccin de lquidos - la restriccin diettica de sodio es un
componente importante de la terapia para restaurar euvolemia, y una mayor
restriccin puede ser factible en el hospital que en el mbito ambulatorio. La
insuficiencia cardiaca Society of America (HFSA) las directrices de la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) recomienda una dieta baja
en sodio (2 g al da) y la consideracin de la restriccin de sodio ms estricta
en pacientes con sobrecarga de volumen refractaria o recurrente [2].

La hiponatremia es comn entre los pacientes con IC y el grado de reduccin

en el suero de sodio es paralelo a la gravedad de la insuficiencia cardaca.
Como resultado, una sal de sodio bajo en suero es un indicador pronstico
adverso. (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca", en la
seccin 'predictor de pronstico adverso'.)

La mayora de los pacientes con IC con hiponatremia tienen sobrecarga de

volumen, en lugar de la deplecin de volumen. Las directrices HFSA
recomiendan la restriccin de lquidos (<2 l / da) en pacientes con IC con
hiponatremia moderada (niveles sricos de sodio <130 mEq / L) y la
sobrecarga de volumen y sugieren que la restriccin de lquidos se debe
considerar para ayudar en el tratamiento de la sobrecarga de lquidos en otros
pacientes [ 2]. la restriccin de lquidos ms estricta puede ser considerado en
pacientes con severa (sodio srico <125 mEq / L) o empeoramiento
hiponatremia, aunque la tolerancia del paciente de una estricta restriccin de

lquidos puede ser limitada. (Ver "La hiponatremia en pacientes con

insuficiencia cardaca", en la seccin "Tratamiento").

terapia vasodilatadora - En pacientes sin hipotensin con sobrecarga de

lquidos sntomas graves, vasodilatadores como la nitroglicerina intravenosa,
nitroprusiato, o nesiritida puede ser beneficioso cuando se aade a los
diurticos o en aquellos que no responden a los diurticos solos [4]. Los
pacientes con hipertensin sistmica pueden requerir tratamiento
vasodilatador ms agresivo (por ejemplo, el ajuste de dosis de nitroglicerina)
para asegurar ms la rpida reduccin de la disnea.

Las directrices HFSA 2010 proporcionan las siguientes recomendaciones para el

uso de vasodilatadores [2]:

Se recomiendan los vasodilatadores intravenosos (nitroglicerina o

nitroprusiato) y diurticos para el alivio rpido de los sntomas en pacientes
con edema pulmonar agudo o hipertensin grave.
En ausencia de hipotensin sintomtica, nitroglicerina intravenosa,
nitroprusiato o nesiritida puede considerarse como una adicin a la terapia con
diurticos para una rpida mejora de los sntomas congestivos en pacientes
ingresados por ICAD.
control de la presin arterial con frecuencia se recomienda con agentes
vasodilatadores. La dosificacin de estos agentes debe ser disminuida si se
desarrolla hipotensin sintomtica. Una vez resuelta la hipotensin
sintomtica, reintroduccin y titulacin pueden ser considerados.
nitroprusiato por va intravenosa, la nitroglicerina o nesiritida puede ser
considerado en pacientes con ICAD y la insuficiencia cardiaca avanzada que
tienen IC grave persistente a pesar del tratamiento agresivo con diurticos y
terapias orales estndar.
Nitroglicerina - Los nitratos son vasodilatadores los ms comnmente
utilizados. En los pacientes sin hipotensin sintomtica, nitroglicerina
intravenosa aadido al tratamiento con diurticos puede contribuir a una
rpida mejora en los sntomas congestivos [2,4]. La nitroglicerina reduce la
presin de llenado del VI principalmente a travs de dilatacin venosa. A dosis
ms altas del frmaco de forma variable disminuye el volumen de la poscarga
y accidente cerebrovascular aumenta sistmica y el gasto cardaco.

El beneficio del tratamiento con nitratos fue ilustrado por un estudio en el que
110 pacientes fueron asignados aleatoriamente a una combinacin de
cualquiera de altas dosis de dinitrato de isosorbida intravenoso ms baja dosis

de furosemida intravenosa o baja dinitrato de isosorbida dosis ms alta dosis

de furosemida [9]. Los pacientes que recibieron el dinitrato de isosorbida dosis
alta y baja dosis de furosemida combinacin tenan un riesgo
significativamente menor combinado de infarto de miocardio, necesidad de
ventilacin mecnica o la muerte que los tratados con el diurtico alta dosis y
el rgimen de dosis baja de isosorbida.

Taquifilaxia pueden ocurrir dentro de horas con la administracin de altas dosis

de nitroglicerina y la estrategia de intervalo libre de nitrato usado para reducir
la tolerancia durante el tratamiento crnico puede resultar en efectos
hemodinmicos adversos en pacientes con ICAD. Los efectos adversos
potenciales de nitroglicerina incluyen hipotensin y dolor de cabeza. la
administracin de nitratos est contraindicado despus del uso de inhibidores
de la PDE-5 como el sildenafil. (Ver "La actividad sexual en pacientes con
enfermedades del corazn", en la seccin de "interaccin adversa con los
nitratos ').

En los pacientes con ICAD, se recomienda intravenosa en lugar de

transdrmica (pomada o parche) o la administracin de nitratos por va oral
para una mayor velocidad y fiabilidad de la entrega y la facilidad de titulacin.
Una dosis inicial de 5 a 10 mcg / min de nitroglicerina por va intravenosa, se
recomienda con el aumento de la dosis en incrementos de 5 a 10 mcg / min
cada 3 a 5 minutos, segn sea necesario y tolerado (intervalo de dosis de 10 a
200 mcg / min).

Beneficios similares se han descrito con dosis altas de dinitrato de isosorbida

por va intravenosa, si se dispone de [9,10]. Sin embargo, si se produce
hipotensin, la vida media ms larga de dinitrato de isosorbida en comparacin
con la nitroglicerina intravenosa (cuatro horas frente a tres a cinco minutos) es
una desventaja importante.

Nitroprusiato - nitroprusiato es un potente vasodilatador con efectos venosas y

arteriolas equilibradas produccin rpida reduccin de la presin capilar
pulmonar y aumento del gasto cardaco. Una necesidad para la reduccin de la
poscarga pronunciada es una indicacin para el nitroprusiato (dosis inicial de 5
a 10 mcg / min, dosis ajustada hasta cada 5 minutos, intervalo de dosis desde
5 hasta 400 mcg / min) en comparacin con la nitroglicerina [11]. Ejemplos de
tales ajustes incluyen emergencia hipertensiva, insuficiencia artica aguda,
insuficiencia mitral aguda, aguda o rotura del septo ventricular. La dosis
generalmente se titula para mantener una presin arterial sistlica> 90 mmHg
o presin arterial media> 65 mmHg. (Ver "El tratamiento farmacolgico de las
emergencias hipertensivas", en la seccin 'El nitroprusiato').

La principal limitacin a la utilizacin de nitroprusiato es su metabolismo al

cianuro. La acumulacin de metabolitos nitroprusiato puede conducir al
desarrollo de cianuro, tiocianato o rara vez, la toxicidad que puede ser mortal.
Las dosis superiores a 400 mcg / min generalmente no proporcionan un mayor
beneficio y pueden aumentar el riesgo de toxicidad por tiocianato.
administracin de nitroprusiato requiere monitorizacin de la presin arterial
estrecha y continua, y puede provocar taquicardia refleja. Otro riesgo potencial
es la vasoconstriccin rebote tras la interrupcin del nitroprusiato [12]. Por lo
tanto, el uso de nitroprusiato se limita a pacientes seleccionados, por lo
general para duraciones de menos de 24 a 48 horas.

Nesiritide - El ensayo aleatorizado ms grande de nesiritida en pacientes con

insuficiencia cardiaca aguda, ASCENDER-HF, encontr que las tasas de
hipotensin nesiritida aument, no alter las tasas de muerte o reingreso a los
30 das, y mostr una tendencia hacia la reduccin significativa lmite disnea.
No hubo cambio en el riesgo de empeoramiento de la funcin renal [13]. (Ver
"Nesiritide en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada".)

Para la mayora de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca

aguda (HF), se recomienda no tratar con nesiritida. En pacientes
cuidadosamente seleccionados con la hemodinmica apropiados (sin
hipotensin o shock cardiognico) que permanecen sintomticos a pesar del
tratamiento de rutina, un ensayo de nesiritida puede ser til como alternativa a
otra terapia vasodilatadora (nitroglicerina o nitroprusiato). Nesiritide tiene una
vida media efectiva ms larga que la nitroglicerina o nitroprusiato, por lo que
los efectos secundarios tales como hipotensin pueden persistir durante ms
tiempo. (Ver "Nesiritide en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada", en la seccin 'Uso'.)

Nesiritide normalmente se administra como un bolo intravenoso inicial de 2

mcg / kg, seguido de una infusin continua de 0,01 mcg / kg por minuto, con
posterior ajuste de dosis necesario. Un estrecho seguimiento de la
hemodinmica, la diuresis y la funcin renal son necesarias para el uso clnico
efectivo y seguridad.

terapia adicional

IECA y ARA II - Para los pacientes con insuficiencia cardiaca debido a una
disfuncin sistlica, inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la
angiotensina (ARB) son un pilar de la terapia crnica. (Ver "inhibidores de la
ECA en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica: El uso te
raputico" y "bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en la
insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica: El uso teraputico".)

Entre los pacientes con ICAD, el papel de la inhibicin de la angiotensina

depende de si el paciente ya est recibiendo este tipo de tratamiento.

La continuacin del tratamiento - Para la mayora de los pacientes con

disfuncin sistlica que han sido tratados con el inhibidor de la ECA o terapia
crnica ARB, la terapia oral de mantenimiento puede continuarse con
precaucin, durante un episodio de ICAD en ausencia de inestabilidad
hemodinmica o contraindicaciones [4]. Estos medicamentos deben disminuir
o suspender en los siguientes ajustes:

hipotensin
Fallo renal agudo
La hiperpotasemia
Con respecto a la hipotensin, dos puntos adicionales deben ser considerados:

Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca crnica y disfuncin sistlica

ventricular izquierda severa toleran la presin arterial relativamente bajos (por
ejemplo, presin arterial sistlica de 90 a 100 mmHg). Estos pacientes a
menudo toleran inhibidor de ACE crnica o terapia de ARB y pueden tolerar
estos medicamentos en la fase aguda tambin.
Los pacientes con edema pulmonar agudo inicialmente pueden ser hipertensos
debido a los niveles elevados de catecolaminas durante el primer perodo de
angustia. Con la terapia inicial, la presin arterial puede caer rpidamente y los
pacientes pueden llegar a ser relativamente hipotensor, sobre todo si se
diuresed agresiva. As, los frmacos de accin prolongada, tales como
inhibidores de la ECA y los ARA, deben administrarse con precaucin durante
las primeras horas de la hospitalizacin.
El inicio del tratamiento - Aunque algunos han defendido el uso temprano de
inhibidor de la ECA en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
descompensada, no se recomienda este enfoque. Existen datos limitados sobre
la seguridad y eficacia de la iniciacin de nuevos inhibidores de la ECA o ARB

terapia en la fase temprana de la terapia de ICAD (es decir, las primeras 12 a

24 horas) [14].

Las principales preocupaciones con la terapia temprana incluyen:

Los pacientes con ICAD pueden desarrollar hipotensin y / o empeoramiento de

la funcin renal durante la terapia inicial. La determinacin de la patogenia de
estas complicaciones es ms difcil si un inhibidor de la ECA o ARA II se le ha
dado. Hipotensin despus de la administracin de estos agentes puede
prolongarse dada la larga eficaces vidas medias de estos agentes.
El inhibidor de ACE enalapril por va intravenosa puede tener efectos nocivos
en pacientes con infarto agudo de miocardio, especialmente cuando se
complica por HF o la diuresis agresiva [15,16].
Por lo tanto, enalaprilato intravenosa est contraindicada en el infarto agudo
de miocardio, y no se recomienda generalmente en otros pacientes con
insuficiencia cardaca aguda, aunque potencialmente til en determinadas
situaciones [14,16]. Tampoco se recomienda el inicio precoz del tratamiento
con inhibidores de la ECA por va oral (a excepcin de aquellos con infarto
agudo), y debe evitarse en pacientes con alto riesgo de hipotensin (por
ejemplo, baja presin arterial basal o hiponatremia, que es un marcador para el
aumento de la activacin de la sistema renina-angiotensina y por lo tanto una
mayor dependencia de la angiotensina II para el mantenimiento de la presin
arterial). Adems, el tratamiento diurtico agresivo tpicamente dado para el
edema pulmonar agudo puede aumentar la sensibilidad a la inhibicin de la
ECA o bloqueo de la angiotensina, incluyendo los riesgos de hipotensin y
disfuncin renal. (Ver "IECA y bloqueadores de los receptores en el infarto
agudo de miocardio: Recomendaciones para su uso" y "Fisiopatologa de la
insuficiencia cardaca: adaptaciones neurohumorales" y "La hiponatremia en
pacientes con insuficiencia cardaca".)
agentes inotrpicos - Los agentes inotrpicos intravenosos como la dobutamina
y / o milrinona puede ser til en determinados pacientes con disfuncin
sistlica del VI severa y sndrome de bajo gasto (disminucin de la perfusin
perifrica y la disfuncin rgano terminal) para quienes el tratamiento pueden
estar limitadas por la presin arterial sistmica marginal o respuesta
inadecuada a la terapia con diurticos y vasodilatadores [17,18].

Como se recomienda en el ACC 2009 / AHA centr actualizacin, para los

pacientes con evidencia de hipotensin asociada con hipoperfusin y la
evidencia obvia de elevadas presiones de llenado cardaco (por ejemplo, la
presin venosa yugular elevada o elevada presin de enclavamiento de la
arteria pulmonar), se recomiendan inotrpicos o vasopresores drogas

intravenosas para mantener la perfusin sistmica y preservar la funcin de los

rganos diana, mientras que ms tratamiento definitivo es considerado [4]. Sin
embargo, la utilidad de los frmacos inotrpicos intravenosos para mantener la
perfusin sistmica y preservar el rendimiento de los rganos diana es incierto
para los pacientes con disfuncin sistlica severa, baja presin arterial y
pruebas de bajo gasto cardaco.

Del mismo modo, las directrices HFSA 2010 para ICAD incluyen las siguientes
recomendaciones para el uso de frmacos inotrpicos [2]:

inotrpicos intravenosos (milrinona o dobutamina) pueden ser considerados

para aliviar los sntomas y mejorar la funcin de los rganos diana en pacientes
con IC avanzada se caracteriza por dilatacin del VI, la reduccin de la FEVI, y
la disminucin de la perfusin perifrica o disfuncin de rganos diana
(sndrome de bajo gasto), sobre todo si stos pacientes que tienen presin
arterial sistlica marginal (<90 mmHg), tienen hipotensin sintomtica a pesar
de la presin de llenado adecuada, o no responden a, o intolerantes,
vasodilatadores intravenosos.
inotrpicos intravenosos pueden ser considerados en pacientes similares (es
decir, pacientes con funcin sistlica deprimida y el gasto cardaco marginal)
con evidencia de sobrecarga de lquidos si no responden bien a los diurticos
intravenosos o funcin renal disminuida o empeoramiento manifiesto.
Cuando se necesita una terapia adyuvante en pacientes con ICAD otros (por
ejemplo, los pacientes con gasto cardiaco conservado), la administracin de
vasodilatadores debe ser considerado en lugar de inotrpicos intravenosos.
inotrpicos intravenosos no se recomiendan a menos que se conocen las
presiones de llenado del corazn izquierdo a ser elevados o ndice cardaco
est muy afectada basan en la medicin directa o signos clnicos claros.
La administracin de frmacos inotrpicos intravenosos (milrinona o
dobutamina) en la configuracin de la ICAD debe ir acompaada de
monitorizacin de la presin arterial continua o frecuente y el monitoreo
continuo del ritmo cardaco.
Si la hipotensin sintomtica o el empeoramiento de las taquiarritmias se
desarrollan durante la administracin de estos agentes, la reduccin de dosis o
la suspensin debe ser considerado.
Los inotrpicos no estn indicados para el tratamiento de la ICAD en el ajuste
de la funcin sistlica conservada.

Los efectos adversos - Existe la preocupacin de que los agentes inotrpicos

pueden afectar negativamente a los resultados en pacientes con ICAD con la

congestin, sin un estado de bajo gasto [19,20]. agentes inotrpicos pueden

aumentar la frecuencia cardiaca y el consumo de oxgeno del miocardio y de
este modo provocar la isquemia y potencialmente daar hibernacin pero
miocardio viable, particularmente en pacientes con cardiopata isqumica.
Adems, los agentes inotrpicos pueden aumentar auricular [19] y ventricular
[21] arritmias. Teniendo en cuenta estas preocupaciones, se requiere una
cuidadosa seleccin de pacientes para el uso de inotrpicos. (Ver "Los agentes
inotrpicos en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica", en la
seccin "La terapia intravenosa" y "El uso de vasopresores e inotrpicos".)

Se encontr que el uso rutinario de frmacos inotrpicos en pacientes

hospitalizados por insuficiencia cardiaca que sea nocivo en el ensayo OPTIMECHF [19]. En este ensayo, 949 pacientes ingresados en el hospital con una
exacerbacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica fueron asignados al
azar a una infusin de 48 a 72 hora de la milrinona o placebo. La terapia
milrinona se asoci con aumentos significativos de hipotensin que requieren
la intervencin y las arritmias auriculares, y con aumentos no significativos en
la mortalidad hospitalaria (3,8 frente a 2,3 por ciento) y en 60 das (10,3 frente
a 8,9 por ciento). Este ensayo no evalu el tratamiento de pacientes cuyos
mdicos senta no poda ser aleatorio, pero demuestra efectos adversos en
general en pacientes no crticos a pesar de la mejora de los sntomas.

El papel general de los agentes inotrpicos en pacientes con insuficiencia

cardaca se examina por separado. (Ver "Los agentes inotrpicos en la
insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica", en la seccin "La
terapia intravenosa".)

agentes especficos - Las directrices HFSA 2010 recomienda ajuste cuidadoso

de cualquiera de los siguientes frmacos inotrpicos cuando se utiliza en
pacientes muy seleccionados con ICAD [2]:

Milrinona - milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta el

inotropismo miocrdico mediante la inhibicin de la degradacin del AMP
cclico. Otros efectos directos de la milrinona incluyen la reduccin de la
resistencia vascular sistmica y pulmonar (por medio de la inhibicin de la
fosfodiesterasa perifrica) y la mejora de izquierda cumplimiento diastlica
ventricular [22,23]. Estos cambios conducen a un aumento en el ndice
cardaco y la disminucin de las presiones de llenado ventricular y poscarga
izquierda. Los pacientes deben recibir una dosis de carga de 50 mcg / kg
durante 10 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de 0.375 a un
mximo de 0.750 mcg / kg por min. es necesario ajustar la dosis en presencia
de insuficiencia renal, hipotensin o arritmias.

Dobutamina - dobutamina acta principalmente sobre los receptores

adrenrgicos beta-1, con efectos mnimos sobre los receptores beta-2 y alfa-1.
Los efectos hemodinmicos de dobutamina incluyen aumento en el volumen
sistlico y el gasto cardaco, y los modestos descensos en la resistencia
vascular sistmica y la presin capilar pulmonar [24,25]. Las directrices de la
ACC / AHA 2004 STEMI sugieren el uso de dobutamina en pacientes con
hipotensin que no tienen evidencia clnica de descarga [16]. Se debe iniciarse
en el 2,5 mcg / kg por min y, si se tolera y es necesario, se puede aumentar
gradualmente a 15 mcg / kg por min.
Desde milrinona no acta a travs de receptores beta, sus efectos no son tan
disminuidos como los de dobutamina por la terapia beta bloqueador
concomitante. (Ver "El uso de bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca
debido a una disfuncin sistlica", en la seccin "La combinacin con
dobutamina ').

El uso de la dopamina se examina por separado. (Ver "Tratamiento de la

insuficiencia cardiaca aguda descompensada en los sndromes coronarios
agudos", apartado de los "agentes inotrpicos.)

La terapia con vasopresores - En pacientes con ICAD y marcada hipotensin,

tratamiento vasopresor se puede utilizar como una medida temporal para
preservar la presin de perfusin de la sangre y al final de rgano sistmico,
aunque a costa de aumentar la poscarga y la disminucin del gasto cardaco
[4,26]. el uso de vasopresores debera limitarse a pacientes con hipotensin
persistente con sntomas o evidencia de la consiguiente hipoperfusin de
rganos diana a pesar de la optimizacin de las presiones de llenado y la
consideracin del uso de agentes inotrpicos. En esta configuracin,
monitorizacin invasiva puede ser til para evaluar las presiones de llenado y
la resistencia vascular sistmica. (Ver "cateterizacin de la arteria pulmonar:
Indicaciones y complicaciones", en la seccin 'Indicaciones').

Los vasopresores utilizados en esta configuracin incluyen norepinefrina,

dopamina dosis alta (> 5 microgramos / kg / min), y la vasopresina y estos se
deben titular cuidadosamente para lograr una adecuada perfusin de los
rganos vitales. La dopamina y la norepinefrina tienen inotrpico beta, as
como la actividad de vasopresores.

Los bloqueadores beta - bloqueadores beta reducen la mortalidad cuando se

utiliza en el tratamiento a largo plazo de estos pacientes, pero deben usarse
con precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada con
disfuncin sistlica, debido al potencial de empeorar la IC aguda debido a la

disfuncin sistlica. (Ver "El uso de bloqueadores beta en la insuficiencia

cardaca debido a una disfuncin sistlica".)

Por lo tanto, en los pacientes con disfuncin sistlica y ICAD, nos acercamos al
uso de bloqueadores beta de la siguiente manera:

Para los pacientes en tratamiento con bloqueadores beta crnica, si el grado de

descompensacin es suave y sin hipotensin o evidencia de hipoperfusin,
continuacin del bloqueador beta segn la tolerancia se recomienda [4]. El
apoyo a la continuacin del tratamiento con bloqueadores beta en este entorno
proviene de un anlisis retrospectivo de los pacientes incluidos en los ensayos
aleatorios [27,28] e informes del programa OPTIMIZAR-HF y la Encuesta italiana
sobre la insuficiencia cardiaca aguda [29,30]. La retirada del tratamiento con
bloqueadores beta se asocia con una mayor mortalidad en comparacin con la
continuacin de dicha terapia. Sin embargo, estos anlisis retrospectivos no
pueden determinar de manera definitiva si la interrupcin fue la causa del peor
resultado. Mientras que el aumento de la mortalidad se explica slo en parte
por los mayores factores de riesgo clnicos en los pacientes que se retiraron del
tratamiento con bloqueadores beta, tales anlisis no pueden dar cuenta de
todos los factores. Para los pacientes ms gravemente enfermos, reduccin a la
mitad de la dosis de betabloqueantes o interrupcin puede ser necesario.
Para los pacientes en tratamiento con bloqueadores beta crnica de moderada
a severa descompensacin o hipotensin, disminuimos o retener la terapia con
bloqueadores beta durante la fase inicial del tratamiento. En los pacientes que
requieren soporte inotrpico o aquellos con sobrecarga de volumen severa,
retenemos la terapia [31].
Para los pacientes que no son tratados con la terapia con beta bloqueador de
manera crnica, no iniciamos un bloqueador beta a principios del manejo de la
IC aguda. Sin embargo, un pequeo ensayo aleatorizado y un estudio
observacional grande encontr que el inicio del tratamiento antes del alta
hospitalaria en pacientes estables mejora el cumplimiento de betabloqueantes
a largo plazo sin un aumento de los efectos secundarios o la interrupcin del
tratamiento, por lo que la iniciacin antes de la descarga se recomienda en
pacientes estables . Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe tener
ninguna o mnima evidencia de retencin de lquidos y no debera haber
requerido tratamiento inotrpico intravenoso reciente. tratamiento con
bloqueadores beta debe comenzar con dosis bajas. En particular precaucin en
pacientes que han requerido inotrpicos durante su hospitalizacin. (Ver "El uso
de bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin
sistlica", en la seccin "La iniciacin de la terapia".)
terapia con antagonistas de la aldosterona - ensayos aleatorios han
demostrado que el tratamiento con antagonistas de la aldosterona
(espironolactona o eplerenona) reduce la mortalidad cuando se incluye en la

gestin a largo plazo de los pacientes seleccionados con insuficiencia cardaca

sistlica, que pueden ser monitoreados cuidadosamente para el potasio srico
y la funcin renal. Estos incluyen pacientes con HF funcional de la NYHA clase II
y una FEVI 30 ciento; o la clase funcional NYHA III de HF IV y una FEVI 35
ciento; y los pacientes publicar elevacin del segmento ST que ya estn
recibiendo dosis teraputicas de inhibidores de la ECA, tienen una FEVI 40
ciento, y tienen o insuficiencia cardaca sintomtica o diabetes mellitus. El
potasio en suero debe ser <5,0 mEq / L y EGFR debe ser 30 ml / min por 1,73
m2. (Ver "El uso de antagonistas de la aldosterona en la insuficiencia cardaca",
seccin "Nuestro enfoque ').

En los pacientes que ya estn tomando un antagonista de la aldosterona, tal

terapia generalmente puede continuarse durante un episodio de
descompensacin aguda, con un seguimiento adecuado de la presin arterial,
la funcin renal y electrolitos. Para los pacientes que no toman un antagonista
de la aldosterona que tienen una indicacin para la terapia, estamos a favor de
la iniciacin antes de la descarga.

Venosa profilaxis del tromboembolismo - profilaxis contra el tromboembolismo

venoso (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) con dosis bajas de
heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular o fondaparinux
est indicada en pacientes ingresados por ICAD que todava no estn
anticoagulados y no tienen ninguna contraindicacin para la anticoagulacin.
En los pacientes ingresados por ICAD que tienen una contraindicacin para la
anticoagulacin, la profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa con un
dispositivo mecnico (por ejemplo, la compresin neumtica intermitente
dispositivo) se sugiere [2]. Estas cuestiones se tratan en detalle por separado.
(Ver "La prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en pacientes
mdicos".)

El sulfato de morfina - Los datos son limitados sobre la eficacia y seguridad del
tratamiento con morfina en la ICAD. La morfina reduce la ansiedad del paciente
y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simptico
central, dando lugar a las arteriolas y dilatacin venosa con una cada
resultante de las presiones de llenado cardaco [32,33].

Sin embargo, los estudios retrospectivos han encontrado que la administracin

de morfina por ICAD se asocia con aumento de la frecuencia de la ventilacin
mecnica y la mortalidad hospitalaria [34,35], aunque no se ha establecido una
relacin causal. En un anlisis retrospectivo, la morfina se administr en el 14
por ciento de las hospitalizaciones 150000 ICAD [35]. el uso de morfina se
asoci con ventilacin mecnica ms frecuentes, hospitalizaciones ms largas,

ms ingresos en unidades de cuidados intensivos, y una mayor mortalidad.

Despus del ajuste y la exclusin de los pacientes ventilados riesgo, la morfina
sigue siendo un predictor independiente de la mortalidad (OR 4,8; IC del 95%:
4,52 a la 5.18, p <0,001). Aunque el ajuste de riesgo en este estudio no puede
haber sido adecuada, estos resultados plantean la preocupacin por la
seguridad de la morfina en esta poblacin.

Las guas de la ESC 2008 para el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda

incluyen la consideracin de la morfina como una recomendacin, sin clasificar
y seal que los datos de apoyo son limitados [36]. La terapia de morfina no se
menciona en las directrices HFSA 2010 en la gestin de la ICAD o en el ACC
2009 / AHA centr actualizacin.

Dada la limitada evidencia de los beneficios y riesgos potenciales de la

morfina, se sugiere generalmente evitando la terapia de morfina en el
tratamiento del infarto agudo de miocardio sin ICAD.

El papel de sulfato de morfina en pacientes con ICAD que tienen un infarto

agudo de miocardio se examina por separado. (Ver "Tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada en los sndromes coronarios
agudos", seccin "Sulfato de Morfina ').

OTRAS CONSIDERACIONES - Adems de los tratamientos antes mencionados,

existen varias opciones y consideraciones adicionales pueden ser relevantes
para los pacientes seleccionados. Tratamiento de la insuficiencia cardaca
refractaria se discute en detalle por separado. (Ver "Manejo de la insuficiencia
cardaca refractaria".)

Mecnicas cardiacas asistencia - Los pacientes con edema pulmonar

cardiognico que tambin estn en estado de shock cardiognico deben ser
considerados candidatos para el apoyo circulatorio mecnico. Estos pacientes
suelen tener un ndice cardaco inferior a 2,0 l / min por m2, una la presin
arterial sistlica por debajo de 90 mmHg y una presin de enclavamiento
capilar pulmonar por encima de 18 mmHg, a pesar del tratamiento
farmacolgico adecuado.

Los dos principales modalidades mecnicas utilizadas en esta configuracin

son baln de contrapulsacin y un ventrculo izquierdo implantado
internamente dispositivo de asistencia. (Ver "contrapulsacin con baln de
contrapulsacin" y "dispositivos de asistencia circulatoria: Cardiopulmonar

dispositivo de asistencia ventricular izquierda y corto plazo los dispositivos de

asistencia".)

Ultrafiltracin - La ultrafiltracin es un mtodo eficaz para la eliminacin de

lquido con ventajas que incluyen los volmenes y tasas de eliminacin de
fluidos ajustable, ningn efecto sobre los electrolitos sricos, y la disminucin
de la activacin neurohormonal. (Ver "terapias de reemplazo renal continuo:
Visin general".)

Los pacientes con ICAD acompaados de insuficiencia renal o la resistencia

diurtico pueden beneficiarse de ultrafiltracin. La mayora de los estudios han
utilizado un dispositivo de ultrafiltracin de insercin perifrica que no requiere
acceso central, enfermera especializada, o ingreso en la UCI [4,37].

La eficacia de la ultrafiltracin en pacientes con ICAD se ha evaluado en varios

ensayos aleatorios:
En el ensayo RAPID-CHF, 40 pacientes con ICAD e insuficiencia renal (creatinina
srica 1.5 mg / dl [133 mmol / l]) y / o la resistencia diurtica anticipado
(dosis de diurticos orales diarias altas) fueron asignados al azar para recibir la
atencin habitual con o sin ultrafiltracin [38]. La ultrafiltracin se asoci con
aumentos significativos en la eliminacin de lquido despus de 24 horas (4650
frente a 2838 ml sin ultrafiltracin), y prdida de peso (2,5 frente a 1,9 kg) sin
una diferencia en la creatinina srica.

En el ensayo ms grande DESCARGA, 200 pacientes hospitalizados por ICAD

fueron asignados aleatoriamente a ultrafiltracin o la atencin estndar,
incluyendo diurticos intravenosos durante la admisin [31]. La disfuncin
renal y / o resistencia diurtica anticipado no eran criterios de entrada. Por lo
tanto, este estudio incluy un grupo seleccionado de menos de pacientes con
IC. Se observaron los siguientes resultados:

A las 48 horas, los pacientes asignados a ultrafiltracin tuvieron una prdida de

fluido significativamente mayor (4,6 frente a 3,3 litros con la atencin
estndar). Esta diferencia puede reflejar en parte el nivel relativamente
modesto de tratamiento diurtico utilizado en el brazo de atencin estndar.
A los 90 das, los pacientes asignados a ultrafiltracin tuvieron
significativamente menos rehospitalizaciones HF que los pacientes asignados a
la atencin estndar (0,22 frente a 0,46 ingresos por paciente) y un menor
nmero de visitas a la clnica no programadas (21 frente al 44 por ciento con la
atencin estndar).

Las tasas de eventos adversos fueron similares en los dos grupos, aunque hubo
una mayor incidencia de sangrado en el brazo de atencin estndar. No hubo
diferencias en la creatinina srica, como tambin se encontr en un ensayo
ms pequeo con evaluacin detallada de la hemodinmica renal [39].
En carress-HF, 188 pacientes con ICAD, empeoraron la funcin renal (definida
como un aumento en el nivel de creatinina en suero de al menos 0,3 mg / dl
[26.5 mmol / L]), y la congestin persistente fueron asignados al azar a
intensificaron la terapia farmacolgica o ultrafiltracin [40]. El algoritmo de la
atencin farmacolgica escalonada incluye bolo ms altas dosis de diurtico de
asa infusin continua, la adicin de metolazona, y el uso selectivo de inotrpico
o terapia vasodilatadora. El criterio de valoracin principal fue el cambio en el
peso de dos variables nivel de creatinina srica y el cuerpo desde el inicio
hasta 96 horas despus de la inscripcin. La ultrafiltracin era inferior a la
terapia farmacolgica con respecto a la variable principal debido al aumento en
la creatinina srica en el grupo de ultrafiltracin en contraste con una cada en
la creatinina srica media en el grupo de tratamiento farmacolgico (+ 0,23
0,70 mg / dl [+ 20,3 61,0 mmol / L] frente a -0,04 0,53 mg / dl [-3.5 46.9
mmol / L]). No hubo diferencia significativa en la prdida de peso a las 96 horas
entre los grupos de ultrafiltracin y la terapia farmacolgica (5,7 3,9 kg [12,6
8,5 lb] y 5,5 5,1 kg [12,1 11,3] lb]). Un mayor porcentaje de pacientes
en el grupo de ultrafiltracin tuvo eventos adversos graves (por ejemplo,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, anemia o trombocitopenia, trastorno
electroltico, hemorragia, neumona, sepsis) (72 frente a 57 por ciento).

As, mientras que la ultrafiltracin era un mtodo eficaz para la eliminacin de

volumen de fluido, que proporcion cantidades similares de la prdida de peso
a la terapia farmacolgica escalonada, que era inferior a la terapia
farmacolgica escalonado para preservacin de la funcin renal a las 96 horas
y se asoci con una mayor tasa de eventos adversos .

La ultrafiltracin se reserva para los pacientes que no logran una respuesta

adecuada a un rgimen diurtico agresivo. Esta recomendacin es coherente
con la de 2005 (con la actualizacin 2009) ACC / AHA 2008 y 2010 ESC HFSA
guas de insuficiencia cardaca [2,4,36]. La consulta con un especialista en el
rin puede ser apropiado antes de optar por una estrategia mecnica de
eliminacin de lquido [4].

antagonistas del receptor de vasopresina - antagonistas del receptor de

vasopresina han sido investigados como un complemento a los diurticos y
otras terapias estndar en pacientes con ICAD como un medio de contrarrestar
la vasoconstriccin arterial, hiponatremia y retencin de agua. Sin embargo,
este tratamiento es controversial y no est incluido en las directrices HFSA. Las
guas de la ESC 2008 sugieren consideracin de tolvaptn en los pacientes con

IC con hiponatremia en una recomendacin, sin clasificar [36]. Tolvaptn es el

agente ms estudiado en este entorno. (Ver "terapias emergentes
Posiblemente eficaz para la insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en
pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin 'antagonistas del receptor
de vasopresina.).