Revistachilenadeinfectologa

versinimpresaISSN07161018

Rev.chil.infectol.v.20supl.1Santiago2003

ServiciosPersonalizados
Articulo
Espaol(pdf)

http://dx.doi.org/10.4067/S071610182003020100003

RevChilInfect200320(Supl1):S24S27

ArticuloenXML
Referenciasdelartculo

Terapiadebacteriasproductorasdelactamasasdeespectroextendido

Comocitaresteartculo

RicardoMoralesI*

Traduccinautomtica

Treatmentofextendedspectrumbetalactamases
producingbacteria

Indicadores
CitadoporSciELO
Accesos
Linksrelacionados
Compartir
Otros
Otros
Permalink

Weanalyzetheepidemiologicalfeaturesrelatedtoextendedspectrumlactamasesproducing
Enterobacteriaceaeandtheirtherapeuticalternativestheusefulnessofcefepime,aminoglycosides,quinolones,
lactamlactamaseinhibitorsandcarbapenemsarediscussed.Carbapenemsrepresentthefirstchoice
treatmentforseriousinfectionscausedbythesemultiresistantbacteria.
Keywords:ExtendedspecrumbetalactamasesEnteobacteriaceasTreatmentCarbapenemsCefepime
Concepto:Laslactamasasdeespectroextendido(BLEE)sonenzimascapacesdehidrolizarpenicilinas,
cefalosporinasdeamplioespectroymonobactmicosquederivandeenzimastipoTEMySHVprincipalmente
(descritastambindeCTX,PER,OXA).Selocalizanenplasmidiosysontransferiblesdecepaacepaentre
especiesbacterianas.
LaprevalenciaenmuchoshospitalesestenaumentoprincipalmenteenEscherichiacoliyKlebsiella
pneumoniae.
Importanciaclnica:PacientesinfectadosconbacteriasproductorasdeBLEEtienenmayorriesgode
mortalidadsisontratadosconantimicrobianosalosquelabacteriatengaaltonivelderesistencia.
Otrasrevisionesmuestranunfracasomayorde50%enlaterapiadelospacientesconbacteriasproductorasde
BLEEtratadosconcefalosporinas,apesardequelostestsdesusceptibilidadinformabanalabacteriacomo
susceptible.
SisedetectalapresenciadeBLEE,todaslaspenicilinas,aztreonamycefalosporinasincluidocefepime(no
incluyecefoxitinaycefotetan,yaquecaractersticamentelasBLEEnohidrolizancefamicinas)debenser
reportadascomoresistenteindependientementedelasusceptibilidadinformada.
Fracasoclnico:Puedeoriginarseenlagrancantidaddebacteriasenelsitiodeinfeccin,loqueseconoce
comoefectoinculo.LaCIMdelascefalosporinasaumentadramticamentecuandoelinculoaumentade10
a100veces.Enalgunasinfeccionescomoendocarditiseinfeccionesintraabdominales,lacargabacteriana

puedesuperarnivelesde106107UFC/ml.
Epidemiologaycontroldeinfecciones
Lapoblacinmsexpuestaabrotes,enadultos,incluye:pacientesdeUCI,pacientescontrasplantesde
rganosslidos,trasplantadosdeprecursoreshematopoyticos,ylasunidadesclnicasdepacientescrnicos
enPediatra,seconcentranenUCIneonatalypeditrica,pacientescontrasplantederganosslidos.
SonfactoresderiesgoparalaadquisicindeEnterobacteriaceasproductorasdeBLEE:enfermedadesseveras,
hospitalizacinprolongada,permanenciaprolongadaenUCI,procedimientosinvasores,presenciadecatteres
intravasculares,nutricinparenteraltotal,ventilacinmecnica,catteresurinarios,gastrostoma,
yeyunostomaousodesondanasogstrica,edadesextremasdelavida,hemodilisis,lcerasdedecbito,
desnutricinybajopesodenacimiento.
Sereconocencomoreservoriosyvectores:lacolonizacindelasmanosdelpersonaldesalud,termmetros,
gelesdeultrasonografa,catterdeoxigenacin,eljabn.
CulessonlosantibiticosqueseleccionanbacteriasproductorasdeBLEE?Sedescribenlascefalosporinasde
espectroampliado,aztreonam,fluoroquinolonas,cotrimoxazol,aminoglucsidosymetronidazol.
ParaelcontroldeinfeccionescausadasporcepasconBLEE,debenserenfatizadasparaevitarsudiseminacin,
ellavadodemanos,elaislamientodecontacto,ladecontaminacinhabitualdelambiente,elusode
instrumentalexclusivo,laindividualizacindelospacientes,polticasdereingresodepacientes,desarrollary
controlarelcumplimientodeprotocolosdeusodeantimicrobianos,efectuarfocusencefalosporinasdeamplio
espectro,principalantibacterianoacontrolarenpresenciadebrotes(policlonales),yfinalmenteeloportuno
switchdeterapiaempricaparainfeccionesseveras,aotraclasedeantimicrobianos.
TerapiaantimicrobianacontralasBLEE:Alternativas

Inhibidoresdeblactamasas:Existenrecomendacionesdiversasencuantoalreportedesusceptibilidada
piperacilina/tazobactamampicilina/sulbactamyamoxicilina/cidoclavulnico.Haycomunicacionesde
tratamientoexitosodeinfeccionescausadasporbacteriasproductorasdeBLEEperolasusceptibilidadin
vivopuedeserenzimaespecfica.As,BLEEderivadasdeTEMsonmssusceptiblesa
piperacilina/tazobactamquelasderivadasdeSHV.Suactividadestainfluenciadaporelefectoinoculo,
regmenesdeadministracindelfrmacoyelaumentodecepasconmutacionesenporinas.
Existeunalimitadaexperienciaclnicaparatratamientodeinfeccionesserias.Estosagentespodranser
consideradoscomoalternativateraputica.

Quinolonas:Alternativasatractivadetratamientoperoyasereportaunaumentodeasociacinentre
BLEEyresistenciaaquinolonas,queesusualmentecromosomal.Hansidodocumentadalaresistencia
plasmidialconblactamasastipoAmpC,sumadoaunaalteracinenporinas.
Aminoglucsidos:Merececonsideracionessimilaresaquinolonas.
LasBLEEnotienenefectointrnsecoensuactividad,perolaresistenciaaaminoglucsidospuedeco
transferirseconBLEEatravsdeplasmidios.Losaminoglucsidosnosonunaalternativateraputica
apropiadacomomonoterapia.

Cefamicinas:Cefamicinas(cefoxitinaycefotetan)sonestructuralmentemsestablesalahidrlisispor
BLEE,muchasbacteriassonsusceptiblesinvitro.Lainformacindetratamientodeinfeccionesgraves
concefamicinasesmuylimitadayhayreportesdefracasoclnicodebidosalaemergenciaderesistencia
intratratamientoporeldesarrollodemutacinenporinas.
SehaobservadounaumentodecepasqueexpresanmltipleslactamasasAmpCqueoriginan
resistenciaaestegrupo.

Oximinolactmicos:Eldilemadecefepime.Cefepimeesactivocontramuchascepasproductorasde
BLEE,particularmentedeenzimasderivadasdeSHV.Sinembargo,lasusceptibilidaddisminuyeconel
aumentodelinoculoentestdesusceptibilidadinvitroyenmodelosinvivo.Esteeselllamadoefecto
inoculo:aumentoen8veceslaCIMconmayorinculobacterianohasidoobservadoencefepimey
cefotaxima,esmenosimportanteencarbapenems,ydetrascendenciaintermediaen
piperacilina/tazobactam.
Existeunreportenacionalde75cepasdeK.pneumoniaeproductorasdeBLEE2,6%resistente,y12
cepasdeE.coli25%resistente.
Elresultadoclnicoesbuenocuandoelsitiodeinfeccinesurinario(alcanzamayoresconcentraciones
locales)Estindicadoeninfeccionesseveras?

Mantienemejoractividadquepiperacilina/tazobactam(enunanlisisfarmococinticofarmacodinmico).
Sehaconocidodefallasclnicasenreportesbacteriolgicosqueloinformabancomosensible
(bacteriemiaporK.pneumoniae).
NodebeindicarsecomoprimeralneaeninfeccionesgravesporbacteriasproductorasdeBLEE,ysise
usa,ladosisdebesermayoroiguala2grscada12hrsyencombinacinconotroagenteactivo
(aminoglucsidosofluoroquinolonas).

Carbapenems:RepresentanlaterapiadeeleccinenbacteriasproductorasdeBLEE(imipenem
meropenem).Sonresistentesalahidrlisisytienenexcelenteactividadinvitro.Diversosestudios
clnicosavalansuusoMeyeretalexhibenunamejorsobrevidalospacientestratadosconimipenem
duranteunbrotedeK.pneumoniaeproductoradeBLEE.Sehadescritomecanismosderesistenciapor
carbapenemasasmediadasporplasmidios,metalolactamasasyproteasasdeespectroextendido
afortunadamentesoninfrecuentes.Resistenciadebidoaalteracionesenlasporinashasidoobservada
encepasdeK.pneumoniae.Debetenerseespecialprecaucinenlaprescripcindecarbapenemsporla
aparicindeAcinetobactersppresistente,StenotrophomonasmaltophiliaoPseudomonasspp.
Nuevasalternativasteraputicas:Ertapenemyfaropenemtienenexcelenteactividadcontrabacterias
productorasdeBLEE(K.pneumoniae,E.coli,etc)ycefalosporinasasAmpC.Tienenlaventaja
farmacocinticadeunavidamedialargaquepermiteindicarunadosisdiaria.
Conclusiones
Lahabilidadparatratarexitosamenteinfeccionespormicroorganismosresistentesrequieredeunenfoque
multifactorialcombinadoconinvestigacincontinuayeldesarrollodenuevosantibacterianos,elusoprudente
delosantimicrobianosexistentes,manteniendoelnfasisenlasmedidasdecontroldeinfecciones.
Resumen
SeanalizanaspectosepidemiolgicosdeEnterobacteriaceasproductorasdelactamasasdeespectroexpandido
yalternativasteraputicasdentrodestassediscuteelroldecefepime,aminoglucsidos,quinolonas,
lactmicoscombinadosconinhibidoresdelactamasasycarbapenems.Estosltimosconstituyenlaeleccin
enlaterapiadeinfeccionesgravescausadasporestasbacteriasmultiresistentes.
Bibliografa
1.RuppME,FeyPD.Extendedspectrumblactamase(ESBL)producingEnterobacteriaceae:considerationsfor
diagnosis,preventionanddrugtreatment.Drugs200363(4):35365.[Links]
2.PatersonDL,KoWC,VonGottbergAetal.Outcomeofcephalosporintreatmentforseriousinfectionsdue
toapparentsusceptibleorganismsproducingextendedspectrumbetalactamases:implicationsfortheclinical
microbiologylaboratory.JClinMicrob200139(6):220612.Review.[Links]
3.NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards.2003.Methodsfordilutionantimicrobialsusceptibility
detestforbacteriathatgrowaerobicallyApprovedStandardSixthEdition.M7A6,Vol23(2):12.
[Links]
4.MedeirosAA,CrellinJ.Comparativesusceptibilityofclinicalisolatesproducingextendedspectrumbeta
lactamasestoceftibuten:effectoflargeinocula.PediatrInfectDisJ199716(3Suppl):S4955.[Links]
5.RahalJJ,UrbanC,HornDetal.Classrestrictionofcephalosporinusetocontroltotalcephalosporin
resistanceinnosocomialKlebsiella.JAMA1998Oct14280(14):12337.[Links]
6.PirotaL,AubH,DoiseJM,VincentMartiM.Spreedofextendedepectrumbetalactamaseproducing
Klebsiellapneumoniae:AreBetaLactamaseInhibitorsoftherapeuticvalue?.ClinInfectDis199827:7680.
[Links]
7.PenaC,PujolM,ArdanuyCetal.EpidemiologyandsuccessfulcontrolofalargeoutbreakduetoKlebsiella
pneumoniaeproducingextendedspectrumbetalactamases.AntimicrobAgentsChemother199842(1):538.
[Links]
8.ThomsonKS,MolandES.Cefepime,piperacillintazobactam,andtheinoculumeffectintestswith
extendedspectrumbetalactamaseproducingEnterobacteriaceae.AntimicrobAgentsChemother2001Dec
45(12):354854.[Links]
9.BradfordPA.Extendedspectrumbetalactamasesinthe21thcentury:characterization,epidemiology,and
detectionofthisresistancethreat.ClinMicrobiolRev200114(4):93351.[Links]
10.PattersonJE,HardinTC,KellyCA,GarcaRC,JorgensenJH.Associationofantibioticutilization
measuresandcontrolofmultipledrugresistanceinKlebsiellapneumoniae.InfectControlHospEpidemiol2000

21(7):4558.[Links]
11.SpanuT,LuzzaroF,PerilliM,AmicosanteG,TonioloA,FaddaGItalianESBLStudyGroup.Occurrenceof
extendedspectrumbetalactamasesinmembersofthefamilyEnterbacteriaceaeinItaly:implicationsfor
resstancetobetalactamsandotherantimicrobialdrugs.AntimicrobAgentsChemother200246(1):196202.
[Links]
12.PatersonDL,MulazimogluL,CasellasJMetal.Epidemiologyofciprofloxacinresistanceandits
relationshiptoextendedspectrumbetalactamaseproductioninKlebsiellapneumoniaeisolatescausing
bacteremia.ClinInfectDis200030(3):4738.[Links]
13.MartnezMartnezL,HernndezAllesS,AlbertiS,TomasJM,BenediVJ,JacobyGA.Invivoselectionof
porindeficientmutantsofKlebsiellapneumoniaewithincreasedresistancetocefoxitinandexpandedspectrum
cephalosporins.AntimicrobAgentsChemother199640(2):3428.[Links]
14.PangonB,BizetC,BureA,PichonF,PhilipponA,RegnierB,andGutmannL.Invivoselectionof
cephamycinresistant,porindeficientmutantofKlebsiellapneumoniaeproducingaTEM3betalactamase.J
InfectDis1989159:10056.[Links]
15.BradfordPA,UrbanC,MarianoN,ProjanSJ,RahalJJBushK.ImipenemresistanceinKlebsiella
pneumoniaeisassociatedwiththecombinationofACT1,aplasmidmediatedAmpCbetalactamase,andthe
fossofanoutermembraneprotein.AntimicrobAgentsChemother1997Mar41(3):5639[Links]
16.AmbrosePG,BhavnaniSM,JonesRN.Pharmacokineticspharmacodynamicsofcefepimeandpiperacillin
tazobactamagainstEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaestrainsproducingextendedspectrumbeta
lactamases:reportfromtheARRESTprogram.AntimicrobAgentsChemother200347(5):16436.
[Links]
17.GranierS,NicolasChanoineM,NguyenVanJC,LeflonGuiboutV,KitzisM,GoldsteinF.Falsesusceptibility
ofKlebsiellaoxytocatoextendedspectrumcephalosporins.ProgramandAbstractsofthe41thInterscience
ConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapyChicago,December1619,2001AbstractK1180.
[Links]
18.MeyerKS,UrbanC,EaganJA,BergerBJ,RahalJJ.NosocomialoutbreakofKlebsiellainfectionresistant
tolategenerationcephalosporins.AnnInternMed19931119(5):3538.[Links]
19.PatersonDL,KoWC,MohapatraS,VanGottbergA,etal.Klebsiellapneumoniaebacteremia:impactof
extendedspectrumbetalactamase(ESBL)productioninaglobalstudyof216patients.ProgramandAbstracts
ofthe37thICAAC1997,TorontoSept28Oct1AbstractJ210.[Links]
20.WongBeringerA.Therapeuticchallengesassociatedwithextendedspectrum,lactamaseproducing
EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaePharmacother200121:58392.[Links]
21.MellS,ZemelmanC,BelloH,DomnguezM,GonzlezG,ZemelmanR.Propiedadesmicrobiolgicas,
clasificacinyrelacinestructuraactividaddecefalosporinaseimportanciadelascefalosporinasdecuarta
generacin.RevChilInfect200118(1):719.[Links]
22.CunhaB.Ertapenem:areviewofitsmicrobiologic,pharmacokineticandclinicalaspects.DrugsToday2002,
38(3):195213.[Links]
*UnidaddeInfectologa,ServiciodeMedicinaHospitalBarrosLucoTrudeauEmail:hamburgo@vtr.net

BernandaMorn#488,2Piso,Providencia
SantiagoChile
Fono/Fax:(562)23413539

revinf@sochinf.cl