ARTICULO CIENTFICO

DEXAMETASONA
RESUMEN
Antecedentes: La dexametasona disminuye la produccin de mediadores inflamatorios
originados tras el estmulo quirrgico, confiriendo una mejora en el dolor
postoperatorio. Objetivo: Determinar el efecto de dosis bajas de dexametasona como
parte de la analgesia multimodal en el postoperatorio y su beneficio al disminuir el
consumo de opioides. Material y mtodos: Cuarenta y cinco pacientes programados para
colecistectoma laparoscpica, aleatorizados en tres grupos de 15 pacientes, quienes
recibieron dosis de 0.11 mg/kg, 0.20 mg/kg y placebo, respectivamente, 60 minutos
antes del procedimiento. Se midi el dolor con la escala visual anloga en reposo y en
movimiento a su ingreso a la Unidad de Cuidados Postanestsicos, a los 30 minutos, a
su egreso de la unidad y a las 24 horas. Resultados: El valor en la escala visual anloga
fue mayor para el grupo placebo en relacin con los grupos de dexametasona 0.11 y 0.2
mg/kg (p = 0.001). En cuanto a las dosis de rescate de morfina, si el valor en la escala
visual anloga fue > 8, en el grupo placebo se necesitaron ocho dosis, ninguna en el
grupo de 0.11 mg/ kg y una en el grupo de 0.20 mg (p = 0.001). Conclusiones: La
dexametasona a dosis de 0.11 mg/kg es til en el manejo multimodal del dolor
postoperatorio y disminuye el consumo de opioides tras la colecistectoma
laparoscpica.
Palabras clave: Dolor, agudo, postoperatorio, dexametasona
ABSTRACT
Background : Dexamethasone decreases the production of inflammatory mediators
arising after a surgical stimulus, giving an improvement in postoperative pain.
Objective: To determine the effect of low-dose dexamethasone as part of postoperative
multimodal analgesia and its benefit by decreasing opioid consumption. Material and
methods: Forty-five patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy were
randomized into three groups of 15 patients who received doses of 0.11 mg/kg, 0.20 mg/
kg and placebo 60 minutes before the procedure. We measured pain with the visual
analogue scale at rest and in motion at admission to the postanesthesia care unit, 30
minutes after, at discharge from the unit and 24 hours after surgery. Results: The visual

analogue scale value was higher for the placebo group in relation to the dexamethasone
groups of 0.11 mg/kg and 0.2 mg/ kg (p = 0.001). As for rescue doses of morphine, if
the value of the visual analogue scale was > 8, eight doses were needed in the placebo
group, none in the 0.11 mg/kg group, and one in the 0.20 mg/kg group (p = 0.001).
Conclusions: Dexamethasone at doses of 0.11 mg/kg is useful in the multimodal
management of postoperative pain and decreases opioid consumption after laparoscopic
cholecystectomy.
Key words: Pain, acute, postoperative, dexamethasone.
INTRODUCCIN
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como: Una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin tisular real o
potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin. Esta definicin
introduce dos nuevos conceptos: a) el dolor no es una experiencia puramente
nociceptiva, sino que est integrada, adems, por componentes emocionales y
subjetivos, y b) puede producirse sin causa somtica que la justifique. Dicha definicin
toma en cuenta los cuatro elementos del procesamiento del dolor, que son transduccin,
transmisin, modulacin y percepcin.1 El dolor agudo se encuentra asociado al dao
tisular, ya sea por estimulacin nociva (inflamacin) o por lesin directa (ruptura
mecnica o estiramiento). Su fisiopatologa se explica como dao tisular con activacin
de nociceptores, una serie de cascadas de eventos relacionados a la liberacin de
neuromediadores proinflamatorios, el disparo de mecanismos homeostticos endgenos
antinociceptivos y conduccin de la informacin a travs de vas neurales hacia centros
nerviosos superiores. Los procedimientos quirrgicos producen dao tisular, con la
consecuente liberacin de histamina y otros mediadores inflamatorios que iniciarn una
cadena de eventos tanto fisiolgicos como bioqumicos que podrn llegar a desarrollarse
de manera patol- gica ante un estmulo repetitivo; se cree que dicha respuesta es
responsable de complicaciones como fatiga, delirio y aumento en los das de estancia
hospitalaria por efectos en el dolor postoperatorio.2 Una gran variedad de
medicamentos antiinflamatorios, entre los que se incluyen la lidocana, los inhibidores
de la cicloxigenasa-2 y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), han sido
utilizados en la reduccin del dolor quirrgico. Los esteroides, conocidos por su gran
potencia como antiinflamatorios, tambin se encuentran en este grupo. Los esteroides

inhiben de manera perifrica la fosfolipasa A2, disminuyendo los productos

intensificadores del dolor de las vas de la cicloxigenasa y lipoxigenasa.3 De la misma
manera, inhiben la expresin de genes relacionados a las citoquinas y la liberacin de
enzimas proinflamatorias, bradicininas y neuropptidos de las terminaciones nerviosas
lesionadas, las cuales empeoran el dolor.4 Asimismo, disminuyen mediadores
perioperatorios de la inflamacin, entre los que se incluyen interleucinas 1, 6 y 8, el
factor de necrosis tumoral (TNF),5 la protena C reactiva y molculas de adhesin
leucocitaria.
De Olivera y colaboradores presentaron un metaanlisis de estudios que han evaluado el
efecto de la dexametasona (DMX) por va intravenosa en el dolor postoperatorio,6 en el
cual se evalu una amplia gama de dosis, encontrndose que dosis elevadas de DMX
(mayores a 0.2 mg/kg) no mejoran la calidad de la analgesia comparadas con dosis
intermedias (0.11-0.2 mg/ kg) o bajas (menores a 0.1 mg/kg). Ellos mencionan que una
dosis estndar para profilaxis de nusea y v- mito tal vez no sea suficiente. Por lo
anterior, una dosis de 0.11-0.2 mg/kg puede ser una terapia til en el dolor
postoperatorio y, adems, presentar un efecto aadido al disminuir el requerimiento de
opioides. De Olivera tambin evalu el efecto ideal del tiempo en la administracin de
DMX, ya que, a diferencia de los analgsicos, muchos efectos de los esteroides
requieren expresin gentica y produccin de prote- na, por lo que tienen un inicio de
accin retrasado. Debido a esta propiedad en su farmacodinamia, la administracin
preoperatoria parece ser ms benfica que la intraoperatoria.7-9
Objetivo del estudio
Determinar el efecto de la dexametasona, en como es que interviene en la disminucin
del dolor en pacientes con diversas complicaciones post-operatoria
MATERIAL Y MTODOS
Este estudio experimental, longitudinal, prospectivo y comparativo fue aprobado por el
Comit de Biotica del Centro Mdico ABC. Los pacientes fueron incluidos en este
estudio despus de haber firmado el consentimiento informado. Los criterios de
inclusin fueron: individuos programados para colecistectoma por laparoscopia, edad
de 18 a 65 aos, gnero indistinto, peso > 60 y < 90 kg, estado fsico ASA I y II. Los
pacientes eran excluidos si haban utilizado esteroides un mes antes de la ciruga o
estaban bajo tratamiento crnico con opioides, si posean alguna contraindicacin para

el uso de DMX (intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, infeccin activa,

osteoporosis, lcera pptica activa, insuficiencia suprarrenal o enfermedad psiquitrica),
si haba presencia de enfermedad renal (creatinina srica >1.6 mg/dL), enfermedad
heptica (enzimas hepticas elevadas al doble del valor normal) o embarazo, o aqullos
cuyo procedimiento fuera convertido a ciruga abierta.
Procedimiento Se formaron tres grupos de 15 pacientes cada uno; al primero, le fue
asignada una dosis de DMX de 0.11 mg/kg, al segundo le fue asignada una dosis de
DMX de 0.2 mg/kg, y al tercero le fue asignado un placebo de solucin salina (2.5 mL).
Las medicaciones se prepararon en jeringas de 5 mL con etiquetas con el nombre del
paciente. La aleatorizacin se realiz mediante una urna forrada de papel negro en la
cual se introdujeron 45 etiquetas con la dosis correspondiente. El personal de enfermera
fue el encargado de sacar una etiqueta por paciente y preparar las jeringas; para evitar
cualquier sesgo, el personal no tuvo conocimiento del estudio. En el rea de
preanestesia, 60 minutos antes de la incisin quirrgica, se administraron las dosis de
DMX o placebo en 50 mL de solucin salina durante 10 minutos, con la finalidad de
evitar efectos adversos. Ningn paciente fue premedicado. Al ingreso a quirfano, los
pacientes fueron monitorizados de manera no invasiva con oximetra de pulso, presin
arterial no invasiva (PANI), electrocardiograma (ECG), capnografa y analizador de
gases durante el procedimiento anestsico. En todos se realiz una induccin
estandarizada e intubacin endotraqueal con propofol 2 mg/kg, fentanilo 100 g y
cisatracurio 100 g/kg; despus de tres minutos, se realiz laringoscopia con hoja curva
Macintosh #3; en los hombres fue utilizado un tubo endotraqueal #8 y en las mujeres
#7.5, el globo se infl a mnima fuga con la vlvula de presin limitante ajustable (APL)
en 30. El mantenimiento se realiz con fentanilo a 1 ug/kg/h y con sevoflurano para
mantener una concentracin alveolar mnima (CAM) de 1. Para los tres grupos se utiliz
ventilacin mecnica controlada por volumen, bajo los siguientes parmetros: volumen
corriente: 8 mL/kg y frecuencia respiratoria variable para mantener un CO2 al final de
la espiracin ETCO2 entre 30 y 35 mmHg I:E 1:2, FiO2 60%. Dosis subsecuentes de
cisatracurio fueron administradas segn fuera necesario para mantener un adecuado
nivel de relajacin muscular. En cuanto al manejo de lquidos, se us solucin Ringer
Lactato a una tasa de 10 mL/kg/h. Se coloc a los pacientes en posicin de
Trendelenburg inversa, se insufl el abdomen con CO2 para mantener una presin

intraabdominal entre 10-14 mmHg, se ajust la frecuencia respiratoria del ventilador

para mantener un ETCO2 de 30-35 mmHg durante la insuflacin con CO2.
Para el manejo multimodal analgsico, se administraron de manera intravenosa
ketorolaco 30 mg dosis nica y paracetamol 1 g dosis nica 20 minutos antes del
trmino de la ciruga. No se infiltraron puertos. Se extub al paciente en sala y a ningn
paciente se le revirti la relajacin muscular. Posterior al procedimiento, se traslad a la
Unidad de Cuidados Postanestsicos (UCPA), en donde se realiz monitoreo con
oximetra de pulso, PANI y ECG, y se le administr al paciente oxgeno mediante
facetent a 6 L/min. El personal de enfermera de la UCPA o el mdico residente anot
en la hoja de recoleccin de datos el valor de la EVA en milmetros en la posicin de
reposo y en movimiento. Se consider como movimiento el cambi de posicin supina
a sedente. Se anotaron los valores de la EVA al ingreso a la unidad, a los 30 minutos y a
su egreso de la UCPA. Si el paciente refera un puntaje mayor a ocho en la EVA, estaba
indicada la administracin de 2 mg dosis nica de morfina y se anotaba en la hoja de
recoleccin de datos. La EVA en reposo y movimiento fue evaluada nuevamente a las
24 horas del procedimiento quirrgico; estos valores fueron anotados en la hoja de
recoleccin de datos, as como la necesidad de rescate de algn analgsico opioide.
Anlisis estadstico Para las variables numricas, se analiz su distribucin y
normalidad obteniendo medias y desviacin estndar. Se realiz anlisis de varianza
para muestras independientes en caso de tener distribucin normal o, de lo contrario, se
utiliz una prueba no paramtrica de Kruskal-Wallis. Para analizar el efecto de los
medicamentos sobre el comportamiento del dolor, se realiz en primera intencin un
anlisis de varianza de dos vas para determinar diferencias intra- e intergrupo y posible
interaccin. Se analizaron las diferencias intergrupo en los tres tiempos programados
con prueba de Kruskal-Wallis, y el comportamiento intergrupo en forma independiente
con prueba de Mann-Whitney. Para las variables desenlace de rescate de opioide, se
utiliz prueba de 2 lineal para determinar tendencias asociadas. Todos los anlisis se
realizaron con el paquete estadstico SPSS versin 18 y se considerar una significancia
estadstica con una probabilidad de error menor al 5%.
RESULTADOS
Fueron estudiados 45 pacientes divididos en tres grupos de 15 cada uno: el grupo
placebo, que recibi solucin salina; el grupo que recibi DMX 0.11 mg/ kg (DXM

0.11) y el grupo que recibi DMX 0.2 mg/ kg (DXM 0.2), todos ellos administrados 60
minutos antes del evento quirrgico. En el cuadro I se pueden observar los datos
demogrficos de los sujetos, as como su distribucin en cada uno de los tres grupos.
Tras el anlisis, se observ que no haba diferencia estadstica entre su conformacin.
Para el estudio del valor numrico de la EVA de cada grupo, tanto en reposo como en
movimiento, se tom en cuenta la mediana con sus rangos mximos y mnimos, y por
medio de la prueba de Kruskal-Wallis, se hizo la comparacin. El anlisis demostr que
el valor en mm de la EVA en reposo, tanto al ingreso como a los 30 minutos, al egreso y
a las 24 horas de la ciruga, fue mayor para el grupo placebo en relacin con DXM 0.11
y DXM 0.2 (p = 0.001). Para la relacin del valor de la EVA entre los grupos DXM 0.11
y DXM 0.2 en reposo, al ingreso, a los 30 minutos, al egreso y a las 24 horas de la
ciruga, no hubo diferencia (p = 0.3). El valor de la EVA en movimiento tanto al ingreso
como a los 30 minutos, al egreso y a las 24 horas de la ciruga fue mayor para el grupo
placebo en relacin con DXM 0.11 y DXM 0.2, con una p = 0.002 al ingreso y p =
0.001 para los 30 minutos, el egreso y las 24 horas postquirrgicas. En cuanto a las
dosis de rescate de morfina, si el EVA fue mayor a 8 en la UCPA, en el grupo placebo se
necesit un total de ocho dosis, ninguna en DMX 0.11 y una en DMX 0.20, con una p=
0.001, siendo significativa. Hubo necesidad de administrar opioide de rescate a las 24
horas nicamente en tres pacientes pertenecientes al grupo placebo, con una p = 0.04,
siendo significativa al reportado en otros estudios, en los que la administracin de DMX
a dosis de 0.11- 0.2 mg/kg 60 minutos antes de la realizacin de de alrededor de 2 (20
mm) niveles de la EVA en cada uno de estos grupos, siguiendo este comportamiento
hasta las 24 horas del postoperatorio. Con base en las propiedades farmacocinticas y
farmacodinmicas de la DMX, ocupa un lugar importante como coadyuvante en la
respuesta inflamatoria al inhibir mediante diferentes vas ya sea centrales, como genes
relacionados a la liberacin de enzimas proinflamatorias que empeoran el dolor, o
perifricas, mediante la vas de la cicloxigenasa y lipoxigenasa.3,4 Esto es comparable
con los resultados obtenidos por De Olivera y colaboradores, en los que dosis
intermedias de DMX (0.11-0.2 mg/kg) administradas de manera intravenosa fueron
tiles para mejorar el dolor postoperatorio al disminuir los valores la EVA en reposo y
en movimiento, siendo el tiempo de administracin previo a la incisin quirrgica una
pieza fundamental, ya que es conocido el inicio de accin retrasado de este frmaco.
Dentro de los estudios incluidos del metaanlisis, De Olivera pudo comprobar que dosis
intermedias de DMX pueden presentar un efecto aadido al disminuir el requerimiento

de opioides. Como se puede observar en nuestro estudio, hubo mayor cantidad de dosis
de rescate en la UCPA, as como mayor necesidad de opioide durante las 24 horas del
postoperatorio, en el grupo placebo respecto a los otros dos grupos.6,11 Al comparar los
dos grupos de DMX, no hubo significancia estadstica en cuanto a disminucin del
dolor postoperatorio en reposo y en movimiento durante las cuatro mediciones; ya que
no se pudieron demostrar menores valores en la EVA de uno con respecto al otro, con lo
que se puede inferir que cualquiera de las dos dosis usadas(tanto 0.11 mg/kg como 0.2
mg/kg) 60 minutos antes de la incisin quirrgica pueden ser utilizadas como
coadyuvantes. Se demostr, con base en esta comparacin y como se menciona en
diversos estudios, que las dosis de DMX utilizadas comnmente para la profilaxis de
nusea y vmito no son suficientes para alcanzar el efecto adyuvante analgsico;3,4 sin
embargo, dosis mayores de DMX no son necesarias para obtener este efecto. La dosis
ms pequea dentro del rango considerado como intermedio (0.11 mg/kg) resulta
apropiada, disminuyendo as la probabilidad de efectos adversos.6,11 Dentro de los
clculos realizados para ver el comportamiento a lo largo del tiempo del dolor en reposo
y en movimiento para los tres grupos de estudio, se pudo determinar que a nivel
intergrupal, la mediana de los valores de la EVA de los grupos de DMX desde su
ingreso a recuperacin estuvo en valores de 40 mm, continundose as hasta las 24
horas del postoperatorio, no siendo as en el grupo placebo. A pesar de no haber
encontrado significancia estadstica entre los grupos DMX 0.11 y DMX 0.2, es
interesante mencionar que en su comportamiento a lo largo del tiempo, la mayora de
los pacientes en el grupo DMX 0.2 se encontraban con valores menores de la EVA en
reposo desde los 30 minutos de su estancia en el rea de recuperacin hasta las 24 horas
postquirrgicas, no siendo as para el dolor en movimiento. En cuanto al
comportamiento intragrupal a lo largo del tiempo, se pudo observar que los valores de la
EVA tanto en reposo como en movimiento van disminuyendo a lo largo del tiempo para
los tres grupos, independientemente de si fue asignado a placebo, DMX 0.11 o DMX
0.2. Dentro de este estudio no se midieron reacciones adversas secundarias a la
administracin de DMX, por lo que es an un territorio sin explorar a considerar en
otros estudios. Un factor importante a tomar en cuenta es que, como se ha mencionado,
el edema y la inflamacin de la ciruga se mantienen por das, por lo que sera bueno
realizar algn estudio similar utilizando dosis repetidas de esteroides.8 Dentro de las
limitaciones de este estudio, se puede mencionar el hecho de que slo se realiz el
estudio en un solo tipo de ciruga laparoscpica. Este estudio puede sentar las bases para

valorar dosis de DMX en otras cirugas laparoscpicas como colectomas o

apendicectomas.
CONCLSUION
Las nuseas y vmitos posoperatorios (NVPO) constituyen uno de los efectos adversos
ms frecuentes de este perodo, con una incidencia de hasta 70% en poblaciones de
riesgo1. Adems de ser considerada por los pacientes una de las experiencias asociadas a
la ciruga ms desagradables, puede resultar en complicaciones quirrgicas y prolongar
la estada en la Unidad de Recuperacin Anestsica, incrementando los costos del
tratamiento2. La gran mayora de los estudios sobre el manejo de esta complicacin se
refieren al uso profilctico de diferentes drogas antiemticas y slo unos pocos al
tratamiento de las NVPO ya establecidos 2. En el caso de la dexametasona, est
demostrado que administrada sola o en combinacin con otros antiemticos, es una
efectiva profilaxis de NVPO2-4. Aunque su mecanismo de accin no se conoce,
suponindose que puede ser a travs del antagonismo de prostaglandinas o disminucin
de la secrecin de serotonina intestinal5, su uso en el ambiente perioperatorio deriva de
la observacin de la efectividad de la dexametasona como profilaxis de emesis por
quimioterapia5. El bajo costo y falta de efectos adversos importantes de esta droga, a las
dosis administradas para la prevencin de emesis posoperatoria, la hacen una alternativa
atractiva para el manejo de NVPO, sin embargo, su efectividad como tratamiento no ha
sido evaluada.
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